Legala-pe-subiecte.pdf

1.Cand nu poate sa elibereze un medic formularul de deces a. în toate morţile violente, chiar şi atunci când există o perioadă de timp mai mare între evenimentele posibil cauzale şi decesul victimei (exemple de morţi violente: asfixie mecanică prin spânzurare, sugrumare, ştrangulare, înec; electrocutare; intoxicaţie; accidente indiferent de mecanismul de producere casnice, rutiere, de tren, la locul de muncă); b. când nu este cunoscută cauza morţii; c. dacă moartea este suspectă, înţelegând prin aceasta morţile subite care survin în mod neaşteptat, în plină stare de sănătate aparentă; d. în urma decesului unei persoane, a cărei sănătate prin natura serviciului, este verificată perioadic din punct de vedere medical; e. când decesul survine în incinta unei instituţii sau întreprinderi, sau în timpul unei misiuni de serviciu; f. pentru decesele care survin la persoanele aflate în custodie, în detenţie sau arestate, în anchetă penală, în spitale penitenciare, când moartea este asociată cu activităţile poliţiei sau ale armatei, când decesul survine în cursul manifestaţiilor publice şi când există suspiciune de tortură, tratamnent violent sau inuman. g. decese multiple, repetate, în serie sau concomitent, în condiţii suspecte; h. cadavre neidentificate sau scheletizate; i. decese survenite în locuri publice sau izolate; j. când moartea este pusă în legătură cu o deficienţă în acordarea asistenţei medicale sau în aplicarea măsurilor de profilaxie sau de protecţie a muncii; k. dacă decesul a survenit în timpul sau la foarte scurt timp după o intervenţie diagnostică, terapeutică sau chirurgicală;

2.Obligatiile unui medic cand elibereaza un certificat de deces 1.Sa existe o forma de contract intre medic si decedat (sa fie medicul de familie al decedatului sau medicul curant vis a vis de boala de care a decedat) 2.Medicul trebuie sa examineze cadavrul si sa constate semnele mortii (sa nu aiba semne de moarte violenta, sa nu aiba sant pe gat, etc) 3.Medicul trebuie sa faca anamneza simptomelor de dinainte de deces. Medicul se intereseaza de eventuale traume,accidente,operatii pe care le-a suferit pcientul dinaintea decesului. 4.Medicul trebuie sa analizeze actele medicale de dinainte de deces (afectiunile de care a suferit). 5.Medicul trebuie sa observe daca in jurul cadavrului nu sunt flacoane de medicamente suspecte,recipiente cu continut neprecizat,mirosuri neobisnuite. Medicul poate remarca prezenta unor pete suspecte pe hainele sau lenjeria cadavrului. 6.Indiferent de cauza mortii, decesul unei persoane sau al unui nou-nascut nu poate fi constatat decat de un medic cu drept de libera practica 6. certificatul de deces se elibereaza numai dupa aparitia semnelor de moarte reala si numai dupa trecerea a 24 de ore de la deces (in carte scrie 6 ore la adulti si 12 la copii)

• •

• •

• •

3.Semiologia medico-legala a leziunilor posttraumatice-1 1.denumirea medicala corecta a leziunii, adica: contuzie, excoriatie, plaga, echimoza, hematom 2.localizarea leziunii:localiz.se face folosindu-se denumiri din anatomia topografica si apoi raportand leziunea la unele elemente anatomice (repere) din regiunea respectiva.Raportarea se face prin masurarea distantei in cm de la leziune pana la reperul anatomic precizat.Se vor folosii in unele cazuri repere ca proeminente osoase,ex:genunchi-regiunea prerotuliana; cotolecran; creasta iliaca- spina iliaca antero-superioara; menton,bose frontale. 3.forma leziunii se apreciaza prin comparare cu elemente geometrice,ex:patrulater,romb,cilindru,stelat. 4.dimensiunile: apreciere in mm sau cm; se foloseste rigla transparenta sau un centimetru.Daca leziunea e complexa se mas diametrele sau lungimea fiecarui element al leziunii. 5.inclinatia lez se precizeaza in functie de axul corpului sau al unui segment al sau folosindu-se termeni ca: orizontal,vertical,oblic dinspre,spre. 6.directia sau orientarea in profunzime a lez se precizeaza atunci cand cand acestea pot fi explorate in timpul examinarii victimei sau intraoperator.Directia se precizeaza fata de planul frontal, sagital, orizontal.

3.Semiologia medico-legala a leziunilor posttraumatice-2

• 7.culoarea e importanta, in cazul echimozelor releva vechimea acestora • 8.aspectul leziunii: plaga sangeranda sau nu, lez inconjurata sau marginita de diferite substante cum ar fi particule metalice, funingine, subst.uleioase, diferite culori, sange prelins, cruste, corpuri straine retinute: ciob,nisip,zgura. • 9.marginile si extremitatile(unghiurile):in cazul plagilor, marginile pot fi foarte netede dar uneori pot fi anfractuoase, zimtate. Unghiul unei plagi poate fi ascutit sau rotunjit.Situatie in care se poate aprecia forma, dimensiuni si calitatea agentului traumatizant. • 10.numarul leziunilor este important de precizat atunci cand este posibil.Plagile pot fi usor numarate si trebuie precizat totdeauna cate sunt in total. Echimozele si hematoamele sunt confluente. • 11.tulburari functionale ce decurg din leziunile pe care le prezinta persoana.Trebuie precizate indiferent de intensitatea lor, de la durere, reducerea miscarilor active si pasive, impotenta functionala, pana la paralizii, anestezii.

4.Concluziile certificatului medico-legal si importanta lor juridica

• Concluziile care trebuie sa cuprinda:

– Dovedirea realitatii traumatismului – Vechimea leziunilor traumatice – Mecanismul de producer al leziunilor, directia loviturilor, tipul agentului vulnerant – Timpul de ingrijire medicala

• Pentru aprecierea gravitatii leziunilor corporale in vederea incadrarii penale a faptei un criteriu de baza il constituie timpul de ingrijire medicala pentru vindecare. Acest tip de ingrijire medicala se refera la perioada de timp in care pentru vindecarea leziunilor este necesara aplicarea unei terapii si nu la timpul de vindecare anatomic si nici la timpul de incapacitate de munca ( concediu medical). • Pana la 90 de zile: agresiune, accident – caz civil • Peste 90 de zile – caz penal.

5.Partile componente ale certificatului medico-legal A. Partea introductivă cuprinde: • a - În preambul se consemnează: • - numele şi calitatea medicului care face examinarea; • - data examinării. În situaţia în care fapta s-a petrecut în urmă cu mai puţin de 24 de ore faţă de ora examinării se va consemna obligatoriu ora şi minutul examinării; • b) Identificarea persoanei examinate • c) Istoricul datelor cu caracter medical • Se va înscrie cât mai mult cu putinţă ordinea cronologică a faptelor, tipul suferinţei medicale, eventual locul producerii, îngrijirile medicale primite (sau nu) până în momentul examinării medico-legale. B.Partea descriptiva cuprinde: – Descrierea leziunilor – Notarea acuzelor suferite – Rezultatele examinarilor complementare C.Concluzii – Dovedirea realitatii traumatismului – Vechimea leziunilor traumatice – Mecanismul de producer al leziunilor, directia loviturilor, tipul agentului vulnerant – Timpul de ingrijire medicala

6.Rolul medicului legist in prelevarea probelor biologice pentru stabilirea alcoolemiei sau a consumului de substante psihotrope (droguri)

• Medicul legist completeaza formularele din trusa de prelevare a substantelor psihotrope,le parafeaza si se asigura de autenticitatea celor scrise. • Rolul esential il are examenul clinic.

