Lp Bblr.docx

LAPORAN PENDAHULUAN “BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)” A. Definisi Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (WHO, 2016). Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013). Menurut Ribek dkk. (2011), berat badan lahir rendah yaitu bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan). Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012). Dikutip dalam buku Nanda, (2013). Keadaan BBLR ini dapat disebabkan oleh : 1. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid yang teratur). 2. Bayi small gestational age (SGA); bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan = KMK). 3. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan SGA. B. Klasifikasi Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya bayi berat lahir rendah dibedakan dalam beberapa macam (Abdul Bari saifuddin,2001) : 1. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1500 gram-2500 gram. 2. Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR),berat alhir kurang dari 1500 gram. 3. Bayi Berta Lahir Ekstrem Rendah (BBLER) berat lahir kurang dari 1000 gram. Sedangkan menurut WHO membagi Umur kehamilan dalam tiga kelompok 1. Preterm : kurang dari 37 minggu lengkap. 2. Aterm

: mulai dari 37 minggu sampai kurang dari 42 minggu lengkap.

3. Post term : 42 minggu lengkap atau lebih. Ada dua macam BBLR yaitu : 1. Prematuritas murni atau bayi yang kurang bulan (KB/SMK) : bayi yang dilahirkan dengan umur kurang dari 37 minggu dengan berat badan sesuai. 2. Dismaturitas : bayi .lahir dengan berat badan kurang dari seharusnya untuk masa gestasi itu.

C. Manifestasi Klinik 1. Bayi Premature a) BB < 2500 gr b) PB < 45 cm c) LD < 30 cm d) LK < 33 cm e) Kepala > badan f) Kulit tipis transparan, lanugo banyak g) Ubun-ubun dan sutura lebar h) Genetalia immature i) Rambut halus, tipis, teranyam j) Elastisitas daun telinga kurang k) Tangis lemah l) Tonus otot leher lemah 2. Bayi KMK, dibagi dalam stadium : a) I

= Kurus relatif lebih panjang, kulit tipis & kering

b) II

= I + warna kehijauan pada kulit, plasenta, umbilicus

c) III

= I + warna kuning pada kulit, kuku dan tali pusat

3. Manifestasi klinik bayi mature a) Reflek moro (memeluk) (+), reflek menghisap, menelan, batuk belum sempurna b) Bila lapar, menangis, gelisah, aktifitas bertambah, bila dalam 3 hari hal ini tidak tampak bayi menderita infeksi / perdarahan intrakarnial c) Nafas belum teratur. d) Pembuluh darah kulit diperut terlihat banyak e) Jaringan mamae belum sempurna, putting susu belum terbentuk dengan baik

D. Patofisiologi Tingginya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah masih menjadi masalah utama. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan maupun pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR. Kurang gizi yang kronis pada masa anak-anak dengan/tanpa sakit yang berulang akan menyebabkan bentuk tubuh yang “Stunting/Kuntet” pada masa dewasa, kondisi ini sering melahirkan bayi BBLR. Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi kehamilan, kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya, atau mempengaruhi

pertumbuhan plasenta dan transpor zat-zat gizi ke janin sehingga menyebabkan bayi BBLR. Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan baik. Oleh sebab itu ia akan mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya terjadi komplikasi dan makin tinggi angka kematiannya. Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik anatomik maupun fisiologik maka mudah timbul masalah misalnya : 1. Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari kurangnya jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif lebih luas dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang berkurang 2. Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada BBLR, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru yang belum sempurna, otot pernapasan yang masih lemah. 3. Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen akibat dari motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga waktu pengosongan lambung bertambah 4. Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi urine berkurang 5. Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif belum sanggup membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi terhadap peradangan masih belum baik. 6. Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi prematur sering menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan, akibatnya bayi menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana keadaan ini menyebabkan aliran darah ke otak bertambah dan keadaan ini disebabkan oleh karena tidak adanya otoregulasi serebral pada bayi prematur sehingga mudah terjadi perdarahan dari pembuluh kapiler yang rapuh.

E. Pathway

F. Pemeriksaan Penunjang 1.

Pemeriksaan

pertumbuhan

dan

perkembangan

janin

intyrauterin serta

menemukan gangguan perttumbuhan, misalnya pemeriksaan USG. 2.

Memeriksa kadar gula darah dengan destrostix atau dilaboratorium.

3.

Pemerioksaan hematokrit.

4.

Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK

5.

Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita aspirasi mekonium.

