Lk Mobilisasi Eval Gugun.docx

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PEMENUHAN MOBILITAS DAN AKTIVITAS PADA Ny.P DI RUANG BROTOWALI RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

DISUSUN OLEH : TRI EDI GUNAWAN P1337420117053

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG 2018

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P PASIEN DENGAN HEMIPARESE STROKE NON HEMORAGIC DI RUANG BROTOWALI RUMAH SAKIT PANDAN ARANG BOYOLALI PENGKAJIAN Ruang : Brotowali Rumah Sakit : RSUD Boyolali Tanggal & jam : 6 November 2018 pukul 09.00 WIB A. Biodata (√) Allo Anamnesa ( ) Auto Anamnesa a. Identitas Pasien Nama : Ny. P Umur : 63 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jetis, Kaliwungu, Semarang Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Tanggal Masuk : 5 November 2018 Waktu : 10.00 WIB Ruang : Brotowali RSUD Pandan Arang Boyolali No. Register : 18577*** Diagnosa Medis : Hemiparese SNH (Stroke Non Hemoragic) b. Biodata Penanggung Jawab Nama : Tn. S Umur : 43 tahun Jenis Kelamin : Laki-Laki Alamat : Jetis, Kaliwungu, Semarang Pendidikan : SMA Hubungan dgn klien : Anak Kandung c. Catatan Masuk Pasien dibawa ke ruang Geranium RSUD Boyolali dengan kondisi lemah pada anggota gerak kiri. Pasien diantar ke rumah sakit oleh anaknya. Pasien telah mendapatkan penanganan di ruang IGD. B. Riwayat Keperawatan a) Keluhan Utama Anggota gerak kiri lemah. b) Riwayat Keperawatan Sekarang Pada tanggal 5 November Pasien mengeluh tangan dan kaki kirinya mengalami lemah tidak mampu untuk digerakkan. Anak pasien langsung

membawanya ke IGD RSUD Pandan Arang. Jam 10.00 WIB pasien mendapat penanganan di IGD. c) Riwayat Keperawatan Dahulu Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan tidak memiliki riwayat penyakit kronis yang lain. Keluarga pasien mengatakan 2 minggu yang lalu pasien pernah jatuh saat dd(berjemur di sinar matahari) karena kelemahan otot akhirnya membuat kondisinya semakin drop. d) Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan ibu klien memiliki Hipertensi.

Keterangan : : Pasien : Perempuan penderita Hipertensi : Perempuan

: Berhubungan : Tinggal Serumah

: Laki-laki

C. Pengkajian Model Konseptual a. Pola Persepsi dan Menejemen Kesehatan

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak mengerti mengerti akan penyakit yang ia derita. Pasien selalu cukup istirahat dan menjaga pola tidur untuk mempertahankan kesehatannya. b. Pola Nutrisi dan Metabolisme Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien makan teratur 3 kali sehari dengan porsi yang cukup, pasien minum sebanyak 5-6 gelas 2000 ml perhari, pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi atau pantangan terhadap suatu jenis makanan tertentu. Saat sakit

: keluarga pasien mengatakan kalau pasien hanya menghabiskan

setengah porsi makan dari rumah sakit dengan diet BRG2 630gr dengan konsistensi lunak. Sedangkan kebutuhan cairan pasien didapat dari cairan infuse Asering20 tetes/menit, dan minum (air putih) sebanyak 4-5 gelas 1700 ml. Antropometri BB TB

: 60 kg : 165 cm

LILA : 30 cm IMT

: BB/TB² : 60/(1,65)² : 22 kg/m2

Indeks massa tubuh pasien termasuk dalam normal. 1) Biochemical Hb :13,7 gr/dL HT : 38,5 L% 2) Clinical sign : turgor kulit baik, rambut beruban, konjungtiva sedikit anemis. 3) Diit intake BRG2 630gr dengan konsistensi lunak, pembatasan kebutuhan protein. c. Pola Eliminasi Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien BAK sebanyak 5-6 kali sehari dengan warna yang normal (kuning jernih) tanpa disertai rasa sakit dan keluhan. Saat sakit

