Lembar Komitmen Fktp.docx

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: …………………………………………………..

Jabatan

: …………………………………………………..

Nama FKTP/Apotek/Lab

: ……………………………………………………

Alamat FKTP/Apotek/Lab

: ………………………………………………….. …………………………………………………

Dengan ini menyatakan : 1. 2. 3. 4. 5.

Bersedia mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional Bersedia memenuhi Jam Praktik. Bersedia menggunakan Aplikasi SIM BPJS. Bersedia memberikan pelayanan sesuai panduan klinis pelayanan primer yang berlaku* Bersedia mengelola peserta penderita penyakit kronis*

Demikian komitmen ini saya buat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

……………, …………………..20….

Penanggung Jawab, Materai Rp 6000

( ……………………………. ) Keterangan: *) tidak berlaku bagi praktik dokter gigi perorangan, apotek, dan laboratorium.