Lengkap Hcu.docx

KATA PENGANTAR Segala Puji dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha ESa atas Berkat dan RahmatNya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul "Asuhan Keperawatan Pada Klien TN. S Dengan Stroke Non Hemoragik di HCU 1 Rumah Sakit PELNI Jakarta" mulai tanggal 17 Desember 2018 sampai tanggal 08 Maret 2019

Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesernpatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada yang terhormat:

1. Dr. dr. Fathema Djan Rachmat.,Sp.B.,Sp.BTKV(K).,MPH sebagai Direktur Utama Rumah Sakit Pelni Jakarta. 2. Ahmad Samdani., SKM Ketua Yayasan Samudra APTA. 3. Buntar Handayani.,SKp.MM.MKep Direktur Akademi Keperawatan Pelni Jakarta. 4. Ns. Isnayati M.Kep. sebagai Dosen Pembimbing di Ruang HCU Rumah Sakit

Pelni Jakarta. 5. Ibu Tri seaku kepala ruangan dan pembimbing di ruang Hcu

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan penulisan dalam makalah berikutnya. Harapan penulis semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi penulis dan bagi pembaca pada umumnya.

Jakarta, 08 Maret 2019

Penulis

1

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Stroke merupakan sindrome klinis dengan berupa gangguan fungsi otak secara vokal maupun global dari yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang bertahan dari 24jam atau lebih dapat menyebabkan kematian, dengan penyebab dari gangguan sirkulasi darah. Gangguan sirkulasi ini disebabkan oleh trombosis dan emboli. Beberapa faktor resiko yang dapat menimbulkan gejala stroke adalah hipertensi, diabetes, transient ischeamic attack (TIA), gangguan kardiovaskuler, dan kebiasaan merokok (Van der cammen, 2007).

Berdasarkan WHO 2012 stroke adalah penyebab kematian ketiga di dunia. WHO memperkirakan pada tahun 2009 stroke menyumbang 5,7 juta kematian di dunia setara dengan 9,9% dari jumlah kematian. Prevelensi di Amerika pada tahun 2005 adalah 2,6% prevelensi meningkat seiring dengan bertambah umur. Hampir 50% penderitanya akan cacat mulai dari ringan sampai berat 30% penderita stroke meninggal dan sisanya 20% dapat dikatakan sembuh artinya cacat jasmani yang tidak mengganggu kehidupan sehari hari.

Di Amerika serikat tercatat sekitar 770.000 pasien stroke, baik yang terkena serangan susulan dari segi usia 72% pasien berumur diatas 65 tahun, dikarenakan peluang seseorang terkena stroke setelah berusia 55 tahun berlipat ganda pada setiap dasawarsa pertambahan umumnya. Peningkatan kejadian stroke dapat disebabkan karena faktor resiko stroke misalnya seperti, hipertensi, merokok, 2

kadar kolesterol dalam darah tinggi dan diabetes sehingga angka kejadian stroke sumbatan 70% lebih tinggi dari pada stroke perdarahan 30%. (Fajri Jannatun,2012).

3

Di Indonesia, berdasarkan Riskesdas (2007) stroke merupakan penyebab kematian utama untuk semua umur dengan proporsi kematian 15,4%. Pada Riskesdas (2013), prevalensi penderita stroke sebesar 7,0% mengalami peningkatan dari tahun 2017 dengan prevelensi sebesar 6,0% sedangkan prevalensi stroke di provensi gorontalo tahun 2013 sebesar 8,3% dan wilayah kota gorontalo menempati urutan pertama prevalensi stroke di provensi gorontalo, yakni sebesar 15%.

Menurut Ginsberg (2008) Stroke Non Hemoragic merupakan kedaruratan medis yang memerlukan penanganan segera. Proses asuhan keperawatan mempunyai peranan penting dalam keberhasilan penyelamatan maupun rehabilitasi klien dengan Stroke Non Hemoragic di instansi rumah sakit. Berdasarkan data rekam medis Rumah Sakit PELNI Jakarta pada tahun 2014, pasien yang dirawat sebanyak 9590 jiwa yang menderita stroke non hemoragic sebanyak 202 jiwa (2,10%), pada usia 25-44 tahun 8 jiwa (3,96%), usia 45-64 tahun 98 jiwa (48,51%), usia diatas 65 tahun 96 jiwa (47,53%). Sedangkan pada tahun 2015, pasien yang dirawat sebanyak 9532 jiwa dengan penderita stroke non hemoragic sebanyak 57 jiwa (0,59%), pada usia 25-44 tahun 5 jiwa (8,77%) usia 45-64 tahun 29 jiwa (50,87%), usia diatas 65 tahun 23 jiwa (40,35).

Berdasarkan uraian di atas, dengan semakin meningkatnya jumlah penderita penyakit stroke dan dilihat dari kegawatan dan komplikasinya, dapat menyebabkan hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral, embolisme serebral. Oleh karena itu, sangat dibutuhkan peran perawat sebagai care provider dengan memberikan layanan berupa asuhan keperawatan secara langsung kepada klien, edukator yaitu sebagai pendidik dengan memberikan informasi kesehatan dan advocat berfungsi membela kepentingan klien yaitu melakukan upaya promotive, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Upaya promotif memberikan informasi kesehatan tentang stroke non hemoragic. Upaya preventif dengan tidak mengkonsumsi makanan yang tidak mengandung kolesterol, olah 5

raga secara teratur. Upaya kuratif dengan mengajarkan tentang gerak aktif-pasif serta pengobatan lain seperti fisioterapi. Upaya rehabilitatif dengan menjelaskan dan menganjurkan pasien untuk kontrol secara rutin agar mencegah dan mengurangi komplikasi.

Berdasarkan dari data tersebut dapat menyerang usia muda maupun lanjut usia, baik pria mau pun wanita mempunyai komplikasi yang sangat berbahaya dan dapat mengakibatkan kelumpuhan dan kematian. Maka penulis tertarik untuk menerapkan asuhan keperawatan kepada klien dengan Stroke Non Hemoragic secara komprehensif dengan menggunakan metode ilmiah proses keperawatan.

B. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Penulis ingin mendapatkan pengalaman secara nyata dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien Tn. S dengan Stroke Non Hemoragic di ruang HCU Rumah Sakit.PELNI Jakarta.

2. Tujuan Khusus Setelah melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragic, diharapkan penulis dapat : a. Melakukan pengkajian pada klien dengan Stroke Non Hemoragic b. Menentukan masalah keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragic c. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragic d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragic e. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragic 6

f. Mengidentifikasi kesenjangan yang terdapat antara teori dan praktik. g. Mengidentifikasi faktor-faktor pendukung, penghambat, serta mencari solusi atau alternatif pemecahan masalah pada klien dengan Stroke Non Hemoragic h. Mendokumentasikan semua kegiatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragic C. Ruang Lingkup Dalam penulisan makalah ini penulis membatasi dengan mengambil satu kasus yaitu “Asuhan keperawatan pada klien Tn. S dengan Stroke Non Hemoragic di ruang HCU Rumah Sakit Pelni Jakarta” yang dilaksanakan selama 3 hari perawatan dari tanggal 08 Meret 2019 sampai 10 Maret 2019

D. Metode Penulisan Dalam penulisan makalah ini etode penulisan dalam makalah ini menggunakan metode desktriptif yaitu dimulai dari pengumpulan data, analisa data, menarik kesimpulan dan disajikan dalam bentuk narasi. Adapun pengumpulan data dilakukan dengan cara mengobservasi dan wawancara yaitu dengan bicara langsung kepada klien dan keluarga klien. Study kasus yaitu dengan mengambil satu kasus tentang Stroke Non Hemoragic sebagai bahan ajaran dalam menerapkan asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi hasil tindakan keperawatan. Study dokumentasi dengan mempelajari dokumen-dokumen yang berkaitan dengan penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Non Hemoragic dan dari catatan keperawatan dan catatan medis, rekam medis klien, hasil labolatorium dan internet. Dan study kepustakaan yaitu dengan menggunakan beberapa buku dan media internet sebagai sumber reverensi dalam pembuatan makalah.

7

E. Sistematika Penulisan Makalah disusun secara sistematika yang terdiri dari 5 BAB yaitu BAB I Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang lingkup, metode penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II Tinjauan Teori yaitu terdiri dari pengertian, etiologi, patofisiologi, penatalaksanaan medis, pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan. BAB III Tinjauan Kasus yang terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan. BAB IV Pembahasan yang terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan. BAB V yang terdiri dari penutup dan saran.

8

BAB II TINJAUAN TEORI A. Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smelzer C. Suzanne,2002)

Stroke Non Hemoragik adalah obstruksi atau bekuan disatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum, obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (thrombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak. (Price Silvia Anderson. 2005.)

Stroke non hemoragik adalah infark pada otak yang biasanya timbul setelah beraktifitas fisik atau karena psikologis disebakan oleh trombus maupun emboli pada pembuluh darah di otak (Fransisca, 2008).

9

Stroke adalah terjadinya kerusakan pada jaringan yang disebabkan berkurangnya aliran darah keotak atau retaknya pembuluh darah yang menyuplai darah ke otak dengan berbagai sebab yang ditandai dengan kelumpuhan sensoris dan motoris tubuh sampai dengan terjadinya penurunan kesadaran. (Wiwit, S. 2010). B. Etiologi Penyebab stroke non hemoragik menurut Black, 2009 disebabkan karena iskemik yang terjadi ketika suplai darah kebagian otak terganggu atau tersumbat total. Kemampuan bertahan yanag utama pada jaringan otak yang iskemik bergantung pada lama waktu kerusakan ditambah dengan tingkatan gangguan dari metabolisme otak. Iskemia biasanya terjadi karena beberapa factor, yaitu:

10

1. Thrombosis yaitu penggumpalan (thrombus) mulai terjadi dari adanya kerusakan pada bagian garis endothelial dari pembuluh darah. Arteriosklerosis merupakan penyebab utama terjadinya stroke yang menyebabkan zat lemak yang tertumpuk dan menyebabkan penyempitan (stenosis) pada arteri. 2. Emboli yaitu sumbatan pada arteri serebral yang disebabkan oleh embolus yang menyebabkan stroke embolik. Embolik terbentuk dibagian luar otak, kemudian terlepas dan mengalir melalui sirkulasi serebral sampai embolus tersebut melekat pada pembuluh darah dan menyumbat arteri. 3. Perdarahan (Hemoragik) a. Hemoragik epidural adalah kedaruratan neuro yang memerlukan perawatan segera b. Hemoragik subdural pada dasarnya sam dengan homoragik epidural, kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek c. Hemoragik subaraknoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atau hipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurisme pada area sirkulasi arteri vena kongenital pada otak. d. Hemoragik intraserebral adalah perdarahan disubtansi dalam otak, paling

umum

arterosklerosis

terjadi

pada

pasien

dengan

hipertensi

dan

serebral disebabkan oleh perubahan degenerative

karena penyakit ini biasanya menyebabkan ruptor pembuluh darah. 4. Faktor resiko yaitu pada penderita hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus, konsumsi alkohol berlebihan, merokok, obesitas, stress fisik dan mental, hipotensi, penggunaan kontrasepsi estrogen oral, dan faktor riwayat keluarga. C. Patofisiologi Stroke terjadi karena kerusakan sirkulasi (aliran) dalam satu/ lebih pembuluh darah yang menyediakan darah pada otak. Stroke Non Hemoragik disebabkan oleh athrombosis dan embolisme. Thrombosis terjadi saat pembekuan darah menyumbat pembuluh darah sehingga menghentikan aliran darah ke jaringan

11

otak. Akibatnya penyediaan darah dan oksigen ke otak menjadi berkurang bahkan terhenti yang kemudian akan merusak daerah tertentu ke dalam jaringan otak. Selain itu penurunan aliran darah ini dapat menyebabkan iskemik, yang akan berlanjut menjadi infark. Dalam waktu tertentu daerah tersebut akan mengalami edema dan lama – kelamaan akan terjadi nekrosis. Stroke yang disebabkan karena thrombus biasanya muncul dengan gejala tiba-tiba dan hilang timbul. Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya menimbulkan defisit neurologik mendadak. Biasanya serangan terjadi saat pasien beraktifitas. Embolus merupakan suatu gumpalan dari jantung atau lapisan lemak yang berasal dari pembuluh arteri rontok dan menyumbat pembuluh – pembuluh arteri utama yang menuju ke otak. Dan embolus akan menyumbat aliran darah yang menuju ke otak dan akan ada bagian dari otak yang teraliri oleh darah dan sehingga akan mengalami penurunan fungsi bahkan terjadi kerusakan.

Diabetes mellitus merupakan salah satu faktor resiko terjadinya Stroke Non Hemoragik karena terbentuknya plak aterosklerosis tadi pada dinding pembuluh darah yang disebabkan gangguan metabolisme glukosa. Kolesterol tinggi menjadi pemicu Stroke Non Hemoragik karena kolesterol merupakan zat di dalam aliran darah dan makin tinggi kolesterol semakin besar kemungkinan dari kolesterol itu tertimbun pada dinding pembuluh darah. Sehingga

menyebabkan

pembuluh

darah

menjadi

sempit

sehingga

mengganggu suplai darah ke otak.

Penyakit Jantung menjadi faktor resiko karena embolus dari jantung yang akan menjadi penyebab Stroke Non Hemoragik. Kebiasaan merokok yang berlebihan akan berefek pada proses pembentukan plak aterosklerosis. Karena nikotin yang terkandung didalam rokok akan menyebabkan pembuluh darah menjadi kaku sehingga pembuluh darah tidak bisa kontraksi secara baik sehingga menyebabkan adanya pembentukan plak aterosklerosis, terjadi aterosklerosis karena meningkatkan oksidasi lemak. Obesitas dapat menyebabkan terjadinya stroke karena terhentinya suplai oksigen secara

12

mendadak ke otak yang disebabkan oleh peningkatan lemak di dalam tubuh sehingga terjadi penumpukan dan mengganggu sirkulasi aliran darah. Suplai oksigen ke otak akan berkurang. Apabila stroke merusak bagian sebelah kanan otak maka sisi tubuh yang sebelah kiri yang terkena pengaruhnya. Pasien akan mengalami kesulitan dengan persepsi spasial (lupa dimana berada), pelemahan ingatan, menunjukkan perilaku impulsif, seringkali sisi tubuhnya terabaikan, kemunduran kemampuan daya ingat, kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah kirinya. Apabila stroke dengan kerusakan pada otak sebelah kiri akan lebih mengacu kepada kelumpuhan atau kelemahan motorik yang ada pada sisi tubuh sebelah kanan dan akan menunjukkan perilaku kemunduran kemampuan bicara (pelo), perilaku dengan gaya kehati – hatian yang lamban, kemunduran daya ingat (lupa kata – kata yang harus diucapkan). Area infark ini dapat menimbulkan dan menyebabkan penderita stroke mengalami sakit kepala mendadak, disertai gejala umum, seperti : muntah, penurunan kesadaran, kejang, demam, disorientasi, sering kesemutan serta defisit motorik. Komplikasinya, hipoksia serebral, penurunan darah serebral,dan luasnya area cidera. Penatalaksanaan Medis 1. Farmakoterapi a. Anti hipertensi : Untuk menangani masalah hipertensi. Seperti catopril, zypras, catapres. b. Anti Koagulasi : Dapat diberikan pada Stroke Non Hemoragik selama 24 jam sejak serangan gejala - gejala dan diberikan secara intravena. Seperti natrium warfarin (coumadin), heparin, anti trombosit (ASA), dipiridamol (persantine). c. Anti Platelet : Untuk mengurangi pelekatan platelet seperti aspirin, asam traneksamat, cyclooxygenase inhibitors. Kontra indikasi pada Stroke Hemoragik. d. Bloker Kalsium : Untuk mengobati vasospasme serebral, obat ini untuk merilekskan otot polos pembuluh darah contoh obat seperti : diltiazem, nifedipin, golongan beta blokers, hidralazin.

13

e. Anti kolinergik contoh pentoxifylline (Trental) : Untuk meningkatkan aliran darah kapiler mikrosirkulasi sehingga meningkatkan perfusi dan oksigenisasi ke jaringan otak yang mengalami iskemik.

2. Non Farmakoterapi a. ROM ROM atau Latihan Rentang Gerak adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakan persendian secara normal dan lengkap untuk meningkatkan kekuatan otot.

ROM aktif adalah gerakan yang dilakukan oleh seseorang (pasien) dengan menggunakan energy sendiri. Perawat memberikan motivasi dan membimbing klien dalam melaksanakan pergerakan sendiri secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal (klien aktif). Hal ini untuk melatih kelenturan dan kekuatan otot serta sendi dengan menggunakan otot-ototnya secara aktif.

ROM pasif adalah gerakan yang dilakukan dengan menggunakan energi yang berasal dari orang lain (perawat) atau alat gerak mekanik. Perawat melakukan gerakan persendian klien. Indikasi latihan ROM pasif yaitu pasien semikoma dan tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak mampu melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien tirah baring total atau pasien dengan paralisis ekstremitas total (Suratun, dkk, 2008). ROM dilakukan saat klien dalam keadaan stabil ditandai dengan TTV dalam batas normal, tidak ada tandatanda peningkatan TIK seperti muntah proyektil, pupil edema dan nyeri kepala. Hal ini berguna untuk menjaga kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakan otot orang lain secara pasif, misalnya perawat mengangkat dan menggerakan kaki pasien. 3. Diit randah garam dan rendah kolesterol

14

Pengkajian Keperawatan 1

Aktivitas/ Istirahat Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan sensasi/ paralisis (hemiplagia) Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid spastik); paralitik (hemiplagia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

2

Sirkulasi Gejala : Adanya penyakit jantung (MI, Reumatik/penyakit jantung vaskuler, GJK, endokarditis bacterial), polisitemia, riwayat hipotensi postural. Tanda : Hipertensi arterial (dapat ditemukan/terjadi pada CSV) sehubungan dengan adanya embolisme/malformasi vaskuler, nadi: frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor), disritmia, perubahan EKG, desiran pada karotis dan arteri iliaka/ aorta yang abnormal.

3

Integritas Ego Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa. Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah sedih dan gembira, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

4

Eliminasi Gejala : Perubahan pola berkemih (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (ileus paralitik).

5. Makanan/ Cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan, mual/ muntah selama fase akut (peningkatan TIK), kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorok, disfagia. Tanda : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor resiko). 6. Neurosensori

15

Gejala : Sinkope/ pusing (sebelum serangan CSV/ selama TIA) sakit kepala ; akan sangat berat dengan perubahan intraserebral/ subaraknoid, kesemutan/ kelemahan (biasanya terjadi selama serangan TIA yang ditemukan dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain) ; sisi yang terkena terlihat seperti mati/ lumpuh, penglihatan ganda (diplopia) atau gangguan lainnya, sentuhan : hilangnya rangsang sensorik kontralateral (pada sisi tubuh yang berlawanan) pada ekstremitas dan kadang-kadang pada ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda : Status mental/ tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragis; ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebab adalah thrombosis yang bersifat alami, gangguan tingkah laku (seperti penurunan memori), genggaman tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral, pada wajah terjadi paralisis, afasia : gangguan/ kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), resertif (afasia sensorik) yaitu kesulitan untuk memahami kata - kata secara bermakna atau afasia global yaitu gabungan dari kedua hal diatas, kehilangan kemampuan untuk mengenali/ menghayati masuknya rangsang visual, pendengaran taktil (adnosia) seperti gangguan kesadaran terhadap citra rubuh, kewaspadaan, kelalaian terhadap bagian tubuh yang terkena, gangguan persepsi, kehilangan kemampuan motorik saat pasien ingin menggerakkannya (apaksia). Ukuran pupil tidak sama, dilatasi miosis pupil ipsilateral (pendarahan/ perniasi), kekakuan nukal (biasanya karena pendarahan), kejang (biasanya karena pencetus pendarahan). 7. Nyeri/ Kenyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena). Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot/ fasia. 8. Pernapasan Gejala : Merokok (faktor resiko).

16

Tanda : Ketidakmampuan menelan/ hambatan jalan nafas, timbulnya pernapasan sulit dan tidak teratur, suara nafas terdengar/ ronkhi (aspirasi sekresi). 9. Keamanan Tanda :

Motorik/ sensorik : masalah dengan penglihatan, perubahan

persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan), hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit, tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah yang pernah dikenalnya dengan baik, gangguan berespon terhadap panas, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/kurang kesadaran diri (stroke kanan). 10. Interaksi Sosial Tanda : Masalah bicara ketidakmampuan untuk berkomunikasi. 11. Pembelajaran/ Penyuluhan Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor resiko), pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alcohol (faktor resiko). 12. Pemeriksaan Diagnostik a. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas ; klasifikasi karotis interna redoata pada thrombosis serebral ; klasifikasi parsial dinding aneurisma pada pendarahan subarachnoid. b. Ct Scan : Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia adanya infark. c. Angiografi Serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti pendarahan/obstruksi arteri, adanya titik oklusi/ rupture. d. MRI : Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik, malformasi arteiovena (MAV). e. Pungsi Lumbal : Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis emboli serebral dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarachnoid/ pendarahan intrakranial. Kadar protein total meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

17

f. Ultrasonografi Doppler : Mengidentifikasi penyakit arteiovena (masalah system arteri karotis, aterosklerosis). g. EEG : Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. h. Pemeriksaan Laboratorium : Hemoglobin, D-dimer, Asam urat, Kolesterol. Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ; gangguan oklusif, hemoragik ; vasospasme serebral, edema serebral. 2. Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

keterlibatan

neuromuskuler; kelemahan, parastesia; flaksid/ paralisis hipotonik (awal); paralisis spastik; kerusakan perseptual/ kognitif. 3. Kerusakan komunikasi verbal/ tertulis berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/ kontrol otot fasial/ oral ; kelemahan. 4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi, integrasi (trauma neurologis/ defisit); stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebab oleh ansietas. 5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot. 6. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif. 7. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskular/ perseptual. 8. Resiko tinggi terjadinya komplikasi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang pengobatan. Perencanaan Keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah; gangguan oklusif, hemoragik; vasospasme serebral, edema serebral.

18

Tujuan: Perubahan perfusi jaringan serebral tidak terjadi. Kriteria Hasil: Perubahan tingkat kesadaran, tanda-tanda vital stabil. Rencana Tindakan : a. Tentukan faktor - faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab penurunan perfusi serebral dan potencial terjadinya peningkatan TIK. b. Pantau tanda-tanda vital. c. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya. d. Pertahankan keadaan tirah baring. e. Cegah terjadi mengejan saat defekasi dan pernapasan yang memaksa. f. Berikan obat sesuai indikasi : anti koagulan, antifibrolitik, anti hipertensi, vasodilatasi perifer.

2. Kerusakan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

keterlibatan

neuromuskular; kelemahan, parastesia; flaksid/ paralisis hipotonik (awal), paralisis spastik; kerusakan perseptual/ kognitif. Tujuan: Kerusakan mobilitas fisik tidak terjadi. Kriteria Hasil: Mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang dibuktikan oleh tidak adanya kontraktur, mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena/ kompensasi. Rencana Tindakan : a. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur. b. Ubah posisi setiap 2 jam. c. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsional. d. Gunakan penyangga lengan ketika pasien berada dalam posisi tegak. e. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan. f. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi. g. Pertahankan kaki dalam posisi netral. h. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

19

3. Kerusakan komunikasi verbal/ tertulis berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral ; kerusakan neuromuskular, kehilangan tonus/ kontrol otot fasial/ oral ; kelemahan. Tujuan: Komunikasi verbal tidak mengalami perubahan Kriteria

Hasil:

Mengindikasikan

pemahaman

tentang

masalah

komunikasi, membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan. Rencana Tindakan : a. Mempertahankan duduk atau tirah baring dengan posisi semi fowler selama fase akut. b. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti pus. c. Minta pasien untuk menulis nama dan kalimat pendek. d. Berikan metode komunikasi alternatif. e. Katakan secara langsung kepada pasien, bicara perlahan dan dengan jelas. f. Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. g. Anjurkan pengunjung/ orang terdekat mempertahankan usahanya untuk berkomunikasi dengan pasien.

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan persepsi sensori, transmisi, integrasi (trauma neurologis/ defisit) ; stress psikologis (penyempitan lapang perceptual yang disebabkan ansietas). Tujuan: Persepsi sensori kembali normal. Kriteria Hasil: Memulai/ mempertahankan tingkat kesadaran dan fungsi perceptual, mengakui perubahan dalam kemampuan dan adanya tingkat kesadaran dan adanya keterlibatan residual, mendemonstrasikan perilaku untuk mengkompersasikan terhadap defisit hasil. Rencana Tindakan : a. Evaluasi gangguan penglihatan. b. Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal. c. Ciptakan lingkungan yang sederhana.

20

d. Kaji kesadaran sensorik seperti membedakan panas/ dingin, tajam/ tumpul. e. Berikan stimulasi terhadap rasa sentuhan. f. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan, kaji adanya lingkungan yang membahayakan. g. Catat terhadap tidak adanya pertahanan pada bagian tubuh segmen lingkungan. h. Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. i. Observasi respon perilaku pasien seperti rasa bermusuhan. j. Hilangkan kebisingan/ stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan. k. Lakukan validasi terhadap persepsi pasien.

5. Kurang

perawatan

diri

berhubungan

dengan

kerusakan

neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot. Tujuan: Klien dapat merawat dirinya sendiri. Kriteria Hasil: Mendemonstrasikan teknik/ perubahan gaya hidup untuk memenuhi perawatan diri. Rencana Tindakan : a. Kaji kemampuan dan tingkat kesadaran. b. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasien sendiri. c. Sadari perilaku/ aktivitas impulsif karena gangguan dalam mengambil keputusan. d. Pertahankan dukungan sikap yang tegas. e. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya. f. Buat rencana terhadap gangguan penglihatan yang ada. g. Gunakan alat bantú pribadi.

21

h. Kaji

kemampuan

kebutuhannya

pasien

untuk

untuk

menghindari

berkomunikasi

tentang

kemampuan

untuk

menggunakan urinal, bed pan. i. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal tersebut.

6. Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perceptual kognitif. Tujuan: Gangguan harga diri rendah tidak terjadi. Kriteria Hasil: Bicara/ berkomunikasi dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang terjadi, mengungkapkan penerimaan pada diri sendiri, mengenai konsep diri dalam konsep yang akurat. Rencana Tindakan : a. Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan, dengan derajat ketidakmampuannya. b. Identifikasi arti dari kehilangan/ disfungsi/ perubahan pada pasien. c. Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya termasuk rasa bermusuhan pada perasaan marah. d. Catat apakah pasien menunjuk daerah yang sakit ataukah pasien mengingkari daerah dan mengatakan hal tersebut “telah mati”. e. Akui pernyataan perasaan tentang pengingkaran terhadap tubuh. f. Tekankan keberhasilan yang kecil sekalipun baik mengenal penyembuhan fungsi tubuh/ kemandirian pasien. g. Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. h. Dorong orang terdekat agar memberi kesempatan/ partisipasi pasien dalam kegiatan rehabilitasi. i. Berikan pungutan terhadap penggunaan alat-alat adaptif, seperti : tongkat untuk berjalan. j. Pantau gangguan tidur. k. Rujuk pada evaluasi neuropsikologis.

22

7. Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskular/ perseptual. Tujuan: Kerusakan menelan tidak terjadi. Kriteria Hasil: Mendemonstrasikan metode makan tepat untuk situasi/ individual dengan aspirasi tercegah, mempertahankan berat badan yang diinginkan. Rencana Tindakan : a. Tinjau ulang patologi/kemampuan menelan pasien secara individu. b. Letakkan pasien pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan. c. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/ dibawah dagu jika dibutuhkan. d. Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang. e. Mulai untuk memberikan makanan per oral setengah cair, makanan lunak ketika pasien dapat menelan air. f. Pertahankan masukkan dan haluaran dengan akurat.

8. Resiko tinggi terjadinya komplikasi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang pengobatan. Tujuan: Klien memahami tentang penyakitnya. Kriteria Hasil: Berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi atau prognosis dan aturan terapeutik, Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan. Rencana Tindakan : a. Evaluasi tipe/ derajat dari gangguan persepsi sensori. b. Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada individu. c. Tinjau ulang keterbatasan saat ini dan diskusikan rencana kembali aktivitas.

23

d. Tinjau ulang/ pertegas kembali pengobatan yang diberikan. e. Diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri. f. Berikan instruksi dan jadwal tertulis mengenai aktivitas. g. Anjurkan pasien untuk merujuk pada daftar/ komunikasi tertulis atau catatan yang ada dari pada hanya bergantung pada apa yang diingat. h. Sarankan pasien menurunkan stimulasi lingkungan terutama kegiatan berfikir. i. Rekomendasikan pasien untuk meminta bantuan dalam proses pemecahan masalah dan memvalidasi keputusan, sesuai kebutuhan. j. Identifikasi faktor-faktor resiko secara individual. k. Identifikasi tanda/ gejala yang memerlukan kontrol secara medis. Pelaksanaan Keperawatan 1. Pengertian Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan yang mecakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan mekanisme koping.

2. Tahap Pelaksanaan Terdapat dua tahap dalam pelaksanaan keperawatan : a. Tahap persiapan Tahap awal tindakan keperawatan menurut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang dipersiapkan dalam tindakan. Persiapan tersebut meliputi kegiatan-kegiatan : 1) Review antisipasi tindakan keperawatan. 2) Tindakan keperawatan disusun untuk promosi, mempertahankan dan memulihkan kesehatan klien.

24

3) Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan. 4) Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul. 5) Mempersiapkan peralatan (resoureen) yang diperlukan. 6) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif. 7) Mengidentifikasikan aspek-aspek hukum dan etik terhadap resiko dari potensial tindakan. b. Tahap pelaksanaan Fokus tahap pelaksanaan tindakan keperawatan adalah pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan keperawatan dibedakan berdasarkan kewenangan

dan

tanggung

jawab

perawat

secara

profesional

sebagaimana terdapat dalam standar praktik keperawatan meliputi tindakan : 1) Independen Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe aktivitas yang dilaksanakan berdasarkan diagnosa keperawatan. Tipe tindakan keperawatan independen dikategorikan menjadi empat: a) Tindakan diagnostic Tindakan yang ditunjukan pada pengkajian dalam merumuskan suatu

diagnosa

keperawatan.

Tindakan

tersebut

meliputi:

wawancara dengan klien, observasi dari pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. b) Tindakan terpeutik Untuk mengurangi, mencegah dan mengatasi masalah klien c) Tindakan edukatif Untuk mengubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan kepada klien. d) Tindakan merujuk Tindakan ini lebih ditekankan pada kemampuan perawat dalam mengambil

keputusan

klinik

25

tentang

keadaan

klien

dan

kemampuan untuk melakukan kerjasama dengan tim kesehatan lainnya.

2) Interdependen Tindakan keperawatan yang menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya. Misalnya tenaga sosial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.

3) Dependen Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis. Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan.

c. Tahap Dokumentasi Pelaksanan tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Evaluasi Keperawatan 1. Pengertian Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang

menandakan

seberapa

jauh

diagnosa

keperawatan,

rencana

keperawatan dan pelaksanaannya sudah berhasil tecapai.

2. Proses evaluasi terdiri dari : a. Formatif (proses) Fokus tipe evaluasi ini adalah aktivitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan tindakan keperawatan. Evaluasi proses harus dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan dilaksanakan. b. Sumatif (hasil) Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan klien.

26

c. Penentuan keputusan yang mengacu pada tujuan ada tiga kemungkinan keputusan pada tahap ini, yaitu : 1) Klien mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan. 2) Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan. 3) Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan. d. Komponen evaluasi Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen : 1) Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi. 2) Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru. 3) Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar. 4) Merangkum hasil dan membuat kesimpulan. 5) Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

\

27

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan 1. Identitas Klien Tn. S usia 52 tahun, masuk ke rumah Sakit Pelni Jakarta pada tanggal 5 maret 2019 di Ruang HCU dengan diagnosa medis Stroke Non Hemoragik dengan nomor register 66.89.94 Klien sudah menikah, agama Islam, suku Betawi, pendidikan terahir SMA, pekerjaan Buruh, bahasa yang digunakan adalah Bahasa Indonesia, beralamat Jl. Kebon Jeruk XVII No.2 Rt.006/006 Kel. Maphar Kec.Taman Sari Sumber informasi didapat dari klien dan keluarga 2. Resume Klien Tn. S usia 52 tahun datang ke IGD Rumah Sakit Pelni Jakarta diantar oleh keluarga pada tanggal 05 Maret 2019 pukul 16:35 WIB dengan keluhan badan lemas, kaki dan tangan sebelah kanan lemas, kesemutan, riwayat stroke sudah 6 tahun yang lalu dan tidak sadarkan diri, airway tidak baik napas sesak terdapat suara tambahan wheezing. Breathing tidak adekuat frekuensi nafas 23 x / menit sesak nafas. Sirkulasi tidak baik dengan hasil 160/70 mmhg. tidak sadarkan diri. Dilakukan pengkajian kesadaran compos mentis , nilai GCS E: 3, M: 3, V: 3, klien memiliki riwayat DM dan Hipertensi dilakukan tindakan mengukur tanda-tanda vital dengan hasil TD: 160/70 mmHg, N: 90 x/menit, S: 370C, P: 23 x/menit, saturasi: 98 %. Ditemukan masalah keperawatan gangguan perfusi jaringan serebral dan nutrisi kurang dari kebutuhan. Kemudian dilakukan tindakan keperawatan mandiri yaitu memberikan klien posisi semi fowler dan dilakukan tindakan kolaborasi yaitu memberikan klien oksigen 3 liter/menit via nasal kanul, memasang infus di tangan kiri dengan RL 500 cc 12 jam/kolf (14 tetes x/menit), dan memberikan klien obat injeksi obat antiemetic ranitidine 50 mg dioplos dengan NaCl 0,9% 8 cc diberikan melalui intravena, dan

28

citicolin 500 mg diberikan melalui intravena, memasang NGT (Naso Gastro Tube) disebelah kiri panjang 55 cm dan memasang kateter. Kemudian dilakukan pemeriksaan EKG, foto thorax, pemeriksaan laboratorium Darah Perifer Lengkap (Hb,Ht,Lk,Tr), Ureum/creatinine, GDS, Na, K dan AGD. Pukul 18:00 WIB mengevaluasi keadaan umum klien, klien tampak lemas, pucat dan terlihat sesak, kesadaran composmentis, nilai GCS E: 3, M: 3, V: 3 kekuatan otot 3333 5555 3333 5555 Hasil

laboratorium:

Hb:

13,4

g/dl

(12.0-16.0),

leukosit:17,07

10^3/ul (5.00-10.00), Limfosit //; 24% (20-30), MXD (Baso,Eos, Mono ) 9% (2-11), Neutrofil : 67 % (50-70), Trombosit: 238 10^3/ul (150450), Ht: *41.4 % (38.0-54.0), Eritrosit : 4.57 juta/Ul (4.5-5.5), MCV : 90,5 fL (82-92), MCH : 29.3 pg (27-31), MCHC : 32,4 g/Dl (32-36), GDS: *423 mg/dl (80-14), Natrium: 143 mmol/L (134-146), Kalium: 3.1 mmol/L (3.4-4.5), Corida 104 mmol/L, Analisa gas darah: PH: 7,416 (7.350-7.450), PO2: *84,5 mmHg (75.0-100.0), PCO2: *30,3 mmHg (32.0-45.0), HCO3 actual: *19.0 mmol/L (23.0-28.0), Total CO2 plasma: *20.0 mEq/L (24.2-30.0), BE_ECF: 5,5 mEq/L (-2.5-2.5), std HCO3: 21,0 mmol/L (23-28), 02 saturasi: 96 % (80-100), Ureum : 53 MG/DL (16-43), Creatinin

: 1.2 mg/dl (0.3-1.3), Egfr : 34

Ml/menit/1.73m2. Hasil foto thoraks kesan suspek CVD SNH di SH.

Kemudian pada saat diruang kenangan klien dianjurkan untuk melakukan operasi kraniotomi Pada tanggal 06 Maret 2019 klien puasa dan dilakukan persiapan untuk dilakukan operasi pada pukul 08.00. klien dipindahkan keruang HCU Dan dilakukan pengkajian kembali pada tanggal 08 Maret 2019 pukul 09.30 WIB klien dipindahkan ke ruang Kenanga kamar 01 bed 1 , saat di ruangan di observasi kembali, kesadaran klien composmentis, tampak lemah dan terlihat sesak, anggota gerak sebelah kanan lemas dan sulit digerakkan, bicara pelo, klien terpasang oksigen nasal kanul 3 liter/menit dan terpasang infuse

29

RL 500 cc 12 jam/kolf (14 tetes/menit) dan dilakukan tindakan keperawatan mandiri yaitu memberikan klien posisi semi fowler dan mengukur tanda-tanda vital TD: 120/90 mmHg, N: 100x/menit, P: 23 x/menit, S:36.9 0C. saat di evaluasi kembali klien tampak lemas dan sesak, tangan dan kaki kanan tampak lemas tidak bisa digerakkan.

3. Riwayat Kesehatan a.

Riwayat kesehatan sekarang Keluarga klien mengatakan klien sering mengeluhkan badan terasa lemas terutama kaki dan tangan kanan tidak bisa digerakkan,sering jatuh di kamar mandi faktor pencetusny karena klien sangat pusing, klien serin merasakan pusing yang hebat upaya mengatasinya klien datang ke IGD Rumah Sakit Pelni Jakarta.

b.

Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan bermotor yang lalu dan memiliki riwayat penyakit DM. Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan, binatang, dan lingkungan.

c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan tiga generasi dari klien).

30

Keterangan : = laki-laki

= garis pernikahan

= perempuan

= garis keturunan

= laki-laki meninggal

= tinggal serumah

= perempuan meninggal

= klien

d. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, keluarga/orang tua klien memiliki riwayat penyakit DM (diabetes melitus) yang diturunkan kepada klien namun keluarga klien tidak

mempunyai penyakit seperti klien yaitu

stroke.

e. Riwayat psikososial dan spiritual Orang terdekat dengan klien yaitu istri dan anak klien, interaksi dalam keluarga, pola komunikasi klien terganggu karena klien mengalamai kesulitan berbicara, pembuatan keputusan yaitu klien sendiri, kegiatan kemasyarakatan klien tidak mengikuti kegiatan kemasyarakatan. Dampak penyakit klien terhadap keluarga yaitu keluarga menjadi sangat khawatir. Masalah yang mempengaruhi klien yaitu penyakit klien. Mekanisme koping terhadap stress dengan pemecahan masalah yaitu dengan mencari pertolongan. Hal yang sangat dipikirkan saat ini biaya dan kesembuhan penyakitnya. Harapan setelah jatuh sakit klien tidak dapat beraktivitas normal. Tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan. Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan yaitu sholat dan mengaji. Kondisi lingkungan rumah klien, klien bertempat tinggal diperumahan padat penduduk dan cukup bersih.

4. Pengkajian Fisik

31

Dari hasil pengkajian fisik tanggal 08 Maret 2019 , pukul 13.00 WIB di dapatkan data sebagai berikut : Berat badan sebelum sakit 60 kg, berat badan saat ini 58 kg, tinggi badan 165 cm, keadaan umum sedang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Sistem pengelihatan posisi mata simetris, kelopak mata potosis, pergerakan bola mata normal, konjungtiva anemis, kornea normal, sklera anikterik, pupil anisokor, tidak ada kelainan pada otot-otot mata, fungsi pengelihatan baik, tanda-tanda radang tidak ada. Tidak memakai kaca mata. Reaksi terhadap cahaya positif.

Sistem pendengaran daun telinga baik, kondisi telinga normal. Fungsi pendengaran normal, tidak ada cairan dari telinga, tidak ada perasaan penuh pada telinga, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran normal. Tidak ada gangguan keseimbangan, tidak ada pemakaian alat bantu. Sistem wicara disatria.

sistem

pernapasan

jalan

nafas

bersih,

pernafasan

sesak,

menggunakan otot bantu pernafasan. Frekuensi 22 x/menit, irama teratur, jenis pernafasan cheynestoke, kedalaman dalam, batuk ada, sputum tidak ada, suara nafas ronkhi , tidak ada nyeri saat bernafas, menggunakan alat bantu nafas nasal kanul 3 liter/menit.

Sistem kardiovaskuler, sirkulasi peripher, nadi 88 x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 120/70 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat suhu 37.5 0C, pengisian kapiler 3 detik, tidak ada edema, sirkulasi jantung kecepatan denyut apical 90 x/menit, irama teratur, tidak ada saikt dada.

sistem hematologi, tampak pucat, perdarahan tidak ada.

32

Sistem syaraf pusat. Tingkat kesadaran composmentis, glasgow coma scale E : 3, M : 3, V : 3, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK. Gangguan sistem syaraf bicara pelo dan kelumpuhan ekstremitas kanan. Pemeriksaan reflek, reflek fisiologis normal, reflek patologi ada.

Sistem pencernaan gigi terdapat caies, tidak menggunakan gigi palsu, stomatitis tidak ada, lidah tampak kotor, selera makan kurang karena mual, muntah tidak ada, nyeri daerah perut tidak ada, hepar tak teraba, abdomen lembek, lingkar abdomen 96 cm, bising usus 9 x/menit, tidak ada diare, tidak ada konstipasi, tidak menggunakan obat laxative.

Sistem endokrin tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Nafas tidak berbau keton, tidak ada poliuri, polidipsi, polifagi, tidak ada luka ganggren.

Sistem urogenital, balance cairan intake 800 ml, output 1080 ml, perubahan pola kemih tidak ada, buang air kecil warna kuning jernih, terpasang kateter, tidak ada distensi/ketegangan kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang.

Sistem integumen turgor kulit baik, warna kulit baik, tidak ada kelainan kulit, kondisi kulit daerah pemasangan infus baik, keadaan rambut baik.

Sistem muskuloskeletal, kesulitan dalam pergerakan ada, tidak ada sakit pada tulang, sendi dan kulit tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang/sendi, keadaan tonus otot hipotoni, kekuatan 3 3 3 3 5 5 5 5 3333 555 5

33

Data tambahan : klien dan keluarga sudah mengetahui tentang penyakit klien

5. Data Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 08 maret 2019 pukul 17.57

WIB.

Hb:

13,4

g/dl

(12.0-16.0),

leukosit:17,07

10^3/ul (5.00-10.00), Limfosit //; 24% (20-30), MXD (Baso,Eos, Mono ) 9% (2-11), Neutrofil : 67 % (50-70), Trombosit: 238 10^3/ul (150-450), Ht: *41.4 % (38.0-54.0), Eritrosit : 4.57 juta/Ul (4.5-5.5), MCV : 90,5 fL (82-92), MCH : 29.3 pg (27-31), MCHC : 32,4 g/Dl (32-36), GDS: *423 mg/dl (80-14), Natrium: 143 mmol/L (134-146), Kalium: 3.1 mmol/L (3.4-4.5), Corida 104 mmol/L, Analisa gas darah: PH: 7,416 (7.350-7.450), PO2: *84,5 mmHg (75.0-100.0), PCO2: *30,3 mmHg (32.0-45.0), HCO3 actual: *19.0 mmol/L (23.0-28.0), Total CO2 plasma: *20.0 mEq/L (24.2-30.0), BE_ECF: 5,5 mEq/L (-2.5-2.5), std HCO3: 21,0 mmol/L (23-28), 02 saturasi: 96 % (80-100), Ureum : 53 MG/DL (16-43),

Creatinin

:

1.2

mg/dl

(0.3-1.3),

Egfr

:

34

Ml/menit/1.73m2. Hasil foto thoraks kesan suspek CVD SNH di SH.

6.

Penatalaksanaan (Therapi / Pengobatan termasuk diet) Therapi injeksi intravena : Ranitidine 2 x 50 mg didioplos dengan NaCl 0.9 % 8 cc diberikan melalui intravena pada pukul 08.00 dan 20.00 WIB, Ceftriaxone 1 x 2 gr dioplos dengan NaCl 0.9 % 100cc diberikan melalui drip (66 tetes/menit) pada pukul 08.00 WIB, dan citicolin 2 x 500 mg diberikan melalui intravena pada pukul 08.00 dan 20.00 WIB, levofloxacin 1x 500 mg pukul 12:00 WIB

34

Therapi obat Enteral: Amlodipine 1x 10 mg tab pukul 08:00 diberikan melalui selang NGT sehabis makan, allopurinol 1x 300 mg tab pukul 08:00 diberikan melalui selang NGT sehabis makan dan curcuma 3x 200 mg diberikan melalui selang NGT pukul 08.00, 12.00 dan 18.00 WIB, aspilet 80mg diberikan melalui NGT pukul 08:00, simvastatin 1x 20 mg pukul 12:00 diberikan melalui selang NGT, furosemide 1x 40 mg pukul 08:00 diberikan sehabis makan

Diit : Lunak DM 1500 kal Infus: RL 500 cc 12 jam/kolf (14 tetes/ menit).

7.

Data Fokus Data Subyektif: Klien mengatakan sakit kepala, tangan dan kaki terasa lemas, klien merasa sulit beraktuvitas, badan kebas dan kesemutan, klien mempunyai riwayat diabetes dan hipertensi, keluarga klien mengatakan klien sudah jarang minum obat jantung, klien penglihatannya kabur, klien berbicara agak sulit, terkadang batukbatuk, nafas sering sesak dirasakan sejak 3 hari yang lalu, klien sulit menelan, klien mengatakan sebelum sakit berat badanya 60 kg, klien dirumah banyak makan, lidah terasa kaku, sulit menelan, tidak bisa mengunyah makanan, nafsu makan menurun, klien merasa mual tapi tidak muntah, aktivitas dibantu oleh keluarga, keluarga mengatakan klien suka minum kopi tapi tidak merokok.

Data Obyektif: Kesadaran klien compos mentis, nilai GCS E: 3, M: 3, V: 3, kekuatan otot

35

3333 5555 3333 5555 tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 88 x/menit, suhu tubuh 37,50C, pernafasan 22 x/menit, skala nyeri 0-1, tampak bagian ekstremitas kanan tidak bisa digerakan, klien terpasang selang kateter , dan selang NGT di sebelah kiri no.18 selama 6 hari perawatan, terpasang oksigen 5 liter/menit via nasal kanul, pengisian kapiler 3 detik, konjungtiva anemis, bibir pucat, nadi apical 90 x/menit, bising usus 9 x/menit, klien terpasang infus RL 500 cc 12 jam/kolf (14tetes/ment), urine klien berwarna kuning jernih, klien tidak mampu memegang benda pada lengan kanan, klien berbaring di tempat tidur, klien tampak sulit berbicara, hasil GD jam 16:30 WIB 724 mg/dl.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 08 maret 2019 Hb: 13,4

g/dl

(12.0-16.0),leukosit:17,07

10^3/ul (5.00-10.00), Limfosit //; 24% (20-30), MXD (Baso,Eos, Mono ) 9% (2-11), Neutrofil : 67 % (50-70), Trombosit: 238 10^3/ul (150-450), Ht: *41.4 % (38.0-54.0), Eritrosit : 4.57 juta/Ul (4.5-5.5), MCV : 90,5 fL (82-92), MCH : 29.3 pg (27-31), MCHC : 32,4 g/Dl (32-36), GDS: *423 mg/dl (80-14), Natrium: 143 mmol/L (134-146), Kalium: 3.1 mmol/L (3.4-4.5), Corida 104 mmol/L, Analisa gas darah: PH: 7,416 (7.350-7.450), PO2: *84,5 mmHg (75.0-100.0), PCO2: *30,3 mmHg (32.0-45.0), HCO3 actual: *19.0 mmol/L (23.0-28.0), Total CO2 plasma: *20.0 mEq/L (24.2-30.0), BE_ECF: 5,5 mEq/L (-2.5-2.5), std HCO3: 21,0 mmol/L (23-28), 02 saturasi: 96 % (80-100), Ureum : 53 MG/DL (16-43),

Creatinin

:

1.2

mg/dl

(0.3-1.3),

Egfr

:

34

Ml/menit/1.73m2. Hasil foto thoraks kesan suspek CVD SNH di SH.

8. Analisa Data

36

NO

Data

Masalah

Etiologi

1.

Data Subjektif:

Pola nafas tidak Ketidakma

klien mengatakan nafas sering efektif

mpuan

sesak, terkadang batuk batuk,

untuk

nyeri dada, saat melakukan

mempertaha

aktivitas bertambah sesak.

nkan

jalan

nafas

yang

Data Objektif:

adekuat

Kesadaran klien composmentis, klien tampak sesak, TTV TD: 130/90 mmHg, N: 100 x/menit P:23 x/menit, S: 36.5 0C, suara napas vesikuler, irama teratur, pengisian kapiler 3 detik, klien terpasang oksigen 5 liter/menit, bernafas

menggunakan

otot

pernafasan, Hasil pemeriksaan Analisa gas darah: PH: 7,416 (7.350-7.450), mmHg

PO2:

*84,5

(75.0-100.0),

PCO2:

*30,3 mmHg (32.0-45.0), HCO3 actual: *19.0 mmol/L (23.028.0), Total CO2 plasma: *20.0 mEq/L (24.2-30.0), BE_ECF: 5,5

mEq/L

(-2.5-2.5),

std

HCO3: 21,0 mmol/L (23-28), 02 saturasi: 96 % (80-100), Ureum : 53 MG/DL (16-43), Creatinin : 1.2 mg/dl (0.3-1.3), Egfr : 34 Ml/menit/1.73m2. 2.

Data Subyektif:

Perubahan

Interupsi

perfusi jaringan aliran darah

37

Klien mengatakan sakit kepala, serebral tangan dan kaki klien terasa lemas

pada

bagian

tubuh

sebelah kanan, klien merasa sulit beraktuvitas, badan kebas dan

kesemutan,

klien

mempunyai riwayat diabetes dan hipertensi keluarga klien mengatakan klien sudah jarang minum obat DM,

keluarga

klien mengatakan klien suka minum

kopi

tetapi

tidak

merokok. Data Objektif: Kesadaran

compos

keadaan

umum

tampak

hemiparise

mentis,

baik,

klien dextra,

berbicara pelo, TD : 110/80 mmHg, N : 84 x/menit, S : 37,9 C, RR : 20 x/menit, klien tampak lemah, tangan dan kaki kanan sulit digerakan, klien tidak mampu memegang benda pada

lengan

berbaring

di

kanan,

klien

tempat

tidur,

aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat, pusing, tonus otot hipotoni

pada

kaki

3,3,3,3,

kekuatan

otot

pada

tangan

3,3,3,3, klien terpasang selang

38

kateter.

3.

Data Subyektif: lemas pada tangan dan kaki

Gangguan

Kelemahan

mobilitas fisik

parastesia

Resiko

Kelemahan

gangguan

otot

nutrisi

mengunyah

terutama bagian tubuh sebelah kanan, tangan kanan dan kaki kanan sulit digerakan, aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat,

klien merasa sulit

untuk beraktivitas, klien tidak mampu untuk ke kamar mandi, klien

dan

keluarganya

menyatakan kalau klien untuk berdiri tidak kuat. Data Obyektif: Kesadaran composmentis GCE : E : 3 M : 3 V : 3, bedrest total, hemiparise

dextra,

lemas,

kekuatan otot hipotoni kaki dan tangan

4.

3333

5555

3333

5555

Data Subyektif: Klien mengatakan BB sebelum sakit 60 kg, dan BB sekarang 58 kg, klien ada mual namun tidak muntah,

klien

sulit

dalam

menelan, lidah terasa kaku,

39

dan menelan

tidak nafsu makan, tidak dapat mengunyah

dan

menelan

makanan. Data Obyektif: Klien tampak lemas dan terlihat pucat,

konjungtiva

anemis,

bising usus 9 x/menit, klien terpasang

selang

NGT

di

sebelah kanan sudah 5 hari, keperluan

dibantu

seperti

makan, klien tampak lemah, GD jam 11.00 WIB 234 mg/dl, diit porsi besar (bubur saring blender 250 cc), bubur saring kecil

(entrasol

200

cc),

Hb:*14.1 g/dl (12.0-16.0). B. Diagnosa Keperawatan 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan nafas yang adekuat. 2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah. 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan parastesia. 4. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.

C. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi Keperawatan 1. Inefektif pola pernafasan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan nafas yang adekuat. Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam

diharapkan potensi jalan nafas dapat dipertahankan.

40

Kriteria Hasil : a. Ada perubahan tanda-tanda vital dalam batas normal dengan TD : 120 – 140 mmHg N: 80 – 90 S: 36,5 – 37,5 RR: 20x/menit b. Kesadaran baik dengan hasil GCS: 15 E: 4 M: 6 V: 5 c. Pola nafas normal d. Tidak menggunakan otot pernafasan e. Nilai AGD dalam batas normal dengan hasil : PH = 7,35 – 7,45 , PCO2 = 35 – 45 mmHg, HCO3 = 22 – 26 mmol/L, SaO2 = 90 – 100 %, PO2 = 80 – 100 mmHg. Rencana Tindakan: a. Kaji kemampuan untuk mempertahankan potensi jalan nafas b. Pantau tanda-tanda vital setiap pukul ( 05:00, 11:00, 15:00, 19:00, 23:00) c. Catat pola dan irama dari pernafasan d. Kaji refleks yang penting untuk bernafas adekuat, batuk, “gag” refleks dan refleks menelan e. Kaji frekuensi, kedalaman, keteraturan, pernafasan, dan ekspansi dada f. Kaji suara nafas untuk mengetahui perpindahan udara pada semua bidang paru g. Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur h. Cegah terjadinya mengejan saat defeksi dan pernafasan yang memaksa ( batuk terus - menerus) i. Beri oksigen sesuai indikasi j. Kaji AGD untuk membuktikan pertukaran gas yang adekuat setiap hari k. Lakukan suction sesuai kebutuhan, lakukan hiperventilasi sebelum prosedur dilakukan l. Pantau frekuensi dan irama jantung

41

Pelaksanaan Tanggal 08 Maret 2019 Pada jam 08.05 mengkaji frekuensi/ kedalaman dan gerakan dan gerakan dada, pada hasilnya kedalaman napas tampak dangkal, gerakan dada simestris, pada jam 08.20 mengauskultasi bunyi napas, hasilnya bunyi napas vesikuler, pada jam 08.30 memberikan posisi fowler, hasilnya klien tampak tenang, sessak klien berkurang, pada jam 08.45 mengobservasi TTV. Hasil TD: 130/70 mmHg N:95 x/menit RR: 22x/menit S: 37,10c, pada jam 09.00 meberikan klien minum air hangat melalui selang NGT 100 cc hasilnya batuk berkurang dada sedikit lega, pada jam 09.00 memberikan terapi obat ceftriaxone 1000 mg melalui infus NaCl 100 ml hasilnya obat masuk dengan lancar. pada jam 10.20 mengajarkan klien teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri hasilnya klien tampak nyaman skala nyeri 1-2, pada jam 13:00 mengantarkan klien foto thorax hasilnya bronchopnomonia, pada jam 14.00 mengobservasi warna kulit hasilnya tidak ada tanda sianosis, pada jam 15:00 mengganti air oksigen hasilnya klien terpasang oksigen 5 liter/menit via nasal kanul, pada jam 16:00 mengecek GD hasil 354 mg/dl, pada jam 17:00 mengganti cairan infus hasilnya infus RL 12 jam/menit (14 tetes/menit) menetes lancar.

Tanggal 09 Maret 2019 Pada jam 08.15 memberikan klien minum air hangat 100cc hasilnya klien tampak tenang, pada jam 08.45 memberikan klien obat oral OBH 1 x 5ml, hasilnya batuk klien berkurang, pada pukul 09:00 memberikan obat valsartein 160 mg tab hasilnya obat diminum setelah makan, pada pukul 11.00 mengobservasi TTV hasilnya TD = 130/70 mmHg N = 100X/mnt RR = 20 x/mnt S = 38.10C. Pada jam 12:00 memberikan susu sonde 600 cc hasilnya

42

susu habis 1 gelas, pada jam 13:00 melakukan perawatan infus hasilnya keadaan kulit sekitar infus baik, tidak ada tanda infeksi dan plebitis, pada jam 13:20 meninggikan posisi kepala klien (semi fowler) hasilnya klien merasa nyaman dan tenang, pada jam 14:00 memberikan insulin unit melalui SC levemir 16 unit hasilnya insulin masuk ketubuh klien, pada jam 14:30 menganjurkan klien minum banyak untuk menurunkan panas tubuh hasilnya klien minum air putih habis 300 cc. Tanggal 10 Maret 2019 Pada jam 08.00 melakukan perawatan infus hasilnya keadaan kulit disekitar kulit baik pada jam 08.30 mengobservasi TTV hasilnya 120/90 mmHg N: 90 x/menit S:36,80c RR: 19x/menit SPO2: 98% pada jam 09.30 mengobservasi bunyi napas hasilnya masih terdengar normal tapi tidak terdengar kencang seperti kemarin pada jam 10.00 melepaskan nasal kanul 5 liter/menit hasil klien tidak sesak. Pukul 10:30 memberikan klien obat oral OBH 1 x 5ml, hasilnya batuk klien berkurang jam 13.00 mengobservasi warna kulit dan kesadaran klien hasilnya tidak ada tanda-tanda sianosis, pada jam 15:00 mengajarkan klien batuk efektif hasilnya tidak ada sputum keluar.

Evaluasi Tanggal 08 Maret 2019 S: Klien mengatakan masih sesak, tetapi berkurang, batuk masih ada. O: Klien masih ada sesak RR: 22x/menit, batuk masih ada tetapi berkurang,

suara

bunyi

napas

vesikuler

terdengar

mengunakan otot pernafasan. A: Tujuan belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. Frekuensi/ kedalaman pernapasan dan gerakan dada

43

jelas,

b. Auskultasi bunyi napas c. Ajarkan klien batuk efektif d. Atur posisi klien fowler/semi fowler e. Ajarkan klien teknik relaksasi f. Kolaborasi untuk memberikan terapi oksigen yang tepat g. Observasi TTV ( 05.00, 11.00, 19.00, 23.00 ) Tanggal 09 Maret 2019 S : Klien mengeluh sesak masih ada, nyeri dada berkurang, sudah bisa tidur dan istirahat tetapi posisi masih semi fowler. O : kesadaran compos mentis, keadaan umum sedang, nyeri dada masih ada skala nyeri 0-1,

posisi semi fowler, batuk sudah

berkurang, RR: 21x/menit, masih terpasang oksigen 5 liter/menit via nasal kanul, pergerakan dada simetris, tidak ada tanda-tanda sianosis, SPO2: 97%. A : Tujuan teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan: a. Kaji frekuensi/kedalaman dan kemudahan bernapas. b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis perifer. c. Tinggikan kepala/posisikan klien fowler/semifowler d. Kolaborasi untuk memberikan terapi oksigen dengan tepat e. Observasi TTV setiap 4 jam (05,11,19,23).

Tanggal 10 Maret 2019 S : sesak sudah tidak ada, nyeri dada sudah hilang. O : kesadaran compos mentis, keadaan umum sedang, nyeri dada berkurang skala nyeri 0-1,

posisi semi fowler, batuk sudah

berkurang, RR: 19x/menit, sudah tidak terpasang oksigen nasal kanul, bunyi nafas vesikuler, pergerakan dada simetris, tidak ada tanda-tanda sianosis, SPO2: 98%. A : tujuan teratasi

44

P : intervensi dihentikan.

2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan

fungsi

motorik

dan

sesorik

dapat

teratasi/membaik/meningkat. Kriteria Hasil: a. Ada perubahan tanda-tanda vital dalam batas normal dengan TD : 120 – 140 mmHg N: 80 – 90 S: 36,5 – 37,5 RR: 20x/menit b. Kesadaran baik dengan hasil GCS: 15 E: 4 M: 6 V: 5 c. Motorik dan sensori klien baik d. Sakit kepala atau pusing hilang e. Tangan dan kaki klien sebelah kiri dapat digerakan f. Nilai AGD dalam batas normal dengan hasil : PH = 7,35 – 7,45 , PCO2 = 35 – 45 mmHg, HCO3 = 22 – 26 mmol/L, SaO2 = 90 – 100 %, PO2 = 80 – 100 mmHg Rencana Tindakan a. Tentukan faktor penyebab menurunan perfusi serebral b. Pantau tanda-tanda vital setiap pukul ( 05:00, 11:00, 15:00, 19:00, 23:00) c. Catat pola dan irama dari pernafasan d. Catat perubahan dalam penglihatan e. Kaji fungsi bicara dalam komunikasi f. Letakkan kepala agak ditinggikan dan posisi anatomis g. Pertahankan keadaan tirah baring h. Cegah terjadinya mengejan saat defeksi dan pernafasan yang memaksa ( batuk terus - menerus) i. Beri oksigen sesuai indikasi

45

j. Berikan obat secara indikasi : citicolin 2 x 500 mg (vial) melalui injeksi pada pukul (08:00, 12:00), Amlodipin 1 x 10mg tablet pukul (08:00), Aspilet 1 x 80 mg tablet pada pukul (06:00), Vit K (1x10 mg) tablet pada pukul (12:00), concor 1 x 2,5 mg tablet pada pukul (08:00), furosemide 1x40 mg tablet pada pukul 12:00

Pelaksanaan : Tanggal 08 Maret 2019 Pukul 09.00 WIB mengkaji klien dengan keluhan klien mengatakan pusing, lemas pada kaki dan tangan terutama pada bagian tubuh sebelah kanan dirasakan 3 hari SMRS, tangan dan kaki kiri sulit digerakan, aktivitas klien dibantu oleh keluarga, tidak bisa tidur, badan tearsa kebas dan kesemutan, pucat, tidak mampu menggenggam benda, dan untuk berdiri tidak kuat. Pada pukul 10.00 WIB klien diantar untuk melakukan fisiotrapi. Pada pukul 11.00 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan hasil : TD : 120/90 N : 82 x/menit S : 36,9 C RR : 20 x/menit. Pada pukul 13.00 WIB membagikan obat enteral amlodipine 10 mg, vit K 10 mg mg, Furosemide 40 mg dan obat melalui injeksi citicoline 500 mg dengan hasil : obat masuk dengan lancar di selang NGT. Pada pukul 16:00 WIB mengukur tanda tanda vital dengan hasil : TD : 130/90 N : 82 x/menit S : 36,7 C RR : 20 x/menit. Pada pukul 16.30 WIB mengganti cairan infus RL 500 cc14tpm/kolaf dengan hasil : cairan infus masuk dengan lancar, tidak ada pelibitis, kulit tidak merah, dan bengkak. Pada pukul 16.40 WIB melakukan latihan melebarkan

jari-jari

tangan

membuka

dan

menutup

tangan,

mengajarkan bersalaman dengan hasil: Klien masih lemah untuk malakukan, melakukan gerakan dapat sedikit dilakukan. Pada pukul 17:20 WIB memberikan obat citicolin 500 mg IV dengan hasil: obat masuk dengan lancar. Pada pukul 17.30 WIB mengatur posisi klien, mengatur posisi tempat tidur klien dengan hasil : klien merasa nyaman. Pada pukul 19.00 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan hasil TD :

46

135/80 mmHg N : 89 x/menit S : 36,5 C RR : 20 x/menit. Pada pukul 23.00 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan hasil TD : 120/80 mmHg N 86 x/menit S : 36,7 C RR : 19 x/menit.

Tanggal 09 Maret 2019 Pada pukul 06.50 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan hasil : TD: 130/70 mmHg N : 86 x/menit S : 36,1 C RR 18 x/menit. Pada pukul 07.00 WIB memberikan obat oral aspilet 80 mg dengan hasil : obat masuk dengan baik dan lancar, tidak tersedak. Pada pukul 08.40 WIB mengganti cairan infus RL 500 cc 14 tpm/kolf dengan hasil : obat masuk dengan baik dan lancar, tidak ada tanda-tanda phlebitis, kemerahan dan edema. Pada pukul 09:00 WIB auskultasi nadi apikal, hasil : 108x/menit. Melakukan palpasi nadi perifer, hasil : 88x/menit. Mengkaji kedaan klien sianosis atau pucat, hasil klien kapiler refill 3detik. Pada pukul 11.30 WIB mengukur tanda-tanfa vital dengan hasil TD : 120/70 mmHg N : 96 x/menit S: 36,3 C RR: 19 x/menit. Pada Pukul 16.00 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan hasil TD : 110/80 x/menit N : 86 x/menit S : 36,9 C RR : 18 x/menit. Pada pukul 19.00 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan hasil TD : 140/80 mmHg N 76 x/menit S : 36,5 C RR : 20 x/menit. Pada pukul 23.00 WIB mengukur tanda-tanda vital TD : 119/60 mmHg N : 80 x/menit S : 36,8 C RR : 20 x/menit.

Pada tanggal 10 Maret 2019 Pada pukul 06.00 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan hasil : TD:130/70 mmHg N: 88x/menit P : 20x/menit S : 37.4 C. Pada pukul 06.15 WIB memberikan obat enteral aspilet 80mg dengan hasil klien dapat minum obatnya dengan baik, obat masuk dengan lancar. Pada pukul 11.40 WIB mengukur tanda tanda vital dengan hasil : TD : 130/90 mmHg N: 85x/menit RR: 20x/menit S: 36,9 C. Pada pukul 15.00 WIB mengukur tanda-tanda vital dengan hasil TD : 120/70 mmHg N: 85x/menit RR: 20x/menit S: 36,9 C.

47

Evaluasi Tanggal 08 Maret 2019 S : pusing, sulit tidur, lemas. O : TD: 141/69 mmHg N: 86 x/menit S: 36,7 C RR : 19 x/menit, lemah. Kapiler refil 3 detik A : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1. Ukur tanda-tanda vital setiap pukul ( 05.00, 11.00, 15.00, 19.00, 23.00) 2. Palpasi nadi perifer 3. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis 4. Kaji perubahan sensori, bingung, cemas dan depresi 5. Beri istirahat ( tirah baring ) 6. Bantu aktivitas klien 7. Memberikan obat sesuai indikasi dokter : aspilet 1x80mg

Tanggal 09 Maret 2019 S : pusing berkurang, masih tidak dapat tidur. O : TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit S : 36,8 C RR : 20 x/menit. Klien tampak lemah A : Tujuan teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. Ukur tanda-tanda vital setiap pukul ( 05.00, 11.00, 15.00, 19.00, 23.00) 2. Palpasi nadi perifer 3. Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis 4. Kaji perubahan sensori, bingung, cemas dan depresi 5. Beri istirahat ( tirah baring ) 6. Bantu aktivitas klien 7. Memberikan obat sesuai indikasi dokter : aspilet 1x80mg

48

Tanggal 10 Maret 2019 S : lemas, pusing sudah tidak ada, tidak dapat tidur. O : TD : 120/80 mmHg N: 85x/menit RR: 20x/menit S: 36,9 C.lemah, lemas. A : Tujuan teratasi sebagian P : Intervensi dihentikan klien dipulangkan

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan

parastesia. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam kelemahan otot tidak terjadi Kriteria hasil: Lemas berkurang/hilang, tidakadanya kontraktur, kekuatan otot dapat dipertahankan, TTV dalam batas normal. Rencana tindakan : a. Pertahankan dan ubah posisi tidur klien miring kanan/kiri setiap 2 jam b. Mulai mengajarkan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas (ROM) c. Observasi fungsi motorik klien, respon terhadap rangsangan, status kekuatan otot klien. d. Bantu aktivitas klien sehari-hari sesuai kebutuhan e. Koordinasi dengan bagian fisioterapi untuk penanganan gangguan mobilisasi

Pelaksanaan Tanggal 08 Maret 2019

49

Pukul 09.00 mengobservasi klien, ditemukan data pengkajian klien tampak bedrest, terdapat kelemahan pada ekstremitas sebelah kanan, bicara pelo, aktivitas mobilisasi klien dibantu oleh keluarga. Pukul 08.30 WIB memposisikan klien dengan posisi miring kiri, klien tampak tenang dan nyaman. Pukul 10.00 WIB mengobservasi status neurologis klien, orientasi baik, dapat mengenal waktu, tempat dan orang sekitar, bicara masih pelo, ekstremitas sebelah kanan lemah. kekuatan otot 3333 5555 3333 5555

Tanggal 09 Maret 2019 Pukul 07.00 WIB mengobservasi fungsi motorik dan respon verbal klien, ektremitas kanan atas bawah klien masih lemah, klien bicara pelo. Pukul 10.00 WIB melakukan gerak aktif ROM pada klien, klien tampak mulai dapat menggerakan tangan sebelah kanan secara perlahan. Pukul 14.00 WIB mengobservasi fungsi motorik, respon verbal, dan kekuatan otot klien, klien tampak dapat menggerakan tangan sebelah kanan secara perlahan, kekuatan otot 4444 5555 4444 5555

Tanggal 10 Maret 2019 Pukul 07.00 WIB mengobservasi fungsi motorik dan respon verbal klien, ekstremitas kanan atas bawah klien masih lemah, klien bicara pelo, dapat membuka mata spontan, tangan kanan dapat mengangkat secara spontan. Pukul 09.00 WIB melakukan latihan rentang gerak ROM pada klien dan klien mulai menunjukkan peningkatan kemampuan gerakan ekstremitas kanan.

Evaluasi Tanggal 08 Maret 2019

50

S : Klien mengatakan dengan kurang jelas, tangan dan kaki kanan terasa lemas O: Klien tampak lemas, ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan sulit digerakkan , kekuatan otot 3333 5555 3333 5555 A: Masalah belum tercapai P: Intervensi dilanjutkan a. Pertahankan dan ubah posisi tidur klien miring kanan/kiri b. Mulai mengajarkan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas (ROM) c. Observasi fungsi motorik klien, respon terhadap rangsangan, status kekuatan otot klien. d. Bantu aktivitas klien sehari-hari sesuai kebutuhan e. Koordinasi dengan bagian fisioterapi untuk penanganan gangguan mobilisasi

Tanggal 09 Maret 2019 S: Keluarga klien mengatakan klien mulai menggerakkan tangannya perlahan-lahan O: Klien tampak masih lemas, klien mampu sedikit menggerakkan tangan kanannya, kekuatan otot

4444 5555

4444 5555 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan: a. Pertahankan dan ubah posisi tidur klien miring kanan/kiri b. Mulai mengajarkan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas (ROM) c. Observasi fungsi motorik klien, respon terhadap rangsangan, status kekuatan otot klien. d. Bantu aktivitas klien sehari-hari sesuai kebutuhan e. Koordinasi dengan bagian fisioterapi untuk penanganan gangguan mobilisasi

51

Tanggal 10 Maret 2019 S: Keluarga klien mengatakan klien mulai menggerakkan tangannya perlahan-lahan O: Klien tampak bersemangat melakukan latihan gerak secara bertahap dengan dibantu keluarga, kekuatan otot 4444 4444

5555

5555

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan: a. Pertahankan dan ubah posisi tidur klien miring kanan/kiri b. Mulai mengajarkan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas (ROM) c. Observasi fungsi motorik klien, respon terhadap rangsangan, status kekuatan otot klien. d. Bantu aktivitas klien sehari-hari sesuai kebutuhan

4. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil: konjugtiva tidak anemis, nafsu makin meningkat, berat badan dalam batas normal, pemeriksaan lab Hb dalam batas normal. Rencana tindakan : a. Catat jumlah kemampuan klien dalam mengunyah, menelan, Pantau adanya mual dan muntah, b. Timbang berat badan sesuai indikasi c. Observasi tanda-tanda vital setiap pukul 05.00, 11.00, 15.00, 19.00, dan 23.00 WIB d. Berikan klien makanan dalam kondisi hangat

52

e. Berikan klien makan sedikit tetapi sering f. Berikan klien diit rendah garam dan rendah kolesterol g. Pantau hasil pemeriksaan laboratrium: Hb, glukosa darah h. Berikan obat antiemetic ranitidine 2x50mg dioplos dengan NaCl 0.9% 8 cc diberikan melalui intravena pukul 08.00 dan 20.00

Pelaksanaan : Tanggal 08 Maret 2019 Pukul 09.00 WIB mengobservasi keadaan klien, ditemukan data pengkajian klien tampak bedrest, terlihat lemas dan pucat, konjungtiva anemis, bising usus 9 x/menit. Pukul 09.20 WIB mengukur tandatanda vital TD: 120/60 mmHg, N: 88 x/mnt, P: 21 x/mnt suhu: 37,50 C. Pukul 11.00 WIB mengukur tanda-tanda vital TD: 110/60 mmHg, N: 82 x/mnt, P: 21 x/mnt suhu: 360 C. Pukul 11.50 WIB memberikan klien makan siang dengan sonde susu cair hasil susu habis 1 gelas melalui selang NGT. Pukul 12.10 WIB memberikan klien obat antiemetic ranitidine 50 mg dioplos dengan NaCl 0.9% 8 cc diberikan melalui intravena, hasil obat masuk kedalam tubuh klien. Pukul 15.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital TD :110/70 mmHg, S :37.5 ºC, N : 80 x/menit, P : 23 x/menit. Pukul 17.30 WIB memberikan klien makan sore sonde susu cair rendah gula atau diabetasol hasil susu habis 1 gelas melalui selang NGT. Pukul 18.00 WIB melakukan oral hygine hasilnya gigi klien terlihat segar. Pukul 19.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital TD :120/70 mmHg, S :38,0 ºC, N :89 x/menit, P :23 x/menit. Pukul 20.00 WIB memberikan klien obat antiemetic ranitidine 2x50mg dioplos dengan NaCl 0.9% 8 cc diberikan melalui intravena dengan hasil obat melaui intravena masuk dengan lancar.

Tanggal 09 Maret 2019 Pukul 05.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital TD :110/60 mmHg, S :37,7 ºC, N :86 x/menit, P :22 x/menit. Pukul 07.00 WIB mengobservasi keadaan klien, kesadaran composmentis, klien tampak

53

lemas dan terlihat pucat. Pukul 07.30 memberikan klien makan pagi dengan diit DM dan lunak dalam keadaan hangat, hasil klien hanya menghabiskan

makan

3

sendok

makan.

Pukul

07.40

WIB

memberikan klien obat asam traneksamat 50 mg hasil obat diminum setelah makan. Pukul 08.00 WIB antiemetic ranitidine 2x50mg dioplos dengan NaCl 0.9% 8 cc diberikan melalui intravena dengan hasil obat melaui intravena masuk dengan lancar. Pukul 11.00 WIB mengukur tanda-tanda vital TD : 100/90 mmHg, S : 36,7ºC, N : 96 x/menit, P :20 x/menit dan mengecek GD dengan hasil 182 mg/dl. Pukul 12.00 WIB memberikan klien makan siang dengan susu sonde cair diit DM atau diabetasol hasil susu habis 1 gelas melalui selang NGT. Pukul 14:00 memberikan insulin unit melalui SC levemir 16 unit hail insulin masuk ke tubuh klien. Pukul 15.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital TD : 100/70 mmHg, S : 36,3 ºC, N : 90 x/menit, P : 22 x/menit. Pukul 20.00 WIB memberikan klien obat antiemetic ranitidine 2x50mg dioplos dengan NaCl 0.9% 8 cc diberikan melalui intravena dengan hasil obat melaui intravena masuk dengan lancar. Pukul 23.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital TD : 110/60 mmHg, S : 37.0 ºC, N : 88x/menit, P : 23 x/menit.

Tanggal 10 Maret 2019 Pukul 05.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital TD : 120/60 mmHg, S :37.4 ºC, N : 86 x/menit, P : 20 x/menit. Pukul 06.50 WIB. Pukul 07.15 mengobservasi keadaan klien, kesadaran composmentis, klien tampak lemas dan terlihat sedang menonton televise. Pukul 08.00 WIB antiemetic ranitidine 2x50mg dioplos dengan NaCl 0.9% 8 cc diberikan melalui intravena dengan hasil obat melaui intravena masuk dengan lancar. Pukul 08: 20 melepaskan selang NGT hasil klien sudah bisa menelan. Pukul 11.00 WIB mengukur tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg, S : 37.3ºC, N : 86 x/menit, P : 20 x/menit. Pukul 12.10 WIB memberikan klien makan

siang dengan diit lunak dalam

keadaan hangat, hasil makan habis 1 porsi 12.15 WIB memberikan

54

klien obat vitamin K 10mg melalui oral, hasil obat diminum oleh klien. Pukul 15.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital TD : 130/70 mmHg, S : 37.5 ºC, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit. Pukul 17.00 WIB memberikan klien makan malam dengan diit lunak dalam keadaan hangat makan habis 1 porsi. Pukul 17.30 WIB memberikan klien obat curcuma 200 mg melalui oral, hasil obat diminum oleh klien. Pukul 19.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital TD : 120/70 mmHg, S : 36.2ºC, N : 83 x/menit, P : 20 x/menit. Pukul 20.00 WIB memberikan klien obat antiemetic ranitidine 2x50mg dioplos dengan NaCl 0.9% 8 cc diberikan melalui intravena dengan hasil obat melaui intravena masuk dengan lancar. Pukul 23.00 WIB Mengukur tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg, S : 36.4 ºC, N : 8x/menit, P : 22 x/menit.

Evaluasi : Tanggal 08 Maret 2019

S: Klien mengatakan masih sulit untuk menelan makanan, tapi sedang belajar minum melalui mulut, masih belum ada nafsu makan, mual sedikit O: Klien tampak lemas, terlihat pucat, konjungtiva anemis, bising usus 9x/menit, TTV: TD :120/70 mmHg, S :37,4 ºC, N : 80 x/menit, P : 23 x/menit klien terpasang infuse RL 500 cc 12jam/kolf (14 tetes/menit), klien terpasang NGT disebelah kiri A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan a. catat jumlah kemampuan klien dalam mengunyah, menelan, Pantau adanya mual dan muntah. b. Timbang berat badan sesuai indikasi c. Observasi tanda-tanda vital setiap pukul 05.00, 11.00, 15.00, 19.00, dan 23.00 WIB d. Berikan klien makanan dalam kondisi hangat e. Berikan klien makan sedikit tetapi sering

55

f. Berikan klien diit lunak g. Pantau hasil pemeriksaan laboratrium: Hb, glukosa darah h. Berikan obat antiemetic ranitidine 2x50mg dioplos dengan NaCl 0.9% 8 cc diberikan melalui intravena pukul 08.00 dan 20.00

Tanggal 09 Maret 2019 S: Klien mengatakan sudah mampu minum air melalui mulut namun untuk mengunyah makanan masih belum bisa, masih ada mual namun tidak muntah, nafsu makan mulai membaik. O: Klien tampak lemas dan terlihat pucat konjungtiva anemis, bising usus 10 x/menit, TV: TD : 120/70 mmHg, S : 37,3 ºC, N : 90 x/menit, P : 22 x/menit, klien terpasang infuse RL 500cc 12jam/kolf (14 tetes/menit) klien masih terpasang NGT di sebelah kiri A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan a. catat jumlah kemampuan klien dalam mengunyah, menelan, Pantau adanya mual dan muntah, b. Timbang berat badan sesuai indikasi c. Observasi tanda-tanda vital setiap pukul 05.00, 11.00, 15.00, 19.00, dan 23.00 WIB d. Berikan klien makanan dalam kondisi hangat e. Berikan klien makan sedikit tetapi sering f. Berikan klien diit lunak g. Pantau hasil pemeriksaan laboratrium: Hb, glukosa darah h. Berikan obat antiemetic ranitidine 2x50mg dioplos dengan NaCl 0.9% 8 cc diberikan melalui intravena pukul 08.00 dan 20.00

Tanggal 10 Maret 2019 S: Klien mengatakan mual tidak ada, nafsu makan kembali membaik. O: sudah tidak terpasang NGT makan melalui oral, habis 1 porsi, bising usus 14 x/menit, TTV: TD : 120/70 mmHg, S : 36.6 ºC, N : 80

56

x/menit, P : 20 x/menit., klien terpasang infuse RL 500cc 12jam/kolf (14 tetes/menit). A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan, pasien dipulangkan.

BAB IV PEMBAHASAN

57

Pada bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan yang terjadi antara teori dan kasus yang penulis dapatkan dalam melakukan Asuhan Keperawatan Pada Tn. M dengan Stroke Non Hemoragik (SNH) di Ruang HCU Rumah Sakit Pelni Jakarta selama 3 kali pertemuan pada tanggal 08 Maret 2019 sampai 10 maret 2019 Asuhan Keperawatan yang terdiri dari Pengkajian Keperawatan, Diagnosa Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Pelaksanaan Keperawatan, dan Evaluasi Keperawatan. 8. Pengkajian Penyebab dari SNH pada Tn. S sudah sesuai antara teori dengan kasus maupun kasus dengan teori yaitu disebabkan thrombosis yaitu penggumpalan (thrombus) mulai terjadi dari adanya kerusakan pada bagian garis endothelial dari pembuluh darah dan merupakan penyebab utama terjadinya stroke yang menyebabkan zat lemak yang tertumpuk dan menyebabkan penyempitan (stenosis) pada arteri serta Tn. S

memiliki gangguan metabolic (diabetes

mellitus).

Penatalaksanaan yang ada pada teori yaitu pemberian anti hipertensi, anti koagulasi, anti platelet, bloker kalsium, dan anti kolinergik. Penatalaksanaan pada kausus yaitu Amlodipine, Curcuma, Aspilet dan Simvastatin. Tidak terjadi kesenjangan antara teori dengan kasus maupun kasus dengan teori karena penatalaksanaan kasus sudah sesuai dengan teori.

Faktor pendukung pada saat penulis melakukan pengkajian adalah keluarga klien kooperatif dalam memberikan informasi yang dibutuhkan sehingga saat pengkajian tidak ditemukan kesulitan yang berarti. Sedangkan faktor penghambat yaitu kurangnya ketelitian penulis dalam melakukan pengkajian.

58

9. Diagnosa Keperawatan Diagnose keperawatan pada teori terdapat delapan diagnose yaitu Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ; gangguan oklusif, hemoragik ; vasospasme serebral, edema serebral, Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler; kelemahan, parastesia; flaksid/ paralisis hipotonik (awal); paralisis spastik; kerusakan perseptual/ kognitif, Kerusakan komunikasi verbal/ tertulis berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/ kontrol otot fasial/ oral ; kelemahan, Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi, integrasi (trauma neurologis/ defisit); stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebab oleh ansietas, Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot, Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif, Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskular/ perseptual, Resiko tinggi terjadinya komplikasi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang pengobatan.

Sedangkan dalam kasus ditemukan empat diagnosa keperawatan yaitu Inefektif pola

pernafasan

berhubungan

dengan

ketidakmampuan

untuk

mempertahankan jalan nafas yang adekuat, Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan parastesia, dan Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan

Dari delapan diagnosa keperawatan yang ada dalam teori terdapat dua teori yang sesuai dengan kasus yaitu diagnosa keperawatan Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ; gangguan oklusif, hemoragik ; vasospasme serebral, edema serebral dan diagnosa keperawatan Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler; kelemahan, parastesia; flaksid/ paralisis hipotonik (awal); paralisis spastik; kerusakan perseptual/ kognitif.

59

Diagnosa keperawatan yang tidak ada dalam kasus terdapat enam diagnosa yaitu Kerusakan komunikasi verbal/ tertulis berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral; kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/ kontrol otot fasial/ oral ; kelemahan, Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi, integrasi (trauma neurologis/ defisit); stress psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebab oleh ansietas, Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol/ koordinasi otot, Gangguan harga diri berhubungan dengan perubahan biofisik, psikososial, perseptual kognitif, Resiko tinggi terhadap kerusakan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskular/

perseptual,

dan

Resiko

tinggi

terjadinya

komplikasi

berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang pengobatan.

Diagnosa yang terdapat dalam kasus dan tidak ada dalam teori ialah diagnosa keperawatan Inefektif pola pernafasan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan nafas yang adekuat dan diagnosa keperawatan Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan karena diagnosa tersebut diambil berdasarkan tanda dan gejala yang dimiliki klien.

10.

Perencanaan Keperawatan

Pada tahap perencanaan, diagnosa prioritas pada kasus tidak sudah sesuai dengan teori. Diagnosa prioritas pada teori adalah Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ; gangguan oklusif, hemoragik ; vasospasme serebral, edema serebral, sedangkan diagnosa keperawatan prioritas pada kasus adalah Inefektif pola pernafasan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan nafas yang adekuat. Namun pada kasus, diagnosa keperawatan Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ; gangguan oklusif, hemoragik ;

60

vasospasme serebral, edema serebral merupakan diagnosa keperawtan kedua setelah prioritas.

Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ; gangguan oklusif, hemoragik ; vasospasme serebral, edema serebral. Tujuan dan kriteria hasil serta perencanaan sudah sesuai antara teori dan kasus, yaitu Perubahan perfusi jaringan serebral tidak terjadi Perubahan tingkat kesadaran, tanda-tanda vital stabil. Rencana Tindakan yaitu Tentukan faktor - faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab

penurunan perfusi serebral dan

potencial terjadinya peningkatan TIK, Pantau tanda-tanda vital, Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya, Pertahankan keadaan tirah baring, Cegah terjadi mengejan saat defekasi dan pernapasan yang memaksa, Berikan obat sesuai indikasi : anti koagulan, antifibrolitik, anti hipertensi, vasodilatasi perifer.

Sedangkan diagnosa keperawatan prioritas pada kasus yaitu Inefektif pola pernafasan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan nafas yang adekuat memiliki tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan potensi jalan nafas dapat dipertahankan dengan kriteria hasil yaitu Ada perubahan tanda-tanda vital dalam batas normal dengan TD : 120 – 140 mmHg N: 80 – 90 S: 36,5 – 37,5 RR: 20x/menit, Kesadaran baik dengan hasil GCS: 15 E: 4 M: 6 V: 5, Pola nafas normal, Tidak menggunakan otot pernafasan, Nilai AGD dalam batas normal dengan hasil PH = 7,35 – 7,45 , PCO2 = 35 – 45 mmHg, HCO3 = 22 – 26 mmol/L, SaO2 = 90 – 100 %, PO2 = 80 – 100 mmHg. Rencana tindakan meliputi Kaji kemampuan untuk mempertahankan potensi jalan nafas, Pantau tanda-tanda vital setiap pukul ( 05:00, 11:00, 15:00, 19:00, 23:00), Catat pola dan irama dari pernafasan, Kaji refleks yang penting untuk bernafas adekuat, batuk, “gag” refleks dan refleks menelan, Kaji frekuensi, kedalaman, keteraturan, pernafasan, dan ekspansi dada, Kaji suara nafas untuk mengetahui perpindahan udara pada semua bidang paru, Pertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur, Cegah terjadinya mengejan saat defeksi dan pernafasan yang memaksa

61

(batuk terus - menerus), Beri oksigen sesuai indikasi, Kaji AGD untuk membuktikan pertukaran gas yang adekuat setiap hari, Lakukan suction sesuai kebutuhan, lakukan hiperventilasi sebelum prosedur dilakukan, dan Pantau frekuensi dan irama jantung.

Faktor penghambat tidak penulis temukan, dan faktor pendukung penulis mendapatkan kemudahan dalam pengumpulan data, baik yang diperoleh dari klien, status, dan pemeriksaan tes diagnostik.

11.

Pelaksanaan Keperawatan

Pada tahap pelaksanaan keperawatan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yaitu untuk diagnosa Perubahan perfusi jaringan serebral ialah menentukan faktor - faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab

penurunan

perfusi serebral dan potencial terjadinya peningkatan TIK, memantau tandatanda vital, mengevaluasi pupil, mencatat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya terhadap cahaya, mempertahankan keadaan tirah baring, mencegah terjadi mengejan saat defekasi dan pernapasan yang memaksa, memberikan obat sesuai indikasi : anti koagulan, antifibrolitik, anti hipertensi, vasodilatasi perifer.

Diagnosa prioritas sesuai kasus ialah Inefektif pola pernafasan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mempertahankan jalan nafas yang adekuat dan pelaksanaan keperawtan dilakukan sesuai dengan perencanaan keperawatan yaitu mengkaji kemampuan untuk mempertahankan potensi jalan nafas, memantau tanda-tanda vital setiap pukul ( 05:00, 11:00, 15:00, 19:00, 23:00), mencatat pola dan irama dari pernafasan, mengkaji refleks yang penting untuk bernafas adekuat, batuk, “gag” refleks dan refleks menelan, mengkaji frekuensi, kedalaman, keteraturan, pernafasan, dan ekspansi dada, mengkaji suara nafas untuk mengetahui perpindahan udara pada semua bidang paru, mempertahankan ketinggian bagian kepala tempat tidur, mencegah terjadinya mengejan saat defeksi dan pernafasan yang memaksa (batuk terus - menerus), memberi oksigen sesuai indikasi, mengkaji AGD untuk membuktikan

62

pertukaran gas yang adekuat setiap hari, melakukan suction sesuai kebutuhan, melakukan hiperventilasi sebelum prosedur dilakukan, dan memantau frekuensi dan irama jantung.

Faktor pendukung yang penulis dapatkan pada tahap perencanaan adalah adanya kerjasama yang baik dengan keluarga klien sehingga tercipta hubungan saling percaya dengan penulis. Disamping itu juga tersedianya alat – alat yang mendukung dalam melaksanakan rencana tindakan keperawatan.

12.

Evaluasi Keperawatan

Pada tahap evaluasi keperawatan dari empat diagnosa didapatkan dua diagnosa keperawatan yang ada pada kasus namun tujuan belum tercapai yaitu diagnosa keperawatan Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan parastesia. Evaluasi tujuan tercapai sebagian, di buktikan dengan keluarga klien mengatakan klien mulai menggerakkan tangannya perlahan-lahan.

Diagnosa keperawtan selajutnya yang dimana evaluasi tujuan hasil belum tercapai adalah Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah. Evaluasi tujuan tercapai sebagian, dibuktikan dengan lemas, pusing sudah tidak ada, namun klien masih mengeluh sulit tidur.

Faktor pendukung yang penulis dapatkan yaitu adanya acuan tujuan dan kriteria hasil pada tahap perencanaan sehingga dapat menjadi tolak ukur asuhan keperawatan berhasil atau tidak sedangkan faktor penghambat tidak ditemukan oleh penulis pada tahap evaluasi.

BAB V PENUTUP

63

A. Kesimpulan Setelah penulis melakukan Asuhan Keperawatan pada Klien Tn. S dengan Stroke Non Hemoragik di Ruang Kenanga Rumah Sakit Pelni Jakarta mulai tanggal 08 Maret 2019 sampai dengan 10 Maret 2019 maka penulis dapat menarik kesimpulan dan memberikan saran sebagai berikut:

Pada tahap pengkajian penyebab dari SNH karena faktor hipertensi dan kolesterol yang tinggi. Tanda dan gejala yaitu lemah pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan, pelo.

Pemeriksaan diagnostik yang

dilakukan yaitu CT-scan, pemeriksaan Laboratorium (DPL, elektrolit, urine, creatinine), dan EKG. Penatalaksaan medis farmakotherapi pemberian anti platelet, bloker kalsium, yang membedakan adalah diberikan vitamin dan Non farmakotherapi yaitu bedrest, dan ROM. Diagnosa Keperawatan yang ditemukan ada empat diagnosa yaitu perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak, Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, Kerusakan komunikasi berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler dan Kurang perawatan diri berhubungan dengan penurunan kekutan dan kelemahan otot.

Perencanaan Keperawatan yang dilakukan berdasarkan prioritas masalah utama yaitu tentukan faktor penyebab penurunan perfusi serebral dan potensi terjadi peningkatan TIK, pantau status neourologis seserinng mungkin ,pantau tanda-tanda vital setiap pukul 05.00, 11.00, 15.00, 19.00, dan 23.00 WIB, catat adanya perubahan dalam pengelihatan, pertahankan keadaan tirah baring dengan posisi kepala 300-400, Berikan obat sesuai indikasi yaitu, Ranitidine 2 x 50 mg didioplos dengan NaCl 0.9 % 8 cc diberikan melalui intravena pada pukul 08.00 dan 20.00 WIB, Ceftriaxone 1 x 2 gr dioplos dengan NaCl 0.9 % 100cc diberikan melalui drip (66 tetes/menit) pada pukul 08.00 WIB, dan citicolin 2 x 500 mg diberikan melalui intravena pada pukul 08.00 dan 20.00 WIB,

64

levofloxacin 1x 500 mg pukul 12:00 WIB Amlodipine 1x 10 mg tab pukul 08:00 diberikan melalui selang NGT sehabis makan, allopurinol 1x 300 mg tab pukul 08:00 diberikan melalui selang NGT sehabis makan dan curcuma 3x 200 mg diberikan melalui selang NGT pukul 08.00, 12.00 dan 18.00 WIB, aspilet 80mg diberikan melalui NGT pukul 08:00, simvastatin 1x 20 mg pukul 12:00 diberikan melalui selang NGT, furosemide 1x 40 mg pukul 08:00 diberikan sehabis makan

Evaluasi Keperawatan dilakukan dengan menggunakan metode atau system SOAP dalam mengevaluasi dari proses keperawatan dan hasil kwalitas pelayanan keperawatan dalam 4 diagnosa keperawatan dan 4 masalah belum teratasi yaitu Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah ke otak dan kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler. Faktor pendukung yang penulis dapatkan yaitu klien yang kooperatif dengan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan sehingga memudahkan penulis dalam melakukan evaluasi keperawatan. Faktor penghambat penulis tidak temukan. B.Saran Berdasarkan kesimpulan diatas, maka penulis memberi saran: 1. Penulis dan perawat dapat lebih meningkatkan kwalitas asuhan keperawatan yang lebih baik untuk klien dan keluarga dalam memberikan pelayanan secara komprehensif serta dapat bekerjasama dengan tim kesehatan lainnya. 2. Diharapkan perawat ruangan dan keluarga untuk dapat memberikan latihan gerak aktif pasif. 3. Perawat dan penulis dapat lebih meningkatkan kualitas asuhan keperawatan yang baik untuk klien dan keluarga

65

DAFTAR PUSTAKA Black, M. Joyce (2014). Keperawatan Medikal Bedah Manajement Klinik untuk hasil yang diharapkan. Edisi:8 Buku:2, Jakarta: ELSEVIER. Doenges, Marylinn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa, I Made Kariasa, Ni Made Sumawati. Edisi: 3, Jakarta : EGC. Muttaqin, Arief (2008). Buku Ajar Keperawatan klien dengan Gangguan Persarafan. Jakarta: Salemba medika.

Price, Sylvia A. (2006). Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit (Brahm U. Pendit et.al, Penerjemah). Edisi 6. Jakarta: EGC Smeltzer, Suzzane C. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth (AgungWaluyo, et.al, Penerjemah).Edisi 8. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. (2007). Buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan criteria hasil NOC (Widyawati et.al, Penerjemah).Edisi 7. Jakarta: EGC

66