Lp Istirahat Tidur (ane).docx

LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT TIDUR DI RUANG MAWAR RUMAH SAKIT dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER JEMBER 2018

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi Kebutuhan Istirahat Tidur Istirahat memiliki arti bersantai, menyegarkan diri, serta melepaskan diri dari seegala hal yang mengganggu. Dengan demikian istirahat merupakan keadaan tenang tanpa tekanan emosi aatau bebas dari kecemasan (Asmadi, 2008). Menurut Tarwoto (2006) istirahat adalah suatu keadaan dimana kegiatan jasmaniah menurun yang berakibat badan menjadi lebih segar. Sedangkan pengertian dari tidur yaitu merupakan proses fisiologis yang bersiklus bergantian dengan periode yang lebih lama dari keterjagaan (Potter dan Perry, 2005). Tidur oleh Tarwoto (2006) diartikan sebagai suatu keadaan relative tanpa sadar yang penuh ketenangan tanpa kegiatan yang merupakan urutan siklus yang berulangulang dan masing-masing menyatakan fase kegiatan otak dan badaniah yag berbeda. Tidur diperlukan untuk memperbaiki proses biologis secara rutin. Selama tidur gelombang rendah yang dalam (NREM tahap 4), tubuh melepaskan hormon pertumbuhan manusia untuk memperbaiki dan memperbaharui sel epitel dan khusus seperti sel otak (1988 dalam Potter & Perry). Pola kebutuhan tidur normal 1. Neonatus sampai dengan 3 bulan a. Kira-kira membutuhkan 16 jam/hari b. Mudah berespons terhadap stimulus c. Pada minggu pertama kelahiran 50% adalah tahap REM 2. Bayi a. Pada malam hari kira-kira tidur 8-10 jam b. Usia 1 bulan sampai dengan 1 tahun kira-kira tidur 14 jam/hari c. Tahap REM 20-30% 3. Toddler a. Tidur 10-12 jam/hari b. Tahap REM 25% 3. Prasekolah a. Tidur 11 jam pada malam hari b. Tahap REM 20%

1

4. Usia sekolah a. Tidur 10 jam pada malam hari b. Tahap REM 18,5% 5. Remaja a. Tidur 8,5 jam pada malam hari b. Tahap REM 20% 6. Dewasa muda a. Tidur 7-9 jam/hari b. Tahap REM 20-25% 7. Usia dewasa pertengahan a. Tidur kurang lebih 7 jam/hari b. Tahap REM 20% 8. Usia tua a. Tidur kurang lebih 6 jam/hari b. Tahap REM 20-25%

B. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Tidur Faktor-faktor yang mempengaruhi tidur menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), faktor-faktor yang mempengaruhi tidur yaitu : 1. Penyakit Seseorang yang mengalami sakit memerlukan waktu tidur lebih banyak dari normal. Namun demikian, keadaan sakit menjadikan pasien kurang tidur atau tidak dapat tidur. Misalnya pada pasien dengan gangguan pernapasan seperti asma, bronkitis, penyakit kardiovaskuler, dan penyakit persyarafan. 2. Lingkungan Pasien yang biasa tidur pada lingkungan yang tenang dan nyaman, kemudian terjadi perubahan suasana seperti gaduh maka akan menghambat tidurnya. 3. Motivasi Motivasi dapat mempengaruhi tidur dan dapat menimbulkan keinginan untuk tetap bangun dan waspada menahan kantuk.

2

4. Kelelahan Kelelahan dapat memperpendek periode pertama dari tahap REM. 5. Kecemasan Pada keadaan cemas seseorang mungkin meningkatkan saraf simpatis sehingga mengganggu tidurnya. 6. Alkohol Alkohol menekan REM secara normal, seseorang yang tahan minum alkohol dapat mengakibatkan insomnia dan lekas marah. 7. Obat-obatan Beberapa jenis obat yang dapat menimbulkan gangguan tidur antara lain: a. Diuretik menyebabkan insomnia b. Antidepresan menyupresi REM c. Kafein meningkatkan saraf simpatik d. Narkotika menyupresi REM

C.