G. Penatalaksanaan Dengan memperhatikan gambaran klinik diatas dan berbagai kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi BBLR, maka perawatan dan pengawasan bayi BBLR ditujukan pada pengaturan panas badan , pemberian makanan bayi, dan menghindari infeksi. 1. Pengaturan Suhu Tubuh Bayi BBLR Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh permukaan tubuh bayi yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan kekurangan lemak coklat ( brown fat). Untuk mencegah hipotermi, perlu diusahakan lingkungan yang cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat komsumsi oksigen paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi dirawat dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang dari 2000 gr adalah 35°C dan untuk bayi dengan BB 2000 gr sampai 2500 gr 34°C, agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37°C. Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60 persen . Kelembaban yang lebih tinggi di perlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernapasan. Suhu inkubator dapat di turunkan 1°C per minggu untuk bayi dengan berat badan 2000 gr dan secara berangsur angsur ia dapat diletakkan di dalam tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27°C - 29°C. Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat di sekitarnya atau dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau dengan menggunakan metode kangguru.

Bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok. Hal ini penting untuk memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum,perubahan tingkah laku, warna kulit, pernapasan, kejang dan sebagainya sehingga penyakit yang diderita dapat dikenal sedini mungkin dan tindakan serta pengobatan dapat dilaksanakan secepat – cepatnya. 2. Pencegahan Infeksi Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh, khususnya mikroba. Bayi BBLR sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Kerentanan terhadap infeksi disebabkan oleh kadar imunoglobulin serum pada bayi BBLR masih rendah, aktifitas baktersidal neotrofil, efek sitotoksik limfosit juga masih rendah dan fungsi imun belum berpengalaman. Infeksi lokal bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi diagnosis dini dapt ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan (kelainan) tingkah laku bayi sering merupakan tanda infeksi umum. Perubahan tersebut antara lain : malas menetek, gelisah, letargi, suhu tubuh meningkat, frekwensi pernafasan meningkat, muntah, diare, berat badan mendadak turun. Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan terhadap bayi BBLR dari infeksi. Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak dengan penderita infeksi dalam bentuk apapun. Digunakan masker dan abjun khusus dalam penanganan bayi, perawatan luka tali pusat, perawatan mata, hidung, kulit, tindakan aseptik dan antiseptik alat – alat yang digunakan, isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio perawat pasien yang idea, mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang terlalu lama, mencegah timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik yang tepat. 3. Pengaturan Intake Pengaturan intake adalah menetukan pilihan susu, cara pemberian dan jadwal pemberian yang sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. ASI (Air Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jioka bayi mampu mengisap. ASI juga dapat dikeluarkan dan diberikan pada bayi jika bayi tidak cukup mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak mencukupi khususnya pada bayi BBLR dapat digunakan susu formula yang komposisinya mirip mirip ASI atau susu formula khusus bayi BBLR. Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan pencegahan khusus untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya udara dalam usus. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak yang minimal, tempat tidur atau kasur inkubator harus diangkat dan bayi dibalik pada sisi kanannya. Sedangkan pada

bayi lebih besar dapat diberi makan dalam posisi dipangku. Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang giat mengisap dan sianosis ketika minum melalui botol atau menetek pada ibunya, makanan diberikan melalui NGT. Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan berat badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan pada bayi dengan Berat Badan lebih rendah. 4. Pernapasan Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing, trachea, bronchiolus, bronchiolus respiratorius, dan duktus alveeolaris ke alveoli. Terhambatnya jalan nafas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia dan akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi dengan asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir dengan asfiska perinatal. Bayi BBLR juga berisiko mengalami seranganapnea dan defisiensi surfakatan, sehingga tidak dapat memperoleh oksigen yang cukup yang sebelumnya di peroleh dari plasenta. Dalam kondisi seperti ini diperlukan pembersihan jalan nafas segera setelah lahir (aspirasi lendir), dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan dengan menepuk atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal , dilakukan ventilasi, intubasi endotrakheal, pijatan jantung dan pemberian natrium bikarbonat dan pemberian oksigen dan selama pemberian intake dicegah terjadinya aspirasi. Dengan tindakan ini dapat mencegah sekaligus mengatasi asfiksia sehingga memperkecil kematian bayi BBLR. H. Komplikasi 1. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna 2. 3.

4. 5. 6. 7.

Pneumonia, aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna. Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral disebabkan anoksi menyebabkan hipoksi otak yang dapat menimbulkan terjadinya kegagalan peredarahan darah sistemik. Infeksi Ikterus Hipotermi Asfiksia

I. KONSEP KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Aktivitas/ istirahat Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20 jam. b. Pernafasan 1) Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelah kelahiran cesaria atau persentasi bokong. 2) Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang mengganggu pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung, c. Makanan/ cairan Berat badan rata-rata 2500-4000 gram ; kurang dari 2500 gr menunjukkan kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus diperhatikan. Bayi dengan dehidrasi harus diberi infus. Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena refleks menelan BBLR belum sempurna,kebutuhan cairan untuk bayi baru lahir 120-150ml/kg BB/ hari. d. Berat badan Kurang dari 2500 gram e. Suhu BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus dipertahankan. f. Integumen Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan kering. 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan Pola Nafas b. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas c. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh e. Ketidakefektifan pola minum bayi f. Hipotermi g. Resiko infeksi.

3.

No 1

Intervensi Keperawatan Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Pola nafas tidak efektif b/d NOC imaturitas organ pernafasan - Respiratory status : Ventilation - Respiratory status : Airway patency Definisi : Pertukaran udara - Vital sign Status inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Kriteria Hasil : - Mendemonstrasikan batuk efektif dan Batasan karakteristik: suara nafas yang bersih, tidak ada - Penurunan tekanan inspirasi sianosis dan dyspneu (mampu /ekspirasi mengeluarkan sputum, mampu - Penurunan pertukaran udara bernafas dengan mudah, tidak ada per menit pursed lips) - Menggunakan otot pernafasan - Menunjukkan jalan nafas yang paten tambahan (klien tidak merasa tercekik, irama - Nasal flaring nafas, frekuensi pernafasan dalam - Dyspnea rentang normal, tidak ada suara nafas - Orthopnea abnormal) - Perubahan penyimpangan dada - Tanda Tanda vital dalam rentang - Nafas pendek normal (tekanan darah, nadi, - Assumption of 3-point position pernafasan) - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anteriorposterior - Pernafasan rata - rata / minimal: Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

Intervensi NIC : Airway Management - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Pasang mayo bila perlu - Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Lakukan suction pada mayo - Berikan bronkodilator bila perlu - Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. - Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy - Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea - Pertahankan jalan nafas yang paten - Atur peralatan oksigenasi - Monitor aliran oksigen - Pertahankan posisi pasien - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri - Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas - Monitor kualitas dari nadi - Monitor frekuensi dan irama pernapasan - Monitor suara paru - Monitor pola pernapasan abnormal

2

Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/ kelemahan muskulo -skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis

- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) - Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

Bersihan jalan nafas tidak efektif NOC: b/d obstruksi jalan nafas oleh - Respiratory status : Ventilation penumpukan lendir, reflek batuk. - Respiratory status : Airway patency - Aspiration Control Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau Kriteria Hasil : obstruksi dari saluran pernafasan - Mendemonstrasikan batuk efektif dan untuk mempertahankan suara nafas yang bersih, tidak ada kebersihan jalan nafas. sianosis dan dyspneu (mampu Batasan Karakteristik: mengeluarkan sputum, mampu - Dispneu, Penurunan suara bernafas dengan mudah, tidak ada nafas pursed lips) - Orthopneu - Menunjukkan jalan nafas yang paten - Cyanosis (klien tidak merasa tercekik, irama - Kelainan suara nafas (rales, nafas, frekuensi pernafasan dalam wheezing) rentang normal, tidak ada suara nafas - Kesulitan berbicara abnormal) - Batuk, tidak efekotif atau tidak - Mampu mengidentifikasikan dan ada mencegah factor yang dapat - Mata melebar menghambat jalan nafas

NIC : Airway Suction - Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. - Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning - Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. - Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal - Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal - Monitor status oksigen pasien - Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion - Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

-

3

Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: - Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi - Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing dijalan nafas. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas

-

-

Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Faktor factor resiko: Perubahan metabolisme dasar Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi

- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Pasang mayo bila perlu - Lakukan fisioterapi dada jika perlu - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Lakukan suction pada mayo - Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu - Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. - Monitor respirasi dan status O2

NOC: - Hydration - Adherence Behavior - Immune Status - Infection status - Risk control - Risk detection

NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu) - Monitor suhu minimal tiap 2 jam - Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu - Monitor TD, nadi, dan RR - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh - Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas - Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan - Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan - Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan - Berikan anti piretik jika perlu

4

- Pemberian obat penenang - Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas Ketidakseimbangan nutrisi NOC: kurang dari kebutuhan tubuh b/d - Nutritional Status : ketidakmampuan ingest / digest - Nutritional Status : food and Fluid /absorb Intake - Nutritional Status : nutrient Intake Definisi : Intake nutrisi tidak - Weight control cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Kriteria Hasil : Batasan karakteristik : - Adanya peningkatan berat badan - Berat badan 20 % atau lebih di sesuai dengan tujuan bawah ideal - Berat badan ideal sesuai dengan - Dilaporkan adanya intake tinggi badan makanan yang kurang dari RDA - Mampu mengidentifikasi kebutuhan (Recomended Daily Allowance) nutrisi - Membran mukosa dan - Tidak ada tanda tanda malnutrisi konjungtiva pucat - Menunjukkan peningkatan fungsi - Kelemahan otot yang digunakan pengecapan dari menelan untuk menelan/mengunyah - Tidak terjadi penurunan berat badan - Luka, inflamasi pada rongga yang berarti mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan - Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

NIC : Nutrition Management - Kaji adanya alergi makanan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C - Berikan substansi gula - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring - BB pasien dalam batas normal - Monitor adanya penurunan berat badan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan - Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan - Monitor lingkungan selama makan - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi - Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah - Monitor mual dan muntah - Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht - Monitor makanan kesukaan - Monitor pertumbuhan dan perkembangan - Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan

- Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi

-

konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Faktor-faktor yg berhubungan: Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

5

Ketidakefektifan pola minum bayi NOC : b/d prematuritas - Breastfeeding Estabilshment : infant - Knowledge : breastfeeding - Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil : - Klien dapat menyusui dengan efektif - Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui - Bayi menandakan kepuasan menyusu - Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui

NIC : Breast feeding assistance - Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir) - Monitor kemampuan bayi untuk menghisap - Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari - Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui - Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting - Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu - Monitor integritas kulit sekitar putting - Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet - Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu - Monitor peningkatan pengisian ASI - Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan - Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui - Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus - Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok

danPil KB selama menyusui - Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara - Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah

6

Hipotermi b/d lingkungan dingin

paparan NOC : - Thermoregulation - Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil: - Suhu tubuh dalam rentang normal - Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC : Temperature regulation - Monitor suhu minimal tiap 2 jam - Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu - Monitor TD, nadi, dan RR - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh - Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas - Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan - Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan - Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan - Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Catat adanya fluktuasi tekanan darah - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri - Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas - Monitor kualitas dari nadi - Monitor frekuensi dan irama pernapasan - Monitor suara paru - Monitor pola pernapasan abnormal - Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang

melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) - Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7

b/d NOC : system - Immune Status - Knowledge : Infection control - Risk control Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Kriteria Hasil : Faktor-faktor resiko : - Klien bebas dari tanda dan gejala - Prosedur Infasif infeksi - Ketidakcukupan pengetahuan - Menunjukkan kemampuan untuk untuk menghindari paparan mencegah timbulnya infeksi patogen - Jumlah leukosit dalam batas normal - Trauma - Menunjukkan perilaku hidup sehat - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik Resiko infeksi ketidakadekuatan kekebalan tubuh.

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) - Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain - Pertahankan teknik isolasi - Batasi pengunjung bila perlu - Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien - Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan - Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawtan - Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung - Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat - Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum - Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing - Tingktkan intake nutrisi - Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) - Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal - Monitor hitung granulosit, WBC - Monitor kerentanan terhadap infeksi - Batasi pengunjung - Saring pengunjung terhadap penyakit menular - Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko - Pertahankan teknik isolasi k/p - Berikan perawatan kuliat pada area epidema - Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase - Inspeksi kondisi luka / insisi bedah - Dorong masukkan nutrisi yang cukup - Dorong masukan cairan - Dorong istirahat - Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai

resep - Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi - Ajarkan cara menghindari infeksi - Laporkan kecurigaan infeksi - Laporkan kultur positif

8

Kecemasan orang NOC : tua berhubungan dengan kondisi - Kontrol kecemasan penyakit bayinya - Koping kriteria hasil: Orang tua atau keluarga mengekspresikan perasaan dan keprihatinan mengenai bayi dan prognosis serta memperlihatkan pemahaman dan keterlibatan dalam asuhan.

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) - Gunakan pendekatan yang menenangkan - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur - Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut - Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis - Libatkan keluarga untuk mendampingi klien - Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi - Dengarkan dengan penuh perhatian - Identifikasi tingkat kecemasan - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi - Kelola pemberian obat anti cemas

DAFTAR PUSTAKA Kathleen. 2014. Pediatric Care Planning, Springhouse: USA Latief, Abdul. Dkk, 2013, Kuliah Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Bagian Ilmu Kesehatan Anak: Jakarta Whalley, F. Lucille; Wong, Donna L, 2013, Nursing Care Of Infant, Mosby Company: Philadelphia Wong, Donna L, 2015, Pediatric Nursing, Mosby Company: St Louis,

Missouri Arvin, BMK., Egman. 2016. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC. Bobak, Irene M, dkk. 2015. Keperawatan Maternitas. Edisi Keempat. Jakarta. EGC Ilyas, Jumarni, dkk. 2015. Asuhan Keperawatan Perinatal. Jakarta. EGC

MacDonald. 2014. Obstetri Wilms. Jakarta. EGC Mochtar, Rustam. 2014. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi Kedua. Jakarta. EGC

Prawirohardjo, Sarwono. 2015. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka