Lern From Neighbor

1

เรียนรูจากเพื่อนบานของเรา แรงบันดาลใจขามพรมแดนเพื่อนโยบายสาธารณสุขของชาวดัชช: รายงานวาดวยเรื่องการสูบบุหรี่ การบริโภคแอลกอฮอล ภาวะโรคอวน ซึมเศรา ความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพ เยาวชน 1 และการตรวจเช็คสุขภาพ Highlight มันไมใชเหตุการณบังเอิญเลยทีเ่ รือ ่ งความแตกตางทางสุขภาพในดานสังคมและ เศรษฐกิจจะเปนวาระหลักของประเทศตนแบบ ในประเทศอังกฤษ ซึ่งมีชื่อเสียง โดงดังในเรือ ่ งสังคมหลายชนชั้น (Multi-class society) ในสวีเดน มันเปนเรื่อง นาตกใจวาความแตกตางทางสุขภาพมีอยูในสังคมที่ไดชอ ื่ วาเทาเทียมกัน (Egalitarian society) ซึ่งก็นําไปสูการปฏบัติเชิงนโยบาย สวนในนิวซีแลนด นั้น สถานการณคอนขางแตกตาง เพราะความไมเทาเทียมสวนใหญเกิดขึ้นกับ กลุมชาติพน ั ธุ ซึ่งผูคนก็ไมสามารถเขาใจไดวาทําไม มากไปกวานั้นนโยบายใน เรื่องความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพก็กําลังถูกปฏิบัติในเวลาเดียวกันกับสิทธิ ทางประวัติศาสตรของชนเผาดั้งเดิมชาวเมารีพึ่งกําลังไดรับการเห็นคุณคา

นโยบายตาง ๆ ดานการสาธารณสุขในประเทศอื่น ๆ สามารถใหความรูและสราง แรงบันดาลใจไดอยางสูง รายงานเรื่อง ‘เรียนรูจากเพื่อนบาน’ นี้ พรรณาวาประเทศตาง ๆ ออกแบบนโยบาย สาธารณสุขอยางไรพรอมกับตั้งเปาในการสรางแรงบันดาลใจและการใหความรูควบคูกัน ไป จากรายงานเรื่อง Public Health Status and Forecasts 2006 (PHSF-2006) สรุป ไดวาประเทศเนเธอรแลนดไมไดเปนประเทศกลุมผูนําในยุโรปทางดานนโยบายสุขภาพ อีกตอไป จากรายงานเดียวกัน ยังสรุปดวยวาชาวดัทชที่มีสถานะทางสังคมและเศรษฐกิจ ที่ต่ํามีระยะของชีวิตที่สั้นอยางนาตกใจ โดยมีจํานวนปของชีวิตที่ถูกใชไปกับการใชชีวิต ที่ มี ผ ลลบต อ สุ ข ภาพ ส ว นใหญ ข องการใช ชี วิ ต ที่ ไ ม ดี ต อ การมี สุ ข ภาพดี ข องชาวดั ท ช สามารถหลีกเลี่ยงไดโดยการปองกันทั้งในระดับบุคคลและระดับการรวมมือกัน อยางไรก็ ดี สิ่งนี้จําเปนตองมีนโยบายทางการสาธารณสุขในระดับชาติ การเปรียบเทียบตัวอยาง ในระดับสากลสามารถชวยใหเรียนรูจากผูอื่นและหาวัตถุประสงคที่สามารถทําได เพื่อ ความทะยานอยากในการดูแลรักษาสุขภาพสาธารณะในระดับชาติ ในรายงาน PHSF2006 ยังไดกลาวถึงนโยบายตาง ๆ ดานสาธารณสุขที่ไดรับการประยุกตใชในประเทศ ตาง ๆ และก็ไดผลสรุปที่วา ประเทศเนเธอรแลนดสามารถเรียนรูไดจากเพื่อนบาน ใน เรื่องของการสรางความรวมมือ การศึกษาวิจัย การประเมินผลนโยบาย และการจัดการ อยางยั่งยืนในเรื่องการสาธารณสุข

1

ทําการแปลสรุปในเรื่องความไมเทาเทียมกันทางดานสุขภาพและเรื่องเยาวชนเทานั้น

2

ผลการศึกษา จากผลการศึกษา ประเทศอื่น ๆ ไดแสดงใหเนเธอรแลนดเห็นวา นโยบายสุขภาพแบบ บูรณาการเปนสิ่งที่จําเปนและเปนเรื่องที่เปนไปได พฤติกรรมที่ไมชวยใหมีสุขภาพดี ความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพและโรคตาง ๆ ไมได เปนเพียงแคสิ่งที่คุนเคยของบุคคล แตยังเปนสิ่งที่ถูกตัดสินจากสภาพที่กวางกวานั้น นั่น คื อ จากสภาพแวดลอ มทางกายภาพและสั งคมที่ ป ระชาชนถื อ กํ า เนิ ด ขึ้ น มา ถู ก เลี้ ย งดู และอยูอาศัย นี่เปนเหตุผลว าทําไมนโยบายสาธารณสุข จําเปนตองการแนวทางแบบ บูรณาการและละเอียดละออ นั่นคือ เปนการผสมผสานเครื่องมือที่ไมไดเพียงแคต้ังเปา อยูที่ระดับบุคคลเทานั้น แตยังพิจารณาสัมพันธภาพที่ซับซอนระหวางพื้นที่ที่แตกตางกัน ทั้งในพื้นที่งานสาธารณสุขและนอกพื้นที่ ในประเทศเนเธอรแลนดแนวทางทํางานแบบ บูรณาการไดพิสูจนแลววามีประสิทธิผลในประเด็นของบุหรี่ ความปลอดภัยบนทองถนน และมีศักยภาพในการทํางานเรื่องแอลกอฮลและภาวะโรคอวน สวนประเทสอื่น ๆ ก็พบ ทางที่ ดี ก ว า และมากกว า ในการประยุ ก ต น โยบายสุ ข ภาพแบบบู ร ณาการเพื่ อ ปรั บ ปรุ ง สุขภาพ และในประเด็นอื่น ๆ โดยการลดความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพ อะไรคือการสาธารณสุข ในประเทศเนเธอรแลนด คําวา ‘สาธารณสุข’ (Public Health) ‘สุขภาพแหงชาติ’ (National Health) ‘การดูแลรักษาสุขภาพเบื้องตน’ (Basic Health Care) ‘การดู สุขภาพสาธารณะ’ (Public Health Care) หรือ ‘การปองกันรวมกัน’ (Collective Prevention) ถูกใชสลับกันไปมา และทั้งหมดตางก็อางถึงเรื่องเดียวกัน ตามความหมาย ของ Winslow (1920) ที่ไดนิยามไว และเปนที่รูจักกันอยางกวางขวางนั้น นอกจากการ สาธารณสุขจะเกี่ยวกับเรื่องของ โรคติดตอ การจัดการดานสิ่งแวดลอม และการปองกัน โรคแล ว ยั ง พู ด ถึ ง เรื่ อ งมิ ติ ท างการเมื อ ง สั ง คม เศรษฐกิ จ และการศึ ก ษาของการ สาธารณสุขและการสรางเสริมสุขภาพอีกดวย อะไรคือ นโยบายสาธารณสุข ตามแนวความคิดของสมาคมยุโรปแหงหนึ่ง (a European consortium) ซึ่ง ทําการศึกษาเรื่องการเขาแทรกแซงจัดการดานการสาธารณสุขเมื่อไมนานมานี้ ไดใหคํา นิ ย ามว า นโยบายสาธารณสุ ข เป น งานที่ ก ล า วถึ ง กิ จ กรรมเฉพาะเจาะจงของการ บริหารงานของสวนรวมหรือบริหารรัฐกิจ ไมวาจะเปนระดับชาติ ภูมิภาค หรือทองถิ่น ที่ ถูกวางเปาหมายเพื่อปรับปรุงงานดานสุขภาพของกลุมคนบางกลุม นโยบายสาธารณสุข สามารถไดรับการปฏิบัติการผานการตรากฎหมาย และการสนับสนุนในเรื่องการสื่อสาร ทางสื่อเกี่ยวกับเรื่องสุขภาพและโรค