Anatomi dan Fisiologi Istirahat Tidur Otak manusia terdiri dari sekitar 72-78% air, 10-12% protein dan 8-10%

lemak. Otak bekerja secara nonstop walaupun kita tidur, otak juga mengkonsumsi sekitar 20% dari suplai oksigen tubuh dan 20% dari kalori yang dibutuhkan. Otak manusia struktur cerebal cortexnya terbagi menjadi dua belahan, yaitu belahan kanan dan kiri yang disambung oleh corpus callosum. Belahan otak kanan menguasai belahan kiri angota tubuh dan begitu sebaliknya. Belahan otak kiri berfungsi untuk berfikir rasional, analitis, sekuensial, linier dan saintifik serta membaca, berbahasa, berhitung, spasial, methaporik dengan lebih menyerap konsep matematika. Sedangkan belahan otak kanan lebih bersifat lateral dan berfungsi divergen dengan memberikan banyak kemungkinan jawaban,hal-hal yang bersifat nonverbal seperti perasaan, emosi, musik, seni, kreativitas dalam visualisasi ide dan sebagainya (Munawaroh dan Haryanto, 2005). Melatonin merupakan hormon yang disintesis dan disekresikan oleh kelenjar pineal, sebuah kelenjar yang berukuran sekitar 1 cm, terletak pada midline, melekat pada ujung posterior dari third ventricle di otak. Secara 3

histologis, kelenjar pineal tersusun oleh pinealocytes dan sel-sel glial. Melatonin disintesis dari tryptophan melalui 5-hidoksilasi oleh tryptophan-5-hydroxylase menjadi 5-hydroxytryptophan, kemudian mengalami dekarboksilasi oleh aromatic aminoacid decarboxylase menjadi 5-hydroxy tryptamine 5 (serotonin). Di kelenjar pineal, serotonin mengalami N-asetilasi oleh N-acetyl transferase (NAT) menjadi N-acetylserotonin, kemudian mengalami O-metilasi oleh hydoxyindoleO-methyl

transferase

(HIOMT)

menjadi

melatonin

(N-acetyl-5-

methoxytryptamine). Melatonin disekresikan langsung ke dalam sirkulasi dan didistribusikan ke seluruh tubuh. Melatonin juga disekresikan ke dalam cairan cerebrospinal melalui pineal recess, mencapai konsentrasi yang lebih tinggi dibandingkan melatonin pada serum (Luh dkk., 2013). Sleep-wake cycle pada manusia mengikuti ritme sirkadian yang diatur oleh suprachiasmatic nucleus (SCN) yang terletak di hipotalamus anterior pada otak. SCN sering disebut sebagai master circadian clock of the body karena perannya dalam mengatur semua fungsi tubuh yang berhubungan dengan ritme sirkadian termasuk core body temperature, sekresi hormon, fungsi kardio-pulmoner, ginjal, gastrointestinal, dan fungsi neurobehavioral. Mekanisme molekuler dasar dimana neuron pada SCN mengatur dan mempertahankan ritmenya adalah melalui autoregulatory feedback loop yang mengatur produk gen sirkadian melalui proses transkripsi, translasi, dan posttranslasi yang kompleks. Penyesuaian antara ritme sirkadian internal 24 jam dengan kondisi lingkungan dipengaruhi oleh beberapa faktor, terutama cahaya, aktivitas fisik, dan sekresi hormon melatonin oleh kelenjar pineal. Fotoreseptor pada retina yang terlibat dalam ritme sirkadian berbeda dengan fotoreseptor yang berfungsi dalam pengelihatan (rod dan cone). Secara spesifik, suprachiasmatic nucleus (SCN) menerima input dari sel ganglion pada retina yang mengandung fotopigmen yang disebut melanopsin melalaui retinohypothalamic pathway (RH tract) dan beberapa melalui lateral geniculate nucleus. Sinyal tersebut kemudian melewati paraventricular nucleus (PVN), hindbrain, spinal cord, dan superior cervical ganglion (SCG) menuju ke reseptor noradrenergic (NA) pada kelenjar pineal. Aktivitas yang dipengaruhi oleh sinyal

4

ini adalah N-acetyltransferase (NAT) 6 yang merupakan enzim yang mengatur sintesis melatonin dari serotonin (Gambar 1), dimana aktivitas NAT akan meningkat 30-70 kali dalam keadaan tidak adanya cahaya. Sekresi melatonin mulai meningkat pada malam hari, sekitar 2 jam sebelum jam tidur normal, kemudian terus meningkat selama malam hari dan mencapai puncak antara pukul 02.00-04.00 pagi. Setelah itu, sekresi melatonin akan menurun secara gradual pada pagi hari dan mencapai level yang sangat rendah pada siang hari. Efek yang paling dapat dijelaskan dari peranan melatonin dalam mengatur mekasnisme tidur adalah menurunkan sleep onset latency melalui sleep-switch model. Secara anatomi dan fisiologis ditemukan adanya inhibisi mutual pada aktivitas pemicu tidur pada hypothalamic ventrolateral preoptic nucleus dan aktivitas

pemicu

terjaga

pada

locus

coeruleus,

dorsal

raphe,

dan

tuberomammillary nuclei, sistem yang dapat mengatur sleep switching. SCN dapat mempengaruhi kedua subsistem ini melalui ventral subparaventricular zone menuju ke hypothalamic dorsomedial nucleus, dimana berbagai fungsi sirkadian diregulasi. Proyeksi dari dorsomedial nucleus menuju ventrolateral preoptic nucleus dapat memicu tidur, sedangkan proyeksi menuju lateral hypothalamus berhubungan dengan aktivitas yang terjadi dalam keadaan terjaga. Melatonin dapat mempengaruhi switching mechanism ini dan mempercepat sleep onset melalui reseptor-reseptor yang banyak terdapat pada SCN. Sedangkan peranan melatonin dalam sleep maintenance tergantung pada durasi dan tingkat desensitisasi reseptor serta ketersediaan melatonin dalam sirkulasi selama sleep period. Fisiologi tidur adalah pengaturan kegiatan tidur oleh adanya hubungan mekanisme serebral yang secara bergantian untuk mengaktifkan dan menekan pusat otak agar dapat tidur dan bangun. Salah satu aktivitas tidur ini diatur oleh sistem pengaktivasi retikularis yang merupakan sistem yang mengatur seluruh tingkatan kegiatan susunan saraf pusat termasuk pengaturan kewaspadaan dan tidur. Pusat pengaturan kewaspadaan dan tidur terletak dalam mesensefalon dan bagian atas pons (Potter & Perry, 2005).

5

Fisiologi tidur dibedakan menjadi dua tipe: tidur rapid eye movement (REM) dan non-REM (NREM). Non Rapid Eye Movement (NREM) terjadi kurang lebih 90 menit pertama setelah tertidur. Rapid Eye Movement (REM) merupakan tahap tidur yang sangat nyenyak. Pada orang dewasa REM terjadi 2025 % dari tidurnya. Kedua tipe ini ditentukan oleh perbedaan dalam pola electroencephalogram (EEG), gerakan mata, dan tonus otot.

D.

Klasifikasi Gangguan Istirahat Tidur

1. Insomnia Insomnia adalah suatu keadaan ketidakmampuan mendapatkan tidur yang adekuat, baik kualitas maupun kuantitas, dengan tidur yang hanya sebentar atau susah tidur. 2. Apnea Tidur Apnea tidur adalah gangguan yang dicirikan dengan kurangnya aliran udara melalui hidung dan mulut selama periode 10 detik atau lebih pada saat tidur (Potter & Perry, 2005). 3. Narkolepsi Keadaan yang tidak dapat dikendalikan untuk tidur seperti seseorang dapat tidur dalam keadaan berdiri, mengemudikan kendaraan, dan lain-lain. 4. Deprivasi tidur adalah masalah yang dihadapi banyak klien sebagai akibat insomnia. Deprivasi tidur melibatkan penurunan kuantitas dan kualitas tidur serta ketidak konsistenan waktu tidur. Apabila tidur mengalami gangguan atau terputus-putus, dapat terjadi perubahan urutan siklus tidur normal dant terjadi deprivasi tidur kumulatif. 5. Parasomnia Parasomnia adalah kumpulan dari penyakit yang dapat mengganggu pola tidur seperti somnambulisme (berjalan-jalan dalam tidur) yang banyak terjadi pada anak-anak.

6

E.

Tahapan Tidur Tidur sendiri dibagi menjadi 2 tipe ( Japardi, 2002), yaitu tipe Rapid Eye

Movement (REM), dan tipe Non Rapid Eye Movement (NREM). Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti oleh fase REM. Fase tidur NREM, ini biasanya berlangsung antara 70 menit sampai 100 menit, setelah itu akan masuk ke fase REM. Pada waktu REM jam pertama prosesnya berlangsung lebih cepat dan menjadi lebih intens dan panjang menjelang pagi atau bangun. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi secara bergantian antara 4-7 kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 16-20 jam/hari, anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian menurun 9-10 jam/hari pada umur diatas 10 tahun dan kira-kira 7-7,5 jam/hari pada orang dewasa. Tipe NREM dibagi dalam 4 stadium, yaitu sebagai berikut. a.

Tidur stadium 1 Stadium ini terjadi ketika fase terjaga dan awal fase tidur yang terjadi selama 3-5 menit dan seseorang sangat mudah dibangunkan pada fase ini. Pada stadium ini kelopak mata tertutup, tonus otot berkurang, dan tampak gerakan bola mata ke kanan dan ke kiri. Gambaran EEG (elektroensefalogram) biasanya terdiri dari gelombang campuran alfa, betha dan kadang gelombang theta dengan amplitudo yang rendah. Tidak didapatkan adanya gelombang sleep spindle dan kompleks K.

b.

Tidur stadium 2 Pada fase ini didapatkan bola mata berhenti bergerak, tonus otot masih berkurang, tidur lebih dalam dari pada fase pertama. Gambaran EEG terdiri dari gelombang theta simetris. Terlihat adanya gelombang sleep spindle, gelombang verteks dan komplek K.

c.

Tidur stadium 3 Fase ini lebih lama dari fase sebelumnya. Gambaran EEG terdapat lebih banyak gelombang delta simetris antara 25%-50% serta tampak gelombang sleep spindle.

d.

Tidur Stadium 4

7

Merupakan fase tisdur dalam dimana seseorang sukar dibangunkan. Gambaran EEG didominasi oleh gelombang delta sampai 50% tampak gelombang sleep spindle.

F.

Manisfestasi Klinis 1. Dewasa a. Data Mayor

: Kesulitan untuk tertidur atau tetap tidur

b. Data Minor 1) Keletihan saat bangun atau letih sepanjang hari 2) Perubahan mood 3) Agitasi 4) Mengantuk sepanjang hari. 5) Kecemasan 6) Tegang 7) Frustasi 8) Sering terbangun 9) Lemah, letih 2. Anak a. Gangguan pada anak sering kali dihubungkan dengan ketakutan, enuresis, atau respons tidak konsisten dari orang tua terhadap permintaan anak untuk mengubah peraturan dalam tidur seperti permintaan untuk tidur larut malam. b. Keengganan untuk istirahat, keinginan untuk tidur bersama orang tua. c. Sering bangun saat malam hari.

8

G.

Patofisiologi dan Clinical Pathway Obat . & Substansi

Mengubah pola tidur

Lingkungan tidak nyaman

Stress / emosional

Gaya hidup

Rutinitas & bekerja rotasi

Mengurangi kenyamanan tidur

Kecemasan

Latihan kelelahan

Sulit tidur

Tegang / frustasi Nutrisi & kalori kurang

Kesulitan menyesuaikan perubahan jadwal tidur

Motivasi tidur Sering terbangun Keinginan menanti tidur

Gangguan pencernaan

Lemah & letih

Tidak dapat tidur dengan kualitas baik Akibat factor eksternal (lingkungan)

Gangguan pola tidur

Gangguan proses tidur

Gangguan Tidur

Akibat faktor internal (stress, cemas)

Insomnia

Perbaikan pola tidur

Kesiapan meningkatkan tidur

9

Tidak dapat tidur dalam periode panjang

Deprivasi tidur

H. Penatalaksanaan Medis 1.

Terapi Non Farmakologi Merupakan

pilihan

utama

sebelum

menggunakan

obat-obatan

karena penggunaan obat-obatan dapat memberikan efek ketergantungan. Ada pun cara yang dapat dilakukan antara lain : a. Terapi relaksasi Terapi ini ditujukan untuk mengurangi ketegangan atau stress yang dapat mengganggu tidur. Bisa dilakukan dengan tidak membawa pekerjaan kantor ke rumah, teknik pengaturan pernapasan, aromaterapi, peningkatan spiritual dan pengendalian emosi. b. Terapi tidur yang bersih Terapi ini ditujukan untuk menciptakan suasana tidur bersih dan nyaman. Dimulai dari kebersihan penderita diikuti kebersihan tempat tidur dan suasana kamar yang dibuat nyaman untuk tidur. c. Terapi pengaturan tidur Terapi ini ditujukan untuk mengatur waktu tidur perderita mengikuti irama sirkardian,

tidur

normal penderita.

Jadi

penderita

harus

disiplin

menjalankan waktu-waktu tidurnya. d. Terapi psikologi/psikiatri Terapi ini ditujukan untuk mengatasi gangguan jiwa atau stress berat yang menyebabkan penderita sulit tidur. Terapi ini dilakukan oleh tenaga ahli atau dokter psikiatri. e. CBT (Cognitive Behavioral Therapy) CBT digunakan untuk memperbaiki distorsi kognitif si penderita dalam memandang

dirinya,

lingkungannya,

masa

depannya,

dan

untuk

meningkatkan rasa percaya dirinya sehingga si penderita merasa berdaya atau merasa bahwa dirinya masih berharga. f. Sleep Restriction Therapy Sleep restriction therapy digunakan untuk memperbaiki efisiensi tidur si penderita gangguan tidur. g. Stimulus Control Therapy

10

Stimulus control therapy berguna untuk mempertahankan waktu bangun pagi si penderita secara reguler dengan memperhatikan waktu tidur malam dan melarang si penderita untuk tidur pada siang hari meski hanya sesaat. h. Cognitive Therapy Cognitive Therapy berguna untuk mengidentifikasi sikap dan kepercayaan si penderita yang salah mengenai tidur. i. Imagery Training Imagery Training berguna untuk mengganti pikiran-pikiran si penderita yang tidak menyenangkan menjadi pikiran-pikiran yang menyenangkan. j. Mengubah gaya hidup Bisa dilakukan dengan berolah raga secara teratur, menghindari rokok dan alkohol, mengontrol berat badan dan meluangkan waktu untuk berekreasi ke tempat-tempat terbuka seperti pantai dan gunung. 2.

Terapi Farmakologi Mengingat banyaknya efek samping yang ditimbulkan dari obat-obatan

seperti ketergantungan, maka terapi ini hanya boleh dilakukan oleh dokter yang kompeten di bidangnya. Obat-obatan untuk penanganan gangguan tidur antara lain: a. Golongan obat hipnotik b. Golongan obat antidepresan c. Terapi hormone melatonin dan agonis melatonin. d. Golongan obat antihistamin.

Pengobatan secara medis pada pasien gangguan tidur yaitu dengan cara pemberian obat golongan hipnotik-sedatif misalnya: Benzodiazepin (Diazepam, Lorazepam, Triazolam, Klordiazepoksid) tetapi efek samping dari obat tersebut mengakibatkan Inkoordinsi motorik, gangguan fungsi mental dan psikomotor, gangguan koordinasi berpikir, mulut kering, dsb (Martin, 2000). Golongan obat antidepresan yaitu amitriptilin, clomipramine, imipramine, trimipramine, dan dothiepin. Adapun beberapa golongan obat antihistamin yang biasanya digunakan untuk insomnia adalah klorfeniramin atau prometazin, sinarisin, siklisin dan prometasin teoklat.

