Lembar Ugd Rawat Jalan Pusk.docx

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TUBAN UPTD PUSKESMAS ........................... NO. REKAM MEDIS:

TRIAGE : Merah

Kuning

Hijau

Hitam

Nama

LEMBAR PELAYANAN GAWAT DARURAT

(L/P)

Alamat Umur / Tanggal Lahir Telp / HP Jaminan Kesehatan

BPJS / Gratis / Umum

No.Jaminan Kepesertaan

Tgl masuk UGD : ............... .Jam datang :...............Jam dilayani :...........Tgl Keluar UGD: ...................Jam :........... ALERGI OBAT :. Anamnese ........................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... RPK : ................................................................................................................................................................................ RPD : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. GCS :.................Tensi ..................................Nadi ..........................Suhu ........................RR ...........................BB / TB……………..

Pemeriksaan Fisik

TERAPI :

Pemeriksaan Penunjang :

Saran Dokter : Pulang / Observasi / Rujuk TTD & Nama Dokter :

DIAGNOSA KEPERAWATAN : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif Pola Nafas Tidak Efektif Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif Lainnya : INTERVENSI KEPERAWATAN : Manajemen Airway

Dehidrasi Syok Hipovolemi Hipertermi

Penurunan Curah Jantung Nyeri Diskontinuitas Jaringan

Berikan Oksigen

Observasi tanda infeksi

Airway Suction Posisi Syok

Posisi setengah duduk Rehidrasi

Rawat Luka Jahit Luka

Monitoring TTV Pasang IV line / infus Lainnya :

Observasi tanda dehidrasi Monitoring Cairan

Observasi nyeri ( PQRST ) Kompres

TINDAKAN KEPERAWATAN Tgl/Jam Tindakan

EVALUASI KEPERAWATAN TTD & Nama