: pasien BAK 4-5 kali. Selama dirumah sakit pasien belum BAB.

d. Pola Aktivitas-Latihan Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dapat beraktivitas dan melakukan kegiatan tanpa bantuan orang lain. Saat sakit : pasien tidak dapat beraktivitas seperti biasanya, pada bagian ektermitas sinistra lemah dan tidak dapat digerakan. NO 1 2 3 4 5 6 7

Ket:

Pola Aktivitas Makan dan Minum Toiletting Berpakaian Mobilitas ditempat tidur Berpindah Ambulasi Naik Tangga Total

0

1

2 √

3

4 √

√ √ √ √ 10

√ 8

0 : Mandiri

3 : Dibantu orang dan peralatan

1 : Di bantu sebagian

4 : ketergantungan/ tidak mampu

2 : Di bantu orang lain e. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit : pasien tidur selama 7-8 jam perhari. Pasien tidak mengkonsumsi obat sebelum tidur. Saat sakit : pasien dapat tidur siang selama kurang lebih 2 jam dan klien bisa tidur malam kurang lebih 4 jam dengan 2x bangun untuk minum. Pasien tampak lesu dan mengantuk saat siang hari. f. Pola Seksualitas Pasien mengatakan memiliki 5 orang anak, 2 laki-laki dan 3 perempuan. g. Pola Persepsi dan Konsep diri Pasien tidak mengerti menganai penyakitnya. Setelah dirawat di rumah sakit dan mendapatkna perawatan, pasien baru mengetahui tentang penyakitnya dan mengetahui tentang program pengobatan yang dijalani Body image

: Optimis dengan kondisi tubuhnya.

Identitas diri : Pasien mengetahui tentang penyakitnya dan keadaannya saat ini. Harga diri

: Pasien tidak merasa rendah diri dengan keadaanya

Ideal diri

: Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat

seperti sebelumnya. h. Pola Persepsi Sensori Klien tidak mengalami masalah dengan penglihatan, penciuman, pendengaran, peraba, dan pengecapnya. Hanya saja sulit untuk melakukan aktivitas karena lemas yang dirasakannya terasa sangat mengganggu dan membatasi aktivitasnya. Klien mampu mendengar dan menjawab pertanyaan yang diberikan dengan baik, klien juga peka terhadap perabaan. Kemampuan kognitif klien juga baik, klien mampu mengingat waktu, tempat dan orang-orang sekitar. Selama praktikan melakukan perawatan, klien bersikap kooperatif ketika dikaji, klien mau bercerita tentang apa yang dirasakan. i. Mekanisme Koping Koping yang dilakukan klien ketika merasa sulit melakukan aktivitas adalah dengan tidur dan berusaha beristirahat total, namun ketika menghadapi masalah biasanya klien bercerita dan minta bantuan kepada orang terdekatnya. j. Pola Kepercayaan Pasien beragama Islam. Pasien menjalankan ibadahnya secara teratur , selama di RS. Pasien menjalankan ibadahnya di tempat tidur karena trauma keterbatasan menggerakkan ekstremitas bagian bawah. k. Pola Peran dan Hubungan Ny. P adalah seorang Ibu rumah tangga dan istri, memiliki 2 orang anak. selama sakit peran sebagai Ibu rumah tangga sementara berhenti. D. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Sedang b. Kesadaran : Kesadaran pasien Chomposmentis. GCS = Ket:

E4: Pasien membuka mata spontan ketika diberi respond M1: Pasien dibantu melakukan aktivitas atau gerakkan V6: Pasien berkomunikasi dengan baik

c. Tanda-tanda vital : Nadi : 86 x/menit TD : 150/95 mmHg Suhu : 36,7 ℃

E4 V 6 M 1

RR : 20 x/menit d. Pengkajian Fisik 1) Kepala Bentuk kepala dengan warna rambut hitam beruban, kotor, tidak ada lesi di kepala. 2) Mata Simetris konjungtia sedikit anemis, sclera tidak ikterik. 3) Hidung Simetris, lubang hidung bersih, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung. 4) Mulut Gigi bersih, mukosa bibir agak kering, tidak ada pembesaran tongsil, gusi tidak berdarah. 5) Telinga Daun telinga simetris,sedikit serumen. Fungsi pendengaran baik klien dapat menjawab pertanyaan dengan tepat. 6) Leher Tidak menggunakan otot pernafasan tambahan, terdapat reflek menelan. Tidak ada pembesaran tiroid. 7) Jantung : I: Ictus cordis tidak tampak P:Tidak ada nyeri tekan, iktus cordis teraba diintercostal V midclavicular sinistra P: Suara jantung pekak, tidak ada pembesaran jantung Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra Kiri bawah : SIC V linea midclavikula sinistra A: Terdengar bunyi jantung I dan II,tidak ada murmur 8) Paru I : kedua paru mengembang simetris, tidak ada retraksi dada P : Tidak ada nyeri tekan, pergerakan sama atau simetris, fremitus raba sama P : Suara paru sonor A : Terdengar suara vesikuler paru 9) Abdomen I : Warna kulit sama dengan warna kulit bagian tubuh lainnya, A P P

ada peregangan, tidak ada hernia umbilika : Bising usus 15x/menit : Suara tymphani : Tidak ada pembesaran hati dan limfa, terdapat nyeri tekan di kuadran kanan bawah dengan skala 4 dan frekuensi kadang – kadang

10) Genetalia Tidak terpasang kateter. 11) Ekstremitas Ekstremitas kiri pasien lemah sedangkan ekstremitas kanan normal. Rentang gerak : Kanan

Kiri

Atas

Bebas

Lemah

Bawah

Bebas

Lemah

Penyebab perubahan rentan gerak pada ekstermitas kiri pasien menjadi lemah terbatas karena terjadi kondisi pasien stroke non hemoragic dan menyebabkan hemiplegi. Kekuatan otot : Kanan

Kiri

Atas

5

1

Bawah

5

1

Kekuatan ekstermitas pasien bagian kanan yaitu nilai 5, sedangkan ekstermitas bagian kiri nilai 1 hanya mampu berkontraksi, tidak mampu melawan gravitasi dan jika diberi beban langsung jatuh. 12) Kulit : Turgor baik, warna kulit sawo matang, tidak ada nyeri tekan, suhu kulit normal.

E. Pemeriksaan Diagnostik 1. Hasil Laboratorium Tanggal : 5 November 2018 Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap Hemoglobin Leukosit Hitung

12,8 10180

Harga Normal

Satuan

Metode

12,0-16

Gr/DL

Autocounter

4800-10800

/uL

Autocounter

25,60h 0,9 6,3 30,6 238 28 3,19 88,4 28,2 31,9l 13,3h

1-3 0-1 2-8 20-40 150-450 37-47

% % % % 10^3/uL % 10^6/uL Fl Pg g/Dl %

Giemsa Giemsa Giemsa Giemsa Autocounter Autocounter E-Impedance Standart Standart Standart Standart

54h 3,75

10-50 0,9-1,3

mg/dl /mg/dl

Urease-UV Jaffe

h Jenis

Sel 1. Eosinofil 2. Basofil 3. Monosit 4. Limfosit Trombosit Hematokrit Eritrosit MCV MCH MCHC RDW Kimia Ureum Creatinin Imunoserologi HBsAG

Hasil

Non Reaktif

80-100 27-32 32-36

NonReaktif

2. Program Terapi 1. Infus - Infus Asering 500 ml 20 tpm 2. Injeksi - Injeksi Citicolin 500g/6 jam IV

3. Oral - Neurodex 1x1/hari - Nimotop 3x1/hari F. DAFTAR MASALAH N

Tanggal &

o 1

Jam Selasa,

Data Fokus

Problem

6 DS :

Tanggal Teratasi

TTD

Gangguan

November

Pasien

mengatakan

Lemah mobilitas

2018

menggerakan kaki dan tangan fisik

10.00 WIB

bagian kiri. DO : -

Rentang

gerak

ekstremitas

-

sinistra lemah Kekuatan otot

ekstremitas

sinistra dalam skala 1 dengan rincian

hanya

berkontraksi,

tidak

mampu mampu

melawan gravitasi dan jika -

diberi beban langsung jatuh. Tidak dapat berjalan Tidak dapat duduk sendiri dan harus dibantu orang lain

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai dengan pasien mengatakan susah menggerakan kaki dan tangan bagian kiri, rentang gerak ekstremitas sinistra lemah, kekuatan otot ekstremitas sinistra dalam skala 1, dengan rincian hanya mampu berkontraksi, tidak mampu melawan gravitasi dan jika diberi beban langsung jatuh ,tidak dapat berjalan,tidak dapat duduk sendiri dan harus dibantu orang lain.

H. NURSING CARE PLANNING TGL& JAM 6 November

Dx KEPERAWATAN

TUJUAN

Gangguan mobilitas fisik Setelah

2018

berhubungan

11.00 WIB

gangguan ditandai

dengan tindakan

dilakukan 1. Monitor TTV 2. Kaji kemampuan

neuromuskular keperawatan dengan

pasien selama 2x 24 jam,

mengatakan menggerakan

susah pasien kaki

dapat

tangan bagian kiri, rentang ektermitas sinistra lemah,

kekuatan

skala

1

dengan

kriteria

otot hasil :

ekstremitas sinistra dalam 1. Pasien rincian

menggerakkan bagian

tidak

ekstremitas

melawan

gravitasi dan jika diberi beban langsung jatuh, tidak dapat berjalan, tidak dapat duduk sendiri dan harus dibantu orang lain.

dalam

beraktifitas sekali. 3. Ubah

posisi

setiap 3 jam sekali dengan

mampu

hanya mampu berkontraksi, mampu

pasien

setiap 12 jam

dan menggerakan

gerak ekstremitas sinistra dengan

INTERVENSI

urutan terlentang, miring kanan,

miring kiri. sinistra. Dengan 4. Ajarkan kekuatan otot 3 2. Meminimalkan terjadi

atrofi

otot. 3. Meningkatkan sirkulasi 4. Mencegah kekakuan sendi.

pasien

ROM

mulai pergelangan tangan,

jari

tangan, pergelangan tangan,siku, jarikaki pergelangan kaki dan lutut 2 kali sehari. 5. Konsultasikan dengan terapi fisioterapi tentang rencana

TTD

ambulasi sesuai dengan kebutuhan. 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian injeksi Citicoline/6ja m

dan

oral

nimotop 3x1/hari

I. TINDAKAN KEPERAWATAN No Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Keperawatan

Respon

TTD Pera wat

I

6

November 1. Memonitor TTV Pasien 2. Kaji kemampuan pasien 2018/ dalam beraktifitas setiap 08.00 WIB 12 jam sekali. 3. Ubah posisi setiap 3 jam 08.15 WIB sekali dengan urutan

1. Keadan

TTV

pasien

dalam

rentang normal: TD : 150/90 mmHg Nadi: 85 x/menit Suhu: 36,60C RR : 22x/menit terlentang, miring kanan, 2. Pasien lemah kaki

08.30 WIB

miring kiri. 4. Ajarkan pasien mulai tangan,

dan tangan kirinya ROM

dengan

kekuatan

otot 1. jari tangan, 3. Pasien

merasa

pergelangan

pergelangan tangan,siku, 08.35 WIB

jari kaki, pergelangan kaki dan lutut 2 kali sehari. 5. Konsultasikan

dengan

terapi fisioterapi tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan. 6. Kolaborasi dengan 08.55 WIB

dokter pemberian injeksi Citicoline/6jam dan oral nimotop 3x1/hari

nyaman. 4. Pasien mengerti dan mau mengikuti instruksi perawat. 5. Pasien setuju dengan

program

yang

akan

dijalankan

demi

kesembuhan. 6. Pasien kooperatif dalam obat

pemberian dan

mau

meminum obat. 11.30 WIB

1.

Keadan

pasien

I

TTV dalam

1. Memonitor TTV Pasien rentang normal: 2. Kaji kemampuan pasien TD : 140/80 mmHg 7 November dalam beraktifitas setiap Nadi: 88 x/menit 2018/ Suhu: 36,7 0C 12 jam sekali. RR : 20x/menit 08.00 WIB 3. Ubah posisi setiap 3 jam 2. Pasien lemah kaki

sekali 08.15 WIB

dengan

terlentang, miring kanan, miring kiri. 4. Ajarkan pasien

08.30 WIB

urutan

mulai tangan,

dengan

kekuatan

otot 2. ROM 3. Pasien

merasa

pergelangan jari tangan,

pergelangan tangan,siku, 08.35 WIB

jari kaki, pergelangan kaki dan lutut 2 kali sehari. 5. Konsultasikan

dengan

terapi fisioterapi tentang rencana ambulasi sesuai 08.55 WIB

dengan kebutuhan. 6. Kolaborasi dengan dokter pemberian injeksi Citicoline/6jam dan oral

11.30 WIB

nimotop 3x1/hari

dan tangan kirinya

nyaman. 4. Pasien mengerti dan mau mengikuti instruksi perawat. 5. Pasien setuju dengan

program

yang

akan

dijalankan

demi

kesembuhan. 6. Pasien kooperatif dalam obat

pemberian dan

mau

meminum obat.

I

8

November 1. Memonitor TTV Pasien 2. Kaji kemampuan pasien 2018/ dalam beraktifitas setiap 08.00 WIB 12 jam sekali. 3. Ubah posisi setiap 3 jam 08.15 WIB sekali dengan urutan

1. Keadan

TTV

pasien

dalam

rentang normal: TD : 130/80 mmHg Nadi: 86 x/menit Suhu: 36,6 0C RR : 20x/menit

terlentang, miring kanan, 08.30 WIB

miring kiri. 4. Ajarkan pasien mulai tangan,

2. Pasien lemah kaki ROM

pergelangan

dengan

kekuatan

jari tangan,

otot 3. 3. Pasien

merasa

pergelangan tangan,siku, 08.35 WIB

jari kaki, pergelangan kaki dan lutut 2 kali sehari. 5. Konsultasikan

dengan

terapi fisioterapi tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan. 6. Kolaborasi dengan 08.55 WIB

dokter pemberian injeksi Citicoline/6jam dan oral nimotop 3x1/hari

11.30 WIB

dan tangan kirinya

nyaman. 4. Pasien mengerti dan mau mengikuti instruksi perawat. 5. Pasien setuju dengan

program

yang

akan

dijalankan

demi

kesembuhan. 6. Pasien kooperatif dalam obat

pemberian dan

mau

meminum obat.

J. CATATAN PERKEMBANGAN No

1.

Tanggal/

Diagnosa

Jam

Keperawatan

Catatan Perkembangan

Selasa

Gangguan S :Klien mengatakan lemah anggota gerak kiri, mobilitas fisik sama sekali tidak bisa digerakkan. 6 November berhubungan dengan gangguan O : Kekuatan otot anggota gerak kiri 1 2018 neuromuskular TD : 150/90 mmHg 12.00 WIB Nadi: 85 x/menit Suhu: 36,60C RR : 22x/menit A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

2.

S: Klien mengatakan anggota gerak kiri masih Gangguan mobilitas fisik lemah, tetapi ada rasa untuk bisa digerakkan. 7 November berhubungan O : Kekuatan otot anggota gerak kiri 2 2018 dengan gangguan neuromuskular TD : 140/80 mmHg 12.00 WIB Nadi: 88 x/menit Suhu: 36,7 0C RR : 20x/menit Rabu

A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi

S: klien mengatakan sudah bisa menggerakkan

TTD

3.

Kamis

Gangguan anggota gerak kiri sendiri, tetapi masih lemah. mobilitas fisik 8 November berhubungan O : Kekuatan otot anggota gerak kiri 3 dengan gangguan 2018 TD : 130/80 mmHg neuromuskular Nadi: 86 x/menit 12.00 WIB Suhu: 36,6 0C RR : 20x/menit A: masalah teratasi P : hentikan intervensi