3

ภาพที่ 1-1 รูปแบบแนวความคิดรวบยอดของการสาธารณสุข Health status สถานะทางสุขภาพ Prevention and care การปองกันและดูแล Determinants of health ตัวชี้วัดทางสุขภาพ External developments การพัฒนาสภาพภายนอก Policy นโยบาย ทําไมตองเรียนรูจากเพื่อนบาน เหตุผลหลักตอการเก็บรวบรวมขอมูลในรายงานฉบับนี้ที่เกี่ยวกับนโยบายตาง ๆ ทางการ สาธารณสุขในประเทศอื่น ๆ มีขึ้นก็เพื่อใหเกิดแรงบันดาลใจและเรียนรูซึ่งกันและกัน ความรูจากอุปสรรคตาง ๆ ที่ไดพบในประเทศอื่น ๆ สามารถชวยเอาชนะหรือหลีกเลี่ยง อุปสรรคนั้น ๆ ในประเทศของตน เรายังสามารถเรียนรูไดอีกในเรื่องของวิธีการไดมาซึ่ง นโยบายนั้นมาอย า งไร กล า วคื อ มาจากการบริ ห ารแบบบนลงล า ง (Top-down) หรื อ ลางขึ้นบน (Bottom-up) อีกทั้งการไดพิจารณานโยบายของประเทศอื่น ๆ สามารถชวย กระตุนใหความคิดของเราในเรื่องนโยบายในปจุบันหรือนโยบายในอนาคต

4

กรณีศึกษาเรื่องความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพ (Health Inequalities)

บทนํา ค ว า ม ไ ม เ ท า เ ที ย ม กั น ด า น สุ ข ภ า พ เ ป น หั ว ข อ สํ า คั ญ อั น ห นึ่ ง ใ น น โ ย บ า ย สาธารณสุข เรื่ อ งความไม เ ท า เที ย มกั น ทางสุ ข ภาพนี้ เป น หนึ่ ง ในสาระหลั ก พื้ น ฐานของการ สาธารณสุข และดวยเหตุดังนี้จึงเปนเรื่องที่ไมสามารถถูกเวนวรรคไดในรายงานนโยบาย ทางการสาธารณสุ ข นั บ แต ยุ ค ปฏิ วั ติ อุ ต สาหกรรม ความกั ง วลของชนชั้ น ล า งในเรื่ อ ง สภาพความเปนอยูและสภาพการทํางาน ไดจุดประกายใหเกิดการเขาแทรกแซงในเรื่อง การสาธารณสุขมากมาย การสาธารณสุขมีศูนยกลางอยูที่การมีผลประโยชนรวมกัน กลาวคือ เปนการปองกันและ การสรางเสริมสุขภาพของกลุมพลเมืองตาง ๆ ความไมเทาเทียมกันในเรื่ องสุข ภาพมีศู นยกลางอยู ที่ กลุ มคนและความแตกตางทาง โครงสรางในเรื่องสุขภาพที่สัมพันธกับลักษณะของกลุมทางดานสังคมและเศรษฐกิจเปน การเฉพาะเจาะจง ความไม เ ท า เที ย มกั น ด า นสุ ข ภาพจึ ง เป น เรื่ อ งที่ น า สนใจสํ า หรั บ นโยบายสาธารณสุ ข เพราะการไดมาซึ่งการมีสุขภาพดีจะสําเร็จไดนั้นเปนเรื่องที่ตองออกแรง จุดรวมในเรื่องความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพในปจจุบัน นับไดวาเกิดขึ้นมาตั้งแตยุคป ค.ศ. 1980 เมื่อ ‘Black Report’ ในประเทศอังกฤษไดเผยใหทราบวามีความเชื่อมโยง ระหวางสถานะทางสังคม เศรษฐกิจและสุขภาพ ความแตกตางที่นาพิจารณาในเรื่องสุขภาพโดยพิจารณาจากกลุมชาติพันธุ กลุมคนที่มีโอกาสดอยกวาทางสังคมมีโครงสรางทางสุขภาพที่แยกวา และมีความเสี่ยง ในเรื่องสุขภาพมากกวากลุมที่มีสถานะทางสังคมที่ดีกวา ชนิดของความไมเทาเทียมกัน ทางสุขภาพที่พบบอยมากที่สุด ก็คือ ความแตกตางในเรื่องสุขภาพที่มีประเด็นทั้งทาง สังคมและเศรษฐกิจเขามาเกี่ยวของ (Socio-economic health differences-SEHD) ความแตกตางนี้เกิดขึ้นในประเทศสมาชิกของสหภาพยุโรปดวย ความไมเทาเทียมกัน ต า ง ๆ ทางด า นสุ ข ภาพนี้ ยั ง เกิ ด ขึ้ น ในกลุ ม ชาติ พั น ธุ ห รื อ ชนกลุ ม น อ ยบางกลุ ม เมื่ อ เปรี ย บเที ย บกั บ ประชากรพื้ น เมื อง ของประเทศ และเกิ ดขึ้ น ระหว า งเพศชายและเพศ หญิงดวย โดยปกติกลุมที่ประสบความไมเทาเทียมกันในเรื่องสุขภาพมีสถานะทาง สั ง คมและเศรษฐกิ จ ไม น า พึ ง ประสงค เ ท า ไร และยั ง มี ค วามแตกต า งทางด า นสุ ข ภาพ ระหวางภูมิภาคตาง ๆ และภายในเพื่อนบานของภูมิภาคนั้น ๆ อีกดวย

5 แนวทางแบบบูรณาการเพื่อความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพเปนสิ่งจําเปน เรื่องความแตกตางทางสุขภาพในดานสังคมและเศรษฐกิจ (SEHD) เปนเรื่องที่พบไดใน ทุก ๆ แงมุมของสาธารณสุข มันเปนปญหาที่มาจากสาเหตุมากมาย โดยสาเหตุเหลานี้ ไม ส ามารถแก ไ ขได โ ดยใช ห น ว ยงานการดู แ ลสุ ข ภาพเพี ย งแค ภ าคส ว นเดี ย ว ดั ง นั้ น แนวทางจั ด การแบบบู ร ณาการที่ ตั้ ง อยู บ นพื้ น ฐานของนโยบายแบบบู ร ณาการเป น สิ่งจําเปน

กรณีศึกษาในองคกรระหวางประเทศและองคกรแบบเหนือชาติ กรอบการทํางานของนโยบายระหวางประเทศ 2

องคกรเหนือชาติ (Supranational organization) และองคกรระหวางประเทศ (International organization) ตาง ๆ กําลังพุงเปาไปที่เรื่องความไมเทาเทียมกันดาน สุขภาพ โปรแกรมขององคกรฯ สรรหากรอบการทํางานตามบริบท เพื่อการวางกฎเกณฑ นโยบายในระดับชาติ กรอบการทํางานนโยบายระหวางประเทศ ยังสามารถสรางแรง บันดาลใจใหกับนโยบายของเนเธอรแลนด ดังนั้นประเทศในยุโรปจําเปนอยางยิ่งที่ตอง มุงเปาไปที่ตัวอยางโปรแกรมและกิจกรรมตาง ๆ ของทางสหภาพยุโรปและองคการ อนามัยโลกใหมากขึ้น นโยบายของสหภาพยุโรป ความแตกตางดานสุขภาพไดปรากฎอยูในวาระของสหภาพยุโรปเปนเวลานานหลายป เชนในป ค.ศ. 1993 คณะกรรมาธิการยุโรป (European Commission) ได นํ า เสนอ ยุ ท ธศาสตร แ รกในเรื่ อ งการสาธารณสุ ข ในช ว งนั้ น ยุ ท ธศาสตร ไ ด แ ตะประเด็ น ความ แตกตางดานสุขภาพในภูมิภาครวมถึงสังคมและเศรษฐกิจที่มีสาเหตุมาจากการวางงาน การเหยียดเชื้อชาติผิวพรรณและความยากจน ยุทธศาสตรแรกนี้ไดรณรงคสงเสริมสราง ใหเกิดกระแสความสนใจในเรื่องสุขภาพสําหรับนโยบายตาง ๆ ของทางสหภาพยุโรป อยางไรก็ดี ในทางปฏิบัติ โปรแกรมสาธารณสุขอันแรกที่เกิดขึ้นนี้ (ที่จริงแลวประกอบไป ด ว ยโปรแกรมย อ ยจํ า นวนแปดโปรแกรม) ได เ น น ไปที่ ค วามบกพร อ งทางจิ ต ที่ เฉพาะเจาะจงบางอยาง กระนั้นก็ดี หนึ่งในแปดโปรแกรมยอยนี้ มีโปรแกรมหนึ่งที่พุงเปา ไปที่การสรางเสริมสุขภาพ ในโปรแกรมการสาธารณสุขชวงตอมาคือในป ค.ศ. 2003-2007 ประเด็น ‘การจัดการกับ ตัวชี้วัดทางสุขภาพ’ ไดถูกกลาวถึงอยางชัดเจนและเจาะจงมากขึ้น สาเหตุเพราะเปน หนึ่งในสามวัตถุประสงคหลัก แตองคประกอบที่เกี่ยวกับรูปแบบการดําเนินชีวิตไดรับการ เนนย้ํามากกวาลักษณะทางสังคมและเศรษฐกิจ ในสวนของประเทศอังกฤษนั้นไดกระตุน

2

องคกรเหนือชาติ (Supranational organization) เปนองคกรที่ถูกตั้งขึ้นโดยประเทศตาง ๆ ที่รวมตัวกันเปนสมาชิก ของภูมิภาคนั้น ๆ ตัวอยางที่ชัดเจนที่สุดคือ สหภาพยุโรป ซึ่งไดบูรณาการสถาบันรวมกันใหเปนองคกรเหนือชาติ เพื่อ ดูแลกิจ การ งาน ความรว มมื อตา ง ๆ เชน กฎหมายของสหภาพ เป นต น ทั้ งนี้ เพื่ อเป นการรวมตัว ให เกิด ความแน น แฟนมากยิ่งขึ้น อีกทั้งยังชวยดําเนินความสะดวกใหเกิดขึ้นแกประเทศสมาชิก โดยจะเห็นไดชัดวาการที่ประเทศใน อาเซียนรวมตัวกันมีการบูรณาการตามแบบสหภาพยุโรป ซึ่งในไมชา จะตองมีการจัดตั้งองคกรแบบเหนือชาตินี้ขึ้นมา ดูแลงานตาง ๆ ของทางอาเซียนใหมากกวาที่ สํานักงานเลขาธิการอาเซียนไดดําเนินการอยูในปจจุบัน (เรียบเรียง โดยผูแปล)

6 ในเรื่ อ งความแตกต า งด า นสุ ข ภาพอี ก ครั้ ง โดยทํ า ให ป ระเด็ น เป น สํ า คั ญ ในระหว า งที่ อังกฤษเปนประธานของสหภาพยุโรปในป ค.ศ. 2005 ความแตกตางดานสุขภาพในวาระของสหภาพยุโรป สหภาพยุโรปวางวัตถุประสงคสําหรับความแตกตางดานสุขภาพออกเปนสามขอ -

ประเมินผลสุขภาพของพลเมืองทุกคนเรื่อยไปจนถึงผูที่อยูดีกินดีที่สุด รับประกันความจําเปนดานสุขภาพของผูที่ยากจนที่สุดวาจะไดรับการตอบสนอง เร ง ให มี ก ารปรั บ ปรุ ง สุ ข ภาพของประชาชนในภู มิ ภ าคและประเทศที่ มี สุ ข ภาพ ย่ําแย

สหภาพยุโรปพิจารณาวาความแตกตางดานสุขภาพโดยสวนใหญแลวเปนปญหาที่แตละ ประเทศตองแกไขเอง แตเปนประเด็นสุขภาพที่รับรูรวมกัน สหภาพยุโรปเชื่อวา การทํา ใหเปนประเด็นรวมกันนั้นเปนเวทีที่ดี ที่ภาคีแตกตางหลากหลายจะได สามารถทํางาน รวมกันเพื่อตอกรกับปญหา สหภาพยุโรปยังพิจารณาวาการศึกษาคนควาวิจัยในสาเหตุ ของความแตกต า งด า นสุ ข ภาพเป น เรื่ อ งที่ จํ า เป น และต อ งการได รั บ ความรู ใ นเรื่ อ ง มาตรการที่จะนําไปแกไขปญหาความแตกตาง สหภาพยุโรปหารอยตอเชื่อมกับนโยบายตาง ๆ ตามแนวทางของสหภาพยุโรป ประเด็นเรื่องความแตกตางดานสุขภาพตองถูกบูรณาการ เขากับนโยบายตาง ๆ (Health in All Policies) เชน นโยบายการจางงาน ครอบครัว สภาพแวดลอมทางกายภาพ และการศึกษา เปนตน ในภาคสวนอื่นของสหภาพยุโรปได เชื่อมโยงเรื่ อ งความแตกต างด านสุ ข ภาพกั นเอง ยกตั ว อย างเชน ยุ ท ธศาสตร ลิส บอน (Lisbon Strategy) ที่แสดงถึงความทะเยอทะยานในการที่จะสรางสหภาพยุโรปใหเปน ‘กลุมเศรษฐกิจฐานความรู ที่พรอมแขงขันและมีความเปนพลวัตที่สุดในโลก’ การลด อัตราการวางงานและการลดการกีดกันทางสังคมจึงเปนสวนสําคัญในยุทธศาสตรนี้ องคการอนามัยโลก (World Health Organization-WHO) ในป ค.ศ. 1998 องคการอนามัยโลกภาคพื้นยุโรป (WHO-Europe) ไดเผยแพรเอกสาร ที่มีชื่อวา ‘Health 21’ ซึ่งไดอรรถาธิบายเปาหมาย 21 ขอที่ควรทําเพื่อใหบรรลุในงาน สาธารณสุข ซึ่งก็เปนการขยายความนโยบาย ‘Health for All’ ฉบับทั่วโลกขององคการ ฯ ในรูปแบบของสหภาพยุโรปนั่นเอง แนวทางการทํางานแบบบูรณาการเพื่อตัวชี้วัดทางสุขภาพ เอกสาร ‘Health 21’ ไดเนนย้ําวานโยบายในทุก ๆ ดานตองมีสวนรับผิดชอบในการลด ความแตกต า งทางสุ ข ภาพผ า นทางตั ว ชี้ วั ด ด า นสุ ข ภาพ เอกสารได ก ล า วถึ ง ‘การ ประเมินผลกระทบดานสุขภาพ’ (Health Impact Assessment) วาเปนเครื่องมือสําคัญ อันหนึ่งที่สามารถนําไปใชในการนิยามนโยบาย นับแต ค.ศ. 2003 เปนตนมา ประเด็น เรื่องความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพไดเปนสวนสําคัญในโปรแกรมเพื่อตัวชี้วัดสุขภาพ ทางสังคมขององคการอนามัยโลกภาคพื้นยุโรป สํานักงานสหภาพยุโรปเพื่อการลงทุนดานสุขภาพและการพัฒนา (The European Office for Investment for Health and Development) กําลังดําเนินโครงการเพื่อ

7 องคการอนามัยโลกภาคพื้นยุโรป เปาหมายของโปรแกรมก็เพื่อบูรณาการตัวชี้วัดสุขภาพ ทางสั ง คมและเศรษฐกิ จ ให เ ข า กั บ นโยบายในประเทศต า ง ๆ ในภู มิ ภ าคยุ โ รป นอกจากนั้น โปรแกรมยังชี้ดวยวามีความสัมพันธรวมระหวางสุขภาพและนโยบายดานอื่น องคการอนามัยโลกกับสาขาทั่วโลก: รวมใจเพื่อพัฒนาตัวชี้วัดสุขภาพทางสังคม โปรแกรมขององค ก ารอนามั ย โลกภาคพื้ น ยุ โ รปเป น งานที่ ทํ า ร ว มกั น อย า งใกล ชิ ด กั บ คณะกรรมาธิการตัวชี้วัดทางสังคมของสุขภาพ (Commission on the Social Determinants of Health) ซึ่งถูกจัดตั้งโดย องคการอนามัยโลก ในป ค.ศ. 2005 เปาหมายของคณะกรรมาธิการ ฯ คือทําใหแนใจวานโยบายในทุก ๆ เรื่อง ทุก ๆ ชนิดมี อิทธิพลในเชิงบวกตอตัวชี้วัดสุขภาพทางสังคม การลดความแตกตางดานสุขภาพเปนสวนสําคัญของนโยบายการสรางเสริมสุขภาพของ องคการอนามัยโลก ในแงนี้ดวยที่องคการ ฯ กําลังรองขอใหประเทศตาง ๆ ไดประยุกต แนวทางการทํางานแบบรวมมือกันระหวางสายงาน (Intersectoral approach) กรณีศึกษาในประเทศตนแบบ นโยบายในประเทศอังกฤษ แนวทางการทํางานกวาง ๆ เพื่อการจัดการการความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพ พรอมกับวัตถุประสงคที่เปนรูปธรรม โปรแกรมเพื่อการปฏิบัติการในประเทศอังกฤษ ที่มีชื่อวา ‘การตอกรกับความไมเทาเทียม กันทางสุขภาพ: โปรแกรมเพื่อการปฏิบัติการ’ (Tackling Health Inequalities: A Program for Action) มีแนวทางการทํางานแบบกวาง ๆ ดังที่ถูกแสดงตามเปาหมาย ของรัฐบาล นั่นก็คือ ลดความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพโดยการจัดการกับตัวชี้วัดกวาง ๆ ของความไม เท า เที ย มกั นด านสุ ข ภาพ เช น ความยากจน ผลลั พ ธ ทางการศึ ก ษาที่ ออน การวางงาน สภาพบานเรือนที่อยูอาศัยที่แย การไรบาน และปญหาเพื่อนบานที่ถูก เอารัดเอาเปรียบ โดยทั่วไป เปาหมายกวาง ๆ นี้ ถูกแปลความหมายไปสูวัตถุประสงคใน เชิงรูปธรรมเพื่อป ค.ศ. 2010 คือ - การเริ่มตนที่เด็กอายุต่ํากวาหนึ่งป เพื่อลดชองวางภาวะการเสียชีวิต ระหวางกลุม ผูที่ทํางานแบบประจําและกลุมผูใชแรงงาน รวมไปถึงประชากรในภาพรวมอยาง นอยรอยละ 10 - ลดชองวางในเรื่องชวงอายุของชีวิตใหไดอยางนอยรอยละ 10 ระหวางพื้นที่ที่มี ชวงอายุของชีวิตต่ําที่สุดในอัตราการเกิดและประชากรในภาพรวมที่รอยละ 20 โปรแกรมเพื่อการปฏิบัติการนี้ถูกตั้งเปาเพื่อลดความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพทั่วพื้นที่ ตามภูมิศาสตรระหวางชายและหญิง และจากชุมชนกลุมชาติพันธุที่แตกตางกัน และ ระหวางกลุมเศรษฐกิจและสังคมที่แตกตางกัน โปรแกรม ฯ ไดถูกจัดวางอยูในแกนสาระ สี่เรื่อง นั่นคือ - สนับสนุนครอบครัว มารดา และเด็ก เพื่อสรางความมั่นใจในเรื่องการเริ่มตนที่ดี ที่สุดเทาที่เปนไปไดในชีวิตและเปนการตัดทอนวงจรระหวางวัยของสุขภาพที่ไม สมบูรณ - นํา ชมชุ น บุ ค คลเข า ร ว มในการแทรกแซงและการทํ า โปรแกรม ทั้ งนี้ เพื่ อสร า ง ความมั่นใจในเรื่องความสัมพันธ การตอบรับ และความยั่งยืน

8 -

การปองกันความเจ็บปวยและการจัดหาการดูแลและรักษาที่มีประสิทธิผล ทําให แนใจวาองคกรบริการสุขภาพแหงชาติ (National Health Service-NHS) มีภาวะ ผูนําและทําใหเกิดการชวยเหลือสนับสนุนการลดความไมเทาเทียมกัน จัดการตัวชี้วัดสุขภาพที่สําคัญ ๆ

จุดเดนนโยบายของประเทศอังกฤษ -

-

-

-

-

นโยบายในประเทศอั งกฤษ เปนลักษณะการทํางานแบบขามหน วยงานองคกร ของรัฐบาล (Cross-governmental) กระทรวงสุขภาพ (Department of Health) เปนผูนําในเรื่องนี้ และไดสรางหนวยงานรับผิดชอบโดยตรงขึ้นมาคือ Health Inequalities Unit เพื่อประสานงานกับหนวยงานอื่น ๆ เชน กระทรวง การศึกษา กระทรวงการคาและอุตสาหกรรม และกระทรวงการคมนาคม เปนตน แนวทางการทํางานลงสูทองถิ่นเพื่อเนนในกลุมเพื่อนบานที่ถูกเอารัดเอาเปรียบ การทํางานในระดับทองถิ่น เริ่มตนที่การจัดตั้งภาคียุทธศาสตรในระดับทองถิ่น ระหว า งหน ว ยงานรั ฐ บาล หน ว ยงานภาครั ฐ ในระดั บ ท อ งถิ่ น และกลุ ม อื่ น ๆ โดยเฉพาะอย า งยิ่ ง หน ว ยงานที่ ไ ม แ สวงหากํ า ไร เพื่ อ ตั้ ง เป า ในการลดความ แตกตางกันดานสุขภาพ ตัวชี้วัดที่เปนรูปธรรมเพื่อการวัดผลประเมินผลนโยบายกับแนวการทํางานแบบ กว า ง ๆ ในการประเมิ นผลมี ตั ว ชี้ วั ด ระดั บ ชาติ อ ยู 12 ตั ว ชี้ วั ด เพื่ อติ ด ตาม ความกาวหนาของโปรแกรม เชน การสูบบุหรี่ที่มีอยางแพรหลาย จํานวนวัยรุนที่ ตั้งครรภ จํานวนรอยละของการบริโภคผักและผลไม เปนตน การประเมินผลตัวชี้วัดแสดงใหเห็นถึงความกาวหนาในบางประเด็น การเนนย้ําเพิ่มเติมในเรื่องการโปรโมตทางเลือกเพื่อสุขภาพดี ในเอกสารปกขาว เรื่ อ ง ‘การเลื อ กสุ ข ภาพ:การทํ า ให ท างเลื อ กที่ จ ะมี สุ ข ภาพดี นั้ น ง า ยขึ้ น ’ หรื อ White Paper ‘Choosing Health: making healthy choices easier’ วาระใน เอกสารประกอบดวยขอฏิบัติที่ทําไดงายสําหรับประเด็นสุขภาพที่ตองทํากอนหก เรื่อง ซึ่งไดมาจากการปรึกษาประชากรและกลุมผูสนใจ และเรื่องสําคัญอันดับ แรกก็คือ การจัดการในเรื่องความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพ ประเทศอังกฤษมี ประเพณีการศึกษาคนควา วิจัยมาอยางยาวนานในเรื่ องความ แตกตางด านสุข ภาพ งานวิ จัยได รั บ การสนั บ สนุ นทุ นจากศู นย ต า ง ๆ ที่ ทํ างาน วิจัยทางสังคมและการแพทย องคกรสวัสดิการตาง ๆ ที่เปนเอกชน และกระทรวง สุขภาพ นับตั้งแตมีการเผยแพรเอกสาร Black Report ความพยายามมากมายได ถู ก นํ า ไปใช ใ นการศึ ก ษาวิ จั ย ในเรื่ อ ง ธรรมชาติ และ ขอบเขตของ ความ แตกต า งทางสุ ข ภาพด า นสั ง คมและเศรษฐกิ จ และ ในเรื่ อ งการศึ ก ษาวิ จั ย ถึ ง ความสํ าคัญที่เกี่ยวของของสาเหตุที่แตกตา งกันในความแตกต างทางสุข ภาพ ดานสังคมและเศรษฐกิจ (SEHD)

9

นโยบายในประเทศสวีเดน วัตถุประสงค 11 ขอ ของนโยบายสาธารณสุข ซึ่งบรรจุตัวชี้วัดที่สําคัญที่สุดของ การสาธารณสุขของประเทศสวีเดน 1. 2. 3. 4. 5. 6.

การมีสวนรวมและการมีอิทธิพลในสังคม ความมั่นคงปลอดภัยทางสังคมและเศรษฐกิจ สภาพอยูอาศัยที่ปลอดภัยและนาอยูของคนในระหวางวัยเด็กและวัยรุน ชีวิตการทํางานที่เอื้อตอสุขภาพที่ดีกวา ผลิตภัณฑและสภาพแวดลอมที่ปลอดภัยและทําใหมีสุขภาพดี การดูแลทางการแพทยและสุขภาพที่เสริมสรางใหเกิดสุขภาพที่ดีอยางแข็งขัน มากกวาที่เปนอยู 7. การปองกันที่มีประสิทธิผลในการปองกันโรคติดตอ 8. การมีเพศสัมพันธที่ปลอดภัย และการมีสุขภาพวัยเจริญพันธุที่ดี 9. มีกิจกรรมการออกกําลังที่เพิ่มขึ้น 10. มีนิสัยการทานอาหารที่ดีและอาหารปลอดภัย 11. มีการบริโภคบุหรี่และสุราที่ลดลง สังคมปลอดจากการใชยาและยาเสพติดผิด กฎหมายและการลดผลที่เกิดจากอันตรายของการเลนพนันมากเกินไป จุดเดนนโยบายของประเทศสวีเดน - ยุทธศาสตรระดับชาติ กับการรวมจุดสนใจในเรื่องตัวชี้วัดทางสุขภาพ ในป ค.ศ. 2003 รัฐสภาสวีเดนไดอนุมติรับรองยุทธศาสตรระดับชาติในเรื่องการทํางาน ระหวางภาคสวนฉบับใหมเพื่อการสาธารณสุข (New Intersectoral National Strategy for Public Health) ยุทธศาสตรที่วานี้ตั้งอยูบนฐานของเปาหมายใหญรวมกันอันเดียวก็ คือ การสรางสภาพเงื่อนไขทางสังคมที่ทําใหเกิดความมั่นใจตอการมีสุขภาพที่ดีสําหรับ ประชากรทั้งหมด - แนวทางการทํางานระหวางภาคสวนเปนศูนยกลางการทํางานในสวีเดน ในประเทศสวีเดน การสาธารณสุขอยูภายใตอํานาจของกระทรวงสุขภาพและงานสังคม (Ministry of Health and Social Affairs) ซึ่งโดยหลักการแลว เปนการลดชองวาง ประเด็นนโยบายของทั้งสองเรื่อง ในมุมมองของสวีเดน ประเด็นเรื่องงานสาธารณสุขเปน ตัวอยางที่ไมมีที่ติของการรวมมือกันในแบบระหวางภาคสวนและการผสมผสานระหวาง วิทยาการ (Intersectoral and Interdisciplinary collaboration) - การรวมมือประสานงานในระดับชาติและการลงสูภาคปฏิบัติในระดับภูมิภาคและ ทองถิ่น ในระดับชาติ รัฐบาลกําหนดเครื่องมือทางนโยบาย เชน การสรางวัตถุประสงค การตรวจสอบติดตามความกาวหนาในประเด็นนโยบาย และการรายงานผลการทํางาน ในระดั บ ภู มิ ภ าคและท อ งถิ่ น งานสาธารณสุ ข ถู ก นํ า ไปปฏิ บั ติ โ ดยองค ก รเอ็ น จี โ อ เจาหนาที่ในระดับทองถิ่นและสภาประจําจังหวัดเปนผูมีบทบาทหลักในการบริหารงาน สาธารณสุขในระดับทองถิ่นและภูมิภาค - การรวมมือกันในนโยบายระดับชาติและการติดตามตรวจสอบ

10 สถาบันสาธารณสุขระดับชาติของสวีเดน (The Swedish National Institute of Public Health) เปนผูมีบทบาทสําคัญในการประสานงานดานสาธารณสุขในระดับชาติ สถาบั น ฯ สนั บ สนุ น การปฏิ บั ติ ก าร การตรวจสอบติ ด ตาม และการประเมิ น ผล วัตถุประสงคทั้ง 11 ขอและไดพัฒนาตัวชี้วัดเพื่อการติดตามตรวจสอบความกาวหนา เช น ร อ ยละของประชาชนที่ มี ง านทํ า และได รั บ ค า ตอบแทน (วั ด ในระดั บ เทศบาล) สุขภาพที่เกี่ยวกับงาน การมี สุขภาพดีที่รายงานดวยตนเอง (วั ดในระดั บภูมิภาค) และ คุณภาพความสัมพันธระหวางผูปกครองและเด็ก (วัดในระดับชาติ) นโยบายในประเทศนิวซีแลนด ความแตกตางทางสุขภาพเปนเรื่องที่เกี่ยวกับสังคม เศรษฐกิจ และกลุมชาติพันธุ นโยบายของนิ ว ซี แ ลนด ไ ม เพี ย งแต จั ด การประเด็ น ความแตกต า งทางสุ ข ภาพในเรื่ อ ง สังคม เศรษฐกิจ แตยังรวมไปถึงความแตกตางดานสุขภาพของกลุมชาติพันธุดวย โดย สวนใหญความไมเทียมกันนี้เกิดในกลุมชาวเมารีซึ่งเปนชนเผาดั้งเดิม (New Zealand’s indigenous population) และประชากรที่อพยพมาจากเกาะแถบแปซิฟก (Immigrants from the smaller islands in the Pacific such as Polynesia and Melanesia) จุดเดนนโยบายของประเทศนิวซีแลนด ความแตกต า งทางสุ ข ภาพเป น หั ว หอกของนโยบายสาธารณสุ ข มี ยุ ท ธศาสตร ค รอบอยู ส องเรื่ อ งที่ ผ ลั ก ดั น นโยบายสาธารณสุ ข ของนิ ว ซี แ ลนด นั่ น คื อ ยุทธศาสตรสุขภาพระดับชาติ และยุทธศาสตร สําหรับคนพิการ ทั้งสองยุทธศาสตรเนน ในเรื่องการลดความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพ ภาคสุขภาพปฏิบัติงานตามวิสัยทัศนที่เดนเปนพิเศษ โดยมียุทธศาสตร รองรับสี่ขอ นั่นก็คือ 1. จัดการตนตอที่มาทางประวัติศาสตร เศรษฐกิจ วัฒนธรรมและ สั ง คมของความไม เ ท า เที ย มกั น ด า นสุ ข ภาพ (แนวทางการทํ า งานเชิ ง โครงสร า ง (Structural approach) 2. ทํางานคูขนานไปกับความไมเทาเทียมกันที่ถูกสรางขึ้น นั่น คือ องคประกอบดานพฤติกรรม จิตวิทยาสังคม และวัตถุ (แนวทางการทํางานแบบไม เปนทางการ) 3. พัฒนากิจกรรมที่เนนเฉพาะเรื่องในเรื่องการดูแลและในการดูแลผูพิการ (แนวทางการทํางานเชิงดูแลรักษาและใหบริการผูพิการ) และ 4. ลดอิทธิพลของการมี สุขภาพที่แยในเรื่องสถานะทางเศรษฐกิจและสังคม (แนวทางการทํางานที่ใชผลกระทบ เปนตัวตั้ง) ความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพเปนวัตถุประสงคหลักในระดับภูมิภาค ดวย นิวซีแลนดมีคณะกรรมการสุขภาพระดับเขตอยู 21 ชุด (District Health Boards) งานของพวกเขาก็คือทําใหแนใจวางานบริการดูแลสุขภาพและการดูแลผูพิการเปนสิ่งที่ พรอมใหบริการแกประชากรทุกคนในระดับภูมิภาค การติดตามตรวจสอบผลการทํางาน: การแสดงความรับผิดชอบตอ สาธารณะประจําปในระดับภูมิภาคและระดับชาติ คณะกรรมการสุขภาพ (District Health Boards) รับผิดชอบงานทุกเรื่องซึ่งขึ้นตรงตอกระทรวงสุขภาพ (Ministry of Health) ดวยเหตุดังนี้ คณะกรรมการ ฯ จึงตองทํางานลดความแตกตางทางสุขภาพ - นโยบายความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพฝงตัวอยูในนโยบายของรัฐบาลใน ขอบเขตที่กวางกวา การจัดการกับความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพเปนสวนหนึ่งของ นโยบายความไมเทาเทียมกันที่กวางกวาที่ซึ่งชี้ทิศทางการทํางานของกระทรวงตาง ๆ

11 นโยบายประกอบไปด ว ยเรื่อ งของ สุ ข ภาพ การเลี้ ย งดู บุ ต ร ตลาดแรงงาน การศึ ก ษา รายไดและความยากจน ที่อยูอาศัย อาชญากรรม อัตลักษณทางวัฒนธรรม และความ เขมแข็งทางสังคม/ทุนทางสังคม ชุดตัวชี้วัดที่ครอบคลุมความไมเทาเทียมกันทั้งหมดจึง ถูกนํามาใชเพื่อตัดสินวานโยบายประสบความสําเร็จหรือไม ผลลัพธที่ไดเปนเรื่องที่นาใหกําลังใจ แตก็ยังมีอีกมากที่สามารถทําได ในป ค.ศ. 2005 กระทรวงสุขภาพของนิวซีแลนด (Ministry of Health) ไดแถลงผลลัพธในเชิง บวกเปนครั้งแรก ซึ่งก็ประสบความสําเร็จในการลดความแตกตางดานสุขภาพ เชน อัตรา การฆ า ตั ว ตาย การสู บ บุ ห รี่ ที่ มี แ พร ห ลาย และอั ต ราการเสี ย ชี วิ ต ของทารกลดลง แต นโยบายของรั ฐ บาลในเรื่ อ งความไม เ ท า เที ย มกั น ด า นสุ ข ภาพก็ ยั ง ถู ก วิ พ ากษ วิ จ ารณ สมาคมสุขภาพสาธารณะ (Public Health Association) ชี้แนะวาการลงทุนของรัฐบาล เนนหนักมากเกินไปในเรื่องการดูแลรักษา หากแตในเรื่ องการปองกันยังมีไม เพียงพอ คําแนะนําในเชิงรูปธรรมที่มาจากสมาคม ฯ ก็คือการเก็บภาษีเพิ่มจากสุรา บุหรี่ และการ พนัน บทสรุป นโยบายการจัดการความไมเทาเทียมกันของประเทศตนแบบเปนแหลงสรางแรง บันดาลใจ แนนอนวา บริบททางสังคม เศรษฐกิจ และวัฒนธรรมของแตละประเทศยอมแตกตางกัน นี่คือสาเหตุวา ทํา ไมจึงเป นไปไดนอ ยครั้ งที่ จ ะบู ร ณาการส วนต า ง ๆ ของนโยบายของ ประเทศหนึ่ ง ให เ ข า กั บ นโยบายของอี ก ประเทศหนึ่ ง ได โดยปราศจากการประยุ ก ต ดัดแปลงในระดับหนึ่ง ประเทศตนแบบทั้งสามคือ อังกฤษ สวีเดน และนิวซีแลนด ไดรับ การสนั บ สนุ น ทุ น จากรั ฐ บาลในรู ป แบบที่ เ รี ย กว า ระบบการดู แ ลสุ ข ภาพเบฟเวอร ริ ด จ (Beveridge) ในระบบนี้การดูแลสุขภาพและสาธารณสุขเปนสิ่งที่ใกลชิดกันมากกวากลุม ประเทศเชน เนเธอรแลนด ซึ่งใชระบบบิสมารค (Bismarck) โดยมีสวนประกอบที่เปน แบบระบบการประกันซึ่งมีความเขมแข็งกวา นอกจากตั ว อย า งที่ ม าจากประเทศต น แบบแล ว กรอบนโยบายระหว า งประเทศของ สหภาพยุโรปและองคการอนามัยโลก สามารถนําไปปรับใชชี้ทิศทางการลดความไมเทา เทียมกันดานสุ ขภาพ แรงกระตุนสามารถมาจากหลายสถาน เชน ยุทธศาสตรลิสบอน โดยมีวัตถุประสงคเพื่อเสริมความแข็งแกรงในเรื่องเศรษฐกิจบนฐานความรู ยุทธศาสตร การรวมมือแบบเปด (Open Method of Strategy Coordination) ที่เรียกรองใหประเทศ สมาชิกในกลุมสหภาพยุโรป รายงายความกาวหนาในการแกไขปญหาความยากจน และ การถูกกีดกันจากสังคม รวมไปถึงความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพ ดวยเหตุนี้ประเด็น การจั ด การความไม เ ท า เที ย มกั น ด า นสุ ข ภาพจึ ง ถู ก ใส เ ข า ไปในวาระของประเทศ เนเธอรแลนดโดยยุทธศาสตรลิสบอนนั่นเอง สภาพการณ ท างการเมื อ งและสั ง คมเป น ตั ว กํ า หนดการยอมรั บ และก อ ให เ กิ ด นโยบายความไมเทาเทียมกัน ยกตัวอยางในประเทศอังกฤษ เปนชวงเวลานานมากที่มีการใสใจนอยมากในเรื่องความ แตกตางทางสุขภาพทั้งทางดานสังคมและเศรษฐกิจ จนกระทั้งสิ้นป ค.ศ. 1990 เมื่อ รัฐบาลใหมไดเขามาบริหารประเทศจึงไดเห็นความสําคัญของความแตกตางนี้ และเปน ช ว งเวลาที่ สุ ก ถึ ง พร อ มสํ า หรั บ ยุ ท ธศาสตร ร ะดั บ ชาติ ในการตั้ ง เป า จั ด การกั บ ป ญ หา ในช ว งหลายป ที่ ผ า นมา เนเธอร แ ลนด ไ ดเ ปลี่ ย นกระบวนทั ศ นไ ปสู ข อ สั น นิ ษ ฐานที่ ว า บุคคลแตละคนรับผิดชอบสุขภาพของตนเอง และนักวางนโยบายเริ่มจะมองยุทธศาสตร

12 ที่คุมคากับตนทุนเพื่อปรับปรุงสุขภาพของประชาชน สันนิษฐานที่วาใหแตละคนมีความ รับผิดชอบดวยตนเองนี้จะสมบูรณไดก็ตอเมื่อประชาชนอยูในตําแหนงที่พรอมจะลงมือ รับผิดชอบ สิ่งจําเปนตองทํากอนและสามารถสรางใหเกิดขึ้นได เชน การวางเปาหมาย การแทรกแซงในสภาพแวดลอมทางสังคมของกลุมคนที่ไดรับผลกระทบจากความไม เทาเทียม หลายสิ่งที่สังคมจะไดรับสามารถประสบผลจากแนวทางการทํางานที่ตั้งเปา ในความแตกต างกันทางสุ ข ภาพดานสังคมและเศรษฐกิ จ นั่ นคือ การปรั บปรุ งสุข ภาพ กลุ มคนที่ อยู ชั้นลา งสุ ดของบันไดทางสั งคม ซึ่ งจะส งผลกระทบตอประเด็นอื่น ๆ ทาง สังคม เชน การเขาไปมีสวนรวมทางการศึกษาและตลาดแรงงานของคนกลุมนี้ ยุทธศาสตรระดับชาติเปนกรอบการทํางานสําหรับแนวทางการทํางานในระดับ ทองถิ่น ประเทศเนเธอรแลนดขาดยุทธศาสตรระดับชาติ หรือ แผนปฏิบัติการระดับชาติ ที่ตั้งเปา จัดการความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพ ประเทศตนแบบที่ไดทําการศึกษามียุทธศาสตร ระดับชาติพรอมกับการจัดการและกรอบการทํางานที่ชัดเจน เชน -

-

-

ประเทศอังกฤษ ไดจัดตั้ง หนวยงานความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพ (Health Inequalities unit) ซึ่งทําหนาที่ใหบรรลุเปาประสงคในระดับชาติ นอกจากนี้ยังมี โปรแกรมเพื่อการปฏิบัติการ (Programme for Action) ที่ชวยอรรถาธิบายงาน ในความรั บ ผิ ด ชอบทั้ ง ในระดั บ ชาติ ภู มิ ภ าคและท อ งถิ่ น และยั ง มี ข อ ตกลงที่ รัฐบาลไดบรรลุกับหนวยงานทองถิ่น ในเรื่องแนวทางการทํางานเพื่อลดความไม เท า เที ย มกั น ทางสุ ข ภาพ ซึ่ ง มี บั น ทึ ก ไว ใ น ‘ข อ ตกลงการบริ ก ารสาธารณะ ระดับชาติ’ (National Public Service Agreement) สวนในประเทศสวีเดน รัฐบาลจัดเครื่องมือทางนโยบายในระดับชาติใหเขาที่เขา ทาง กลาวคือ รัฐบาลตัดสินวัตถุประสงคของนโยบาย ติดตามความกาวกนาและ รายงานผลลัพธยุทธศาสตรสาธารณสุขระดับชาติ นโยบายสาธารณสุขไดรับการ ดํ า เนิ น การในระดั บ ภู มิ ภ าคและท อ งถิ่ น ดั ง นั้ น เจ า หน า ที่ ใ นระดั บ ภู มิ ภ าคและ ระดับทองถิ่นมีสวนรับผิดชอบในการปฏิบัติมาตรการเชิงปองกัน อันไดบรรยายไว ในพระราชบั ญญัติ การให บ ริก ารทางการแพทย แ ละสุ ข ภาพ (Health and Medical Services Act) ประเทศนิวซีแลนด โดยกระทรวงสุขภาพ ทํางานเริ่มจากยุทธศาสตรที่ตั้งเปาใน การจัดการความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพที่นําแนวทางการทํางานระดับชาติ ภูมิภาคและทองถิ่นโดยการทํางานของรัฐบาล ภาคการดูแลรักษาสุขภาพ และ องคกรใหทุน นิวซีแลนดมีคณะกรรมการสุขภาพประจําเขตอยู 21 ชุด (District Health Boards) ซี่งเปนผูดําเนินการนํานโยบายสาธารณสุขในเรื่องการดูแล รักษาและการปองกันไปปฏิบัติ การลดความไมเทาเทียมกันเปนสวนหนึ่งในงาน ของคณะกรรมการ ฯ และพวกเขารับผิดชอบรายงานโดยตรงตอกระทรวงสุขภาพ (Ministry of Health)

แนวทางทํางานแบบระหวางภาคสวน (Intersectoral approach) เพื่อจัดการ ความไมเทาเทียมกันดานสุขภาพ (ทั้งในระดับชาติและในระดับทองถิ่น) ความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพไมสามารถจัดการไดดวยหนวยงานภาคสุขภาพเพียง สวนงานเดียว องคประกอบหลายอยางมีผลกระทบตอการเกิดขึ้น และการมีอยูตอเนื่อง ของความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพ แนวทางการทํางานที่เขมขน อันตั้งอยูบนพื้นฐาน ของนโยบายแบบระหวางภาคสวน (Intersectoral policies) จึงมีความจําเปน ดัง ตัวอยางที่ไดเห็นจากองคการอนามัยโลกและสหภาพยุโรปที่ไดทําการรณรงคสงเสริม การทํางานแบบนี้ อั นเปนภาพฉายในวิ สัย ทัศนขององคกรสากลและองคกรเหนือ ชาติ

13 (International and supranational organizations) และก็เปนศูนยกลางการทํางานใน ประเทศตนแบบ เชนใน อังกฤษ สวีเดน และนิวซีแลนด การติดตามตรวจสอบความกาวหนาและผลลัพธของนโยบายเปนสิ่งสําคัญมาก ประเทศตนแบบสนใจในเรื่องการติดตามตรวจสอบทั้งในเรื่องนโยบายที่มีเปาในการลด ความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพและผลลัพธของนโยบาย -

-

-

ในประเทศอังกฤษ ความกาวหนาและผลลัพธของนโยบายถูกติดตามตรวจสอบ อยางกวางขวาง เปนเรื่องงายที่จะติดตามความกาวหนาเพราะความรับผิดชอบ ของหนวยงานตาง ๆ ไดรับการแจกแจงอยางละเอียดชัดเจน ในระดับประเทศนั้น มีตัวชี้วัดอยู 12 ตัวซึ่งถูกใชในการติดตามตรวจสอบผลลัพธของโปรแกรม ตัวชี้วัดครอบคุลมสถานะทางสังคมและเศรษฐกิจ และปจจัย รวมถึงการใชการ ดู แ ลรั ก ษา หน ว ยงานระดั บ ท อ งถิ่ น ทํ า หน า ที่ ร ายงานความก า วหน า ในแนว ทางการทํางานจัดการความแตกตางกันดานสุขภาพดวย สถาบันสาธารณสุขระดับชาติของสวีเดน (The Swedish National Institute of Public Health) ไดทําการพัฒนาตัวชี้วัดเพื่อติดตามตรวจสอบความกาวหนา เปาหมายนโยบายสุขภาพทั้ง 11 ขอ ทุก ๆ สี่ป สถาบัน ฯ ตองนําเสนอรายงาน ต อ รั ฐ บาลเพื่ อ ให เ ป น ข อ มู ล ป อ นในการถกเถี ย งงานด า นการสาธารณสุ ข นอกจากนี้ สถาบัน ฯ ยังใชรายงานเพื่อชวยแนะนําการวางนโยบายในอนาคตอีก ดวย สําหรับประเทศนิวซีแลนด กระทรวงสุขภาพ (Ministry of Health) นําเสนอ รายงานประจําปตอรัฐสภาในเรื่อง กิจกรรม ตนทุน และผลลัพธของนโยบาย การ เชื่อมโยงไปสูนโยบายอื่น ๆ ในเรื่องความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพ ซึ่งตัวชี้วัด ไดถูกกําหนดดวยแลวนั้น ชวยใหเห็นการเชื่อมโยงระหวางความไมเทาเทียมกัน ทางสุขภาพและปญหาในประเด็นอื่น ๆ ที่ควรไดรับการติดตามตรวจสอบดวย

ควรจะนําเรื่องความแตกตางทางสุขภาพในดานสังคมและเศรษฐกิจเขาเปนวาระ หรือไม ? (Socio-Economic Health Differences) มั น ไม ใ ช เ หตุ ก ารณ บั ง เอิ ญ เลยที่ เ รื่ อ งความแตกต า งทางสุ ข ภาพในด า นสั ง คมและ เศรษฐกิจจะเปนวาระหลักของประเทศตนแบบ ในประเทศอังกฤษ ซึ่งมีชื่อเสียงโดงดัง ในเรื่องสังคมหลายชนชั้น (Multi-class society) ในสวีเดน มันเปนเรื่องนาตกใจวาความ แตกตางทางสุขภาพมีอยูในสังคมที่ไดชื่อวาเทาเทียมกัน (Egalitarian society) ซึ่งก็ นํ า ไปสู ก ารปฏ บั ติ เ ชิ ง นโยบาย ส ว นในนิ ว ซี แ ลนด นั้ น สถานการณ ค อ นข า งแตกต า ง เพราะความไมเทาเทียมสวนใหญเกิดขึ้นกับกลุมชาติพันธุ ซึ่งผูคนก็ไมสามารถเขาใจได ว า ทํ า ไม มากไปกว า นั้ น นโยบายในเรื่ อ งความไม เ ท า เที ย มกั น ทางสุ ข ภาพก็ กํ า ลั ง ถู ก ปฏิ บัติ ในเวลาเดี ย วกั นกั บ สิท ธิ ท างประวั ติ ศ าสตร ข องชนเผ า ดั้ งเดิ ม ชาวเมารี พึ่ ง กํ า ลั ง ไดรับการเห็นคุณคา

ดังนั้นจึงสรุปไดวา -

แนวทางการทํางานแบบบูรณาการเพื่อการจัดการความไมเทาเทียมกัน ทางสุขภาพซึ่งประเทศอื่น ๆ ไดทําอยูนั้นเปนสิ่งที่เกิดขึ้นได นโยบายตองการเปาหมายและเครื่องมือที่ชัดเจนเพื่อใชวัดผลสําเร็จ

14 -

ตอ งมี ยุท ธศาสตรระดั บ ประเทศที มี เ ป าหมายในการจั ด การความไม เ ท า เทียมกันทางสุขภาพ ในยุทธศาสตรตองมี วัตถุประสงคที่ชัดเจน มีวิธีการ ทําใหเปนผลสําเร็จไดอยางไร และหนาที่ที่แตกตางกันของหนวยงานใน ระดั บท อ งถิ่ น ภู มิภ าคและระดั บชาติ จ ะมี ส วนช ว ยอย า งไร ทั้ ง นี้ เ พื่ อ การ ทํางานในเรื่องความไมเทาเทียมกันทางสุขภาพ