Lp Efusi.docx

UNIVERSITAS JEMBER LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EFUSI PLEURA DI RUANG SAKURA RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

OLEH: Devi Putwi Hardini, S. Kep NIM 182311101032

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER, 2018

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Efusi Pleura di Ruang Sakura RSD dr. Soebandi telah disetujui dan disahkan pada : Hari, Tanggal : Tempat

: Ruang Sakura RSD dr. Soebandi Jember Jember, …. Oktober 2018 Mahasiswa

Devi Putwi Hardini, S.Kep. NIM 182311101051 Pembimbing Akademik Fakultas Keperawatan Universitas Jember

Pembimbing Klinik Ruang Sakura RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Jon Hafan S., M.Kep., Sp.Kep.MB NIP. 19840102 201504 1 002

Ns. Fahmi Isnun Muhsi, S.Kep NIK. 202201306 1 19890418

Kepala Ruang Sakura RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Endang Purwati, S.Kep NIP 19651215 198903 2 016

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Efusi Pleura di Ruang Sakura RSD dr. Soebandi telah disetujui dan disahkan pada : Hari, Tanggal : Tempat

: Ruang Sakura RSD dr. Soebandi Jember Jember, …. Oktober 2018 Mahasiswa

Devi Putwi Hardini, S.Kep. NIM 182311101051 Pembimbing Akademik Fakultas Keperawatan Universitas Jember

Pembimbing Klinik Ruang Sakura RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Jon Hafan S., M.Kep., Sp.Kep.MB NIP. 19840102 201504 1 002

Ns. Fahmi Isnun Muhsi, S.Kep NIK. 202201306 1 19890418

Kepala Ruang Sakura RSD dr. Soebandi Jember

Ns. Endang Purwati, S.Kep NIP 19651215 198903 2 016

LAPORAN PENDAHULUAN

A.

Konsep Teori Penyakit

1.

Anatomi dan Fisiologi Pleura Pleura merupakan selaput tipis yang melapisi permukaan paru-paru dan

bagian dalam dinding dada (Chang, 2018). Ruang pleura (pleural space) dibatasi oleh pleura parietal yang melapisi bagian dalam dinding dada, dan pleura visceral yang melapisi paru-paru. Cairan pleura dihasilkan dengan menyaring dari kapiler sistemik dalam interstitium parietal dan produksi terbesar terdapat di apex paru (Robert et al., 2010). Sekitar 0,13 ml / kg berat cairan pleura melumasi ruang antara pleura parietal dan visceral (Lee, 2011). Cairan ini memungkinkan gerakan halus paru-paru selama ventilasi normal (MedlinePlus, 2016). Cairan pleura diserap dan dikeluarkan melalui pembuluh limfatik parietal terutama di wilayah mediastinum dan diafragma. Pembuluh darah ini akhirnya mengalir ke kelenjar getah bening mediastinum. Pleura visceral dan kapiler dan pembuluh limfatik, memainkan bagian yang tidak signifikan dalam produksi dan pergantian cairan pleura (Lee, 2011). Volume cairan pleura dipertahankan oleh adanya keseimbangan hidrostatik kapiler paru dan tekanan onkotik, drainase limfatik serta integritas membran pleura dan kapiler. Adanya gangguan pada sistem ini dapat menyebabkan pembentukan cairan pleura berlebih.Cairan pleura normal terbentuk dari filtrasi plasma oleh membran pleura parietal yang sehat dan memiliki karakteristik sebagai berikut (Lee, 2011): a. Kandungan glukosa yang mirip dengan plasmakandungan natrium yang rendah (1-2 g / dl) b. Jumlah sel putih yang rendah (<1000 sel / mm³ c. Tingkat laktat dehidrogenase (LDH) rendah (<50% dari plasma)

Gambar 1. Anatomi Pleura

2.

Definisi Efusi Pleura Pleura merupakan selaput tipis yang melapisi permukaan paru-paru dan

bagian dalam dinding dada. Efusi pleura merupakan suatu kondisi ketika terdapat cairan yang menumpuk di ruang antara lapisan pleura (Chang, 2018). Biasanya, 10 sampai 20 mL cairan pleura, mirip dalam komposisi plasma tetapi lebih rendah dalam protein (< 1,5 g / dL), tersebar tipis di atas pleura visceral dan parietal, memfasilitasi gerakan antara paru-paru dan dinding dada. Cairan memasuki ruang pleura dari kapiler sistemik di pleura parietal dan keluar melalui stoma pleura parietal dan limfatik. Cairan pleura terakumulasi ketika terlalu banyak cairan masuk atau terlalu sedikit keluar dari rongga pleura (Light, 2017).

Gambar 3. Ilustrasi Efusi Pleura

3.

Epidemiologi Efusi Pleura Insiden efusi pleura tahunan di negara maju diperkirakan mencapai 320 per

100.000 penduduk per tahun. Di Amerika Serikat sekitar 1,5 juta orang didiagnosis dengan efusi pleura setiap tahun. Statistik Rumah Sakit di Inggris mencatat bahwa terdapat sekitar 21.000 konsultasi di rumah sakit setiap tahunnya untuk pasien dengan efusi pleura, dua pertiga di antaranya memerlukan perawatan akut di rumah sakit (Lee, 2011).

4.

Etiologi Efusi Pleura Berbagai macam hal dapat menyebabkan terjadinya efusi pleura. Beberapa

yang umumnya menjadi penyebab efusi pleura adalah (Chang, 2018): a.

Adanya kebocoran dari organ lain. Hal ini biasanya terjadi pada seseorang yang mengalami gagal jantung kongestif, ketika jantung tidak dapat melakukan fungsinya untuk memompa darah ke tubuh dengan benar. Namun bisa juga disebabkan oleh penyakit hati atau ginjal, ketika cairan menumpuk di tubuh dan bocor ke dalam rongga pleura.

b.

Kanker. Biasanya kanker paru-paru adalah penyebab yang utama, tetapi kanker lain yang telah bermetastase ke paru-paru atau pleura dapat menyebabkan terjadinya efusi pleura juga.

c.

Infeksi. Beberapa penyakit yang menyebabkan efusi pleura adalah pneumonia atau tuberkulosis.

d.

Kondisi autoimun. Lupus atau rheumatoid arthritis adalah beberapa penyakit yang bisa menyebabkan terjadinya efusi pleura.

e.

Emboli paru. Emboli paru merupakan suatu kondisi dimana terjadinya penyumbatan pada arteri di salah satu paru-paru hal tersebut dapat menyebabkan terjadinya efusi pleura.

Berikut ini adalah etiologi efusi pleura menurut Light (2017): a.

Efusi Chylous (chylothorax), merupakan efusi putih susu (milky white effusion), trigliserida pada chylothorax berada dalam tingkatan yang tinggi, hal terseut disebabkan oleh adanya trauma atau kerusakan

neoplastik (paling sering limfomatous) pada duktus toraks. Efusi chylous juga terjadi dengan sindrom vena cava superior. b.

Efusi chyliform (kolesterol atau pseudochylous) menyerupai efusi chylous tetapi rendah trigliserida dan tinggi kolesterol. Efusi Chyliform diduga karena pelepasan kolesterol dari RBC yang telah lisis dan neutrofil pada efusi yang sudah lama ketika penyerapan terhambat oleh pleura yang menebal.

c.

Hemothorax adalah cairan berdarah (cairan pleura Hct > 50% HCT perifer) di ruang pleura karena trauma atau, seringkali sebagai akibat koagulopati atau setelah pecahnya pembuluh darah utama, seperti arteri aorta atau pulmonal.

d.

Empiema adalah nanah di ruang pleura. Dapat terjadi sebagai komplikasi

pneumonia,

torakotomi,

abses

(paru,

hati,

atau

subdiaphragmatik), atau trauma tembus dengan infeksi sekunder. Empyema necessitatis adalah perluasan jaringan lunak empiema yang mengarah ke infeksi dinding dada dan drainase eksternal. e.

Paru yang terperangkap (traped lung) adalah paru-paru yang terbungkus oleh kulit berserat yang disebabkan oleh empiema atau tumor. Karena paru tidak dapat mengembang, tekanan pleura menjadi lebih negatif daripada normal, meningkatkan transudasi cairan dari kapiler pleura parietal.

f.

Efusi iatrogenik dapat disebabkan oleh migrasi atau salah penempatan tabung pengisi ke dalam trakea atau perforasi vena cava superior oleh kateter vena sentral, yang mengarah ke infus pemberian cairan tabung atau larutan IV ke dalam rongga pleura.

g.

Efusi tanpa sebab yang jelas sering disebabkan oleh emboli paru, TB, atau kanker. Etiologi tidak diketahui untuk sekitar 15% efusi bahkan setelah studi ekstensif; banyak dari efusi ini diduga disebabkan oleh infeksi virus.

Menurut Puspita et al. (2017), etiologi terjadinya akumulasi cairan pleura yang melebihi batas normal terjadi karena beberapa hal yang meliputi: a.

Tekanan hidrostatik meningkat di sirkulasi mikrovaskular. Studi mengatakan bahwa peningkatan tekanan pada pembuluh kapiler merupakan pemicu efusi pleura pada penderita gagal jantung.

b.

Tekanan onkotik dalam sirkulasi mikrovaskular menurun karena hipoalbuminemia yang meningkatkan penumpukan cairan dalam rongga pleura.

c.

Peningkatan tekanan negative pada rongga pleura yang biasa terjadi pada atelektasis.

d.

Permeabilitas kapiler meningkat karena mediator inflamasi yang mengakibatkan protein dan cairan masuk ke dalam rongg pleura.

e.

Gangguan drainase limfatik dari permukaan pleura karena penyumbatan oleh tumor dan fibrosis.

5.

Klasifikasi Efusi Pleura Efusi pleura terdiri dari dua jenis yaitu jenis transudatif dan eksudatif

(Chang, 2018; MedlinePlus, 2016; Light, 2017). 1. Transudatif. Efusi transudatif disebabkan oleh beberapa kombinasi peningkatan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik plasma. Karakteristik cairan efusi pleura pada efusi pleura transudatif mirip dengan cairan yang biasanya ada di ruang pleura. Efusi pleura transudatif terbentuk dari adanya kebocoran cairan di pleura normal. Gagal jantung adalah penyebab paling umum, diikuti oleh sirosis dengan asites dan hipoalbuminemia, biasanya karena sindrom nefrotik. 2. Eksudatif. Efusi eksudatif disebabkan oleh proses lokal yang mengarah ke peningkatan permeabilitas kapiler yang menghasilkan eksudasi cairan, protein, sel, dan konstituen serum lainnya. Penyebabnya banyak; yang paling umum adalah pneumonia, kanker, emboli paru, infeksi virus, dan TB.

6.

Patofisiologi Efusi Pleura Terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan

protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan pleura dan dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura. Pada kondisi tertentu rongga pleura dapat terjadi penimbunan cairan berupa transudat maupun eksudat. Transudat terjadi pada peningkatan tekanan vena pulmonalis, misalnya pada gagal jatung kongestif. Pada kasus tersebut, keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pmbuluh darah. Transudasi juga dapat terjadi pada hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal. Penimbunan transudat dalam rongga pleura disebut hidrotoraks. Cairan pleura cenderung tertimbun pada dasar paru akibat gaya gravitasi. Penimbunan eksudat disebabkan oleh peradangan atau keganasan pleura, dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absorpsi getah bening. Jika efusi pleura mengandung nanah, keadaan ini disebut empiema. Empiema disebabkan oleh perluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan dapat merupakan komplikasi dari pneumonia, abses paru atau perforasi karsinoma ke dalam rongga pleura. Bila efusi pleura berupa cairan hemoragis disebut hemotoraks dan biasanya disebabkan karena trauma maupun keganasan. Efusi

pleura

akan

menghambat

fungsi

paru

dengan

membatasi

pengembangannya. Derajat gangguan fungsi dan kelemahan bergantung pada ukuran dan cepatnya perkembangan penyakit. Bila cairan tertimbun secara perlahan-lahan maka jumlah cairan yang cukup besar mungkin akan terkumpul dengan sedikit gangguan fisik yang nyata. Kondisi efusi pleura yang tidak ditangani, pada akhirnya akan menyebabkan gagal nafas. Gagal nafas didefinisikan sebagai kegagalan pernafasan bila tekanan partial Oksigen (PaO₂) 60 mmHg atau tekanan partial Karbondioksida arteri (PaCO₂) 50 mmHg melalui pemeriksaan analisa gas darah.

Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8ml (pada orang dengan berat badan 70 kg). Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura. Diketahui bahwa cairan masuk kedalam rongga melalui pleura parietal dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura parietal melalui sistem limfatik danvaskular. Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karenaadanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis adalahterdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bila: a. Meningkatnya

tekanan

intravaskuler

dari

pleura

meningkatkan

pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling. Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior. b. Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralis c. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairanmasuk ke dalam rongga pleura d. Hipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasicairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleura e. Obstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan cairan limfe.

7.

Manifestasi Klinis Efusi Pleura Pasien dengan efusi pleura mungkin tidak merasakan tanda dan gejala

terjadinya efusi pleura. Tanda dan gejala akan timbul saat pasien mengalami efusi pleura dengan tingkat sedang atau besar, atau jika pasien juga mengalami peradangan. Tanda dan gejala yang timbul meliputi (Chang, 2018; MedlinePlus, 2016): 1.

Sesak napas

2.

Nyeri dada, terutama ketika bernapas dalam-dalam ( disebut pleuritis, atau nyeri pleuritik)

3.

Demam

4.

Batuk

5.

Cegukan

6.

Bernapas dengan cepat

Nyeri dada pleuritik, ketidaknyamanan yang tidak jelas atau nyeri tajam yang memburuk selama inspirasi, menunjukkan peradangan pada pleura parietal. Nyeri biasanya dirasakan di atas tempat yang meradang. Bagian posterior dan perifer pleura diafragma disuplai oleh 6 saraf interkostalis bawah, dan iritasi bisa menyebabkan nyeri pada dinding dada bagian bawah atau perut yang dapat menstimulasi penyakit intraabdomen. Iritasi bagian tengah pleura diafragma, dipersarafi oleh saraf frenikus, menyebabkan nyeri mengacu pada leher dan bahu (Light, 2017).

8.

Pemeriksaan Penunjang Untuk memastikan apakah seseorang mengalami efusi pleura atau tidak

maka perlu dilakukan tes sebagai berikut (Chang, 2018; MedlinePlus, 2016): a.

X-ray dada. Efusi pleura tampak putih pada sinar X, sementara ruang udara terlihat hitam.

b.

Computed tomography (CT scan). CT scan menunjukkan hasil yang lebih detail daripada rontgen dada.

c.

USG.

d.

Prosedur thoracentesis juga mungkin dapat dilakukan. prosedur tersebut dilakukan dengan memasukkan jarum dan tabung yang disebut kateter di antara tulang rusuk ke dalam rongga pleura dan kemudian cairan di antara rongga pleura akan diambil sedikit untuk diuji.

Tes pada cairan pleura yang dilakukan dengan menggunakan jarum yang disisipkan di antara tulang rusuk dilakukan untuk mencari adanya infeksi, sel kanker, dan tingkat protein. Tes darah yang mungkin dilakukan termasuk (MedlinePlus, 2016): a.

Hitung darah lengkap (Complete Blood Count, CBC), untuk memeriksa tanda-tanda infeksi atau anemia;

b.

Tes darah untuk mengetahui fungsi ginjal dan hati.

Jika diperlukan, tes lain mungkin dapat dilakukan (MedlinePlus, 2016):

9.

a.

Ultrasound jantung (echocardiogram) untuk mencari gagal jantung

b.

Biopsi paru-paru untuk mencari kanker

c.

Bronkoskopi untuk memeriksa airway

Penatalaksanaan Penatalaksanaan efusi pleura tergantung pada kondisi medis yang

menyebabkan terjadinya efusi tersebut. Misalnya pasien akan mendapatkan antibiotik untuk mengatasi pneumonia, atau diuretik unyuk gagal jantung kongestif. Prosedur untuk mengobati efusi pleura meliputi (Chang, 2018): 1. Thoracentesis.

Indikasi

untuk

melakukan

torasentesis

adalah:

menghilangkan sesak napas yang disebabkan oleh akumulasi cairan dalam rongga plera, bila therapi spesifik pada penyakit prmer tidak efektif atau gagal, dan bila terjadi reakumulasi cairan. 2. Tube thoracostomy (tabung dada). Tube thoracostomy dilakukan dengan membuat potongan kecil di dinding dada dan kemudian menempatkan tabung plastik ke dalam rongga pleura selama beberapa hari. 3. Pleural drain. Pleural drain dilakukan dengan memasang kateter jangka panjang melalui kulit ke dalam rongga pleura.

4. Pleurodesis. Pleurodesis dilakukan dengan menyuntikkan zat seperti talc atau doksisiklin melalui tabung dada ke ruang pleura. Zat tersebut akan merangsang pleura dan dinding dada, yang kemudian nantinya akan mengikat erat satu sama lain. Pleurodesis dapat mencegah kembalinya efusi pleura dalam banyak kasus.

B.

Clinical Pathway

C.

Konsep Asuhan Keperawatan

1.

Pengkajian

a.

Identitas Pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin,

alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien. b.

Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama: keluhan utama pasien adalah batuk, sesak nafas, sakit di bagian dada 2) Riwayat penyakit sekarang: bagaimana serangan itu timbul, lokasi, kualitas dan factor yang mempengaruhi atau memperberat keluhan sehingga dibawa ke rumah sakit. 3) Riwayat penyakit dahulu: riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan atau penyakit yang pernah di alami. 4) Riwayat penyakit keluarga: riwayat keperawatan keluarga adalah riwayat kesehatan atau keperawatan yang dimiliki oleh salah satu anggota keluarga, apakah ada yang menderita penyakit yang seperti dialami pasien.

c.

Pola fungsional Gordon 1) Pola persepsi kesehatan: menggambarkan akan pentingnya pengetahuan tentang kesehatan. 2) Pola nutrisi dan metabolik: menggambarkan akan konsepsi relatif kebutuhan meltabolik dan asupan gizi. Pola konsumsi makanan dan cairan, keadaan pertumbuhan, rambut, kuku, kulit dan membran mukosa. 3) Pola eliminasi: menggambarkan pola ekresi 4) Pola aktivitas dan mobilisasi: menggambarkan aktivitas pengisian waktu sehari hari. 5) Pola tidur dan istirahat: menggambarkan pola istirahat dan tidur. 6) Pola persepsi dan konsep diri: kemampuan menggambarkan diri sendiri, kemampuan dan peran.

7) Pola mekanisme koping: pada pasien hemangioma mengalami ketakutan akan penyakit yang di derita dan tindakan yang akan dilakukan. 8) Pola

keyakinan

dan

kepercayaan:

menggambarkan

dalam

diri

melakukan ibadah, agama yang dianut d.

Pemeriksaan fisik Keadaan umum pasien composmentis, pasien tampak lemah dan sesak. 1) Kepala: rambut hitam, tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi dikepala. 2) Mata: mata simetris, pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya baik, konjungtiva anemis, sklera putih, pengelihatan baik. 3) Hidung: simetris, tidak ada secret dalam hidung, tidak ada lesi, fungsi penciuman baik 4) Mulut : mukosa pucat, tidak ada stomatitis, gigi lengkap, tidak ada karies gigi. 5) Telinga : Daun telinga kanan dan kiri simetris, tidak ada serumen dalam telinga, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka, fungsi pendengaran baik. 6) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada gangguan menelan. 7) Dada 8) Paru-paru Inspeksi: menggunakan otot bantu nafas, retraksi dada tidak simetris Palpasi: pengembangan paru tidak sama, nyeri tekan positif Perkusi : dullness Auskultasi: tidak vesikuler Jantung Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak teraba Perkusi : pekak Auskultasi: s1 s2 teratur, tunggal 9) Abdomen Inspeksi: perut membesar Auskultasi : peristaltik usus normal 20x/menit.

2.

Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul (PES)

No 1.

Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan (00026) Definisi: Peningkätan retensi cairan isotonik Batasan Karakteristik - Ada bunyi jantung S3 - Anasarka - Ansietas - Asupan melebihi haluaran - Azotemia - Bunyi napas tambahan - Dispnea - Dispnea nocturnal paroksimal - Distensi vena jugularis - Edema - Efusi pleura - Gangguan pola napas - Gangguan tekanan darah - Gelisah - Hepatomegali - Ketidakseimbangan elektrolit - Kongesti pulmonal - Oliguria - Ortopnea - Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat - Peningkatan tekanan vena sentral - Penurunan hematokrit - Penurunan hemoglobin - Perubahan berat jenis urine - Perubahan status mental - Perubahan tekanan arteri pulmonal - Refleks hepatojugular positif

2.

Faktor yang Berhubungan - Gangguan mekanisme regulasi - Kelebihan asupan cairan - Kelebihan asupan natrium Ketidakefektifan pola napas (00032) Definisi: inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat Batasan karakteristik - Pola napas abnormal - Perubahan ekskursi dada - Bradipnea

-

Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan ventilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dispnea Peningkatan diameter anterior-posterior Penggunaan otot bantu pernapasan Pernapasan cuping hidung Ortopnea Fase ekspirasi memanjang Pernapasan bibirTakipnea Penggunaan posisi tiga-titik posterior Edema Keletihan

Faktor yang berhubungan - Ansietas - Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru - Hiperventilasi - Obesitas - Nyeri - Keletihan

3.

Kondisi terkait - Deformitas tulang - Deformitas dinding dada - Sindrom hipoventilasi - Gangguan musculoskeletal - Imaturitas neurologis - Gangguan neurologis - Disfungsi neuromuscular - Cedera medula spinalis Hambatan pertukaran gas (00030) Definisi: kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida pada membran alveolar-kapiter Batasan karakteristik - Gas darah arteri abnormal - Hiperkapnia - Hipoksemia - Hipoksia - Iritabilitas - Napas cuping hidung - Gelisalh - Somnolen

-

4.

Takikardia Gangguan penglihatan pH arterí abnormal Pola pernapasan abnormal Warna kulit abnormal Konfusi Penurunan karbon dioksida(CO₂) Diaforesis Dispnea Sakit kepala saat bangun

Kondisi terkait - Perubahan membran alveolar-kapiler - Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi Intoleran aktivitas (00092) Definisi: Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan Batasan Karakteristik - Dispnea setelah beraktivitas - Perubahan elektrokardiogram(EKG) (misalnya aritmia, abnormalitas konduksi, iskemia) - Keletihan - Ketidaknyamanan setelah beraktivitas - Respons frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas - Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

5.

Faktor yang Berhubungan - Gaya hidup kurang gerak - Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuharn oksigen - Imobilitas - Tirah baring Nyeri akut (00256) Definisi: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan sebagal kerusakan; awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas ringan hingga berat, dengan berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi, dan dengan durasi kurang dari 3 bulan. Batasan karakteristik. - Perubahan selera makan - Perubahan pada parameter fisiologis - Diaforesis - Perilaku distraksi - Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk

-

6.

pasien yang tidak dapat mengungkapkannya Fokus menyempit Sikap melindungi area nyeri Perilaku protektif Laporan tentang perilaku nyeri/ perubahan aktivitas Dilatasi pupil Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrumen nyeri Fokus pada diri sendiri Perilaku ekspresif Ekspresi wajah nyeri Sikap tubuh melindungi Putus asa

Faktor yang berhubungan - Agens cedera biologi - Agens cedera kimiawi - Agens cedera fisik Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002) Definisi: asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik Batasan karakteristik - Kram abdomen - Nyeri abdomen - Gangguan sensasi rasa - Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal - Kurang minat pada makanan - Tonus otot menurun - Kesalahan informasi - Kesalahan persepsi - Membran mukosa pucat - Kerapuhan kapiler - Diare - Kehilangan rambut berlebihan - Ketidakmampuan memakan makanan - Cepat kenyang setelah makan - Sariawan rongga mulut - Kelemahan otot pengunyah - Enggan makan - Asupan makanan kurang dari recommended daily allowance (RDA) - Kelemahan otot untuk menelan - Penurunan berat badan dengan asupan makan adekuat - Bising usus hiperaktif - Kurang informasi

Faktor yang berhubungan - Asupan diet kurang Populasi berisiko - Faktor biologis - Kesulitan ekonomi

7.

Kondisi terkait - Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrien - Ketidakmampuan makan - Gangguan psikososial - Ketidakmampuan mencerna makanan Gangguan pola tidur (00198) Defínisi: interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor eksternal, Batasan karakteristik - Kesulitan berfungsi sehari-hari - Kesulitan memulai tertidur - Ketidakpuasan tidur - Tidak merasa cukup istirahat - Terjaga tanpa jelas penyebabma - Kesulitan mempertahankan tetap tidur Faktor yang berhubungan - Gangguan karena cara tidur pasangan - Kurang privasi tidur - Pola tidur tidak menyehatkan - Kendala lingkungan

8.

Kondisi terkait - Imobilisasi Gangguan rasa nyaman (00214) Definisi: Merasa kurang nyaman, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya, dan/atau sosial Batasan Karakteristik - Ansietas - Merasa kurang senang dengan situasi - Berkeluh kesah - Gangguan pola tidur - Gejala distres - Gelisah - Iritabilitas - Ketidakmampuan untuk relaks - Merasa hangat - Merasa lapar

-

9.

10.

Merasa tidak nyaman Takut Kurang puas dengan keadaan Merasa dingin

Faktor yang Berhubungan - Gejala terkait penyakit - Kurang kontrol situasi - Stimuli lingkungan yang mengganggu - Kurang pengendalian lingkungan - Sumber daya tidak adekuat (misalnya finansial, pengetahuan, dan sosial) - Kurang privasi - Program pengobatan Risiko penurunan curah jantung(00240) Definisi: Rentan ternadap ketidakadekuatan jantung memompa darat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh, yang dapat mengganggu keschatan Faktor Risiko - Perubahan afterload - Perubahan frekuensi jantung - Perubahan preload. - Perubahan kontraktilitas - Perubahan irama jantung - Perubahan volume sekuncup Risiko konstipasi (00015) Definisi: Rentan mengalami penurunan frekuensi defekasi normal yang disertai dengan kesulitan atau tidak lampiasnya pasase feses,yang dapat mengganggu kesehatan. Faktor risiko - Kelemahan otot abdomen - Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut gender - Kebiasaan menekan dorongan untuk defekasi - Kebiasaan diet tidak adekuat dan usia - Konfusi - Kebiasaan higiene oral tidak adekuat - Kebiasaan toileting tidak adekuat - Asupan serat kurang - Penurunan motilitas traktus gastrointestinal - Asupan cairan kurang - Dehidrasi - Depresi - Perubahan kebiasaan makan

-

Gangguan emosi Kebiasaan defekasi tidak teratur Penyalagunaan laksatif Obesitas Perubahan lingkungan baru

Kondisi terkait - Pembesaran prostat - Abses rectal - Fisura anal rectal - Striktur anal rectal - Prolaps rectal - Ulkus rektal- Rektokel - Tumor - Ketidakseimbangan elektrolit - Hemoroid - Penyakit Hirschsprung - Ketidakadekuatan gigi geligi - Garam besi - Gangguan neurologis - Obstruksi usus pasca-bedah - Kehamilan Sumber: Herdman dan Heather (2015)

NO.

1.

DIAGNOSIS KEPERAWATAN Kelebihan volume cairan (00026)

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL (NOC)

INTERVENSI (NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Pemantauan (monitor) elektrolit menunjukkan hasil: (2020) a. Monitor serum elektrolit b. Monitor serum albumin dan kadar Keseimbangan cairan (0601) protein total, sesuai dengan indikasi Tujuan No. Indikator Awal c. Monitor ketidakseimbangan asam basa 1 2 3 4 5 d. Monitor adanya kehilangan cairan dan 1. Tekanan darah 2 √ elektrolit, jika diperlukan 2. Denyut nadi radial 2 √ e. Monitor tanda Chvostek dan/atau tanda 3. Tekanan arteri rata-rata 2 √ Trousseau 4. Tekanan vena sentral 2 √ f. Monitor manfestasi ketidakseimbangan 5. Tekanan baji paru-paru 2 √ elektrolit pada sistem saraf (misalnya., 6. Denyut perifer 2 √ perubahan sensori dan kelemahan) Keseimbangan intake g. Monitor rekaman EKG untuk 7. dan output dalam 24 2 √ mengetahui perubahan abnormal yang jam berkaitan dengan kadar kalium, kalsium, 8. Berat badan stabil 2 √ dan magnesium 9. Turgor kulit 2 √ h. Catat kekuatan otot Kelembaban membran 10. √ i. Monitor adanya mual, muntah dan diare mukosa j. Ajarkan kepada pasien cara mencegah 11. Serum elektrolit 2 √ atau meminimalisasi ketidakseimbangan 12. Hematokrit 2 √ elektrolit 13. Berat jenis urin 2 √ k. Anjurkan kepada pasien dan/atau Keterangan: keluarga mengenai modifikasi diet 1. Sangat terganggu khusus, jika diperlukan 2. Banyak terganggu l. Konsultasikan kepada dokter jika tanda 3. Cukup terganggu clan gejala ketidakseimbangan cairan 4. Sedikit terganggu dan/atau elektrolit menetap atau 5. Tidak terganggu memburuk

PARAF & NAMA Devi

2

Ketidakefektifan pola napas (00032)

3

Hambatan pertukaran gas (00030)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Airway Management (3140) menunjukkan hasil: a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi b. Identifikasi pasien perlunya pemasangan Status Pernafasan (0405) alat jalan nafas buatan Tujuan No. Indikator Awal c. Pasang mayo bila perlu 1 2 3 4 5 d. Lakukan suction pada mayo 1. Frekuensi pernafasan 2 √ e. Berikan bronkodilator bila perlu 2. Irama pernafasan 2 √ f. Atur intake untuk cairan 3. Kedalaman inspirasi 2 √ mengoptimalkan keseimbangan. 4. Suara auskultasi nafas 2 √ g. Monitor respirasi dan status O₂ 5. Kepatenan jalan nafas 2 √ 6. Volume tidal 2 √ NIC: Oxygen Therapy (3320) Pencapaian tingkat 7. 2 √ a. Atur peralatan oksigenasi insentif spirometri b. Pertahankan jalan nafas yang paten 8. Kapasitas vital 2 √ c. Monitor aliran oksigen 9. Saturasi oksigen 2 √ d. Pertahankan posisi pasien 10. Tes faal paru √ e. Observasi adanya tanda tanda Keterangan: hipoventilasi 1. Deviasi berat kisaran normal f. Monitor adanya kecemasan pasien 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal terhadap oksigenasi 3. Deviasi sedang dari kisaran normal 4. Deviasi ringan dari kisaran normal 5. Tidak terganggu deviasi dari kisaran normal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Monitor pernapasan (3350) menunjukkan hasil: a. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas b. Catat pergerakan dada, catat Status Pernafasan: Pertukaran Gas (0420) ketidaksimetrisan, penggunaan ototTujuan No. Indikator Awal otot bantu pernapasan, dan retraksi 1 2 3 4 5 pada otot suprsclaviulas dan 1. Dpsnea saat istirahat 2 √

Devi

Devi

interkosta c. Monitor suara napas tambahan seperti ngorok atau mengi 2 √ d. Monitor pola napas NIC: Terapi oksigen (3320) 2 √ e. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi 2 √ trakea dengan tepat 2 √ f. Pertahankan kepatenan jalan napas g. Siapkan peralatan oksigen dan berikan melalui sistem humidifier h. Berikan oksigen tambahan seperti yang diintruksikan i. Monitor aliran oksigen j. Monitor efektifitas terapi oksigen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: terapi aktivitas (4310) menunjukkan hasil: a. Pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui aktivitas spesifik b. Pertimbangkan komitmen klien untuk Toleransi terhadap aktivitas (0005) meningkatkan frekuensi dan jarak Tujuan No. Indikator Awal aktivitas 1 2 3 4 5 c. Bantu klien untuk mengidentifikasi Saturasi oksigen ketika 1. 2 √ aktivitas yang diinginkan beraktivitas d. Bantu klien untuk mengidentifikasi Frekuensi nadi ketika 2. 2 √ aktivitas yang bermakna beraktivitas e. Bantu klien untuk menjadwalkan waktuFrekuensi pernapasan 3. 2 √ waktu spesifik terkait dengan aktivitas ketika beraktivitas harian Kemudahan bernapas 4. 2 √ f. Berkolaborasi dengan ahli terapis fisik, ketika beraktivitas okupasi dan terapis rekreasional dalam Tekanan darah sistolik 5. 2 √ perencanaan dan pemantauan program ketika beraktivitas aktivitas, jika memang diperlukan Dipsnea dengan aktivitas ringan Perasaan kurang 3. istirahat 4. Sianosis 5. Mengantuh 6. Gangguan menelan Keterangan: 1. Sangat berat 2. Berat 3. Cukup 4. Ringan 5. Tidak ada 2.

4

Intoleransi aktivitas (00092)

2

√

Devi

6. 7. 8. 9. 10. 11.

5

Nyeri akut (00256)

Tekanan darah diastolik ketika beraktivitas Temuan/hasil EKG Warna kulit Kekuatan tubuh bagian atas Kekuatan tubuh bagian bawah Kemudahan dalam melakukan Aktivitas Hidup Harian

2

√

2 2

√ √

2

√ √

2

√

g. Bantu klien dan keluarga untuk mengidentifikasi kelemahan dalam level aktivitas tertentu h. Dorong keterlibatan dalam aktivitas kelompok maupun terapi, jika memang diperlukan i. Bantu dengan aktivitas fisik secara teratur (misalnya., ambulasi, transfer/berpindah, berputar dan kebersihan diri), sesuai dengan kebutuhan j. Ciptakan lingkungan yang aman untuk dapat melakukan pergerakan otot secara berkala sesuai dengan indikasi k. Berikan aktivitas motorik untuk mengurangi terjadinya kejang otot l. Monitor respon emosi, fisik, sosial dan spiritual terhadap aktivitas

‘ Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Manajemen nyeri (1400) menunjukkan hasil: a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor pencetus. Kontrol Nyeri (1605) b. Observasi adanya reaksi nonverbal dan Tujuan No. Indikator Awal ketidaknyamanan. 1 2 3 4 5 c. Evaluasi pengalaman nyeri masa Mengenali kapan nyeri 1. 2 √ lampau. terjadi d. Berikan informasi mengenai nyeri, Menggambarkan faktor 2. 2 √ seperti penyebab nyeri, berapa lama penyebab nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari 3. Menggunakan tindakan 2 √

Devi

4.

5.

6.

pengurangan nyeri tanpa analgesik Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional kesehatan Melaporkan gejala yang tidak terkontrol pada profesional kesehatan Mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri

Melaporkan nyeri yang terkontrol Keterangan: 7.

1. 2. 3. 4. 5.

e. 2

√

2

√

f.

g. h.

2

√

1

√

i. j.

Tidak pernah menunjukkan Jarang menunjukkan Kadang-kadang menunjukkan Sering menunjukkan Secara konsisten menunjukkan

k. l. m.

n. o.

ketidaknyamanan akibat prosedur. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal). Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesik. Dorong pasien untuk menggunakan obatobatan penurun nyeri yang adekuat. Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (seperti relaksasi, hypnosis, akrupessure dll) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lain untuk meilih dan mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri non farmakologis Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.

6

Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Manajemen Nutrisi menunjukkan hasil: a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi Status kenyamanan (2008) b. Identifikasi adanya alergi atau Tujuan No. Indikator Awal intoleransi makanan yang dirniliki 1 2 3 4 5 pasien 1. Asupan gizi 2 √ c. Tentukan apa yang menjadi preferensi 2. Asupan makanan 2 √ makanan bagi pasien 3. Asupan cairan 2 √ d. Instruksikan pasien mengenai kebutuhan 4. Energi 3 √ nutrisi (yaitu: membahas pedoman diet Rasio berat 5. 3 √ dan piramida makanan) badan/tinggi badan e. Bantu pasien dalam menentukan 6. Hidrasi 4 √ pedoman atau piramida makanan yang paling cocok dalam memenuhi Keterangan: kebutuhan nutrisi dan preferensi 1. Sangat menyimpang dari rentang normal (misalnya., Piramida Makanan 2. Banyak menyimpang dari rentang normal Vegetarian, Piramida Panduan Makanan, 3. Cukup menyimpang dari rentang normal dan Piramida Makanan untuk Lanjut 4. Sedikit menyimpang dari rentang normal Usia Lebih dari 70) 5. Tidak menyimpang dari rentang normal f. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi g. Berikan pilihan makanan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan makanan yang lebih sehat, jika diperlukan h. Atur diet yang diperlukan (yaitu: menyediakan makanan protein tinggi; menyarankan menggunakan bumbu dan rempah-rempah sebagai alternatif untuk

Devi

7

Gangguan pola tidur (00198)

garam, menyediakan pengganti gula; menambah atau mengurangi kalori, menambah atau mengurangi vitamin, mineral, atau suplemen) i. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat mengkonsumsi makan (misalnya, bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari bau yang menyengat) j. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan k. Beri obat-obatan sebelum makan (misalnya., penghilang rasa sakit, antiemetik), jika diperlukan l. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak di kursi, jika memungkinkan m. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan favorit pasien sementara pasien berada di rumah sakit atau fasilitas perawatan, yang sesuai Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Peningkatan Tidur (1850) menunjukkan hasil: a. Tentukan pola tidur/aktivitas pasien b. Perkirakan tidur/siklus bangun pasien di dalam perawatan perencanaan Tidur (0004) c. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup Tujuan No. Indikator Awal selama kehamilan, penyakit, tekanan 1 2 3 4 5 psikososial, dan lain-lain 1. Jam tidur 2 √ d. Tentukan efek dari obat yang Jam tidur yang 2. 2 √ dikonsumsi pasien terhadap pola tidur diobservasi e. Monitor/catat pola tidur pasien dan 3. Pola tidur 2 √ jumlah jam tidur

Devi

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Kualitas tidur Efisiensi tidur Tidur rutin Tidur dari awal sampai habis di malam hari secara konsisten Perasaan segar setelah tidur Mudah bangun pada saat yang tepat Tempat tidur yang nyaman Suhu ruangan yang nyaman

Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

2 2 2

√ √ √

2

√

2

√

2

√ √

2

√

f.

Monitor pola tidur pasien, dan catat kondisi fisik (misalnya, apnea tidur, sumbatan jalan nafas, nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi buang air kecil) dan/atau psikologis (misalnya, ketakutan atau kecemasan) keadaan yang mengganggu tidur g. Anjurkan pasien untuk memantau pola tidur h. Monitor partisipasi dalam kegiatan yang melelahkan selama terjaga untuk mencegah penat yang berlebihan i. Sesuaikan lingkungan (misalnya, cahaya, kebisingan, suhu, kasur, dan tempat tidur) untuk meningkatkan tidur j. Dorong pasien untuk menetapkan rutinitas tidur untuk memfasilitasi perpindahan dari terjaga menuju tidur k. Bantu untuk menghilangkan situasi stres sebelum tidur l. Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi otot autogenik atau bentuk nonfarmakologi lainnya untuk memancing tidur m. Mulai/terapkan langkah-langkah kenyamanan seperti pijat, pemberian posisi, dan sentuhan afektif n. Bantu meningkatkan jumlah jam tidur, jika diperlukan o. Anjurkan untuk tidur siang di siang hari, jika diindikasikan, untuk memenuhi

8

Gangguan rasa nyaman (00214)

kebutuhan tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: manajemen lingkungan: kenyamanan menunjukkan hasil: (6482) a. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan untuk waktu istirahat Status kenyamanan (2008) b. Ciptakan lingkungan yang tenang dan Tujuan No. Indikator Awal mendukung 1 2 3 4 5 c. Sediakan lingkungan yang aman dan 1. Kesejahteraan fisik 2 √ bersih 2. Kontrol terhadap gejala 2 √ d. Pertimbangkan sumber-sumber Kesejahteraan 3. 2 √ ketidaknyamanan, seperti balutan yang psikologis lembab, posisi selang, balutan yang 4. Lingkungan fisik 3 √ tertekan, seprei kusut, maupun 5. Suhu ruangan 3 √ lingkungan yang mengganggu Dukungan sosial dari 6. 4 √ e. Sesuaikan suhu ruangan yang paling keluarga menyamankan individu Dukungan sosial dari 7. 4 √ f. Berikan atau singkirkan selimut untuk teman-teman meningkatkan kenyamanan terhadap 8. Hubungan sosial 2 √ suhu, seperti yang diindikasikan 9. Kehidupan spiritual 2 √ g. Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi Perawatan sesuai kebutuhan kegiatan individu, hindari 10. dengan keyakinan 2 √ cahaya langsung pada mata budaya h. Posisikan pasien untuk memfasilitasi Perawatan sesuai kenyamanan (misalnya., gunakan 11. 2 √ dengan kebutuhan prinsip-prinsip keselarasan tubuh, Mampu sokong dengan bantal, sokong sendi 12 mengkomunikasikan 2 √ selama pergerakan, belat sayatan, dan kebutuhan imobilisasi bagian tubuh yang nyeri) i. Monitor kulit terutama daerah tonjolan Keterangan: tubuh terhadap adanya tanda-tanda 6. Sangat terganggu tekanan atau iritasi

Devi

7. 8. 9. 10. 9

Risiko penurunan curah jantung(00240)

Banyak terganggu Cukup terganggu Sedikit terganggu Tidak terganggu

j.

Berikan sumber-sumber edukasi yang relevan dan berguna mengenai manajemen penyakit dan cedera pada pasien dan keluarga jika sesuai

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Perawatan Jantung (4040) menunjukkan hasil: a. Secara rutin mengecek pasien baik secara fisik dan psikologis b. Pastikan tingkat aktivitas pasien yang Keefektifan pompa jantung (0400) tidak membahayakan curah jantung atau Tujuan No. Indikator Awal memprovokasi serangan jantung 1 2 3 4 5 c. Dorong adanya peningkatan aktivitas 1. Tekanan darah sistol 2 √ bertahap ketika kondisi pasien sudah 2. Tekanan darah diastol 2 √ distabilkan (misalnya dorong aktivitas 3. Denyut jantung apikal 2 √ yang lebih ringan atau waktu yang lebih 4. Indeks jantung 3 √ singkat dengan waktu istirahat yang 5. Fraksi ejeksi 3 √ sering dalam melakukan aktivitas) 6. Denyut nadi perifer 2 √ d. Instruksikan pasien tentang pentingnya 7. Ukuran jantung 2 √ untuk segera melaporkan bila merasakan 8. Urin output 2 √ nyeri dada Keseimbangan intake e. Evaluasi episode nyeri dada (intensitas, 9. dan output dalam 24 2 √ lokasi, radiasi, durasi dan faktor yang jam memicu serta meringankan nyeri dada) 10. Tekanan vena sentral 2 √ f. Monitor EKG, adakah perubahan segmen ST, sebagaimana mestinya g. Lakukan penilaian komprehensif pada sirkulasi perifer (misalnya cek nadi Keterangan: perifer, edema, pengisian ulang kapiler, 1. Deviasi berat dari kisaran normal warna dan suhu ekstrimitas) secara rutin 2. Deviasi yang cukup besaar dari kisaran normal sesuai kebijakan agen 3. Deviasi sedang dari kisaran normal h. Monitor tanda-tanda vital secara rutin

Devi

4. Deviasi ringan dari kisaran normal tidak ada 5. Deviasi dari kisaran normal

10

Risiko konstipasi (00015)

i.

Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung j. Monitor status pernafasan terkait dengan adanya gejala gagal jantung k. Evaluasi perubahan tekanan darah l. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipnea dan orthopnea m. Berikan dukungan teknik yang efektif untuk mengurangi stres n. Lakukan terapi relaksasi, sebagaimana mestinya Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien NIC: Manajemen Saluran Cerna (0430) menunjukkan hasil: a. Monitor buang air besar termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna, dengan cara yang tepat Eliminasi Usus (0501) b. Monitor bising usus Tujuan No. Indikator Awal c. Monitor adanya tanda dan gejala diare, 1 2 3 4 5 konstipasi, dan impaksi 1. Pola eliminasi 1 √ d. Catat tanggal buang air besar terakhir 2. Kontrol gerakan usus 2 √ e. Catat masalah BAB yang sudah ada 3. Warna feses 2 √ sebelumnya, BAB rutin, dan penggunaan 4. Jumlah feses untuk diet 1 √ laksatif Feses lembut dan 5. 2 √ f. Masukkan supositoria rektal, sesuai berbentuk dengan kebutuhan 6. Kemudahan BAB 1 √ g. Instruksikan pasien mengenai makanan 7. Tekanan sfingter 2 √ tinggi serat, dengan cara yang tepat Otot untuk 8. 2 √ h. Berikan cairan hangat setelah makan, mengeluarkan feses dengan cara yang tepat Pengeluaran feses 9. 2 √ i. Ajarkan pasien mengenai makanantanpa bantuan makanan tertentu yang membantu 10. Suara bising usus 2 √ mendukung keteraturan aktivitas usus

11.

Pola eliminasi

Keterangan: 1. Sangat terganggu 2. Banyak terganggu 3. Cukup terganggu 4. Sedikit terganggu 5. Tidak terganggu

1

√

j.

Anjurkan anggota pasien/keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja

D.

Discharge Planing Pada pasien dengan efusi pleura yang sudah pulang, pasien perlu untuk

segera mencari pertolongan jika: pasien merasa akan pingsan, tidak dapat berpikir jernih, bibir atau kuku jari membiru, dan merasa sangat sulit untuk bernafas. Pasien perlu untuk segera menghubungi penyedia layanan kesehatan jika: pasien demam, masalah pernapasan tidak hilang atau memburuk, rasa sakit tidak hilang atau memburuk, mengalami batuk lendir kuning, hijau, abu-abu, atau berdaran, dan ketika pasien memiliki pertanyaan atau kekhawatiran tentang kondisi atau perawatan yang sedang dijalaninya. Obat-obatan yang mungkin diperlukan oleh pasien meliputi (Drugs, 2018): 1) Diuretik dapat membantu mengurangi cairan ekstra yang disebabkan oleh gagal jantung atau masalah lain. 2) Antibiotik membantu mencegah atau mengobati infeksi yang disebabkan oleh bakteri. 3) NSAID membantu mengurangi pembengkakan dan nyeri atau demam. 4) Obat pereda nyeri. 5) Steroid atau jenis obat lain dapat diberikan untuk mengurangi pembengkakan. Hubungi penyedia layanan kesehatan jika pasien merasa obat yang diberikan tidak memberikan efek atau jika pasien mengalami efek samping (Drugs, 2018). Pasien dapat menggunakan tekanan untuk mencegah rasa sakit. Caranya adalah dengan memegang bantal di dada saat pasien batuk atau ambil napas dalam-dalam. Pasien tidak diperbolehkan untuk merokok, selain itu orang-orang di sekitar pasien juga tidak diperkenankan untuk merokok di dekat pasien. Merokok dapat meningkatkan risiko untuk mengalami infeksi paru-paru seperti pneumonia (Drugs, 2018). Pasien perlu unutk minum cairan sesuai petunjuk dan istirahatlah sesuai kebutuhan. Cairan membantu menjaga saluran udara pasien lembab dan dengan demikian akhirnya menjadi lebih mudah untuk menyingkirkan kuman dan iritasi lainnya. Pasien perlu bertanya kepada penyedia perawatan kesehatan berapa banyak cairan yang diminum setiap hari dan cairan mana yang baik untuk pasien.

Pasien juga dapat berlatih untuk menarik napas dalam-dalam dan tahan selama yang pasien bisa. Biarkan udara keluar dan kemudian batuk kuat. Napas dalam membantu membuka saluran napas (Drugs, 2018).

DAFTAR PUSTAKA

Chang, L. 2018. What is a Pleural Effusion. https://www.webmd.com/lung/pleural-effusion-symptoms-causestreatments#1. [Diakses pada 13 Oktober 2018]. Drugs. 2018. Pleural Effusion. https://www.drugs.com/cg/pleural-effusiondischarge-care.html. [Diakses pada 13 Oktober 2018]. Herdman, T. Heather. 2015. NANDA Internasional Inc. diagnosa keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC Lee,

J.B. 2011. Pleural Effusion. https://www.rcemlearning.co.uk/references/pleural-effusion/. [Diakses pada 14 Oktober 2018].

Light, R.W. 2017. Pleural Effusion. https://www.msdmanuals.com/professional/pulmonarydisorders/mediastinal-and-pleural-disorders/pleural-effusion. [Diakses pada 14 Oktober 2018]. MedlinePlus. 2016. Pleural Effusion. https://medlineplus.gov/ency/article/000086.htm. [Diakses Pada 13 Oktober 2018]. Robert, M.E., Neville, E., Berrisford, R.G., et al. 2010. BTS Guidelines for the Management of Malignant Pleural Effusions. Thorax 2010;65:ii32-ii40.