RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR NAMA KLASTER : ______________________________ NAMA ENUM : ________________________________ KUESIONER RUMAH TANGGA NO BANGUNAN NO RUTA FISIK -1
-2
K1-TGL
K2-TGL
K3-TGL
HASIL AKHIR
-3
-4
-5
-6
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR NAMA KLASTER : ______________________________ NAMA ENUM : ________________________________ KUESIONER WANITA NO BANGUNAN NO RUTA FISIK -7
-8
NAMA WANITA
USIA WANITA
NO KUNJUNGAN
K1-TGL
-9
-10
-11
-12
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
ERATOR
RINGKASAN FORM INTERVI NAMA KLASTER : ______________________________ NAMA ENUM : ________________________________
KUESIONER KELU
K2-TGL
K3-TGL
HASIL AKHIR
-13
-14
-15
NO ID BANGUN NO RUTA KELUARGA AN FISIK -16
-17
-18
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR
____________________________
____________________________ KUESIONER KELUARGA NAMA RESPONDEN KELUARGA
NO KUNJUNGAN
K1-TGL
K2-TGL
K3-TGL
HASIL AKHIR
-19
-20
-21
-22
-23
-24
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR NAMA KLASTER : ______________________________ NAMA ENUM : ________________________________ KUESIONER REMAJA NO ID BANGUN NO RUTA KELUARGA AN FISIK -25
-26
-27
NAMA REMAJA
NO KUNJUNGAN
-28
-29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
RVIEW ENUMERATOR
NAMA KLASTER : __________________
NAMA ENUM : ____________________ REMAJA
K1-TGL
K2-TGL
K3-TGL
HASIL AKHIR
-30
-31
-32
-33
# RUTA YANG DI # RUTA TANGGAL LISTING COMPLETE DALAM 1 KLASTER -34
-35
-36
RINGKASAN FORMULIR WAWANCARA SUPERVISOR
____________________________
NAMA SUPERVISOR : _______________
____________________________
ESTIMASI JUMLAH RUTA DALAM 1 KLAS ALL KUESIONER
# RUTA TERKIRIM
# KELUARGA YANG ELIGIBLE
# KELUARGA COMPLETE
# KELUARGA TERKIRIM
-37
-38
-39
-40
# WANITA YANG # WANITA YANG ELIGIBLE COMPLETE -41
-42
RA SUPERVISOR
R : ________________________________
RUTA DALAM 1 KLASTER : ________________________________
# WANITA YANG # REMAJA YANG # REMAJA YANG # REMAJA YANG DIKIRIM ELIGIBLE COMPLETE DIKIRIM -43
-44
-45
-46
KETERANGAN
-47
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR KLASTER ENUM
: TIMBUOLO TENGAH : NURMAWATI A. PACA KUESIONER RUMAH TANGGA
NO BANGUNAN NO RUTA FISIK -1
-2
1 9 14 17 21 25 30 33 37 42 47 53 59 64 67 71 81 84 88 92 97 102 106 114 120 125 130 135 139 145 151 156 164 169 175
1 8 13 19 25 30 35 40 45 51 56 62 67 72 77 82 91 97 101 106 111 117 122 128 133 138 143 148 153 159 165 172 181 186 192
NAMA RUTA
K1-TGL
K2-TGL
K3-TGL
HASIL AKHIR
-3
-4 3/6/2018 3/6/2018 3/6/2018 31/5/2018 31/5/2018 7/6/2018 31/5/2018
-5
-6
-7 Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai
Marlin Dali Amina Gaga Isra Latif Elfi Hasan Minarti Djahidi Inezke Padang Masni Gani Risnawati Pakaya Dewi Ismail Asma Latif Inang Katili Risna Pakaya Zenab Pakaya Marlina Abaseli Awin Umar Erna Olis Kude Novita Usman Yusniati Lisnawati Maryam Verawati Pakaya Irnawati Maimun Sarco M Sorpin T Meis Tuna Minarti Abdullah Kartin Supu Ratna Safitri Songgoro Endang Ursilu Ratmi Djuma Elis Hajamati Tisno Ajuwali
9/6/2018 11/6/2018
9/6/2018 31/5/2018 31/5/2018 29/5/2018 31/5/2018 29/5/2018
8/6/2018 29/5/2018 3/6/2018 3/6/2018
9/6/2018 7/6/2018
9/6/2018 9/6/2018 9/6/2018 7/6/2018 29/5/2018
9/6/2018 9/6/2018 8/6/2018 31/5/2018 7/6/2018
8/6/2018 9/6/2018 8/6/2018 9/6/2018