11

I. Konsep Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Istirahat Tidur

1. Pengkajian a) Identitas Meliputi nama pasien, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, alamat, No. RM, dan tanggal MRS. b) Riwayat kesehatan 1) Keluhan Utama Keluhan yang dirasakan pasien saat ini , kemungkinan ditemukan gangguan tidur/istirahat , pusing-pusing/sakit kepala. 2) Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit sekarang merupakan pengalaman klien saat ini yang membentuk suatu kronologi dari terjadinya etiologi hingga klien mengalami keluhan yang dirasakan pada gangguan istirahat tidur. 3) Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat penyakit menahun seperti DM atau penyakit – penyakit lain. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita. a) Alergi b) Imunisasi c) Kebiasaan/Pola hidup d) Obat yang pernah digunakan 4) Riwayat penyakit keluarga

c)

Riwayat keluarga merupakan penyekit yang pernah dialami atau sedang dialami keluarga, baik penyakit yang sama dengan keluhan klien atau pun penyakit lain. Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. Genogram

d) Pengkajian Keperawatan 1) persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan menjelaskan tentang bagaimana pendapat klien maupun keluarga mengenai apakah kesehatan itu dan bagaimana klien dan keluarga mempertahankan kesehatannya.

12

2) pola nutrisi/metabolik terdiri dari antropometri yang dapat dilihat melalui lingkar lengan atau nilai IMT, biomedical sign merupakan data yang diperoleh dari hasil laboratorium yang menunjang, clinical sign merupakan tanda-tanda yang diperoleh dari keadaan fisik klien yang menunjang, diet pattern merupakan pola diet atau intake makanan dan minuman yang dikonsumsi. 3) pola eliminasi: BAB dan BAK (frekuensi, jumlah, warna, konsistensi, bau, karakter) 4) Pola aktivitas & latihan: Activity Daily Living, status oksigenasi, fungsi kardiovaskuler, terapi oksigen. Gejala: lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun. Tanda : penurunan kekuatan otot, serta mengenai kurangnya aktivitas dan kurangnya olahraga pada klien. 5) Pola tidur & istirahat : durasi, gangguan tidur, keadaan bangun tidur 6) Pola kognitif & perceptual : fungsi kognitif dan memori, fungsi dan keadaan indera 7) Pola persepsi diri : gambaran diri, identitas diri, harga diri, ideal diri, dan peran diri 8) Pola seksualitas & reproduksi : pola seksual dan fungsi reproduksi 9) Pola peran & hubungan 10) Pola manajemen & koping stres 11) Sistem nilai dan keyakinan : oleh pasien maupun masyarakat e) Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum (Kesadaran secara kualitatif maupun kuantitatif), tandatanda vital seperti tekanan darah, pernafasan, nadi dan suhu 2) Pengkajian Fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi): (a) Kepala (1) Rambut, rambut berserabut, kusam,kusut,kering, Tipis ,dan kasar, penampilan, depigmentasi. (2) Muka/ Wajah  Simetris atau tidak? Apakah ada nyeri tekan? penampilan berminyak, diskolorasi bersisik, bengkak; Kulit gelap di

13

pipi Dan di bawah mata; Tidak halus atau Kasar pada kulit Sekitar hidung dan mulut (3) Mata, apakah penglihatan kabur / ganda, diplopia, lensa mata keruh. (4) Telinga, Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga, keluar cairan dari telinga, melihat serumen telinga berkurangnya pendengaran, telinga kadang-kadang berdenging, adakah gangguan pendengaran (5) Hidung, Apakah ada pernapasan cuping hidung?

Adakah nyeri

tekan? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya? (6) Mulut, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah (7) Tenggorokan, Adakah tanda-tanda peradangan tonsil? Adakah tandatanda infeksi faring, cairan eksudat? (b) Leher  Adakah nyeri tekan, pembesaran kelenjar tiroid? Adakah pembesaran vena jugularis? (c) Thorax  Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,

frekuensinya,

irama,

kedalaman,

adakah

retraksi

Intercostale? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan? Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. (d) Jantung  Bagaimana keadaan dan frekuensi jantung serta iramanya? Adakah bunyi tambahan? Adakah bradicardi atau tachycardia? (e) Abdomen  Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen? Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus? Adakah tanda meteorismus? Adakah pembesaran lien dan hepar? (f) Kulit  Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar stoma, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku.

14

(g) Ekstremitas



Apakah

terdapat

oedema,

Penyebaran

lemak,

penyebaran masa otot, perubahan tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas? (h) Genetalia  Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi? Apakah ada kesulitan untuk berkemih? f)

Terapi, pemeriksaan penunjang & laboratorium

Menurut Remelda (2008) untuk mendiagnosis seseorang mengalami gangguan atau tidak dapat dilakukan pemeriksaan melalui penilaian terhadap : 1. Pola tidur penderita 2.

Pemakaian obat-obatan, alkohol atau obat terlarang

3.

Tingkatan stres psikis

4.

Riwayat medis

5.

Aktivitas fisik.

2. Diagnosa Keperawatan yang Muncul a). Domain 4 Kelas 1 Kode 00095 Insomnia : Gangguan pada kuantitas dan kualitas tidur yang menghambat fungsi. Batasan Karakteristik : 1. Perubahan afek 2. Perubahan konsentrasi 3. Perubahan mood 4. Perubahan pola tidur 5. Gangguan status kesehatan 6. Penurunan kualitas hidup 7. Kesulitan memulai tidur 8. Kesulitan mempertahankan tidur nyenyak 9. Tidur tidak memuaskan 10. Bangun terlalu dini 11. Sering membolos 12. Peningkatan terjadi kecelakaan 13. Kekurangan energi 14. Pola tidur tidak menyehatkan 15. Gangguan tidur yang bedampak pada keesokan hari Faktor yang Berhubungan: 1. Konsumsi alkohol

15

2. Ansietas 3. Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut gender dan usia 4. Depresi 5. Kendala lingkungan 6. Ketakutan 7. Sering mengantuk 8. Berduka 9. Higiene tidur tidak adekuat 10. Ketidanyamanan fisik 11. Stresor b). Domain 4 Kelas 1 Kode 00096 Deprivasi tidur : Periode waktu panjang tanpa berhentinya kesadaran relatif periodik dan berlangsung alami untuk istirahat. Batasan Karakteristik : 1. Agitasi perubahan konsentrasi 2. Ansietas 3. Apatis 4. Memberontak 5. Konfusi 6. Penurunan kemampuan berfungsi 7. Waktu bereaksi memanjang 8. Mengantuk 9. Keletihan 10. Fleeting nystagmus 11. Halusinasi 12. Tremor tangan 13. Peningkatan sensivitas terhadap nyeri 14. Iritabilitas 15. Letargi 16. Malaise 17. Gangguan persepsi 18. Gelisah 19. Paranoia sementara Faktor yang Berhubungan : 1. Pergeseran tahap tidur terkait penuaan 2. Rata-rata aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan menurut gender dan usia 3. Kendala lingkungan 4. Konfus sore hari 5. Pola tidur tidak menyehatkan 6. Stimulasi lingkungan yang terus menerus 16

7. Ketidanyamanan yang lama 8. Teror tidur 9. Tidur berjalan 10. Ketidaksinkronan irama sirkadian yang terus-menerus 11. Higiene tidur tidak adekuat yang terus menerus c). Domain 4 Kelas 1 Kode 000165 Kesiapan meningkatkan tidur : Pola berhentinya kesadaran relatif secara periodik dan berlangsung alami untuk memberi istirahat dan melanjutkan gaya hidup yang diminati, yang dapat ditingkatkan. Batasan Karakteristik : 1. Mengungkapkan minat meningkatkan tidur

d). Domain 4 Kelas 1 Kode 00198 Gangguan pola tidur : Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor eksternal. Batasan Karakteristik : 1. Kesulitan berfungsi sehari-hari 2. Kesulitan memulai tertidur 3. Kesulitan mempertahankan tetap tidur 4. Ketidakpuasan tidur 5. Tidak merasa cukup istirahat 6. Terjaga tanpa jelas penyebabnya Faktor yang Berhubungan : 1. Gangguan karena cara tidur pasangan tidur 2. Kendala lingkungan 3. Kurang privasi 4. Pola tidur tidak menyehatkan

17

3. Perencanaan / Nursing Care Plan No. 1.

Diagnosa Keperawatan Insomnia

Tujuan dan Kriteria Hasil

NIC 1) Peningkatan Koping: membantu pasien

NOC  Tingkat Kecemasan

untuk beradaptasi dengan persepsi, stressor,

 Tingkat nyeri

perubahan atau ancaman yang mengganggu

 Status kenyamanan :lingkungan

pemenuhan tuntutan dan peran hidup

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

2) Manajemen Lingkungan Kenyamanan:

selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak

Memanipulasi lingkungan sekitar pasien

mengalami insomnia dengan kriteria

untuk meningkatkan kenyamanan yang

hasil:

optimal

a. Jumlah jam tidur (sedikitnya 5 jam per 24 jam untuk orang dewasa)

3) Peningkatan Tidur: Memfasilitasi siklus tidur-terjaga yang teratur

b. Pola, kualitas, dan rutinitas tidur c. Perasaan segar setelah tidur d. Terbangun di waktu yang sesuai

2.

