Lembar Kuesioner.docx

Hal : Surat Pengantar Pengisian Kuesioner

Kepada Yth. Bapak-bapak di Tempat

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: Watini

NIM

: 45440414492

Sehubungan akan diadakannya penelitian kesehatan tentang “Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan suami tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan di Puskesmas Gunung Jati Kabupaten Cirebon Tahun 2015”, dengan ini kami mohon kepada Bapak agar kiranya berkenan untuk diwawancara dan mengisi lembar kuesioner ini. Hasil pengisian ini tidak mempengaruhi bentuk pelayanan apapun terhadap bapk dan ibu, oleh karena itu dimohon kesediannya mengisi semua item pertanyaan sesuai dengan kemampuan yang bapak-bapak miliki. Demikian sebelum dan sesudahnya dihaturkan banyak terima kasih.

Cirebon, Juni 2015 Hormat Saya,

( Watini )

INFORMED CONSENT (LEMBAR PESETUJUAN)

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: .......................................................................

Umur

: ................... Tahun

Pendidikan

: ........................................................................

Alamat Lengkap

: ........................................................................

Dengan ini saya menyetujui sebagai responden penelitian berjudul ”Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan suami tentang tanda-tanda bahaya dalam kehamilan di Puskesmas Gunung Jati Kabupaten Cirebon Tahun 2015” yang dilaksanakan oleh: Nama

: Watini

NIM

: 45440414492

Demikian persetujuan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Cirebon,

Juni 2015

Yang menyetujui,

.............................................

KUESIONER “FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENGETAHUAN SUAMI TENTANG TANDA –TANDA BAHAYA DALAM KEHAMILAN DI PUSKESMAS GUNUNG JATI KABUPATEN CIREBON TAHUN 2015”

A. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama Responden : ……………………………………………….. 2.

3.

Umur Responden : ……………………………………………….

Pendidikan

a. < 20 tahun b. 20 – 35 tahun c. > 35 tahun : ……………………………………………… a. Dasar (SD, SMP/ Sederajat) b. Menengah (SMU/ Sederajat) c. Tinggi (Diploma, PT)

4.

Apakah bapak pernah mendapatkan informasi tentang tanda bahaya dalam kehamilan ibu? : a. Ya / Pernah b. Tidak pernah

B. PENGETAHUAN RESPONDEN Berilah tanda silang (X)pada jawaban yang ibu pilih! No

Pernyataan

1

Tanda-tanda bahaya kehamilan merupakan tanda yang mengancam keselamatan jiwa ibu hamil Tanda-tanda bahaya kehamilan tidak harus diketahui oleh setiap ibu hamil Sakit kepala yang terus menerus dan tidak hilang merupakan tanda bahaya kehamilan Bengkak di kaki, wajah dan tangan adalah hal yang normal bagi ibu hamil

2 3 4

Jawaban Benar Salah

5

Keluar darah dari jalan lahir pada hamil tua dan tidak disertai mules merupakan tanda bahaya

6

Jika ibu sakit panas boleh minum obat warung

7

Umur kehamilan lebih dari 9 bulan merupakan tanda bahaya bagi bayi dalam kandungan

8

Keluar darah segar dari jalan lahir pada usia kehamilan 8 bulan keatas merupakan hal yang normal

9

Bayi dalam kandungan ibu hamil yang sehat seharusnya sering bergerak

10

Pada umur kehamilan 8 bulan lebih, harus sering diperiksa ke bidan/ tenaga kesehatan

11

Jika keluar air ketuban dari jalan lahir tapi belum ada tanda-tanda persalinan merupakan hal yang normal

12

Anemia/ kurang darah pada ibu hamil adalah normal

13

Umur kehamilan lebih dari 9 bulan merupakan hal yang normal Bila ibu hamil panas/demam tinggi harus segera ke bidan/tenaga kesehatan

14 15 16

Bila ibu hamil anemia/ kurang darah merupakan tanda bahaya Bila ibu mau bersalin segera datang ke dukun bayi

17

Apabila keluar air ketuban pada umur kehamilan 8 bulan maka harus segera di rawat di Rumah Sakit

18

Setiap keluar darah dari jalan lahir pada kehamilan adalah tidak normal

19

Sakit kepala hebat, penglihatan kabur, bayang-bayang merupakan tanda bahaya

20

Apabila ada tanda dan gejala di atas maka ibu harus istirahat dan mengurangi makanan asin

21

Keluar darah dari jalan lahir pada hamil muda merupakan tanda bahaya kehamilan Keguguran bukan merupakan tanda bahaya pada kehamilan

22

23 24

25 26 27 28 29 30.

Perdarahan yang banyak pada waktu hamil dapat menyebabkan kematian ibu dan janin Mual muntah yang terus menerus disertai penurunan berat badan yang drastis pada ibu hamil merupakan hal yang wajar dan nanti akan sembuh sendiri Keluar air-air yang banyak dari jalan lahir sebelum waktunya melahirkan dapat menyebabkan infeksi Jika ibu hamil demam atau suhunya lebih dari 38ºC merupakan tanda infeksi Demam pada kehamilan dapat menyebabkan kematian janin dalam rahim Bahaya tekanan darah tinggi pada ibu hamil dapat menyebabkan kejang pada ibu Nyeri perut yang hebat pada waktu hamil merupakan tanda bahaya Jika terdapat tanda bahaya dalam kehamilan , maka harus segera dibawa ke fasilitas kesehatan.