Lista De Chequeo 2018.docx

CENTRO ESPECIALIZADO EN PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES Y COMPORTAMIENTOS ASOCIADOS HABILITADOS MEDIANTE REGISTRO DE HABILITACION 762330874901 DEL 20120723 – 760010874902 DE 20130514 NIT. 900.536.788-0

NOMBRE: REQUERIMIENTOS ADMINISTRATIVOS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Copia Documento de identificación del usuario Copia Documento de identificación del acudiente Copia del carné o afiliación EPS del usuario Copia de procesos legales o judiciales Copia de procesos de protección (U.R.I I.C.B.F) Contrato de prestación de servicios Listado de llamadas y visitas autorizadas Pago de matricula Pago de mensualidad Pago psiquiatría Pago exámenes de ingreso Pago de tienda Compromiso de pago Entrega circular de pagos

SI

NO

No. DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: REQUERIMIENTOS ASISTENCIALES 15 16

Copia de historia clínica médica o psiquiátrica (referencia y contrareferencia) Antecedentes médicos quirúrgicos

17 18 19

Antecedentes alérgicos Antecedentes psiquiátricos familiares Antecedentes de consumo SPA familiares

20 21 22

Antecedentes de retardo mental en familia Medicamentos prescritos por psiquiatría (actualizado) Red de apoyo familiar

23 24 25 26 27

Lectura del consentimiento informado. ¿Fue entendido plenamente? Lectura de deberes y derechos Lectura de normas cardinales Socialización modelo de atención (enfoque) Socialización programa de seguridad del paciente

SI

NO

INFORMACIÓN DEL AREA DE REFERIMIENTOS NOTA: Esta información dará por hecho que la institución me informo como acudiente, sobre los puntos aquí enunciados y que es mi deber dar a conocer a todos los integrantes de mi familia que están involucrados en el proceso. SI NO SI NO 28 Tipo de tratamiento y duración 32 Valor adicional de citas psiquiátricas 29 Costos y necesidades del usuario 33 Valor adicional de citas psicológicas familiares 30 Socialización y entrega de normas y 34 Horarios de grupos de apoyo y terapia familiar recomendaciones

31

Transporte para citas médicas o emergencias FIRMA DE ASESOR TERAPEUTICO: Observaciones:

35

Valor de pruebas toxicológicas FIRMA DEL ACUDIENTE: