Lp Hd.doc

BAB I KONSEP DASAR MEDIK A. Pengertian Proses transportasi darah dalam tubuh dapat digantikan oleh suatu mesin dimana mesin tersebut menunjang kerja organ vital tubuh tertentu yaitu ginjal. Penurunan fungsi ginjal terjadi karena penderita mengalami kondisi klinis gagal ginjal kronik atau gagal ginjal terminal dimana fungsi penyaring pada organ ginjal tidak bekerja sehingga berdampak sistemik pada organorgan lain ditubuh penderita. Oleh karena itu dialisa dibutuhkan oleh penderita gagal ginjal untuk memperpanjang usia penderita. Dialisa merupakan suatu proses pembuangan limbah metabolik dan kelebihan cairan dari tubuh. Terdapat dua metode dialisa yaitu : a. Hemodialisa, suatu proses dimana darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan dipompa ke dalam mesin yang akan menyaring zat-zat racun keluar dari darah, kemudian darah yang sudah bersih dikembalikan lagi kedalam tubuh penderita. b. Dialisa peritoneal, suatu proses dimana cairan yang mengandung campuran gula dan garam khusus dimasukkan ke dalam rongga perut dan akan menyerap zat-zat racun dari jaringan. B. Etiologi Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan kronik akibat dari : azotemia, simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis, uremia, hiperkalemia berat, kelebihan cairan yang tidak responsive dengan diuretic, asidosis yang tidak bisa diatasi, batu ginjal, dan sindrom hepatorenal. C. Tujuan 1. Membuang sisa produk metabolisme protein seperti : urea, kreatinin dan asam urat.

2. Membuang kelebihan air dengan mempengaruhi tekanan banding antara darah dan bagian cairan. 3. Mempertahankan atau mengembalikan sistim buffer tubuh. 4. Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh. D. Indikasi Tidak ada petunjuk yang jelas berdasarkan kadar kreatinin darah untuk menentukan kapan pengobatan harus dimulai. Kebanyakan ahli ginjal mengambil keputusan berdasarkan kesehatan penderita yang terus diikuti dengan cermat sebagai penderita rawat jalan. Pengobatan biasanya dimulai apabila penderita sudah tidak sanggup lagi bekerja purna waktu, menderita neuropati perifer atau memperlihatkan gejala klinis lainnya. Pengobatan biasanya juga dapat dimulai jika kadar kreatinin serum diatas 6 mg/100 ml pada pria , 4 mg/100 ml pada wanita dan glomeluro filtration rate (GFR) kurang dari 4 ml/menit. Penderita tidak boleh dibiarkan terus menerus berbaring ditempat tidur atau sakit berat sampai kegiatan sehari-hari tidak dilakukan lagi. 1. Indikasi hemodialisis segera antara lain : a. Kegawatan ginjal 1. Klinis: keadaan uremik berat, overhidrasi 2. Oligouria (produksi urine <200 ml/12 jam) 3. Anuria (produksi urine <50 ml/12 jam) 4. Hiperkalemia (terutama jika terjadi perubahan ECG, biasanya K >6,5 mmol/l ) 5. Asidosis berat ( pH <7,1 atau bikarbonat <12 meq/l) 6. Uremia ( BUN >150 mg/dL) 7. Ensefalopati uremikum

8. Neuropati/miopati uremikum 9. Perikarditis uremikum 10. Disnatremia berat (Na >160 atau <115 mmol/L) 11. Hipertermia b. Keracunan akut (alkohol, obat-obatan) yang bisa melewati membran dialisis. 2. Indikasi Hemodialisis Kronik Hemodialisis kronik adalah hemodialisis yang dikerjakan berkelanjutan seumur hidup penderita dengan menggunakan mesin hemodialisis. Menurut K/DOQI dialisis dimulai jika GFR <15 ml/mnt. Keadaan pasien yang mempunyai GFR <15ml/menit tidak selalu sama, sehingga dialisis dianggap baru perlu dimulai jika dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini : a. GFR <15 ml/menit, tergantung gejala klinis b. Gejala uremia meliputi; lethargy, anoreksia, nausea, mual dan muntah. c. Adanya malnutrisi atau hilangnya massa otot. d. Hipertensi yang sulit dikontrol dan adanya kelebihan cairan. e. Komplikasi metabolik yang refrakter. E. Kontraindikasi Kontra indikasi dari hemodialisa adalah : 1. Hipotensi yang tidak responsif terhadap presor 2. Penyakit stadium terminal 3. Sindrom otak organik 4. Tidak didapatkan akses vaskuler pada hemodialisa

5. Akses vaskuler sulit 6. Instabilitas hemodinamik 7. Koagulasi 8. Penyakit alzheimer 9. Demensia multi infark 10. Sindrom hepatorenal 11. Sirosis hati lanjut dengan ensefalopati dan keganasan lanjut.