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR KLASTER : TIMBUOLO TENGAH ENUM : NURMAWATI A. PACA KUESIONER WANITA NO USIA NO BANGUN NAMA WANITA WANI RUTA AN FISIK TA -1
-2
-4
-5
81 59 59 125 67 30 47 145 17 114 9 88 84 64 21 14 33 92 102 106 120 120 139 130 164 175 64
91 67 67 138 77 35 56 159 19 128 8 101 97 72 25 13 40 106 117 122 133 133 153 143 181 192 72
Oliswati Kude Zenab Pakaya Misrani Sorpin Awin Masni Inang Ratna Elfi Maimun Amina Gaga Yusniati Novita Usman Marlina Minarti Isra Risnawati Lisnawati Verawati Irmawati Sarco Mahmud Merti Paneo Desti Thaib Meis Tuna Ratmin Djuma Tisno Ajuwali Nurlinda Panigor
38 46 26 42 45 18 32 45 38 29 30 32 24 34 33 45 43 37 33 32 48 23 22 36 39 38 22
NO KUNJUNGAN
K1-TGL
-6
-7
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
29/05/2018 29/05/2018 29/05/2018 29/05/2018 29/05/2018 29/05/2018 31/05/2018 31/05/2018 31/05/2018 31/05/2018 31/05/2018 3/6/2018 3/6/2018 3/6/2018 3/6/2018 3/6/2018 5/6/2018 5/6/2018 5/6/2018 5/6/2018 7/6/2018 7/6/2018 8/6/2018 29/5/2018 8/7/2018 8/6/2018 31/5/2018
K2-TGL K3-TGL -8
-9
HASIL AKHIR -10
Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR KLASTER : TIMBUOLO TENGAH ENUM : NURMAWATI A. PACA KUESIONER KELUARGA NO BANGUN AN FISIK
ID NO KELUAR RUTA GA
NAMA RESPONDEN KELUARGA
NO KUNJUNGAN
K1-TGL
K2-TGL
K3-TGL
-20
-21
-22
-23
-16
-17
-18
-19
1 9 14 17 21 25 30 33 37 42 47 53 59 64 67 71 81 84 88 92 97 102 106 114 120 120 125 130 135 139 145 151 156 164 169
1 8 13 19 25 30 35 40 45 51 56 62 67 72 77 82 91 97 101 106 111 117 122 128 133 133 138 143 148 153 159 165 172 181 186
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Marlin Dali Amina Gaga Isra Latif Elfi Hasan Minarti Djahidi Inezke Padang Masni Gani Risnawati Pakaya Dewi Ismail Asma Latif Inang Katili Risna Pakaya Zenab Pakaya Marlina Abaseli Awin Umar Erna Olis Kude Novita Usman Yusniati Lisnawati Maryam Verawati Pakaya Irnawati Maimun Sarco Mahmud Meti Paneo Sorpin T Meis Tuna Minarti Abdullah Kartin Supu Ratna Safitri Songgoro Endang Ursilu Ratmi Djuma Elis Hajamati
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3/6/2018 3/6/2018 3/6/2018 31/5/2018 31/5/2018 7/6/2018 31/5/2018
9/6/2018 11/6/2018
9/6/2018 31/5/2018 31/5/2018 29/5/2018 31/5/2018 29/5/2018
8/6/2018 29/5/2018 3/6/2018 3/6/2018
9/6/2018 7/6/2018
9/6/2018 9/6/2018 9/6/2018 7/6/2018 7/7/2018 29/5/2018
9/6/2018 9/6/2018 8/6/2018 31/5/2018 7/6/2018
8/6/2018 9/6/2018 8/6/2018
175
192
1
Tisno Ajuwali
1
2
3
9/6/2018
HASIL AKHIR -24
Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai
Selesai
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR KLASTER : TIMBUOLO TENGAH ENUM : NURMAWATI A. PACA KUESIONER REMAJA NO BANGUN AN FISIK
ID NO KELUA NAMA REMAJA RUTA RGA
-25
-26
-27
-28
81 59 17 67 21 53 33 114 14 139 164 64
91 67 19 77 25 62 40 128 13 153 181 72
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Dicky Abdullah Rusli Ishak Sintia Djafar Andika Gaga Jihan Resni Bani Rapianti Nusi Moh. Akbar Ismail Abdullah Desti Thaib Rizky Hiola Nurlinda
NO KUNJUNGAN
K1-TGL
-29
-30
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
29/05/18 29/05/18 29/05/18 31/05/18 31/05/18 31/05/18 3/6/2018 5/6/2018 5/6/2018 8/6/2018 8/6/2018 31/5/2018
K2-TGL K3-TGL -31
-32
HASIL AKHIR -33
Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai