Lapsus Cts Cici Ocha Alvi.docx

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Identitas kasus Nama

: Ny. Sri Mochsen

Umur pasien

: 40 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Oetete (Belakang SMA Negeri 1 Kupang)

Nomor registrasi

: 228461

Tanggal pmeriksaan

: Rabu, 21 Maret

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga (IRT)

Agama

: Kristen Prostetan

Status

: Menikah

2.2 Anamnesis Keluhan utama: Kesemutan dan keram pada telapak tangan kanan Riwayat pnyakit sekarang : Seorang wanita 40 tahun datang ke poliklinik rehabilitasi medik yang dirujuk dari poliklinik saraf dengan keluhan telapak tangan kanannya terasa kesemutan, nyeri, dan baal yang dirasakan sejak 2 tahun yang lalu setelah operasi SC anak pertama. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul dan semakin memberat ketika melakukan aktivitas seperti mencuci pakaian, menyetrika baju, mencuci piring, dan lainlain. Untuk mengurangi keluhan yang dirasakan pasien biasanya beristirahat, mengibasngibas, dan memijat telapak tangan. Riwayat penyakit sebelumnya : sudah pernah mengalami keluhan yang sama 2 tahun yang lalu dan pasien menderita anemia. Riwayat penyakit keluarga : anemia(+), hipertensi(+) Riwayat kebiasaan : pasien memiliki riwayat bekerja di laundry (menyetrika baju) selama 10 tahun dari tahun 2007 sampai tahun 2017. Setelah berhenti bekerja di tempat tersebut pasien tetap menjalankan aktivitas sehari-hari di rumah sebagai ibu rumah tangga. Riwayat pengobatan : Supra livron untuk anemia.

Riwayat sosial ekonomi

: tinggal dengan suami dan 1 orang anak.

2.3 Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : tampak sakit ringan Kesadaran : kompos mentis b. Tanda-tanda vital :  Tekanan darah : 110/70 mmHg  Nadi : 62 x / menit (kuat angkat: lemah)  Respirasi : 25 x / menit  Suhu : 36,40C c. Kepala : normocephal d. Rambut : rontok > 100 helai dalam satu hari e. Mata : konjungtiva +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat bulat isokor f. THT : otorea (-), rinorea (-), epistaksis (-) g. Leher : pembesaran KGB (-) h. Paru :  Inspeksi : simetris kanan=kiri  Palpasi : krepitasi (-)  Perkusi : sonor +/+  Auskultasi : vesikuler +/+, Rh-/-, Wh -/i. Jantung : S1,S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) j. Abdomen : Bising usus (N) k. Extremitas : akral hangat Status neurologis Pemeriksaan Saraf Cranial 1. Nervus Olfaktorius Subyektif : Tidak dievaluasi Objektif : Tidak dievaluasi 2. Nervus Optikus Visus : 6/6 / 6/6 Lapangan pandang : normal 3. Nervus Occulomotorius (N III), Nervus Trochlearis (IV) Dan Nervus Abducens (N VI) Kelopak mata Ptosis : tidak ada Endopthalmus : tidak ada Eksopthalmus : tidak ada

Pupil Bentuk : bulat Isokor/anisokor : isokor Posisi : ditengah, simetris Reflek cahaya langsung : +/+ Reflek cahaya tidak langsung: +/+ Gerakan bola mata Medial : +/+ Lateral : +/+ Superior: +/+ Inferior : +/+ Obliqus superior: +/+ Obliqus inferior: +/+ Refleks pupil akomodasi: +/+ Refleks pupil konvergensi: +/+ 4. Nervus Trigeminus (N. V) Motorik Sensibilitas Refleks Kornea

: (+/+) : (+/+) : (+/+)

5. Nervus Facialis (N. VII) Inspeksi wajah sewaktu Diam : simetris Tertawa : simetris Meringis : simetris Bersiul : simetris Menutup mata : simetris Menutup mata kuat-kuat : simetris Pasien disuruh untuk mengerutkan dahi : simetris Mengembangkan pipi : simetris Sensorik Pengecapan 2/3 lidah : Tidak dilakukan 6. Nervus Vestibulocochlearis (N. VIII) Mendengar Suara bisik : (+/+) Tes garpu tala Rinne : Tidak dievaluasi Swabach : Tidak dievaluasi Weber : Tidak dievaluasi Tinnitus : (-/-) Keseimbangan : (-/-) Vertigo : (-/-)

7. Nervus Glossopharyngeal (N. IX) dan Nervus Vagus (N. X) Menelan : Normal Suara parau : (-) Posisi uvula : Ditengah Arcus palatoglossus : Simetris Refleks muntah : Tidak dievaluasi

8. Nervus Accesorius (N. XI) Mengangkat bahu Tahanan sternokleidomastoideus 9. Nervus Hipoglossus (N. XII) Disartri Lidah Deviasi Atropi Fasikulasi

: Normal : Normal

: (-) : (-) : (-) : (-)

Tanda rangsang Selaput Otak Kaku kuduk

: (-)

Kernig’s sign

: (-)

Brudzinsky I

: (-)

Brudzinsky II

: (-)

Sistem Motorik

Superior ka/ki

Inferior ka/ki

Gerak

Simetris

Simetris

Kekuatan otot :

5/5

5/5

Klonus

:

Normal

Normal

Atropi

:

Tidak ada

Tidak ada

Bisep +/+

Patella +/+

Triceps +/+

Achiles +/+

Normal

Normal

:

Refleks Fisiologis

Tonus Refleks Patologis -

Hoffman Tromner Babinsky

: :

-

/ /

-

-

Chaddock Oppeinheim Schaefer Gordon Gonda

: : : : :

-

/ / / / /

-

superior

/

inferior

/ /

+ +

Sensibilitas Eksteroseptif/rasa permukaan -

Rasa nyeri : Rasa raba : Rasa suhu dingin Rasa suhu panas

+ + : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Koordinasi -

Tes tunjuk hidung Tes pronasi supinasi

: baik : baik

Susunan saraf otonom -

Miksi : baik Defekasi

: baik

Tes tambahan -

Test tinnel : Test phalen : Test prayer : Test flick’s sign: Tenar wasting : Luthy’s sign :

+/+ +/+ +/+ +/+ -/-/-

Diagnosa kerja Diagnosis Carpal Tunnel Syndrome (CTS) Diagnosa Banding -

Cervical radiculopathy Pronator teres syndrome Inoracic outlet syndrome Cubital tunnel syndrome

Penatalaksanaan 1.

2.

Medikamentosa Amitriptilin Neurodex Metilprednisolon Non-medikamentosa a. Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien b. Sosiomedik : c. Ortesa-protesa : d. Fisioterapi Terapi modalitas : Microwave Diathermy(MWD) dan TENS e. Terapi wicara :f. Terapi okupasi : proper body mechanic untk aktivitas tangan g. Psikologi : memberi motivasi pada pasien agar konsisten melaksanakan program terapi dan rehabilitasinya

Edukasi pencegahan Carpal Tunnel Syndrome dapat dilakukan dengan -

:

Relaksasi dan mengurangi kekuatan pegangan Lebih sering beristirahat Memperbaiki posisi tubuh dan memperhatikan posis tangan Menurunkan berat badan jika terdapat obesitas Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakan seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.