List Pertanyaan Kunjungan Keluarga.docx

KUNJUNGAN KELUARGA 1. Genogram

2. Karakteristik Demografi Keluarga

NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NAMA

J K

STATUS

USIA (Tahun)

PENDIDIKAN TERAKHIR

PEKERJAAN

KET.

3. Status Pasien Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Pekerjaan

:

Pendidikan

:

Alamat

:

Suku

:

Agama

:

Anamnesis Keluhan Utama

:

Riwayat Penyakit Sekarang

:

Riwayat Penyakit Keluarga

:

Riwayat Kebiasaan Sosial Olahraga

:

Pola Makan

:

Pola Rekreasi

:

Merokok/alkohol

:

Riwayat Keluarga Keadaan Kesehatan Sekarang : Kebersihan Perorangan

:

Penyakit Yang Sedang di Derita

:

Penyakit Turunan

:

Penyakit Kronis atau Menular :

Kecacatan Anggota Keluarga : Pola Makan

:

Jumlah Anggota dalam Rumah : Hubungan Psikologis Dengan Keluarga

:

Aktifitas Sosial

:

Kegiatan Sosial

:

Status Ekonomi

:

Tingkat Pendidikan

:

Pemeriksaan Fisik  KU

:

 Tanda-tanda vital

:

 Kepala

:

 Hidung

:

 Telinga

:

 Leher

:

 Thorax

:

 Abdomen

:

 Ektremitas

:

4. Status Fungsional ADL’s Barthel

Bisa sendiri sepenuhnya Mandi Tidur (duduk) Mobilisasi (Berjalan) Berpakaian Berdandan BAB/BAK Makan Sediakan makan Atur keuangan Menelpon *Checklist

Perlu bantuan seseorang

Tergantung orang lain sepenuhnya

5. Identifikasi Rumah Sehat  Jenis bangunan

:

 Lantai rumah

:

 Dinding

:

 Luas rumah

:

 Penerangan

:

 Kebersihan

:

 Ventilasi

:

 Dapur

:

 Jamban Keluarga

:

 Sumer air minum

:

 Sumber pencemaran air

:

 Pemanfaatan perkarangan

:

 Sistem pembuangan air limbah :  Sanitasi linkungan

:

 Pembuangan sampah

:

6. PHBS

NO

Kriteria yang Dinilai

1.

Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

2.

Memberi ASI esklusif

3.

Menimbang balita setiap bulan

4.

Menggunakan air bersih

5.

Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

6.

Menggunakan jamban sehat

7.

Memberantas jentik nyamuk dirumah sekali seminggu

8.

Makan buah dan sayur setiap hari

9.

Melakukan aktivitas fisik setiap hari

10.

Tidak merokok di dalam rumah Total jawaban Ya

*Ya/Tidak – Ya=1, Tidak=0

Jawaban

Skor

7. 12 Indikator Keluarga Sehat

No

Indikator yang dinilai

1.

Keluarga mengikuti KB

2.

Ibu bersalin di faskes

3.

Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap

4.

Bayi diberi asi eksklusif selama 6 bulan

5.

Pertumbuhan balita dipantai tiap bulan

6.

Penderita TB paru berobat sesuai standar

7.

Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur

8.

Gangguan jiwa mendapat pengobatan dan tidak ditelantarkan

9.

Tidak ada anggota keluarga yang merokok

10.

Keluarga mempunyai akses terhadap air bersih

11.

Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat

12.

Keluarga menjadi anggota JKN/askes

*Y/N/T – Nilai 1 atau 0

Ibu

Ayah

Anak ke 1 Nilai kel (>15 thn)

8. Indikator PIS-PK No

Indikator yang dinilai

1.

Keluarga mengikuti KB

2.

Ibu bersalin di faskes

3. 4.

Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap Bayi diberi asi eksklusif selama 6 bulan

5.

Pertumbuhan balita dipantai tiap bulan

6.

Penderita TB paru berobat sesuai standar Penderita hipertensi berobat teratur

7. 8. 9. 10. 11. 12.

Gangguan jiwa berat tidak ditelantarkan Tidak ada anggota keluarga yang merokok Keluarga mempunyai akses terhadap air bersih Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat Keluarga menjadi anggota JKN/askes

*Y/N/T – Nilai 1 atau 0

Suami

Istri

Anak 1

Anak 2

Anak 3

Skor

9. Identifikasi Fungsi Fisiologis Keluarga (APGAR)

Kriteria

Pernyataan

Adaptasi

Dalam keluarga saling membantu baik moral maupun

(Adaptation)

material anak

Kemitraan

Semua

(Partnership

musyawarah antara pasien, istri dan anak.

Pertumbuhan (Growth)

masalah

keluarga

diselesaikan

dengan

Dalam hal ini anak-anak dapat mengambil keputusan dengan tanggungjawab,

serta

orang

tua selalu

memperhatikan aktiftitas anak-anaknya di rumah.

Kasih sayang

Penumbuhan rasa kasih sayang sudah cukup baik

(Affection)

karena adanya keakraban di antara anggota keluarga.

Kebersamaan (Resolve)

*Ya/Tidak

Pembagian waktu, kekayaan dan ruang antar anggota keluarga sudah baik karena adanya waktu untuk memecahkan suatu masalah.

Hampir selalu

Kadang-

Hampir tidak

(2)

kadang (1)

pernah (0)

10. Identifikasi Funsi Patologis Keluarga

Fungsi

Pelaksanaan

Sosial

Pasien merupakan orang yang tertutup dan jarang bergaul dengan tetangga, dan semenjak sakit, pasien lebih sering tinggal di rumah

Budaya

Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya (hal ini dapat dilihat dari pergaulan sehari-hari baik dalam keluarga maupun di lingkungan, banyak tradisi budaya yang tidak di ikuti. Tidak mau mengikuti acara-acara bersifat kondangan, sunatan, dll

Religius

Tn. AR melakukan shalat 5 waktu. Keluarga ini sering mengikuti kegiatan keagamaan.

Ekonomi

Pendapatan keluarga rendah (Rp.500.000/bln) dan tidak tetap ,sehingga kebutuhan primer sulit dipenuhi

Pendidikan

Tingkat pendidikan tergolong rendah. (SD-SMP)

Pengetahuan

Pengetahuan pasien tentang pola hidup sehat masih kurang.

Medical

Bila ada anggota keluarga yang sakit tidak segera di bawah ke PKM. Lebih sering berobat dengan obat yang dibeli sendiri di warung.

*+/-

Patologis