Lembar Verifikasi Pkpus.docx

Lampiran 12

LEMBAR VERIFIKASI DATA PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS................. TAHUN ……... KABUPATEN/KOTA....................

Nama Petugas :

1. 2. 3.

Program/Kegiatan

:

Kegiatan Yang Sudah dilakukan

Capaian Kinerja Program

:

:

Masalah/Hambatan dan Pemecahan Masalah No

Masalah

Analisa Akar Masalah

Pemecahan Masalah

Ket

Rencana Tindak Lanjut: No

Kegiatan

Sasaran

Waktu

Dana

Ket

Saran/Masukan: No

Dari Puskesmas ke Dinkes Kab/Kota

Dari Dinkes Ke Puskesmas

Ket

Kab./Kota......................, .........................2018 Verifikator

Pelaksana Program Puskesmas

1. 2.

Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas Kendal

(dr.NURKHOLID SETIAWAN) NIP.19830126 200901 1 007