Deprivasi tidur

1) Manajemen energi:

NOC

18

 Status kenyamanan: lingkungan

Mengatur

 Status kenyamanan : fisik

mengatasi atau mencegah keletihan dan

 Kontrol nyeri

mengoptimalkan fungsi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

penggunaan

energi

untuk

2) Manajemen Medikasi: memfasilitasi

selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak

penggunaan obat resep dan obat bebas yang

mengalami deprivasi tidur dengan kriteria

aman dan efektif

hasil:

3) Manajemen alam perasaan: menciptakan

a. Menunjukkan tidur yang dibuktikan

keamanan, kestabilan, pemulihan, dan

oleh indikator berikut (gangguan

pemeliharaan pasien yang mengalami

ekstrem, berat, sedang, ringan, atau

disfungsi alam perasaan baik depresi mapun

tidak mengalami gangguan)

peningkatan alam perasaan

1) Perasaan segar setelah tidur 2) Pola dan kualitas tidur 3) Rutinitas tidur 4) Jumlah waktu tidur yang terobservasi 5) Terjaga pada waktu yang tepat b. Melaporkan penurunan gejala deprivasi tidur (misalnya ansietas,

19

4) Peningkatan tidur: memfasilitasi siklus tidurbangun yang teratur

mengantuk pada siang hari, gangguan perseptual, dan kelelahan) c. Mengindetifikasikan dan melakukan tindakan yang dapat meningkatkan tidur atau istirahat d. Mengidentifikan faktor yang dapat menimbulkan deprivasi tidur (misalnya nyeri, ketidakadekuatan aktivitas pada siang hari) 3.

Kesiapan Meningkatkan tidur

NOC  Istirahat  Tidur  Respon pengobatan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien dapat meningkatkan tidur dengan kriteria hasil Pasien akan : 1. Mengidentifikasi tindakan yang akan meningkatkan istirahat atau tidur 2.

Mendemonstrasikan

20

kesejahteraan

1) Manajemen Energi : Mengatur penggunaan energy untuk mengatasi atau mencegah keletihan dan mengoptimalkan fungsi 2) Manajemen

Lingkungan

Kenyamanan:

Memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk meningkatkan kenyamanan optimal 3) Peningkatan Tidur : Memfasilitasi siklus tidur-bangun yang teratur

fisik dan psikologis 3.

Mencapai tidur yang adekuat tanpa menggunakan obat

4.

Gangguan Pola Tidur

1) Determinasi efek-efek medikasi terhadap

NOC  Tingkat kelelahan  Status kenyamanan :lingkungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan

pola tidur 2) Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat 3) Fasilitas untuk mempertahakan aktivitas

selama 3x24 jam diharapkan pasien tidak

sebelum tidur (membaca)

terganggu saat tidur dengan kriteria hasil:

4) Ciptakan lingkungan nyaman

a. Jumlah jam tidur dalam batas normal

5) Kolaborasi pemberian obat tidur

6-8 jam/hari

6) Diskusikan dengan pasien dan keluarga

b. Pola tidur, kualitas dalam batas normal

tentang teknik tidur pasien 7) Instruksikan untuk memonitor tidur pasien

c. Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat

8) Monitor waktu makan minum dengan waktu tidur

d. Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur.

9) Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam

21

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC. Bulechek, Gloria,dkk. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC). Philadelpia: Elsevier. Herdman, T. Heather. 2015. NANDA Internasional Inc. diagnosa keperawatan: definisi & klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC Moorhead, S.M.J.,M.L. Maas., dan E. Swanson. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC). Philadelpia: Elsevier. Potter, Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan: konsep, Proses, dan Praktik, Edisi 4volume 1.Jakarta: EGC. Tarwoto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:Medika Salemba.

22