Laporan_pendahuluan_omi.docx

LAPORAN PENDAHULUAN OLD MYOCARD INFARK A. PENGERTIAN Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Brunner & Sudarth, 2013) Akut Infark miocard adalah nekrosis miocard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. (Suyono, 1999) Old miocard infark adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan arteri koroner (Hudak & Gallo; 1997). Sumbatan terjadi oleh karena adanya aterosklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung

B. ETIOLOGI 1.

Faktor penyebab (Kasuari, 2002): a. Suplai oksigen ke myocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor : 1) Faktor pembuluh darah :  Aterosklerosis.  Spasme  Arteritis 2) Faktor sirkulasi :  Hipotensi  Stenosis aorta  Insufisiensi 3) Faktor darah :  Anemia  Hipoksemia  Polisitemia b. Curah jantung yang meningkat : 1) Aktifitas berlebihan 2) Emosi

3) Makan terlalu banyak 4) Hypertiroidisme

c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada : 1) Kerusakan miocard 2) Hypertropi miocard 3) Hypertensi diastolic 2.

Faktor predisposisi : a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah : 1) Usia lebih dari 40 tahun 2) Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause 3) Hereditas 4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam. b. Faktor resiko yang dapat diubah : 1) Mayor :  hiperlipidemia  hipertensi  Merokok  Diabetes  Obesitas  Diet tinggi lemak jenuh, kalori 2) Minor:  Inaktifitas fisik  Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).  Stress psikologis berlebihan.

C. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAS ) adalah : 1. Nyeri : a.

Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.

b.

Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.

c.

Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalarke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

d.

Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).

e.

Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

f.

Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

g.

Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).

2. Laboratorium Pemeriksaan Enzim jantung : a.

CPK-MB/CPK Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.

b.

LDH/HBDH Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal

c.

AST/SGOT Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari

3. EKG Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis. Skor nyeri menurut White : 0 = Tidak mengalami nyeri 1 = Nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas 2 = Nyeri lebih pada satu tempat dan mengakibatkan terganggunya aktifitas, misalnya kesulitan bangun dari tempat tidur, sulit menekuk kepala dan lainnya. D. PATOFISIOLOGI a.

Proses terjadinya infark Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai nutrisi dan O2 ke bagian distal terhambat., sel otot jantung bagian distal mengalami hipoksia iskhemik infark, kemudian serat otot menggunakan sisa akhir oksigen dalam darah, hemoglobin menjadi tereduksi secara total dan menjadi berwarna biru gelap, dinding arteri menjadi permeable, terjadilah edmatosa sel, sehingga sel mati.

b.

Mekanisme nyeri pada OMI Hipoksia yang terjadi pada jaringan otot jantung memaksa sel untuk melakukan

metabolisme

CO2

(metabolisme

anaerob),

sehingga

menghasilkan asam laktat dan juga merangsang pengeluaran zat-zat iritatif lainnya seperti histamine, kinin, atau enzim proteolitik seluler merangsang ujung-ujung syaraf reseptor nyeri di otot jantung, impuls nyeri dihantarkan melalui serat saraf aferen simpatis, kemudian dihantarkan ke thalamus, korteks serebri, serat saraf aferen, dan dipersepsikan nyeri. Perangsangan syaraf simpatis yang berlebihan akan menyebabkan : 1) Meningkatkan kerja jantung dengan menstimulasi SA Node sehingga menghasilkan frekuensi denyut jantung lebih dari normal (takikardi).

2) Merangsang kelenjar keringat sehingga ekresi keringat berlebihan. Menekan kerja parasimpatis, sehingga gerakan peristaltik menurun, akumulasi cairan di saluran pencernaan, rasa penuh di lambung, sehingga merangsang rasa mual / muntah. 3) Vasokonstriksi pembuluh darah perifer, sehinga aliran balik darah vena ke atrium kanan meningkat, dan akhirnya tekanan darah meningkat.

E. PATHWAYS

Aterosklerosis Trombosis Konstriksi arteri koronaria

Aliran darah ke jantung menurun

Oksigen dan nutrisi turun

Jaringan Miocard Iskemik

Nekrose lebih dari 30 menit

Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Supply Oksigen ke Miocard turun

Seluler hipoksia

Metabolisme an aerob Gangguan pertukaran gas

Timbunan asam laktat meningkat Fatique

Nyeri akut

Integritas membran sel berubah

Kontraktilitas turun

Cemas

Resiko penurunan curah jantung

Intoleransi aktifitas COP turun

Resiko penurunan perfusi Jaringan jantung

Kegagalan pompa jantung

Gagal jantung

Kelebihan volume cairan

Sumber: Brunner and Suddart (2013), textbook of medical – surgical nursing

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

EKG Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis

2.

Enzim Jantung. CPKMB, LDH, AST

3.

Elektrolit. Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misal hipokalemi, hiperkalemi

4.

Sel darah putih Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi

5.

Kecepatan sedimentasi Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.

6.

Kimia Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis

7.

AGD Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.

8.

Kolesterol atau Trigliserida serum Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.

9.

Foto dada Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.

10. Ekokardiogram Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup. 11. Pemeriksaan pencitraan nuklir a.

Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia, misal lokasi atau luasnya IMA

b.

Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik

12. Pencitraan darah jantung (MUGA) Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah) 13. Angiografi koroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi. 14. Digital subtraksion angiografi (PSA) Teknik yang digunakan untuk menggambarkan 15. Nuklear Magnetic Resonance (NMR) Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah. 16. Tes stress olah raga Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.

G. PENATALAKSANAAN 1.

Rawat ICCU, puasa 8 jam

2.

Tirah baring, posisi semi fowler.

3.

Monitor EKG

4.

Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit

5.

Oksigen 2 – 4 lt/menit

6.

Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg

7.

Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg

8.

Bowel care : laksadin

9.

Antikoagulan : heparin tiap 4 – 6 jam /infus

10. Diet rendah kalori dan mudah dicerna 11. Psikoterapi untuk mengurangi cemas

H. ASUHAN KEPERAWATAN 1.

PENGKAJIAN a.

Pengkajian Primer 1) Airways - Sumbatan atau penumpukan secret - Wheezing atau krekles 2) Breathing - Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat - RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal - Ronchi, krekles - Ekspansi dada tidak penuh - Penggunaan otot bantu nafas 3) Circulation - Nadi lemah , tidak teratur - Takikardi - TD meningkat / menurun - Edema - Gelisah - Akral dingin - Kulit pucat, sianosis - Output urine menurun

b.

Pengkajian Sekunder 1) Aktifitas Gejala : - Kelemahan - Kelelahan - Tidak dapat tidur - Pola hidup menetap - Jadwal olah raga tidak teratur Tanda : - Takikardi - Dispnea pada istirahat atau aaktifitas

2) Sirkulasi Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus. Tanda : - Tekanan darah dapat normal / naik / turun Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri - Nadi Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia) - Bunyi jantung Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel - Murmur Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung - Friksi ; dicurigai Perikarditis - Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur - Edema Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel - Warna Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukosa atau bibir 3) Integritas ego Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan, kerja, keluarga.

Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma, nyeri 4) Eliminasi Tanda : normal, bunyi usus menurun. 5) Makanan atau cairan Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,perubahan berat badan 6) Hygiene Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan 7) Neurosensori Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat) Tanda : perubahan mental, kelemahan 8) Nyeri atau ketidaknyamanan Gejala : -

Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)

-

Lokasi : Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ketangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.

-

Kualitas : “Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat

-

Intensitas : Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami. Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia

9) Pernafasan: Gejala : - Dispnea tanpa atau dengan kerja - Dispnea nocturnal - Batuk dengan atau tanpa produksi sputum - Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

Tanda : - Peningkatan frekuensi pernafasan - Nafas sesak / kuat - Pucat, sianosis - Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum 10) Interkasi social Gejala : - Stress - Kesulitan koping dengan stressor yang ada misal : penyakit, perawatan di RS Tanda : - Kesulitan istirahat dengan tenang - Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut ) - Menarik diri

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Nyeri akut 2) Resiko penurunan curah jantung 3) Resiko penurunan perfusi jaringan jantung

4) Kelebihan volume cairan 5) Gangguan pertukaran gas 6) Intoleransi aktifitas 7) Cemas

3. No 1

INTERVENSI

Diagnosa Keperawatan Nyeri akut (00132) Domain 12 (kenyamanan) Kelas 1 (kenyamanan fisik)

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Kontrol nyeri (1605)

Manajemen nyeri (1400)

Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri

Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

Setelah dilakukan asuhan Definisi : keperawatan selama 3 x 24 Pengalaman sensori jam, klien dapat : dan emosional yang 1) Memperlihatkan tidak menyenangkan pengendalian nyeri, yang yang muncul akibat dibuktikan oleh indicator kerusakan jaringan sebagai berikut: yang aktual atau 1. tidak pernah potensial atau 2. jarang digambarkan dalam 3. kadang-kadang hal kerusakan 4. sering sedemikian rupa 5. selalu (International  Mengenal faktor-faktor Association for the penyebab (1, 2,3,4,5) study of Pain); awitan  Mengenal onset nyeri yang tiba-tiba atau (1,2,3,4,5) lambat dari intensitas  Tindakan pertolongan ringan hingga berat non farmakologi dengan akhir yang (1,2,3,4,5) dapat diantasipasi  Menggunakan atau di prediksi dan analgetik (1,2,3,4,5) berlangsung , 6 bulan.  Melaporkan gejalagejala nyeri kepada tim Batasan karakteristik: kesehatan (1,2,3,4,5)  Nyeri terkontrol  Perubahan selera (1,2,3,4,5) makan  Perubahan dalam 2) Menunjukkan tingkat parameter nyeri, dengan indikator: fisiologik (mis: 1. sangat berat TD, nadi, 2. berat pernapasan, 3. sedang saturasi O2)

1) Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri. 2) Observasi respon ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. 3) Pastikan pasien menerima perawatan analgetik dengan tepat. 4) Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk mengetahui respon penerimaan pasien terhadap nyeri. 5) Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6) Monitoring perubahan nyeri baik aktual maupun potensial. 7) Sediakan lingkungan yang nyaman. 8) Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri. 9) Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung . 10) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk memilih

 Diaporesis  Perilaku distraksi (mis: berjalan mondar mandir, aktivitas berulang)  Bukti nyeri menggunakan standar checklist perilaku nyeri untuk mereka yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal  Mengekpresikan perilaku (mis: gelisah, menangis, waspada)  Ekspresi wajah terhadap nyeri (mis: mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau menetap pada satu fokus)  Sikap melindungi  Tidak ada harapan  Fokus menyempit (mis:persepsi waktu, proses berpikir terhambat)  Sikap melindungi area nyeri  Posisi untuk menghindari nyeri  Perilaku melindungi  Melaporkan perilaku nyeri  Pupil dilatasi  Fokus diri sendiri  Laporan diri menggunakan skala nyeri yang standart ( mis:skala wajah

4. ringan 5. tidak ada  Melaporkan nyeri (1,2,3,4,5)  Frekuensi nyeri (1,2,3,4,5)  Lamanya episode nyeri (1,2,3,4,5)  Ekspresi nyeri; wajah (1,2,3,4,5)  Perubahan respirasi rate (1,2,3,4,5)  Perubahan tekanan darah (1,2,3,4,5)  Kehilangan nafsu makan (1,2,3,4,5)

tindakan selain obat untuk meringankan nyeri. 11) Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri. Manajemen pengobatan (2380) Definisi : Fasilitasi penggunaan yang aman dan efektif resep dan obat bebas 1) Tentukan obat yang dibutuhkan pasien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis. 2) Monitor efek teraupetik dari pengobatan. 3) Monitor tanda dan gejala serta efek samping dari obat. 4) Monitor interaksi obat. 5) Ajarkan pada pasien keluarga cara mengatasi efek samping pengobatan. 6) Pengelolaan analgetik 7) Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. 8) Periksa riwayat alergi pasien. 9) Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. 10) Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin. 11) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. 12) Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 13) Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual & muntah, mulut kering, & konstipasi. 14) Kolaborasi dgn dokter untuk obat, dosis & cara

wong baker, skala nilai numerik, skala visual analog)  Laporan diri menggunakan instrument nyeri yang standar ( mis: McGill Pain Questionnare, brief Pain Inventory)

pemberian yg diindikasikan. 15) Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. 16) Berikan obat dengan prinsip 5 benar

Faktor yang berhubungan:  Agen cedera biologi (mis: infeksi, ischemic, neoplasma)  Agen cedera kimia (mis: terbakar, capsaicin, methylen chloride, mustard agen)  Agen cedera fisik (mis: abses, amputasi, luka bakar, terpotong, prosedur operasi, trauma, latihan berlebih) 2

Risiko Penurunan curah jantung (00240) Domain 4 (aktivitas / istirahat) Kelas 4 (respon cardiovascular / pulmonary) Definisi: rentan terhadap pemompaan darah yang tidak adekuat oleh jantung untuk menemukan tuntutan metabolik

NOC : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat:  Cardiac Pump effectiveness (0400): Pemompaan volume darah yang adekuat dari ventrikel kiri untuk mensupport tekanan perfusi sistemik Indikator: 1. Sangat tinggi dari Normal

NIC : Cardiac Care (4040) Definisi: pembatasan komplikasi akibat ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan permintaan untuk pasien dengan gejala gangguan fungsi jantung  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan

tubuh yang dapat mempengaruhi kesehatan Faktor resiko: - Perubahan denyut jantung - Perubahan irama jantung - Perubahan afterload - Perubahan kontraktilitas - Perubahan preload - Perubahan stroke volume

2. 3. 4. 5.

Tinggi dari normal Sedang dari normal Sedikit dari normal Normal

- Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5) - Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5) - Urine output (1,2,3,4,5) - Balance intake dan output 24 jam (1,2,3,4,5) - Nyeri dada (1,2,3,4,5) - Berkeringat (1,2,3,4,5) - Oedema perifer (1,2,3,4,5)

      

yang menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress

 Circulation Status (0401):  Tidak ada sumbatan, darah mengalir searah sesuai tekanan yang besar pada Vital Sign Monitoring (6680) sirkuit sistemik dan paru Definisi: pengumpulan data dan analisis cardiovaskular, - Tekanan nadi (1,2,3,4,5) pernapasan dan suhu tubuh untuk - CVP (1,2,3,4,5) menentukan dan mencegah - PaO2 (1,2,3,4,5) komplikasi. - PaCO2 (1,2,3,4,5) - Saturasi oksigen  Monitor TD, nadi, suhu, dan (1,2,3,4,5) RR - Cappilary refill  Catat adanya fluktuasi tekanan (1,2,3,4,5) darah  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor kualitas dari nadi  Monitor adanya pulsus paradoksus  Monitor adanya pulsus alterans  Monitor jumlah dan irama jantung  Monitor bunyi jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan

3

Resiko penurunan perfusi jaringan jantung (00200) Domain 4 (aktivitas / istirahat) Kelas 4 (respon cardiovascular / pulmonary) Definisi : rentan terhadap penurunan sirkulasi jantung, yang mana dapat mempengaruhi kesehatan.

NOC :  Cardiac pump Effectiveness (0400)  Circulation status (0401)  Tissue Perfusion : cardiac (0405)  Vital Sign (0802) Setelah dilakukan asuhan selama……ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil:

Indikator: 1. Sangat tinggi dari Normal 2. Tinggi dari normal Faktor resiko: 3. Sedang dari normal - Tamponade jantung 4. Sedikit dari normal 5. Normal - Pembedahan  Tekanan systole dan cardivaskuler diastole dalam rentang - Spasme arteri yang diharapkan koronaria (1,2,3,4,5) - Diabetes mellitus  CVP dalam batas normal - Riwayat keluarga (1,2,3,4,5) dengan penyakit  Nadi perifer kuat dan cardiovaskuler simetris (1,2,3,4,5) - Hyperlpidemia  Tidak ada oedem perifer - Hipertensi dan asites (1,2,3,4,5) - Hipovolemia  Denyut jantung, AGD, - Hipoxemia ejeksi fraksi dalam batas - Hipoxia normal (1,2,3,4,5) - Peningkatan dalam  Bunyi jantung abnormal protein C reaktive tidak ada (1,2,3,4,5) - Kurang  Nyeri dada tidak ada pengetahuan (1,2,3,4,5) tentang faktor

 Monitor suara paru  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NIC : Cardiac care : acute (4044) Definisi: pembatasan komplikasi pada seorang pasien yang barubaru ini mengalami sebuah episode dari ketidakseimbangan antara suplai oksigen myocrdial dan permintaan yang berakibat kerusakan fungsi jantung 

        





Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi) Observasi perubahan ECG Auskultasi suara jantung dan paru Monitor irama dan jumlah denyut jantung Monitor angka PT, PTT dan AT Monitor elektrolit (potassium dan magnesium) Monitor status cairan Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan

resiko - Agen parmasetikal - Penyalahgunaan zat

4

Kelebihan volume cairan (00026) Domain 2 (nutrisi) Kelas 5 (hidrasi) Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik: - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion - Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis - Suara jantung SIII - Reflek hepatojugular positif

 

Kelelahan yang ekstrim tidak ada (1,2,3,4,5) Tidak ada ortostatik hipertensi (1,2,3,4,5)

NOC :  Electrolit and acid base balance (0600)  Fluid balance (0601) Setelah dilakukan asuhan selama……ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Indicator : 1. Terancam 2. Terganggu 3. Cukup terganggu 4. Agak terganggu 5. Tidak terganggu  Terbebas dari edema, efusi, anaskara (1,2,3,4,5)  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu (1,2,3,4,5)  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) (1,2,3,4,5)  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal (1,2,3,4,5)  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan (1,2,3,4,5)  Tidak ada indikator kelebihan cairan (1,2,3,4,5)



diuretik. Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)

NIC : Fluid management (4120) Definisi : promosi keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi yang terjadi dari tingkat cairan yang abnormal       

    



Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai instruksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring (4130) Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk

- Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

mengatur keseimbangan cairan  

Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan

        

5

Gangguan pertukaran gas (00030) Domain 3 (eliminasi dan pertukaran) Kelas 4 (fungsi pernapasan

NOC: Respiratory Status : Gas exchange  Electrolit and acid base balance (0600)  Respiratory Status : ventilation (0403)  Vital Sign (0802) Definisi : Kelebihan Setelah dilakukan tindakan atau kekurangan keperawatan selama …. dalam oksigenasi dan Gangguan pertukaran pasien atau pengeluaran teratasi dengan kriteria hasil: karbondioksida di Indikator : dalam membran 1. Sangat tinggi dari kapiler alveoli Normal 2. Tinggi dari normal 

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema

NIC : Airway Management (3140) Definisi: memfasilitasi kepatenan udara yang masuk     

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Batasan karakteristik:  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi  Hiperkapnia  Keletihan  somnolen  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  Dyspnoe  nasal faring  AGD Normal  sianosis  warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun  Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapileralveolar

3. 4. 5. 





  

Sedang dari normal  Keluarkan sekret dengan Sedikit dari normal batuk atau suction Normal  Auskultasi suara nafas, catat Mendemonstrasikan adanya suara tambahan peningkatan ventilasi dan  Lakukan suction pada mayo oksigenasi yang adekuat  Berika bronkodilator bial (1,2,3,4,5) perlu Memelihara kebersihan  Barikan pelembab udara paru paru dan bebas dari  Atur intake untuk cairan tanda tanda distress mengoptimalkan pernafasan (1,2,3,4,5) keseimbangan. Mendemonstrasikan batuk  Monitor respirasi dan status efektif dan suara nafas O2 yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Respiratory Monitoring (3350) (mampu mengeluarkan Definisi : mengumpulkan dan sputum, mampu bernafas menganalisis data pasien terhadap dengan mudah, tidak ada kepatenan jalan napas dan pursed lips) (1,2,3,4,5) pertukaran gas yang adekuat Tanda tanda vital dalam  Monitor rata – rata, rentang normal (1,2,3,4,5) kedalaman, irama dan usaha AGD dalam batas normal respirasi (1,2,3,4,5)  Catat pergerakan dada,amati Status neurologis dalam kesimetrisan, penggunaan batas normal (1,2,3,4,5) otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal  Monitor suara nafas, seperti dengkur  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot  Catat lokasi trakea  Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama  auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui

6

Intoleransi aktivitas (00092) Domain 4 (aktifitas / istirahat) Kelas 4 (respon cardiovascular / pulmonary) Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

NOC :  Energy conservation (0002)  Self Care : ADLs (0300) Setelah dilakukan asuhan selama……ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Indicator : 1. Terancam 2. Terganggu 3. Cukup terganggu 4. Agak terganggu 5. Tidak terganggu

 Berpartisipasi dalam Batasan karakteristik: aktivitas fisik tanpa a. melaporkan disertai peningkatan secara verbal tekanan darah, nadi dan adanya kelelahan RR (1,2,3,4,5) atau kelemahan.  Mampu melakukan b. Respon abnormal aktivitas sehari hari dari tekanan darah (ADLs) secara mandiri atau nadi terhadap (makan, berpakaian, aktifitas toileting, mandi, c. Perubahan EKG kebersihan mulut, yang berjalan, positif terhadap menunjukkan diri) (1,2,3,4,5) aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor faktor yang berhubungan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbang an antara suplai oksigen dengan

hasilnya NIC : Energy Management (0180) Defenisi: mengatur energi yang digunakan untuk pengobatan atau mencegah kelelahan dan fungsi yang optimal  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy (4310) Defenisi: resep dan bantuan dengan fisik tertentu, kognitif, sosial dan aktivitas spiritual untuk meningkatkan jumlah, frekuensi atau durasi aktivitas individu atau kelompok  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan



7

 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.

Cemas (00146) Domain 9 (koping / toleransi stress), Kelas 2 (respon koping) Definisi: perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar di sertai respon automom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.

NOC : Kontrol diri terhadap kecemasan (1402)

NIC : Anxiety Reduction (5820) (penurunan kecemasan)

Definisi : tindakan pribadi untuk menghilangkan atau mengurangi rasa ketakutan, ketegangan, atau kegelisahan dari sumber yang tidak dapat diidentifikasikan

Definisi : meminimalkan temuan, ketakutan, firasat, atau kegelisahan berkaitan dengan sumber tak dikenal untuk mengantisipasi bahaya

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam ansietas klien teratasi dengan kriteria hasil: Skala: 1. Tidak pernah ditunjukkan 2. Jarang ditunjukkan 3. Kadang ditunjukkan 4. Sering ditunjukkan 5. Selalu ditunjukkan  Monitor intensitas kecemasan (1,2,3,4,5)  Penurunan stimuli lingkungan saat cemas (1,2,3,4,5)  Berusaha

1) Gunakan pendekatan yang menenangkan 2) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien 3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4) Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 5) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 6) Libatkan keluarga untuk mendampingi klien 7) Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi 8) Dengarkan dengan penuh

Faktor yang berhubungan:  Konflik tentang tujuan hidup  Paparan toxin  Perubahan besar (mis:status ekonomi, lingkungan, status kesehatan, fungsi peran, status peran)  Ancaman terhadap status saat ini

menginformasikan penurunan cemas (1,2,3,4,5)  Menggunakan coping strategis yang efektif (1,2,3,4,5)  Kontrol respon kecemasan (1,2,3,4,5)

perhatian 9) Identifikasi tingkat kecemasan 10) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi 12) Kelola pemberian obat anti cemas:...

DAFTAR PUSTAKA

Carolyn M. Hudak (1997). Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC Susan Martin Tucker (1998). Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC Lynda Juall Carpenito (2001) Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta :EGC Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s (2011) textbook of medical – surgical nursing. 8 th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC Price, S.A. & Wilson, L.M.(2009). Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4 th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC Black, Joyce. M., Hawks, Jane Hokanson (2014). Edisi Bahasa Indonesia. Keperawatan Medikal Bedah, Manajemen Klinis Untuk Hasil Yang diharapkan, Edisi 8 Buku 2. Singapore: Elsevier. Brunner and Suddart. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol. 3. Blackwell, Wiley (2014), Nursing Diagnoses, Definitions and Classification 2015 – 2017, tenth edition, India: Pondicherry. Swanson, Moorhead Johnson Maas (2013), Nursing Outcome Classification (NOC), Measurement of Health Outcomes, fifth Edition, USA: Elsevier Mosby. Bulechek,Butcher, Dochterman (2013), Nursing Interventions Classification (NIC), sixth Edition, USA: Elsevier Mosby.

LAPORAN PENDAHULUAN OLD MIOKARD INFARK

Disusun Oleh : CHRIS TOPEL ARDEN SN181029

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2019