7.Problema

Am 60 kg.Am baut 3 beri si 100 ml palinca. La ce ora voi avea alcoolemia maxima avand in vedere ca am/nu am mancat si la ce ora voi avea alcoolemia 0? 5% alcool in 100 ml bere 1500 ml bere=5*1500/100=75 g alcool pur 50% alcool in 100 ml palinca 100 ml palinca=50*100/100=50 g alcool pur Total alcool pur 75+50=125 Alcoolemia=125/kg(60)=2,1 –maxim la 30 min pe nemancate si 60 min pe mancate Alcoolemia 0: metabolizarea alcoolului cu 0,15g/h =>2,1/0,15=14 ore.

8.aBauturi alcoolice-Clasificare

• • • • • •

Bere 4-8% (100 ml bautura contine 4-8 g alcool) Vin 12-18 % Cinzano 17 % Lichior 30-36% Spirtoase >40% Palinca 50%

8b.Bauturi alcoolice-metabolizarea lor

• Metabolizarea alcoolului se desfasoara in ficat in mai multe etape.Cea mai mare parte a alcoolului absorbit (90-95%) e metabolizat si doar cantitati mici se elimina ca atare prin urina si aerul expirat. • Dinamica absorbtiei alcoolului:cu cat o bautura e ai concentrata, cu atat alcoolul din ea se absoarbe mai repede.Cand stomacul e gol absorbtia se face mai rapid.Alcoolemia, adica concentratia de alcool in sange creste liniar dupa ingestie, devine maxima la un interval intre 30 minute si 1 ora dupa consumarea unei doze unice. • Consumul de alcool inceteaza-faza foarte scurta de platou, apoi curba lenta descendenta a valorii alcoolemiei-faza de eliminare. • Scaderea alcoolemiei are o rata uniforma de 0,15 g alcool/ora. • La barbat intre 0,11-0,22 g/ora. • La femei in jur de 0,18 g/ora. • La consumatorii cronici de alcool 0,27 g/ora.

9.Intoxicatia cu monoxid de carbon-1

• Calea de pătrundere în organism este cea respira-orie, fără ca CO să determine iritaţia căilor respiratorii superioare. • Deoarece are o afinitate pentru hemoglobină de 220 de ori mai mare decât a oxigenului, CO se fixează de aceasta, formând un compus stabil, care nu se disociază la nivel celular - carboxihemoglobina (HbCO). În condiţiile unei expuneri prelungite la CO, tot mai multă hemoglobină (Hb) se va lega de CO; rezultatul este o scădere a concentraţiei de oxihemoglobină (HbO2), în paralel cu creşterea ponderii HbCO. Se va produce o veritabilă anoxie de transport, cu scădere progresivă a oxigenului care ajunge la nivel tisular. Aşadar, acţiunea toxică principală a CO se manifestă prin blocarea funcţiei de transportor de O2 a hemoglobinei. • CO are şi o acţiune toxică la nivel celular (inhibând activitatea unor enzime ca citocromoxidazele, catalazele, citocromii etc.), astfel încât există şi o asfixie de utilizare (histotoxică). Se adaugă şi afectarea mioglobinei, cu dereglarea proceselor oxidative musculare, care se traduce clinic prin hipotonie musculară marcată. • Eliminarea CO se face tot pe cale respiratorie, însă doar în condiţiile unei presiuni parţiale crescute a O2 din aerul alveolar (mai mare decât cea a CO). De altfel, tratamentul de elecţie al intoxicaţiei cu CO este scoaterea victimei din mediul toxic, cu expunerea la O2 atmosferic (oxigen izobar). Oxigenoterapia sub presiune (hiperbară) este, de asemenea, utilă, accelerând eliminarea CO şi scurtând starea de comă. Iată de ce oxigenul este considerat antidotul specific pentru intoxicaţia cu CO.

9.Intoxicatia cu monoxid de carbon-2

• Efectele toxice ale CO depind de concentraţia sa în aer, precum şi de durata expunerii; cu cât acestea sunt mai mari, cu atât se formează mai multă HbCO, iar manifestările clinice vor fi mai grave. Gradul de intoxicare se apreciază prin procentul de Hb care se transformă în HbCO (%HbCO). • Manifestările clinice ale intoxicaţiei cu CO sunt diferite în cazul intoxicaţiei supraacute, al celei acute şi al celei cronice. • Intoxicaţia supraacută (care survine la concentraţii mari ale CO în aer ca de ex. în focarele de incendiu sau în cazul exploziilor) se caracterizează printr-o evoluţie brutală, cu pierdere rapidă a conştienţei, apariţia de convulsii; decesul survine în câteva minute. • Intoxicaţia acută are o evoluţie graduală, care depinde de procentul de HbCO formată. • Atunci când circa 15-20% din Hb totală este transformată în HbCO, survin: cefalee, ameţeli (stare ebrioasă), greţuri, dispnee de efort, stare euforică, tulburări senzoriale (scăderea auzului şi a văzului) etc. • La circa 35-40% HbCO, cefaleea devine violentă, există tendinţă spre sincopă, respiraţia devine neregulată şi se instalează hipotonie musculară flască. Victimele sunt conştiente de pericol, dar nu mai au puterea de a ieşi din mediul toxic; ele sunt găsite căzute lângă uşă sau la geam, fără a avea forţa musculară pentru a le deschide.

9.Intoxicatia cu monoxid de carbon-3 • La concentraţii mai mari ale HbCO apar convulsii intermitente, hipotermie şi se instalează progresiv starea de comă. Coma din intoxicaţia cu CO este liniştită sau agitată, fiind asociată cu mioză, midriază sau anizocorie; faciesul are o culoare caracteristică, zmeurie; apariţia hipertermiei (deter-minată de afectarea centrilor nervoşi ai termoreglării) denotă un prognostic infaust. Pe plan biologic survine acidoză, creşterea transaminazelor serice, leucocitoză cu creşterea polimorfonuclearelor etc. • Dacă expunerea la CO continuă, survine decesul; valori de 66% HbCO sunt sigur letale. • Intoxicaţia cronică apare la persoane expuse periodic la concentraţii mici de CO; ponderea HbCO este permanent crescută, la valori de circa 10-20%. Manifestările clinice includ: cefalee, ameţeli, astenie, tulburări de somn, scăderea memoriei, tulburări audio-vizuale; pot să apară depresii, stări de anxietate sau chiar psihoze. • Modificările anatomo-patologice întâlnite în cadrul intoxicaţiei cu CO sunt caracteristice. Examenul extern relevă lividităţi de culoare roşie vie (carminată). La examenul intern se constată: sânge roşu viu (carminat); musculatură netedă şi striată cu tentă roşie vie; edem pulmonar marcat, carminat; hiperemie generalizată, intensă; sufuziuni hemora-gice la nivelul pleurelor, meningelui, mucoaselor, creierului, miocardului şi ficatului etc.

9.Intoxicatia cu monoxid de carbon-4 • - Examenul toxicologic este esenţial pentru precizarea diagnosticului. Acesta va fi atât calitativ (identificarea HbCO), cât şi cantitativ (determinarea procentului de HbCO). Cea mai specifică analiză toxicologică este examenul spectroscopic (sau spectrofotometric) al sângelui. Această metodă are în vedere faptul că HbO2 are două benzi de absorbţie (577 şi 540 nm), ca şi HbCO (însă acestea sunt deplasate la 569 şi 538 nm); tratarea sângelui cu reducători (ex. ditionit de sodiu) transformă HbO2 în HbH (hemoglobină redusă), care are o singură bandă de absorbţie, în timp ce HbCO nu este afectată, rămânând cu două benzi de absorbţie. • Interpretarea rezultatelor va ţine cont de faptul că în mod obişnuit în organism există circa 0,3-2% HbCO; la fumători această valoare poate fi chiar de 8-9%. Intoxicaţia acută cu CO poate fi afirmată la valori de peste 20% HbCO. Decesul poate surveni la circa 30-35% HbCO, valori de 66% HbCO fiind sigur letale. • Din punct de vedere judiciar, intoxicaţia acută cu CO este de cele mai multe ori accidentală (accidente casnice, dar şi accidente profesionale); aceste accidente pot fi individuale sau, adeseori, colective. Suicidul este o eventualitate mai rară (ex. furtun legat de ţeava de eşapament, introdus în interiorul autovehiculului). Omorul prin intoxicaţie cu CO este rarisim.

10.Intoxicatia cu alcool etilic-1 • Alcoolul etilic (etanolul) este cel mai răspândit toxic, fiind prezent în băuturile alcoolice distilate sau de fermen-taţie. Conţinutul de etanol este exprimat în grade (berea - 5-8°, vinul - 12-15°, băuturile distilate 30-50°). • - Calea de pătrundere în organism este, de regulă, cea digestivă, prin ingerare de băuturi alcoolice; în condiţii industriale este posibilă şi pătrunderea pe cale respiratorie (inhalare) sau cutanată. • Absorbţia se face începând de la nivelul mucoasei bucale (însă la acest nivel se absoarbe o cantitate mică, datorită timpului scurt de staţionare). Majoritatea alcoolului ingerat se absoarbe la nivelul mucoasei gastrice (90-95% în circa o oră) şi al mucoasei duodenale. Viteza de absorbţie este influenţată de o multitudine de factori: concentraţia băuturii alcoolice (con-centraţia crescută aceelerează absorbţia), timpului de ingerare, prezenţa alimentelor în stomac (încetineşte absorbţia), prezenţa CO2 în băuturile spumante - ex. şampanie (creşte viteza de absorbţie) etc. • Concentraţia alcoolului în sânge (alcoolemia) variază în timp; curba alcoolemiei are o pantă de creştere (de absorbţie) abruptă, un vârf (un maxim) şi o pantă de scădere (de eliminare) lentă. • Distribuţia etanolului se face rapid, în toate ţesuturile şi organele datorită marii sale hidrosolubilităţi. Tropismul este maxim pentru organele cu mare conţinut de apă (sânge, creier, rinichi, plămân, miocard, muşchi, ficat). La nivelul ţesuturilor şi organelor bogate în grăsimi (ţesutul celular subcutanat, măduvă osoasă etc.) concentraţia alcoolului este mai mică.

10.Intoxicatia cu alcool etilic-2 • Metabolizarea alcoolului se face în special la nivel hepatic (în hepatocite). Circa 90-95% din etanolul ingerat este metabolizat, cu un ritm relativ constant, de circa 0,15 grame la mie pe oră. Majoritatea alcoolului (aproximativ 90%) este catabolizat pe cale oxidativă.Enzimele implicate în biotransformare sunt: • - alcooldehidrogeneza din citoplasma hepatocitară (80% din etanol), care transformă etanolul în aldehidă acetică; ulterior se va forma acetat şi, prin intermediul ciclului Krebs, CO2 şi apă; • - enzime din microsomi (reticulul endoplasmatic neted), care oxidează etanolul până la acetaldehidă şi apă; • - catalaze-peroxidaze. • Eliminarea alcoolului se face, fie ca atare (circa 5-6% din etanolul ingerat rămâne nemetabolizat), fie sub forma metaboliţilor. Căile de eliminare sunt mai ales cea renală (prin urină) şi cea respiratorie (alcool nemetabolizat); o mică parte a eliminării se face prin transpiraţie, bilă, salivă, lapte matern. • - Acţiunea toxică a alcoolului etilic este de tip narcotic, fiind manifestă mai ales la nivelul sistemului nervos central. După o iniţială fază de excitare cerebrală, motrică şi cerebelo-labirintică, etanolul are o acţiune deprimantă şi paralizantă asupra sistemului nervos, putând merge până la abolirea funcţiilor vitale. • - Doza minimă letală (DML) este de circa 3,5-4,5 g/kg corp; aceasta prezintă însă variaţii individuale mari (de ex. copiii şi femeile au sensibilitate crescută la acţiunea etanolului, astfel încât DML este mai mică; în cazul toleranţei naturale sau câştigate, DML este mai înaltă). Toxicitatea alcoolului creşte prin asociere cu anumite medicamente (tranchilizante, hipnotice,etc

10. SEMNE CLINICE Intoxicatia cu alcool etilic-3 • •

•

•

•

•

Tabloul clinic La valori mici (de sub 0,4 grame la mie) ale concentraţiei de alcool în sânge, manifestările clinice sunt minime sau absente (uşoară logoree, încetinirea unor reflexe etc.). În faza de excitaţie (beţia uşoară), la valori ale alcoolemiei de circa 0,5-1,5 grame la mie, survine o stare de euforie, cu bună dispoziţie, optimism, expansivitate, impresie de putere, excitarea funcţiilor intelectuale. Este acea fază în care alcoolul este, cum spunea Simonin, „un minunat lubrefiant al relaţiilor sociale”. Pe de altă parte, însă, prin dezinhibiţia centrilor subcorticali (scăpaţi de sub controlul frenator al scoarţei cerebrale), se produce o diminuare a autocontrolului, slăbirea voinţei şi a atenţiei; survine încetinirea răspunsurilor reflexe, cu diminuarea preciziei; individul devine impulsiv, îşi „dezleagă limbă”, îşi dezvăluie personalitatea psihică şi morală. La valori între 1 şi 2,5 grame la mie ale alcoolemiei survine faza de beţie („beţia propriu-zisă”), cu afectarea inteligenţei, conduitei şi a motricităţii (mers ebrios); vorbirea este incoerentă, disartrică; individul devine somnolent şi prezintă grave tulburări psihosenzoriale. Abolirea autocon-trolului îl predispune la acte agresive, în condiţiile eliberării instinctelor primare şi dezlănţuirii pulsiunilor; în acest context, apare ca justificată denumirea de „fază medico-legală” sau de „fază infractogenă”. La valori şi mai mari ale alcoolemiei (2,5-4,5 grame la mie) se produc efecte deprimante grave asupra sistemului nervos central, cu apariţia stării de comă, cu anestezie, hipotermie, abolirea reflexelor, încetinirea tuturor funcţiilor vitale; este faza comatoasă („beţia comatoasă”). Evoluţia poate fi spre deces, mai ales la valori ale alcoolemiei ce depăşesc 4 grame la mie. Tanatogeneza are la bază inhibarea centrilor bulbari cardio-respiratori; decesul poate surveni şi ca urmare a aspirării de conţinut gastric regurgitat în căile respiratorii (asfixie mecanică) sau, în condiţiile expunerii la frig, prin hipotermia favorizată de vasodilataţia periferică dată de alcool.

10.Intoxicatia cu alcool etilic-4 • - Modificările anatomo-patologice sunt necaracteristice. La examenul extern se pot decela lividităţi bine exprimate, roşii-violacee, uneori cu puncte negricioase pe suprafaţă; adeseori există cianoză marcată. Examenul intern relevă congestie intensă la nivelul tuturor viscerelor, dar mai ales la nivelul meningelui, plămânilor (putându-se asocia edem pulmonar toxic) şi rinichilor. Mucoasa gastro-intestinală poate prezenta hemoragii punctiforme (determinate de acţiunea iritativă locală a etanolului), iar conţinutul gastric are puternic miros de alcool. • - Examenul toxicologic este decisiv pentru stabilirea diagnosticului de intoxicaţie acută etanolică. Valoarea cea mai mare o are determinarea alcoolemiei (a concentraţiei alcoolului etilic în sânge); se mai utilizează dozarea alcoolului în aerul expirat şi, mai rar, în urină. • Metoda oficială de dozare a alcoolemiei constă în izolarea etanolului prin distilare în mediu acid, urmată de efectuarea succesivă a două determinări cantitative pe distilat, una prin tehnica sulfocromică (Nicloux), iar alta prin oxidare nitrocromică (Banciu-Droc) - aceasta din urmă fiind selectivă pentru alcoolul etilic. • Dozarea alcoolului în aerul expirat se face cu aparate speciale (alcoolmetre), care determină cantitatea de alcool (prin oxidare chimică) şi, în paralel, măsoară volumul de aer expirat. Conform legii lui Henry, alcoolul din 2100 ml aer alveolar este egal cu cel dintr-un ml de sânge în momentul determinării, asftel încât se poate stabili cu uşurinţă alcoolemia.

•

• • •

•

10.Intoxicatia cu alcool etilic-5 Din punct de vedere juridic, intoxicaţia acută etanolică în sine nu are consecinţe deosebite. De regulă, decesele care survin astfel sunt accidentale (pariuri care au ca obiect ingerarea rapidă de cantităţi mari de alcool, intoxicaţii accidentale la copii, mai rar accidente de muncă letale). Suicidul prin ingestie voluntară de alcool etilic în cantităţi mari este rar şi greu de demonstrat, iar omorul este practic imposibil. Mult mai frecvent, consumul acut de alcool joacă rol de factor condiţional sau circumstanţial ce favorizează, în contextul beţiei voluntare, apariţia comportamentului deviant, infractogen. Multe heteroagresiuni se produc pe fondul intoxicaţiei acute etanolice, prin slăbirea autocontrolului şi augmentarea impulsivităţii. Alcoolul etilic este, de asemenea, un important factor de trecere la actul suicidar datorită anulării inhibiţiei corticale, cu eliberarea consecutivă a pulsiunilor autoagresive. Aproximativ jumătate din sinucideri se produc pe fond de intoxicaţie acută etanolică (Morar, 2003). Rolul jucat de alcoolul etilic în etiopatogenia morţilor accidentale este, în egală măsură, cunoscut (accidente de muncă; accidente rutiere; asfixii mecanice - prin înec, prin regurgitat gastric sau prin bol alimentar; refrigeraţie etc.).

11a.Definiti termenul de moarte cerebrala

• Moartea cerebrala este definita de OMS ca fiind situatia in care: -viata de relatie e complet pierduta -areflexie si atonie musculara totala -tensiunea arteriala doar sustinuta medicamentos -lipsa respiratiei spontane -traseu EEG plat -diminuarea diferentelor dintre sangele arterial si cel venos in circulatia cerebrala.

11b.De la cine se poate face prelevarea de organe?

• 1.donator decedat cu activitate cardiaca.-donatorul decedat cu activitate cardiaca e persoana la care s-a constatat incetarea ireversibila a tuturor functiilor creierului conform prototocolului de declarare a mortii cerebrale. • 2.cadavre umane-prin cadavru uman se intelege persoana care nu mai prezinta nici un semn de activitate cerebrala,cardiaca sau respiratorie si care sunt declarate decedate din punct de vedere medical conform legii. • O persoana aflata in moarte cerebrala trebuie considerata decedata, deci cadavru, in momentul in care s-a efectuat a doua diagnosticare a mortii cerebrale (a doua electroencefalograma plata). • 3.De la persoane in viata-parinti care doneaza la copii (compatibilitate dpdv histo-chimic);frati care doneaza la frati, sotie la sot si invers (ex.caz Cristi Minculescu-transplant de un lob hepatic de la sotie)

12.Traumatisme cranio cerebrale • a)Hematom extradural sau epidural-intre dura mater si tablia osoasa interna a craniului,este totdeauna posttraumatic si insotit de o fractura a oaselor craniului, este un revarsat sangvin circumscris localiz intre dura mater si calota subiacent unei fracture liniare nedehiscente ce intereseaza un vas derivate din artera meningee medie care e sursa sangerarii. Se constitue in timp,simptomatologia apare atuncfi cand decoland treptat dura de os revarsatul sangvin devine sufficient pt a produce simptome care se datoreaza hipertensiunii intracraniene. Acest volum inseamna 25 ml dar el se constitue uneori dupa un interval liber de cateva ore. Volumul poate atinge 300-350ml.Cand sursa sangerarii e venoasa intervalul liber poate fi mai lung. Poate fi cauza de deces daca nu se intervine chirurgical. Interventia consta in efectuarea unei gauri de trepan, identificarea vasului de sange care alimenetaza hematomul, hemostaza pe acest vas, evacuarea hematomului. In situatii rare, poate sa se incapsuleze si swa se resoarba spontan in circa 2 luni mai ales daca are dimensiuni mici.

• b)Hematom subdural: intre dura mater si arahnoida, nu e atat de bine circumscris ca sic el extradural, deoarece ocupa mai usor spatiul dintre cele 2 elemente anatomice,poate ocupa intreaga suprafata a unei emisfere ajungand pana la baza craniului.E alc din sange lichid si chiaguri brun roscate, volumul ajungand pana la 400 ml. Nu e obligatoriu posttraumatic, se poate produce prin ruperea spontana a unui anevrism sau a unei malformtii vasculare. Cand etiologia e traumatica,poate fi insotit dar nu obligatoriu de fractura craniana. Sursa de alimentare cu sange este o vena emisara situate in focarul actiunii agentului traumatic dar poate sa fie si la distanta de acest focar. Nu are obligatoriu legatura topografica cu locul traumatismului. Atunci cand prin cantitatea sa si viteza de acumulare a sangelui determina apariti unei simptomatologii neurologice, rezolvarea e chirurgicala,prin evacuarea acestuia si stoparea hemoragiei. Simptomatologia apare cand cantitatea de sange acumulata in hematom dpaseste 50 ml. Evolutia clinica poate fi acuta cand simpt se manifesta in primele 72 de ore dupa traumatism, subacuta cand manifestarile apar dupa 3-21 zile, cronica cand simpt apare la mai mult de 21 zile dupa traumatism. Evolutia insidioasa e periculoasa deoarece dupa trecerea uneo zile sau swaptamani de la traumatismul suferit bolnvul si apartinatorii sai nu mai fac legatura intre aceste 2 evenimente si uneori rezultatul poate fi deecesul victimei. • Trebuie stiuta evolutia histologica a hematomului pt a aprecia vechimea sa si data producerii.

• c)Hemoragia subarahnoidiana: revarsat sanguine care poate avea etiologie traumatica cat si netraumatica. Poate fi parcelara acoperind cativa lobi centrali dar poate cuprinde un emisfer sau amamndoua. H se insinuaza si in santurile dintre circumvolutii unde este mai evidenta,pelicula de sange avand o grosime intre 1 si 3,4 mm. Alteori se gaseste un jurul trunchiului cerebral sau cerebelului situatie in care etiologia e netraumatica,hemoragia fiind produsa de ruperea unul vas patologic. Cand e insotita de contuzie cerebrala sau dilacerare,etiologie e de natura traumatica. Un aspect particular e Acela cand traumatisme de mica intensitate determina o hemoragie subarahnoidiana foarte exinsa, favorizat de afectiuni patologice existente. In evolutie, H extinse pot duce la deces iar cand sunt isolate se resorb nelasand sechele.

• d)Revarsate sanguine intracerebrale: hematomul intraparenchimatos: alc din cheaguri de sange sau sange lichid care inlocueste tesutul cerebral avand dimensiuni de pana la un ou sau mandarina.Etiolog traum si netraumatic. In malformatii vasc,ateroscleroza,HTA. Etiolog traumatica apar zone de contuzie4 cerebrala si hemoragie meningee. • Hemoragia intraventriculara:rar izolata ca leziune de sine statatoare si insoteste alte leziuni craniene. Provine de la un hematom intracerebral drenat in sistemul ventricular. • Contuzia cerebrala e o leziune specifica post traumatica fiind direct conditionata de un traumatism cranio-cerebral.Contuzia poate fi usoara,medie sau grava. • E o leziune de tip hemoragic dar nu implica solutii de continuitate ale meningelui sau creierului. Vasele creierului se rup iar sangele extravazat modifica definitiv structura neuronala a creierului. • In cadere apar aspecte grave contuzionale.De ce? Datorita elasticitatii creierului intr-un spatiu inchis (endocraniu).In interiorul cutiei craniene creierul are o anumita mobilitate datorita elasticitatii substantei cerebrale precum si a faptului ca LCR din ventricoli produce efecte de “val” atunci cand asupra capului actioneaza un agent traumatizant.Creierul are deci tendinta de a se lovi de planurile dure osoase din interiorul neurocraniului.

14.Leziuni fara solutii de continuitate-1 • a)eritem posttraumatic: congestive a teg care apare dupa actiunea unui agent traumatic de mica intensitate.O palma pe obraz sau pe alte zone poate lasa un eritem care dispare dupa un timp scurt sau mai lung, in functie de particularitatile agentului traumatizantenergia sa sireactia organismului. Dispare dupa cateva minute sau ore si de aceea descrierea sa cand pac se prezinta pt a fi consultat medico-legal nu se mai constata nici o leziune. Este important ca alti medici care pot examina persoana la fosrte scurt timp dupa producerea eritemului sa il descrie ca localizare, forma, dimensiuni, situatie in care medicul legist poate valorifica informatia sub forma unui certificat medico-legal. Eritemul posttraumatic nu necesita ingrijiri medicale, dar poate face dovada unei loviri cu consecinte juridice ce decurg din aceasta. • b)echimoza(vanataie): Cand un agent traumatic actioneaza cu o anumita energie se produc revarsate sangvine prin rupture vaselor capilare cu extravazarea enei cantitati de sange ce inunda tesuturile. Sunte interesate tegumentele si tesuturile laxe subtegumentare. Se produc prin mechanism active prin lovire cu corpuri dure, contondente sau frecvent prin compresiune cu degetele pe diverse zone ale corpului. Se produc si prin lovirea corpului de suprafete dure,proeminente cu care acesta poate interactiona. Echimozele acoperite de un alt gen de leziune primara a tegumentelor se numesc excoriatii.Forma si dimensiunea variaza.

14.Leziuni fara solutii de continuitate-2 • Diagnostic diferential in cazul cadavrelor este cel cu lividitatile cadaverice cu care insa se confunda,ceea ce duce la grave erori de interpretare. Lividitatile nu au character vital deoarece nu ssunt produse in timpul vietii. Comprimand cu degetul o lividitate in primele stadii de evolutie aceasta dispare,iar echimoza nu dispare la digitopresiune. La cadavru, sectiunea cu bisturiu facuta in tesuturile subiacente ale unei echimoze evidentiaza infiltratul hematic care nu dispare sub jet de apa si nici dupa fixare in formol. Sangele stagnant din lividitatile cadaverice se spala sub jet de apa si dispare la fixare in formol. • c)hematom: revarsat sangvin cu localizari diverse: subcutanat intr-o cavitate naturala a organismului, sau una nou formata sau intr-un organ parenchimatos.Este o colectie de sange localizata se produce datorita ruperii unui vas sangvin de un calibru sufficient de mare capabil de a alimenta cu sange un anumit interval de timp colectia ce se formeaza pana la hemostaza fiziologica. Pt a rupe un astfel de vas de sange energia cinetica a agentului vulnerant trebuie sa fie mai mare decat in cazul producerii echimozelor. Mecanism de producere:direct cand vasul de sange e strivit intre un plan osos si suprafata obiectului ce produce impactul sau indirect in cazul decelatiilor cand se produc tractiuni de vase ce se pot rupe

• Hematomul scalpului se numeste cucuie. Unele hematoame pot provoca grave tulburari de vascularizatie cu vindecari vicioase. Evolutie spontana spre resorbtie, trecand spre o tranformare conjunctiva. Hematoamele mari necesita evacuare chirurgicala.Unele H care ocupa cavitati natural ale organismului provoaca disfunctii ale organelor din vecinatate. Cantitatea de sange stagnanata nefunctionala din H.e atat de mare incat produce insuficienta cardiocirculatorie asemanatoare cu cea din masine hemoragii externe.Resorbtia H se poate complica cu insuficienta renala. • d)hemoragii: sunt urmare a contuziei partilor moi,subiacente tegumentelor.Apar de-a lungul aponevrozelor si tendoanelor si in muschi.Intereseaza tesuturile laxe din jurul diferitelor organe care nu prezinta neaparat leziuni posttraumatice. Diagnostic diferential cu extravagari sanguine care apar in zona gatului si a mediastinului, in muschii temporali ca urmare a unor mecanisme anoxice de lunga durata ca de exemplu in agonii prelungite. Extravazarile sunt uneori impresionante ca dimensiuni dare le sunt asimilabile lividitatilor cadaverice nacontinanad fibrin si disparand la fixare in formol.

• 13.Leziuni cu solutie de continuitate a tegumentelor-1 • a)Excoriatiile:zgarietura: leziune superficiala a pielii cu decolarea straturilor externe ale epidermului, nu produc sangerari, sunt umede datorita lezarii vaselor limfatice din piele; cand sunt profunde pot interesa vase de sange cu extravazati hematicee la suprafata care se transforma in cruste. Se preinta liniare sau in placarde. Cele liniare se datoreaza actiunii tangentiale a unui corp asutit asupra pielii. Placardele excoriate se produc prin frecarea pielii cu obiecte rugoase,aspre. Dupo 48 de ore incepe etapa de regenerare epiteliala apoi se produce granulatia subepidermica care dureaza 5-8 zile. Remodelarea epiteliala apare la 810 zile,iar leziunea dispare adesea fara nici o urma. Descrierea amanuntita a excoriatiilor cu referire la localizarea,dimensiunea si forma are mare importanta din punct de vedere biocriminalistic putand duce la dovedirea mecanismul de producere. • b)Plagile: rani, sunt solutii de continuitate a teumentelor ce depasesc in profunzime epidermul. Clasificari in functie de: • -profunzime:plagi superficiale-tegumente,profunde-tegumente si straturi subiacente,penetrante-in cavitati natural ale corpului,transfixiante-un organ parenchimatos sau diverse segmente anatomice strabatandu-le de pe o parte pe alta. • -evolutie: simple-vindecare per primam sau complicate cu infectii,hemoragii interne sau externe. • -in functie de aspect macroscopic:contuse,taiate,intepate,intepatetaiate,despicate,taiate-despicate, muscate ,impuscate.

13.Leziuni cu solutie de continuitate a tegumentelor-2 • Plaga contuza sau zdobita se produce prin lovire cu un corp dur contondent sau prin lovire de un astfel de corp intr-un mechanism de cadere.Plaga contuza are margini neregulate iar in profunzime are un aspect anfractuos cu bride de tesuturi. Atunci cand tegumentul interest de plaga contuza e situate pe o suprafata dura,osoasa, la niv scalpului, plagile contuse pot avea aspect liniar si se pot confunda la o examinare superficiala cu plagile taiate. Marginile plagii contuse pot fi acoperite de excoriatii atunci cand agentul vulnerant a actionat tangential. Au forme si dimesiuni variate uneori descries ca avand forma unei litere. Varietati de plagi contuse: plaga pleznita cand pielea e situata imediat deasupra unui plan osos la scalp,coate, genunchi,clavicula. Plaga sfasiata:agentul vulnerant actioneaza sub un unghi ascutit iar pielea se decoleaza de pe planurile subiacente. Se pot forma lambouri de piele cu vascularizatie deficitara si vindecare cu complicatii. O forma particulara de plaga sfasiata e scalparea. • Plaga taiata: e datorata actiunii tangentiale a unui corp taios asupra tegumentelor.Forma liniara,arcuata,margini netede,tesuturi subiacente netede,net diferite ca aspect de cele din plaga contuza,margini dehiscente,retractate,facilitand inspectia in profunzime a plagii. Rar dimensiunea plagii corespunde cu cea a agentului vulnerant ce a cauzato. Unghiurile plagii taiate sunt ascutite.

13.Leziuni cu solutie de continuitate a tegumentelor-3 • Plaga intepata: aspect punctiform,circular,produs de agent vulnerant ascutit,greu de apreciat profunzimea plagii,sau daca nu contine corpuri straine. Dg.dif cu plaga impuscata pe care o caracterizeaza lipsa de substanta la orificiul de intrare. • Plaga intepata-taiata: agenti cu varf ascutit si cel putin o margine taioasa,frecventa si pericuoasa canbd are character penetrant.Marginile plagii sunt netede iar unghiurile difera. Unde actioneaza taisul lamei unghiul este ascutit iar unde lama e boanta,neascutita unghiul e rotunjit. • Plaga despicata:forma liniara,rectilinie,sau arcuata.Margini anfractuaze si contuzionate, extremitati aspect zdrentuit.profunde,cu leziuni subiacente mari. • Plagi taiat-despicate:produse de obiecte foarte taioase dar care prin forma lor particulara si mod de actiune produc si leziuni foare profunde care intereseaza viscere,oase cu distrugeri tisulare mari. • Plaga muscata:in functie de animalul care produce muscatura; de om are forma semilunara,duble,aspect identic cu cele 2 arcade dentare.Uneori se poate identifica persoana care a produs muscatura. Cele produse de animale,caini apar sub forma de echimoza subiacente,evolutie nefavorabila cu apariti unei complicatii de tipul suprainfectiilor,determinate de vascularizatia deficitara a regiunii tesutului zdrobit in profunzime cat si de actiunea salivei animalelor. • Muscatura produsa de cal poate dezarticula diverse segmente anatomice.Ramane urmele dintilor iar lipsa unui sai mai multor dinti determina discontinuitati ale plagii.

15.Cum deosebim echimoza de lividitate si care e importanta practica a dg diferential

• echimoza(vanataie): Cand un agent traumatic actioneaza cu o anumita energie se produc revarsate sangvine prin rupture vaselor capilare cu extravazarea enei cantitati de sange ce inunda tesuturile. Sunte interesate tegumentele si tesuturile laxe subtegumentare. Se produc prin mechanism active prin lovire cu corpuri dure, contondente sau frecvent prin compresiune cu degetele pe diverse zone ale corpului. Se produc si prin lovirea corpului de suprafete dure,proeminente cu care acesta poate interactiona. Echimozele acoperite de un alt gen de leziune primara a tegumentelor se numesc excoriatii.Forma si dimensiunea variaza. • Diagnostic diferential in cazul cadavrelor este cel cu lividitatile cadaverice cu care insa se confunda,ceea ce duce la grave erori de interpretare. Lividitatile nu au character vital deoarece nu ssunt produse in timpul vietii. Comprimand cu degetul o lividitate in primele stadii de evolutie aceasta dispare,iar echimoza nu dispare la digitopresiune. La cadavru, sectiunea cu bisturiu facuta in tesuturile subiacente ale unei echimoze evidentiaza infiltratul hematic care nu dispare sub jet de apa si nici dupa fixare in formol. Sangele stagnant din lividitatile cadaverice se spala sub jet de apa si dispare la fixare in formol.

16.Caracterul vital al leziunilor

• 1.Reactii vitale locale • Hemoragia si infiltratul sanguin(echimoza)-in general apar in timpul vietii dupa plagi si traumatisme.echimozele pot apare si prin traumatisme la 10-15 min dupa deces. • Coagularea-coagulabilit scade f rpd dupa deces dar sangele isi pastreaza capacit de coagulare inca 1-3 ore postmortem. • Retractia tesuturilor-plagile intravitale se deformeaza prin retractia buzelor plagii.sunt si plagi post mortem care se pot retracta pana la instalarea rigiditatii cadaverice. • Inflamatia-e cea mai sigura reactie vitala. • Modificari ale hemoglobinei si modificari histoenzimatice • 2.Reactii vitale generale • 3.Reactii vitale specifice anumitor cauze de moarte.

17.Clasificarea asfixiilor mecanice si diagnosticul diferential al leziunilor

• Spanzurarea: forma tipica de asfixie mecanica(anoxie anoxica) produsa prin comprimarea gatului cu consecinta asupra cailor respiratorii prin intermediul unui lat. Compresiunea se realizeaza prin intermediul latului si greutatea corpului care atarna in lat. Se clasifica in:completa, incomplete, tipica si atipica. • Completa:corpul uman este suspendat in lat fara a lua contact prin intermediul picioarelor sau altor parti ale corpului cu vreun plan. • Incompleta:corpul suspendat in lat dar atinge solul sau alte planuri fixe cu diverse parti ale corpului;genunchi,picioare. • Tipica:atunci cand latul de spanzurare comprima partea anterioara si partile laterale ale gatului, nodul latulul fiind situat la ceafa • Atipica:nodul are alta pozitie decat cea situate la ceafa • Tanatogeneza:-anoxia prin comprimarea cailor resp sup prin intermediul santului • -tulb circulatorii cerebrale prin compresiunea carotidei si jugularei • -moartea reflexa prin compresiunea brutala a sinusului carotidian

• Strangularea: 2 modalitati clasice:cu latul si cu mana • Strangularea cu latul: forta active care comprima gatul e alta decat greutatea corpului. Latul este actionat manual de catre o persoana care intentioneaza sa omoare victima. Cand latul este infasurat o data in jurul gatului si apoi tractinat cu putere spre ceafa se va forma un sant de strangulare complet sau incomplete care trebuie diferentiat de santul de spanzurare. • Diangnosticul diferential intre cele 2 santuri nu este dificil si se bazeaza pe urmatoarele elemente: • Sant de spanzurare: oblic ascendant spre nod,supralaringian,discontinuu,profunzime neuniforma,mai mare de partea opusa a nodului, obisnuit fara leziuni in jurul santului.Laringele practice nu are leziuni, in zona intrerupta a santului nu sunt leziuni. • Sant de strangulare: orizontal, uneori chiar descendent, sublaringian,continuu,profunzime uniforma,cu excoriatii si echimoze multiple in jurul santului determinat in special de miscarile de aparare a victimei,frecvente fracture ale cartilajului laringelui si chiar ale osului hyoid.Apar leziuni in partea opusa santului ex:excoriatii, echimoze prin comprimarea cu degetul sau degetele agresorului la punctual de sprijin al acestuia pe gatul victimei.

• Strangularea cu mana se numeste Sugrumare.Este comprimarea fetei anterioare a gatului cu mana sau antebratul agresorului.Leziunile specifice sunt situate la niv gatului si nu au aspect de sant.Sunt echimoze ovalare neomogene, confluente intre ele dar multe sunt marginite de excoriatii fine,semilunare,produse de unghiile agresorului.Apar infiltrate hemoragice in tesuturile moi ale gatului si in planurile anatomice de profunzime, fracturi ale cartilagile laringelui,a osului hyoid cu infiltrate hematice massive pana la muschii de la baza limbii. Apar leziuni specifice compresiuni toraco-abdominale sau leziuni de aparare pe antebrate precum si leziuni de cadere la genunchi si coate.

18.Cum evitam situatia malpraxisului/cum completam corect actele medicale

• 1.scris citet sau utilizand o forma moderna de tehnoredactare. • 2.orice activitate medicala chiar aparent de mica insemnatate trebuie inregistrata in registru de consultatii. • 3.orice act medical trebuie obligatoriu datat. • 4.medicul sa completeze toate datele de identitate ale pacientului (cu nume, prenume, adresa si mai ales CNP). • 5.actul medical sa poata fi identificat ca provenind de la o institutie medicala (cu stampila institutiei) si obligatoriu parafa si semnatura medicului (pusa astfel incat sa fie vizibila) • 6.cand pacientul are mai multe diagnostice se noteaza toate • 7.medicul trebuie sa scrie la ce ii foloseste actul medical • 8. la examenul clinis medicul trebuie sa scrie tot

19.Tipurile de expertiza ML psihiatrica

• 1.EMLP in cauze penale:in caz de omor-victima sub 1 an;-omorfaptuitorul peste 65 ani;-in caz de violenta la recidivisti cu antecedente penale pt infract sexuale severe;-in caz de consum de druguri anterior sau la mom comiterii faptei;-in caz ca subiectii au prezentat tentative de suicid anterior comiterii faptei. • Obiectivele la care trebuie sa rasp EML: dg reconstit pt moment comit faptei,discernamantul din mom comit fpt,dg psiiatric actaula,necesit aplic masur de siguranta cu caracter medical, orice alte aspecte constatate. • 2.EMLP in cauze civile: anularea casat, incredintarea de minori, punerea sub interdictie, instit de tutela la pers cu handicap, schimbare de sex,pers care vor sa intocm acte >65 ani sau cu antecedente psihiatrice;recomandat celor care vor sa infieze. • Obiectivele:prez capacit psihice de exercitiu la mom exercit unui drept civil-daca e in cunostinta de cauza cand incheie si semneaza acte;capacit psihica de a se autoingriji-puner sub interdict;capacit psihica de a educa si ingriji minorul-incredintare de minori;capacit psihica de a intelege consecint biologice ireversibile in schimbare de sex • 3.EMLP la cererea persoanei interesate • 4.EMLP in cauze civile cu defunct- pe acte-analiza dosarului defunctului

26. 2.EMLP • Obiectivele generale ale unui EMPL: diagn tulb psihice si incadrarea simptom cl pe care o prez subiectul intr o afect codifitabila. • - aprec discernamantului raportat in specialla moomentul comiterii faptei• - precizarea unor masuri de siguranta medicala prevazute de lege atunci cand este cazul. • -5. EMLP la minori: cele mai frecv afect psihice pe care le intalnim in EMLP: • - deficiente psihice, psihopatiile,psihozele, afect psihice asoc unor boli neurologice.

20.Dg dif in situatia nou nascutului omorat dupa nastere si nou nascutul mort

• Cel mai important criteriu obiectiv în acest sens este demonstrarea instalării respiraţiei pulmonare. • Din punct de vedere macroscopic, plămânul nerespirat este mic de volum, colabat în sinusurile costo-diafragmatice, are suprafaţă netedă, culoare roşie-vişinie, consistenţă parenchimatoasă, cărnoasă, crepitaţiile lipsesc, iar la secţiune are aspect omogen, scurgându-se sânge negricios. • Plămânul respirat, dimpotrivă, este expansionat, umple cavităţile pleurale, acoperind parţial cordul, are suprafaţa uşor neregulată, culoare roz-roşie, consistenţă elastică, prezintă crepitaţii decelabile palpatoriu, iar la secţiune se scurge o spumă fină, rozată. • Proba docimaziei hidrostatice pulmonare completează examenul macroscopic. Aceasta constă în introducerea în apă a piesei bucocervico-toracice, a fiecărui plămân în parte şi apoi a unor fragmente pulmonare mici şi mari (recoltate din diferite zone). Plămânul nerespirat, având o densitate de 1,059 (mai mare decât a apei), se va scufunda, pe când cel respirat, cu o densitate inferioară apei (de doar 0,638), va pluti.

• Proba decisivă, cu valoare de certitudine în aprecierea instalării respiraţiei şi a vieţii extrauterine, este aşa-numita docimazie histologică pulmonară. Aceasta constă în examenul microscopic al fragmentelor pulmonare recoltate din mai multe zone ale ambilor plămâni. • Plămânul nerespirat are histologic un aspect compact, omogen, cu pereţi alveolari groşi, tapetaţi cu celule cubice, cu puţine capilare; alveolele sunt nedestinse; bronhiile au lumen redus, cu epiteliul plicaturat; bronhiolele au lumen stelat, cartilajele bronşice fiind aparent la distanţă de lumen; fibrele elastice, evidenţiabile cu coloraţii speciale (orceină), sunt ondulate. • În cazul plămânului respirat se constată alveole destin-se, cu contur poligonal, tapetate de celule alveolare turtite, cu nucleu ovalar; septele interalveolare sunt subţiri; bronhiile apar deplisate, bronhiolele sunt destinse, iar cartilajele bronşice sunt apropiate de lumen; fibrele elastice apar întinse, fiind dispuse în lamele sau în semicerc.

Certificatul medico-legal (CML) CML sunt folosite in fata organelor de urmarire penala sau a instantelor de judecata. Pentru eliberarea CML se percept axe care sunt fixate cu avizul MS. CML se timbreaza cu timbre fiscal. Partile component ale CML sunt: 1. Partea introductiva care cuprinde a. Preambulul cu :-date despre examinator,numar de inregistrare, nr de chitanta de plata,locul si data examinarii eventual ora daca examinarea se face sub 24 de la eveniment,date de identificare ale pers examinate b. Istoricul faptelor cuprinde felul si data traumatismului suferit (accidente de circulatie sau munca, agresiune, violent). Este o parte afirmativ declarativa – urmeaza a fi probat in concluzii. 2. Partea descriptiva cuprinde: a. Descrierea leziunilor b. Notarea acuzelor suferite c. Rezultatele examinarilor complementare care pot fi:Anterioare examinarii medico-legale, acestea se fac la solicitarea medicului legist atunci cand tabloul lezional sau simptomatologia o impune.

La descrierea leziunilor trebuie sa mentionam: -felul leziunilor: echimoze, hematom, contuzie, escoriatii, plaga, fractura, luxatii -localizarea leziunilor: pe regiune anatomica sau segment al corpului. Se raporteaza la un reper osos. -nr leziunilor, cand nr leziunilor este mare si ele sunt situate la distante foarte mici se face o descriere in ansamblu raportandu-se la o regiune anatomica de ex pe spate se gasesc numeroase echimoze cu diametre cuprinse intre 4/3 si 8/6 cm. -culoarea leziunilor “(indica vechimea lor) -forma leziunilor – se raporteaza la forme geometrice curente, uneori forma leziunilor reproduce fidel forma agentului vulnerant. -dimensiunile leziunilor: pentru leziunile fara solutie de continuitate intereseaza lungimea si latimea.; pentru plagi – adancimea se apreciaza prin descrierea planului anatomic ce formeaza fundul bazelor dar nu se sondeaza; inclinarea axului mare al leziunilor (transversal – longitudinal); la plagi prezenta si aspectul unghiurilor precum si aspectul marginilor; continutul plagilor (cioburi de sticla, pamant), eventuale semne de tratament(suturi).

• Descrierea corecta a leziunilor ne va permite sa facem: • Concluziile care trebuie sa cuprinda: – Dovedirea realitatii traumatismului – Vechimea leziunilor traumatice – Mecanismul de producer al leziunilor, directia loviturilor, tipul agentului vulnerant – Timpul de ingrijire medicala

• Metoda de examinare medico-legala difera de ale medicului clinician. • Pentru aprecierea gravitatii leziunilor corporale in vederea incadrarii penale a faptei un criteriu de baza il constituie timpul de ingrijire medicala pentru vindecare. Acest tip de ingrijire medicala se refera la perioada de timp in care pentru vindecarea leziunilor este necesara aplicarea unei terapii si nu la timpul de vindecare anatomic si nici la timpul de incapacitate de munca ( concediu medical).Pana la 90 de zile: agresiune, accident – caz civil.Peste 90 de zile – caz penal. •

Lez in accidente de circulatie • 1.Victima- pieton-lez tipice de lovire, cadere, lovire-cadere, lovire-proiectare. Caracteristici: • Mec de producere sunt complexe(polimorfism). Majoritatea accidentelor de circ sunt cu lez usoare si medii • 2. ocupantii autovehiculelor: locul din dr, din stanga. Pot aparea lez prin decelare-decelerare . Este brusca, brutala; Lez la niv abdom- lez ale rinichilor, ficat, splina; Leziuni la niv toracelui-aorta; impactul de la 90km- 0km este echivalent cu caderea de la etajul 7. • Tetierele: rolul lor: prevenirea lez prin acceleratie/dceleratie; • Participantii la trafic cu biciclete, motociclete.

Semnele mortii reale • A) semne precoce: racirea capului se dat faptului ca termogeneza fiziol sau poate este abolita ca urmare a suspendarii react metabolice ale organsim. • - deshidratarea- evaporarea apei din organism respectiv de pe supraf corpului este un fenom fixic influentat de temp ambientala, umidit mediului si intensitatea curentilor de aer. • -autoliza- proces de distrugere, descompunere cel; este favor de caldura, umiditate sau septicemii, stari toxice. • Lividitatatile cadeverice se obt opririi circ sgv- sangele stagneaza in vase si sub act gravitatiei coboara in reg cele mai declive ale cadavrului; apar ca niste pete albastrui mari neomogene confluente • -rigiditatea cadaverica- este obt modif din struct fibrei musc, cresterea consist niv proteinei contractile, actina si miozina; se prod scaderea elasticitatii , crest consist masei musc cu efect pe mobilitatea artic care scade progresiv pana la rigiditate

2 semne mortii reale • B) semne tardive:>24h de la deces: modif distructive- putrefactia este un proces biochimic complex ce consta in transf prote, glucidelor, lipidelor in elem chimice de baza anorganice; semnul precoce- pata verde ce apare de obiceei in fosa il dr. Orele de putrefactie, vara sunt echivalente cu 9 zile de putrefactie. O sapt in aer egala cu 2 sapt in apa si 8 sapt in sol. Actiunea unor animale sau insecte. • -modif conservatoare- mumifierea- apare cand cadavrul este expus la temp inalta dar mai ales umiditate scaz si curent de aer crescut • Soponificarea- transf in sapun a grasimilor din org; este posibila doar la pers mai obeze.; lignificarea- posibila in medii cu pH acid, vol cadavrului scade, pielea capata cul maronie-negriciosa; pietrificarea –cand este scufundat in mediu lichid, in saruri minerale; dupa ani seamana cu o statuie; congestia naturala- poate conderva cadavrul sute dau mii de ani

Cand este obliogatorie autopsia in ML? • Morti violente sau suspecte(omucideri, sinucideri, accidente) • Morti suspecte: subita( moarte in abs unor semne de boala caract) • - decesul unei pers a carei sanatatee prin natura, este verificata periodic dpv medical • -deces care survine in timpul serviciului, in incinta unei institutii. • Deces care survine in custodie( pers aflate in detententie sau private de libertate in spitale psihiatruce, in inchisori sau arestul politiei. • - multiple decese repetate in serie • -cadavre preidentificate sau scheletizate • -in cazul decesului pac in timpul sau la scurt timp dupa o interv medicochir

Intoxicatia metanolica •

Se manif dpv clinic diferit fata de intoxic cu etanol. Alc metelic nu prod stare ebrioasa caracteristica intox cu a etilic decat in f mica masura. La inceout dupa ingestie, trece o per de latenta pana la aparitia primelor simp care dureaza de la 40 min la 72h. Apar tulb digestive cu dureri abdom, varsaturi uneori sangv, tulb respir, CV, renale si neuropsihice(agitatie, delir, confuzie) In timp se instal tulb oculare(midriaza, fotofobie, scad acuitatii vizuale, dureri globi ocul) care pot culmina brusc sau treptat cu orbire temporara sau definitiva. Intox cronica se manif prin: cefalee, vertiji, tulb digest si vizuale, tremor. Calea de patrundere in org este in special digestiva prin ingestie cel mai adesea voluntara, confundadu-se cu alc etilic. Alc metilic se distrib in toate tesuturile dar mai ales in lichidele oculare ce contin >99%apa. Metabolizarea la niv ficatului se face prin oxidarea metanolului la formaldehida sub actiunea alcooldegridrogenazei. Toti produsii sunt toxici. Alc etlic adm la cei inotxicati cu alc metilic are rol benefic realizandu se o competitie metabolica intre cele 2 subs, competitie pt enzima alcool-dehidrogenaza cate metab de 4-5x mai rapid alc etilic asa incat alc metilic ramane nematebolizat si mai putin toxic. Elim metanolului se face p cale resp(75%), restul pe alte cai in special cea urinara

ASPECTE legislative refer la consumul de alcool privind circ pe drum publice • Legea actuala stipuleaza ca un conducator auto care are o val a alcoolemiei de pana la 0,80 g% are raspundere contraventionala iar cel care are o alcool >0,80% are o rasp penala ptc a comis o infractiune a carei periculozitate este deosebita. Pe drumurile publice din tara noastra conduc auto pt a se afla in legalitate trebuie sa aibe alcoolemia de 0g%; orice val peste 0g% este o ilegalitate cu mentiunea ca pana la 0,8% constit contraventie iar >0.8g% infractiune( de la 1-5 ani inchisoare sau amenda) • - o pers care are o val a concentratie vaporilor de alcool in aerul expirat de pana la 0.4 mg/l comite o contraventie iar cea care are peste aceasta val, comite o infractiune. La val de 0,4mg/l alcool pur in aerul expirat corepunde o alcoolemie de o,8g/l; sunt situatii cand ceke 2 val nu sunt in perfecta concordanta de ½.

Obligatiile medicului care face recoltarea probelor biologice in vederea stabilirii alcoolemiei • Se intocmeste buletinul de examinare clinica a persoanei careia se recolteaza sangele. – se recolteaza 2 probe de sg la 1 ora interval. – imediat dupa sosirea subiectlui se face indentific acestuia si apoi in f scurt timp, se recolt prima proba de sg in interval de 1h intre cele 2 probe, medicul are timp pt a efectua ex clinic si pt a intocmi toate formularele curpinse in trusa de recoltare. Cand ajunge la concluziile buletinului de exam clinic trebuie obligatoriu sa opteze pt una din cele 2 variante : este /nu este/ pare/ nu pare sub influenta alcoolului. Rubricile trebuie completate In totalitate ptc acest buletin ajunge adesea in justitie ca o proba. Se anexeaza buletinul de ex clinic cu ocazia recoltarii probelor de sg si pt stabilirea alcoolemiei.

10.Alcoolul etilic, alcoolemia- def de ce este influentata • Intoxicatia presupune consumul zilnic timp de ani de zile a unei cantir de peste 30g alcool pur /zi. Clinic se manif prin polinevrita, nevrita optica retrobulbara, tulb de comportam, insomnie, delirum tremor, tulb CV, tulb hepatice, tulb dispetice. Diferite bauturi alcoolice au tarii diferite, berea 48%, vinul 12-18%, bauturile spirtoase 30-50%. Cu cat bautura alcoolica este mai concentrata cu atat alcoolul din ea se abs mai repede. Cand stomacul este gol, abs se face mai rapid. Alim bogata in prot si lipide det o abs mai lenta a alc. Alcoolul se abs 2-% in stomac si 80% in rpima port a intestinului subt. Alcoolemia creste liniar dupa ingestie, astfel ca ea devine max la uninterv de timp curpins intre 30min-1h dupa consumarea unei doze unice. Daca consumul inceteaza dupa atingerea pct max al alcoolemiei urm at. O faza f neutra de platou prin intrarea in act a mec de metabolizare a alcoolului, apoi o urm curba lenta descendenta-faza de elim. Scaderea alcoolemiei are o rata de 0,15g alcool/h, la consumatori cr0,27g/h.

Sintagma ,, zile de ingrijri medicale’’ •

este un obiectiv esential si obligatoriu al expertizelor potstraumatice. Notiunea de ingrijiri medicale este una mai degraba juridica decat pur medicala. Nr zilelor de ingrijiri medica este o cuantificare a gravitatii leziunilor suferite. Valoarea sa este insa in primul rand juridica pt ca in fctie de nr zilelor de ingrijir medic se face incadrarea faptei ca atare in conformitate cu prevederile codului penal. Pana la 90zile – caz civil; dupa 90zile –caz penal.

16.Sintagma ‘’viata pusa in primejdie’’ • Viata pusa in primejdie = cand exista elem medicale indubitabile ca doar trat medical a salvat viata unei victime ceea ce duce la incadrarea faptei in prevederile codului penal de leziuni ce pun in primejdie viata victimei( exemplu) • Traumatisme cranio-cerebr si vertebro-medulare grave ce necesita interventie chir sau trat complex de reanimare soldate cu madif neurologice evidente- coma. • -traum abdom- hemoperitoneu sau peritionita • - lez vasc ce necesita hemostaza chir cu soc hipovolemic • -politraumatisme cu stare de soc