F. Prinsip Tujuan hemodialisa adalah untuk mengambil zat-zat nitrogen yang toksik dari dalam darah dan mengeluarkan air yang berlebihan. Ada tiga prinsip yang mendasari kerja hemodialisa yaitu difusi, osmosis dan ultrafiltrasi. Toksin dan zat limbah di dalam darah dikeluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah, yang memiliki konsentrasi lebih tinggi ke cairan dialisat yang konsentrasinya rendah. Air yang berlebihan dikeluarkan dari dalam tubuh melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan: dengan kata lain, air bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialisat). Gradien ini dapat ditingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal dengan ultrafiltrasi pada mesin dialisis. Tekanan negatif diterapkan pada alat ini sebagai kekuatan pengisap pada membran dan memfasilitasi pengeluaran air. Karena pasien tidak dapat mengekskresikan air, kekuatan ini diperlukan untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan cairan). Tekanan di dalam ruang dialisat lebih rendah dibandingkan dengan tekanan di dalam darah, sehingga cairan, limbah metabolik dan zat-zat racun di dalam darah disaring melalui selaput dan masuk ke dalam dialisat. Proses

hemodialisis melibatkan difusi solute (zat terlarut) melalui suatu membrane semipermeable. Molekul zat terlarut (sisa metabolisme) dari kompartemen darah akan berpindah kedalam kompartemen dialisat setiap saat bila molekul zat terlarut dapat melewati membran semipermiabel demikian juga sebaliknya. Setelah dibersihkan, darah dialirkan kembali ke dalam tubuh.

Gambar 1. Skema Hemodialisa 1.

Mesin hemodialisis (HD) terdiri dari pompa darah, sistem pengaturan larutan dialisat, dan sistem monitor. Pompa darah berfungsi untuk mengalirkan darah dari tempat tusukan vaskuler ke alat dializer.

2.

Dializer adalah tempat dimana proses HD berlangsung sehingga terjadi pertukaran zat-zat dan cairan dalam darah dan dialisat. Sedangkan tusukan vaskuler merupakan tempat keluarnya darah dari tubuh penderita menuju dializer dan selanjutnya kembali lagi ketubuh penderita. Kecepatan dapat di atur biasanya diantara 300-400 ml/menit.

Lokasi pompa darah biasanya terletak antara monitor tekanan arteri dan

3.

monitor larutan dialisat. Larutan dialisat harus dipanaskan antara 34-39 C sebelum dialirkan kepada dializer. Suhu larutan dialisat yang terlalu rendah ataupun melebihi suhu tubuh dapat menimbulkan komplikasi. Sistem monitoring setiap mesin HD sangat penting untuk menjamin

4.

efektifitas proses dialisis dan keselamatan G. Komplikasi 1. Komplikasi akut Komplikasi akut adalah komplikasi yang terjadi selama hemodialisis berlangsung. Komplikasi yang sering terjadi adalah: hipotensi, kram otot, mual muntah, sakit kepala, sakit dada, sakit punggung, gatal, demam, dan menggigil. Komplikasi yang cukup sering terjadi adalah gangguan hemodinamik. Komplikasi yang jarang terjadi adalah sindrom disekuilibrium, reaksi dialiser, aritmia, tamponade jantung, perdarahan intrakranial, kejang, hemolisis, emboli udara, neutropenia, aktivasi komplemen, hipoksemia. Berikut adalah komplikasi hemodialisa dan penyebabnya :

No

Komplikasi

Penyebab

1

Hipotensi

penarikan cairan yang berlebihan, terapi antihipertensi, infark jantung, tamponade, reaksi anafilaksis

2

Hipertensi

kelebihan natrium dan air, ultrafiltrasi yang tidak adekuat

3

Reaksi Alergi

Reaksi alergi, dialiser, tabung, heparin, besi, lateks

4

Aritmia

Gangguan elektrolit, perpindahan cairan yang terlalu cepat, obat antiaritmia yang terdialisis

5

Kram Otot

Ultrafiltrasi terlalu cepat, gangguan elektrolit

6

Emboli Udara

Udara memasuki sirkuit darah

7

Dialysis disequilibirium

Perpindahan osmosis antara intrasel dan ekstrasel menyebabkan sel menjadi bengkak, edema serebral. Penurunan konsentrasi urea plasma yang terlalu cepat

8

Chlorine

Hemolisis charcoal

9

Kontaminasi Fluoride

Gatal, gangguan gastrointestinal, sinkop, tetanus, gejala neurologi, aritmia

10

Kontaminasi bakteri endotoksin

Demam, mengigil, hipotensi oleh karena / kontaminasi dari dialisat maupun sirkuti air

oleh

karena

menurunnya

kolom

H. Bagian beserta fungsi dialis a. Pompa darah Pompa ini berguna untuk memompa darah dari dalam tubuh ke alat hemodialisa dan mengalirkannya ke blood path. Pompa juga berguna untuk memompa darah dari alat ke dalam tubuh. b. Blood path (jalur darah) Blood path ini merupakan saluran darah pada proses hemodialisa. Digunakan untuk mengalirkan darah dari pasien ("arterial" catheter port) menuju filter dan detektor udara gumpalan dan kembali ke pasien. c. Ultrafiltrate path Ultrafiltrate path merupakan jalur yang digunakan untuk mengeluarkan air, zat terlarut, creatinin, dan zat tertentu lainnya dari darah pasien. Zat-zat tersebut dikeluarkan melewati detektor dan saringan ultrafiltrasi, yang nantinya berakhir pada collection bag (kantong penampung).

d. Fluid replacement path Cairan yang diambil oleh pompa ketiga, dipanaskan, dan dipompa kembali ke sirkuit sebelum filter. e. Quinton catheter Kateter ini memiliki ujung terbuka (bercabang). Masing-masing ujung terbuka tersebut digunakan sebagai aliran darah pasien untuk mengalir ke luar tubuh dan kembali lagi ke tubuh. f. Hemofilter Darah mengalir melalui bagian ini. Hemofilter memiliki beberapa ruang di sekitar tabung clump dan dinding plastik bening. g. Membran Digunakan untuk menyaring molekul-molekul yang lewat, dengan ukuran lebih

besar

dari

lubang-lubang

membran.

Membran

bersifat

semipermeabel. h. Air detector Detektor udara ini berguna untuk memantau blood path utama, memantau kondisi darah sebelum kembali ke tubuh pasien agar tidak terdapat udara yang masuk. Sehingga menghindarkan terjadinya penyumbatan darah karena adanya udara. i. Blood leak detector Detektor ini digunakan untuk mendeteksi adanya darah pada jalur ultrafiltrasi (ulttrafiltrate path). j. Transducer Transduser berfungsi untuk memantau tekanan dalam sistem. Terdapat beberapa macam transduser, yaitu arterial transducer, venous transducer,

dan transducer lainnya. Arterial transducer digunakan untuk mengukur tekanan negatif, yaitu ketika darah ditarik ke luar tubuh pasien. Venous transducer digunakan untuk mengukur tekanan positif yaitu ketika darah dikembalikan masuk ke dalam tubuh. Transduser lainnya salah satunya berfungsi untuk mengukur tekanan yang berasal dari blood leak detector yang penuh dengan ultrafiltrat. k. Circuit heater Digunakan untuk meningkatkan suhu (panas) pada aliran replacement fluid bags, karena cairan pada replacement fluid bags akan terasa dingin pada tubuh pasien jika tanpa pemanasan. I. Prosedur Hemodialisa mencakup shunting/pengalihan arus darah dari tubuh pasien ke dialisator dimana terjadi difusi dan ultrafiltrasi dan kemudian kembali ke sirkulasi pasien. Untuk pelaksanaan hemodialisa terjadi yang masuk ke darah pasien, suatu mekanisme yang mentraspor darah ke dan dari dialisator, dan dialisator (daerah dimana terjadi pertukaran larutan elektrolit dan produkproduk sisa berlangsung). Cara utama yang masuk ke aliran darah pasien terdiri dari : a. Fistula aerteriovena b. External arteriovenous/arus arteriorvena eksternal c. Kateterisasi vena femoral d. Kateterisasi vena subklavia Tipe Indikasi Keuntungan Kateterisasi 1. Segera 1. Mudah vena lemoral masuk masuk 2. Agara 2. Dapat terlihat segera segera dipakai masuk dalam waktu singkat

Implikasi keperawatan 1. Mengkaji klien yang sering mengenai perdarahan pada tempat masuk 2. Harus sering dibilas dengan larutan heparin agar tetap paten 3. Teknik steril sangat

Eksternal shunt

Kateterisasi vena subclavia

1. Perlu waktu lama (mingguan atau bulanan) untuk masuk ke vaskuler 2. Masuk dalam beberapa jam 1. Langsung masuk 2. Waktu pendek atau panjang

1. Mudah masuk 2. Dapat segera dipakai

1. Aktifitas klien tidak terbatas 2. Hanya diperlukan satu kateter

Fistual dan 1. Perlu 1. Semua graft masuk yang tempat masuk arteriovena permanen sangat kurang untuk infeksi 2. Setelah ada memudahkan untuk masuk

penting bila mengenai kateter. 1. Mengkajik lien yang sering mengenai perdarahan pada tempat masuk 2. Mengkaji kepatenan masuk yang sering dan memperhatikan aliran darah lewat shunt 3. Shunt merupakan tempat potensial menjadi infeksi 1. Mengkaji klien yang sering mengenai perdarahan pada tempat masuk 2. Teknik sterilitas diperlukan bila mengelola kateter 3. Perlu dibilas dengan larutan heparin untuk pemeliharaan kepatenan 1. Pengkajian fistula atau graft depalpasi atau austkultasi bruit/bunyi arus 2. Pesankan kepada klien agar fistula tidak tertekan oleh baju yang ketat atau mengangkat sesuatu dengan lengan dibelokkan 3. Klien diminta untuk mengkaji fistula mengenai tanda-tanda gejala infeksi, terdiri dari nyeri, merah bengkak atau sangat panas.

Setelah pengkajian pradialisis, mengembangkan tujuan dan memeriksa keamanan peralatan, perawat sudah siap untuk memulai hemodialisis. Akses ke system sirkulasi dicapai melalui salah satu dari beberapa pilihan: fistula atau tandur arteriovenosa (AV) atau kateter hemodialisis dua lumen. Dua jarum berlubang besar (diameter 15 atau 16) dibutuhkan untuk mengkanulasi fistula atau tandur AV. Kateter dua lumen yang dipasang baik pada vena

subklavikula, jugularis interna, atau femoralis, harus dibuka dalam kondisi aseptic sesuai dengan kebijakan institusi.

Gambar 2. Fistula (Arteriovenous Fistula) Jika akses vaskuler telah ditetapkan, darah mulai mengalir, dibantu oleh pompa darah. Bagian dari sirkuit disposibel sebelum dialiser diperuntukkan sebagai aliran “arterial”, keduanya untuk membedakan darah yang masuk ke dalamnya sebagai darah yang belum mencapai dialiser dan dalam acuan untuk meletakkan jarum: jarum “arterial” diletakkan paling dekat dengan anastomosis AV pada vistula atau tandur untuk memaksimalkan aliran darah. Kantong cairan normal salin yang di klep selalu disambungkan ke sirkuit tepat sebelum pompa darah. Dialiser adalah komponen penting selanjutnya dari sirkuit. Darah mengalir ke dalam kompartemen darah dari dialiser, tempat terjadinya pertukaran cairan dan zat sisa. Darah yang meninggalkan dialiser melewati detektor udara dan foam yang mengklem dan menghentikan pompa darah bila terdeteksi adanya udara. Pada kondisi seperti ini, setiap obat-obat yang akan diberikan pada dialysis diberikan melalui port obat-obatan. Penting untuk diingat, bahwa kebanyakan obat-obatan ditunda pemberiannya sampai dialysis selesai kecuali memang diperintahkan.

Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien melalui “venosa” atau selang postdialiser. Setelah waktu tindakan yang diresepkan, dialysis diakhiri dengan mengklem darah dari pasien, membuka selang aliran normal salin, dan membilas sirkuit untuk mengembalikan darah pasien. Selang dan dialiser dibuang kedalam perangkat akut, meskipun program dialisis kronik sering membeli peralatan untuk membersihkan dan menggunakan ulang dialiser. Tindakan kewaspadaan umum harus diikuti dengan teliti sepanjang tindakan dialysis karena pemajanan terhadap darah. Masker pelindung wajah dan sarung tangan wajib untuk digunakan oleh perawat yang melakukan hemodialisis. Prosedur ini memerlukan jalan masuk ke aliran darah. Untuk memenuhi kebutuhan

ini,

maka

diantara arteri dan vena (fistula

dibuat

suatu

arteriovenosa),

hubungan lebih

populer

buata disebut

(Brescia-) Cimino Fistula, melalui pembedahan yang cukup baik agar dapat diperoleh aliran darah yang cukup besar. Fistula arteriovenosa dapat berupa kateter yang dipasang di pembuluh darah vena di leher atau paha dan bersifat temporer.

Gambar 3. Pemasangan selang inlet dan outlet

Kemudian aliran darah dari tubuh pasien masuk ke dalam sirkulasi darah mesin HD yang terdiri dari selang Inlet/arterial (ke mesin) dan selang Outlet/venous (dari mesin ke tubuh). Kedua ujungnya disambung ke jarum dan kanula yang ditusukkan ke pembuluh darah pasien. Selama proses HD, darah pasien diberi Heparin agar tidak membeku ketika berada di luar tubuh yaitu dalam sirkulasi darah mesin. Selama menjalani HD, posisi pasien dapat dalam keadaan duduk atau berbaring. Selain menjalani HD, dalam jangka panjang, obat-obat yang diperlukan antara lain obat yang mengatasi anemia seperti suntikan hormon eritropoetin serta pemberian zat besi. Selain itu obat yang menurunkan kadar fosfat darah yang meningkat yang dapat mengganggu kesehatan tulang, diberikan obat pengikat fosfat (Phosphate binder). Obat-obat lain yang diperlukan sesuai kondisi pasien misalnya obat hipertensi, obat-obat antigatal, vitamin penunjang (yang bebas fosfor maupun mineral yang tidak perlu).

BAB II KONSEP PROSES KEPERAWATAN A. Pengkajian Keperawatan 1. Data demografi : berisi tentang nama, umur, alamat, jenis kelamin, pendidikan 2. Keluhan utama : klien dengan hemodialisa biasanya mengeluhkan; lemas, pusing, gata, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada, nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, nyeri otot, keringat dingin 3. Riwayat kesehatan saat ini : penderita gagal ginjal akut maupun kronik, ketidak seimbangan elektrolit dalam tubuh, oedema, keracunan. 4. Riwayat kesehatan dahulu; menanyakan adanya infeksi saluran kemih atau infeksi organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat mengkonsumsi oba-obatan atau jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat penyakit endokrin, riwayat dehidrasi. 5. Riwayat kesehatan keluarga; apakah keluarga mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi, penyakit ginjal. Dan mencantumkan genogram 3 generasi. 6. Psikospiritual : Penderita hemodialisis jangka panjang sering merasa kuatir akan kondisi penyakitnya yang tidak dapat diramalkan. Biasanya menghadapi masalah financial, kesulitan dalam mempertahankan pekerjaan, dorongan seksual yang

menghilang serta impotensi, dipresi akibat sakit yang kronis dan ketakutan terhadap kematian. Prosedur kecemasan merupakan hal yang paling sering dialami pasien yang pertama kali dilakukan hemodialisis. 7. Pengkajian persistem a) Respirasi; sesak nafas, ronchi b) Kardiovaskuler; lelah, lemah/malaise, letih, nyeri dada, anemia,

hiperlipidemia,

trombositopenia,

pericarditis,

aterosklerosis, CHF, palpitasi, angina, hipertensi, distensi vena jugularis, disritmia, pallor, nadi lemah/halus c) Digestif;

edema/

peningkatan

berat

badan,

dehidrasi/penurunan berat badan, mual, muntah, anorexia, nyeri ulu hati, perhatikan turgor kulit, perdarahan gusi, lemak subkutan menurun, distensi abdomen, rasa haus, ascites, diare, konstipasi d) Neurosensiori; insomnia, tonus otot menururn, ROM berkurang, sakit kepala penglihatan kabur, sakit kepala e) Integumen; iritasi kulit, kram, baal-baal f) Reproduksi; penurunan libido, gangguan fungsi ereksi, infertil g) Urinari;edema periorbital-peritibial, poliuri pada awal gangguan ginjal, oliguri, dan anuri pada fase lanjut, kaji warna urin, riwayat batu saluran kencing, uremia, asidosis metabolik, kejang-kejang h) reaksi transfusi, demam, infeksi berulang, penurunann daya tahan tubuh,

8. Pemeriksaan penunjang : Kadar kreatinin serum diatas 6 mg/dl

pada laki-laki, 4mg/dl pada perempuan, dan GFR 4 ml/detik. Nursalam, M.Nurs, DR (Hons). 2016 B. Diagnosa Keperawatan 1. Pre HD Risiko Ketidakseimbangan elektrolit kerusakan integritas kulit ansietas 2. Intra HD Hambatan mobilitas fisik Nyeri akut Risiko Infeksi Risiko perdarahan 3. Post HD Harga diri rendah : situasional Risiko infeksi

C. Rencana / intervensi keperawatan Pre Hemodialisa No Daftar Diagnosa 1 Resiko ketidakseimbangan elektrolit(00195) Domain : nutrisi Kelas : hidrasi Definisi:Beresiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan 1. Faktor resiko Defisiensi volume cairan Kelebihan volume cairan Gangguan mekanisme (mis, diabetes insipidus, ketidaktepatan sekresi antidiuretik) Muntah Disfungsi ginjal -

NOC Keseimbangan elektrolit dan asam basa Keseimbangan cairan Hidrasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien mampu untuk: Tercapainya keseimbangan elektrolit dan asam-basa, dengan indikator: - Jumlah elektrolit serum dalam batas normal - Tanda-tanda vital seperti nadi dan regulasi pernapasan dalam batas normal. sindrom - pH urine dalam batas normal hormon2. Tercapainya keseimbangan cairan, dengan indikator: - Tidak ada asites - Tidak ada edema perifer - Berat badan dalam keadaan stabil - Mempertahankan output urine yang sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal 3. Mempertahankan hidrasi yang adekuat, dengan indikator: - Tidak mengalami haus yang tidak

NIC Manajemen elektrolit - Lakukan dialisis jika perlu - Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet pembatasan natrium. - Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensicairan (misalnya, peningkatan berat jenis urine, peningkatan BUN, penuranan hematocrit dan peningkatan kadar osmolalitas urine) - Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare, drainasse luka, pengisapan nasogastric, diaphoresis, dan drainasse ileustomi) - Laporkan abnormalitas elektrolit Pemantauan elektrolit - Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare, drainase luka, pengisapan nasogastrik, diaforesis, draninase ileostomi) - Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit - Pantau secara teratur lingkar abdomen dan ekstremitas

normal Menunjukkan hidrasi yang baik (membran mukosa lembab, mampu berkeringat) - Tidak ada tanda-tanda dehidrasi - Tidak demam -

Manajemen cairan Pantau status hidrasi (misalnya, kelembapan membran mukosa, keadekuatan nadi, dan tekanan darah ortostatik) - Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya - Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran - Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan (misalnya crakcle, peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites), sesuai dengan keperluan - Berikan terapi IV, sesuai program - Konsultasi ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk - Pasang kateter urine, jika perlu - Berikan cairan, sesuai dengan keperluan Manajemen cairan/elektrolit - Identifikasi faktor terhadap bertambah buruknya dehidrasi (misalnya obat-obatan, demam, stres, dan program pengobatan) - Kaji adanya vertigo ataun hipotensi postural - Tentukan lokasi dan derajat edema Kaji komplikasi pulmonal atau

kardiovaskular yang diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, atau suara nafas tidak normal. - Kaji efek pengobatan (misalnya steroid, diuretik, litium) pada edema - Berikan terapi IV sesuai program Health Education: - Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema;pembatasan diit;dan peggunaan, dosis, dan efek samping obat yang digunakan - Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus Terapi intravena (IV) - Observasi daerah pemasangan infus secara kontinyu - Monitor tetesan infus - Hindarkan pasien dari trauma selama terapi IV - Berikan posisi yang nyaman untuk pasien - Kolaborasi dalam pemberian cairan IV Health education: Anjurkan pasien untuk melaporkan ketidaknyamanan selama pemasangan terapi intravena. - Anjurkan pasien melaporkan jika adanya

nyeri dan bengkak pada daerah sekitar pemasangan infus. Pemantauan cairan - Kaji riwayat jumlah dan jenis intake cairan dan eliminasi - Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan 2 Kerusakan Integritas Kulit (00046) - Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC Domain : keamanan/perlindungan Membranes Pressure Management Kelas : cedera fisik - Wound Healing : primer dan sekunder Kaji lingkungan dan peralatan yang Definisi : menyebabkan terjadinya tekanan. Perubahan/gangguan epidermis Setelah dilakukan tindakan keperawatan - Hindari adanya lipatan pada tempat tidur. dan/atau dermis selama 3 x 24 jam kerusakan integritas - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kulit teratasi dengan kriteria hasil : kering. Batasan karakteristik - Capilarry refill < 3 detik - Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi Kerusakan pada lapisan kulit - Tidak ada pitting edema pasien) setiap dua jam sekali. (dermis). Integritas kulit yang baik bisa Monitor integritas kulit akan adanya Kerusakan pada permukaan kulit dipertahankan (sensasi, elastisitas, kemerahan. (epidermis) temperatur, hidrasi, pigmentasi - Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan . Faktor-faktor yang berubungan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien. - Perubahan status cairan - Monitor status nutrisi pasien. - Perubahan tugor - Mandikan pasien dengan sabun dan air - Faktor perkembangan hangat. - Ketidakseimbangan nurtisi - Gangguan sirkulasi Healt Education - Gangguan status metabolik - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar.

3

Ansietas (00146) Anxiety control Kelas : koping/toleransi stres Coping Domain : respons koping Definsi : Perasaan gelisah yang tak Setelah dilakukan tindakan keperawatan jelas dari ketidaknyamanan atau selama 1x24 jam diharapkan kecemasan ketakutan yang disertai respon yang dirasakan klien berkurang dengan autonom (sumner tidak spesifik atau Kriteria Hasil : tidak diketahui oleh individu); - Klien mampu mengidentifikasi dan perasaan keprihatinan disebabkan mengungkapkan gejala cemas dari antisipasi terhadap bahaya. - Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Sinyal ini merupakan peringatan menunjukkan tehnik untuk mengontol adanya ancaman yang akan datang cemas dan memungkinkan individu untuk - Vital sign dalam batas normal mengambil langkah untuk - Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa menyetujui terhadap tindakan tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan Batasan karakteristik - Gelisah - Insomnia - Resah - Ketakutan - Sedih - Fokus pada diri - Kekhawatiran - Cemas

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) - Gunakan pendekatan yang menenangkan - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis - Dorong keluarga untuk menemani anak - Lakukan back / neck rub - Dengarkan dengan penuh perhatian - Identifikasi tingkat kecemasan - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi - Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi - Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Intra Hemodialisa No Daftar Diagnosa NOC 1 Nyeri Akut Pain Level, Kelas : pain control, Domain : comfort level Definisi : setelah dilakukan tindakan keperawatan Sensori yang tidak menyenangkan selama 1x 24 jam diharapkan nyeri dan pengalaman emosional yang berkurang dengan Kriteria Hasil: muncul secara aktual atau potensial - Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan jaringan atau penyebab nyeri, mampu menggunakan menggambarkan adanya kerusakan tehnik nonfarmakologi untuk (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengurangi nyeri, mencari bantuan) serangan mendadak atau pelan - Melaporkan bahwa nyeri berkurang intensitasnya dari ringan sampai dengan menggunakan manajemen nyeri berat yang dapat diantisipasi dengan - Mampu mengenali nyeri (skala, akhir yang dapat diprediksi dan intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) dengan durasi kurang dari 6 bulan. - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Batasan karakteristik : - Tanda vital dalam rentang normal - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu,

NIC Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan - Kurangi faktor presipitasi nyeri - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

-

-

-

-

-

-

tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

-

Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat - Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi - Cek riwayat alergi - Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu - Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri - Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal - Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur - Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali - Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat - Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan

2

   

 

Hambatan mobilitas fisik  Ambulasi Definisi :  Pergerakan Terkoordinasi 1. Keterbatasan dalam pergerakan fisik  Mobilitas 2. mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ektremitas atau lebih. Tingkat 2 Tujuan dan Kriteria Hasil: : memerlukan bantuan dari orang Setelah dilakukan tindakan keperawatan lain untuk pertolongan, pengawasan 2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi 3. atau pengajaran. dengan indicator : Kelas :  Melakukan aktifitas kehidupan 4. Domain : sehari-hari secara mandiri dengan alat Batasan Karakteristik : bantu misalnya kursi roda Penurunan waktu reaksi  Meminta bantuan untuk aktifitas Kesulitan membolak-balik posisi mobilisasi, jika diperlukan 5. tubuh  Menggunakan kursi roda secara Dispnea saat beraktifitas efektif 6. Perubahan cara berjalan (misalnya penurunan aktifitas dan kecepatan berjalan, kesulitan untuk memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat 7. berjalan badan mengayuh ke samping) Tremor yang diinduksi oleh 8. pergerakan Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktivitas 9. kehidupan sehari-hari)

gejala (efek samping) Ambulasi Kaji kebutuhan belajar klien Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan daari lembaga kesehatan dirumah sakit dan alat kesehatan yang tahan lama Instrusikan klien untuk menyangga berat badannya Instrusikan dan dukung klien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk meningkatkan serta mempertahankan kekuatan ektremitas atas Instrusikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas Gunakan sabuk penyongkong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan Awasi sluruh upaya mobilitas dan bantu klien jika diperlukan HE Ajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk

 Melambatnya pergerakan Faktor yang berhubungan :  Perubahan metabolisme sel  Intoleran aktivitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan  Nyeri  Gangguan neuromuscular  Kaku sendi atau kontraktur 2 Resiko Infeksi (00004) Domain : keamanan/perlindungan Kelas : infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen -

Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Agen farmasi (imunosupresan) Peningkatan paparan lingkungan patogen Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot 10. Ajarkan dan bantu klien dalam proses berpindah (misalnya dari tempat tidur ke kursi roda) 11. Ajarkan tekhnik ambulasi dan berpindah yang aman - Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) - Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai - Risk control pasien lain Pertahankan teknik isolasi Setelah dilakukan tindakan keperawatanGunakan sabun antimikrobia untuk cuci dalam 1x24 jam diharapkan klien tangan terhindar dari resiko infeksi denganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah Kriteria Hasil : tindakan kperawtan - Klien bebas dari tanda dan gejalaGunakan baju, sarung tangan sebagai alat infeksi pelindung - Jumlah leukosit dalam batas normal Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap

-

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

-

2.

Risiko Perdarahan (00206) Domain : keamanan/perlindungan Kelas : cedera fisik Definisi : Beresiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan Faktor resiko - Aneurisme - Defisiensi pengetahuan Koagulopati inheren trombositoenia) - Trauma - Efeksamping terkait terapi

-

(mis., -

Status sirkulasi Status koagulasi Prosedur pengobatan Kontrol resiko

-

Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien tidak mengalami perdarahan dengan kriteria hasil: TTV dalam batas normal Adanya pembentukan bekuan darah Pengetahuan mengenai tindakan pengobatan yang dijalani Resiko perdarahan dapat dikenali -

infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Laporkan kecurigaan infeksi Pencegahan Perdarahan Memonitor pasien secara ketat untuk perdarahan Catatan tingkat hemoglobin / hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah, seperti yang ditunjukkanMemantau tandatanda dan gejala perdarahan yang persisten (misalnya memeriksa semua sekresi atau darah okultisme) Melindungi pasien dari trauma, yang dapat menyebabkan perdarahan Menginstruksikan pasien untuk meningkatkan asupan makanan yang kaya vitamin K Menginstruksikan pasien dan / atau keluarga pada tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang tepat (misalnya, memberitahukan perawat) Perawatan Sirkulasi

- Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ekstremitas) - Evaluasi edema dan tekanan perifer - Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, yang sesuai - Ubah posisi pasien minimal setiap jam 2, yang sesuaiMendorong berbagai latihan gerak pasif atau aktif selama istirahat di tempat tidur, yang sesuai - Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah viskositas darah meningkat - Memantau Status cairan, termasuk intake dan output

Post Hemodialisa No Daftar Diagnosa NOC 1. Harga Diri rendah : situasional - Adaptasi (00120) - Support system Domain : persepsi diri - Manajemen perasaan Kelas : harga diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan Definisi : selama 1x 24 jam diharapkan perasaan Perkembangan persepsi negatif harga diri rendah klien dapat berkurang tentang harga diri rendah sebagai dengan kriteria hasil: respon terhadap situasi saat ini - Klien dapat menyesuaikan dengan

NIC Adaptasi Rencana memperkenalkan pertemuan aktivitas sehari-hari - Support system yang baik dari kelompok - Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang akan meningkatkan harga diri klien - Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien Membuat pernyataan positif tentang

(terapi) Batasan karakteristik - Evaluasi diri bahwa individu tidak mampu menghadapi peristiwa - Evaluasi diri bahwa individu tidak mampu menghadapi situasi - Ekspresi ketidakberdayaan 2.

Faktor yang berhubungan Perubahan perkembangan Gangguan citra tubuh Gangguan fungsional Perubahan peran sosial Resiko Infeksi (00004) Domain : keamanan/perlindungan Kelas : infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

kemampuan verbal

klien/apa yang sudah klien lakukan Support system - Bantu klien mengenali keuntungan dan ketidakuntungan masing-masing alternative support system - Fasilitasi teman yang bisa diajak kerjasama untuk membuat keputusan - Menjalani hubungan antara klien daan keluarga Manajemen Perasaan - Pantau status fisik klien - Ajarkan klien dalam kemampuan membuat keputusan sebagai kebutuhannya - Gunakan dengan simple, konkret, belajar untuk berinteraksi dengan kesadaran yang disetujui klien. - Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi) - Knowledge : Infection control Bersihkan lingkungan setelah dipakai - Risk control pasien lain Pertahankan teknik isolasi Setelah dilakukan tindakan keperawatanGunakan sabun antimikrobia untuk cuci dalam 1x24 jam diharapkan klien tangan terhindar dari resiko infeksi denganCuci tangan setiap sebelum dan sesudah Kriteria Hasil : tindakan kperawtan - Klien bebas dari tanda dan gejalaGunakan baju, sarung tangan sebagai alat infeksi pelindung - Jumlah leukosit dalam batas normal Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

-

Agen farmasi (imunosupresan) Peningkatan paparan lingkungan patogen Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

-

Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

-

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Laporkan kecurigaan infeksi

DAFTAR PUSTAKA Moorhead, Sue, dkk. 2016. Nursing Intervention Classification. Edisi 5. Edisi Bahasa Indonesia. Editor Intansari Nurjannah. Elsevier : Mocomedia Moorhead, Sue, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification. Edisi 5. Edisi Bahasa Indonesia. Editor Intansari Nurjannah. Elsevier : Mocomedia Mansjoer, Arif. 2011. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius Nurarif, A.H. & Kusuma, H.K. 2013. Aplikasi Asuhan Kepreawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta : Mediaction Publishing Price,S.A. & Wilson, L.M. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC