RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR NAMA KLASTER : ______________________________ NAMA ENUM : ________________________________ KUESIONER RUMAH TANGGA NO BANGUNAN NO RUTA FISIK -1
-2
K1-TGL
K2-TGL
K3-TGL
HASIL AKHIR
-3
-4
-5
-6
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR NAMA KLASTER : ______________________________ NAMA ENUM : ________________________________ KUESIONER WANITA NO BANGUNAN NO RUTA FISIK -7
-8
NAMA WANITA
USIA WANITA
NO KUNJUNGAN
K1-TGL
-9
-10
-11
-12
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
ERATOR
RINGKASAN FORM INTERVI NAMA KLASTER : ______________________________ NAMA ENUM : ________________________________
KUESIONER KELU
K2-TGL
K3-TGL
HASIL AKHIR
-13
-14
-15
NO ID BANGUN NO RUTA KELUARGA AN FISIK -16
-17
-18
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR
____________________________
____________________________ KUESIONER KELUARGA NAMA RESPONDEN KELUARGA
NO KUNJUNGAN
K1-TGL
K2-TGL
K3-TGL
HASIL AKHIR
-19
-20
-21
-22
-23
-24
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR NAMA KLASTER : ______________________________ NAMA ENUM : ________________________________ KUESIONER REMAJA NO ID BANGUN NO RUTA KELUARGA AN FISIK -25
-26
-27
NAMA REMAJA
NO KUNJUNGAN
-28
-29 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
RVIEW ENUMERATOR
NAMA KLASTER : __________________
NAMA ENUM : ____________________ REMAJA
K1-TGL
K2-TGL
K3-TGL
HASIL AKHIR
-30
-31
-32
-33
# RUTA YANG DI # RUTA TANGGAL LISTING COMPLETE DALAM 1 KLASTER -34
-35
-36
RINGKASAN FORMULIR WAWANCARA SUPERVISOR
____________________________
NAMA SUPERVISOR : _______________
____________________________
ESTIMASI JUMLAH RUTA DALAM 1 KLAS ALL KUESIONER
# RUTA TERKIRIM
# KELUARGA YANG ELIGIBLE
# KELUARGA COMPLETE
# KELUARGA TERKIRIM
-37
-38
-39
-40
# WANITA YANG # WANITA YANG ELIGIBLE COMPLETE -41
-42
RA SUPERVISOR
R : ________________________________
RUTA DALAM 1 KLASTER : ________________________________
# WANITA YANG # REMAJA YANG # REMAJA YANG # REMAJA YANG DIKIRIM ELIGIBLE COMPLETE DIKIRIM -43
-44
-45
-46
KETERANGAN
-47
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR KLASTER ENUM
: HUNTU BARAT : NURMAWATI A. PACA KUESIONER RUMAH TANGGA
NO BANGUNAN NO RUTA FISIK -1
-2
2 7 12 16 20 26 31 37 41 47 52 56 60 64 67 72 77 81 85 89 93 98 107 112 115 119 122 125 128 132 135 141 144 148 155
2 7 12 17 23 30 35 41 46 52 57 62 67 72 77 83 88 93 98 103 108 113 122 127 132 137 142 147 152 158 163 169 174 179 185
NAMA RUTA
K1-TGL
K2-TGL
K3-TGL
HASIL AKHIR
-3
-4 4/7/2018 4/7/2018 4/7/2018 5/7/2018 5/7/2018 9/7/2018 9/7/2018
-5
-6
-7 Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai
Isna Poma Nuriyano Hapsa Saleh Saripa Sunai Rusmin Hasna Humolungo Yusran Selvi Saleh Ramla Toonau Leni Mustapa Selvy Fahriyah Hadijah Sune Sri Dewi Limonu Sandra Danial Adam Hadijah Adam Rita Rasuna Zakaria Muliyati B Napsia Dengo Hamni Iyam Jamilah Abdul Wahab Mun Muko Mardiana Abdullah Ramlah Dengo Rina Deku Asna Hasan Dina Mariana Kalani Saurin Botu Fitrih Marni Ngabito Citra Tanaiyo
9/7/2018 11/7/2018 11/7/2018 11/7/2018 11/7/2018 14/7/2018 18/7/2018 14/7/2018 14/7/2018 14/7/2018 14/7/2018 16/7/2018 16/7/2018
18/7/2018 18/7/2018 18/7/2018 18/7/2018 18/7/2018 18/7/2018 18/7/2018 18/7/2018 19/7/2018 19/7/2018 19/7/2018 19/7/2018 19/7/2018 19/7/2018 19/7/2019
Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR KLASTER ENUM
: HUNTU BARAT : NURMAWATI A. PACA KUESIONER KELUARGA
NO BANGUN AN FISIK
NO RUTA
ID KELU ARGA
NAMA RESPONDEN KELUARGA
NO KUNJUNGAN
K1-TGL
K2-TGL
K3-TGL
-16
-17
-18
-19
-20
-21
-22
-23
2
2
1
7
7
1
12
12
1
16
17
1
20
23
1
26
30
1
31
35
1
37
41
1
41
46
1
47
52
1
56
62
1
52
57
1
60
67
1
64
72
1
67
77
1
72
83
1
77
88
1
81 85 89 93 98 107 112 115 119 122 125 128 132 135 141 144 148 155
93 98 103 108 113 122 127 132 137 142 147 152 158 163 169 174 179 185
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Isna Poma Nuriyano Hapsa Saleh Saripa Sunai Rusmin Hasna Humolungo Yusran Selvi Saleh Ramla Toonau Leni Mustapa Selvy Fahriyah Hadijah Sune Sri Dewi Limonu Sandra Danial Adam Hadijah Adam Rita Rasuna Zakaria Muliyati B Napsia Dengo Hamni Iyam Jamilah Abdul Wahab Mun Muko Mardiana Abdullah Ramlah Dengo Rina Deku Asna Hasan Dina Mariana Kalani Saurin Botu Fitrih Marni Ngabito Anis / Citra
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4/7/2018 4/7/2018 4/7/2018 4/7/2018 4/7/2018 9/7/2018 9/7/2018 9/7/2018 11/7/2018 11/7/2018 11/7/2018 14/07/18 14/07/18 14/07/18 14/07/18 16/07/18 16/07/18 18/07/18 18/07/18
18/07/18 18/07/18 18/07/18 18/07/18 18/07/18 18/07/18 18/07/18 18/07/18 18/07/18 21/ 07/18 21/ 07/18 21/ 07/18 21/ 07/18 21/ 07/18 21/ 07/18 21/ 07/18
HASIL AKHIR -24 Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR KLASTER ENUM
: HUNTU BARAT : NURMAWATI A. PACA KUESIONER WANITA
NO NO BANGUNA RUTA N FISIK -1
-2
2 12 12
2 12 12
26
30
52 41
57 46
41
46
47
52
60 60 85 89 89 89 93 93 93 122 119
125 132 135 144 148 155 64 77 31 81 67 37
NAMA WANITA
NO KUNJUNGAN
K1-TGL
-3
-5
-6
Isna Poma Hapsa Saleh Nurnaningsi Botutihe Hasna Humolungo Selvy Saleh Ramla Toonau
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
4/7/2018 4/7/2018 4/7/2018 9/7/2018 9/7/2018 11/7/2018
67 67 98 103 103 103 108 108 108 142 137
Karmenita Dunggio Leni Mustapa Hadidijah Adam Mutia Rahma Sino Santi Adam Muliyati B Ummu fitrianur Napalu Ummu ruqoyyah Napalu Napsia Dengo Juliyanti Harun Rayanti Lasale Mey Nur Laila Siti Zohra Abdullah
147 158 163 174 179 185 72 88 35 93 77 41
Melisa Gani Asna Hasan Dina Mariana Kalani Fitri Tanaiyo Marni Ngabito Citra Tanaiyo Sri Dewi Limuno Nangsih Adam Yusran Rajak Rita Tanaiyo Sandra Lagina Selvy Datau
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
11/7/2018 11/7/2018 14/07/18 14/07/18 16/07/18 16/07/18 16/07/18 16/07/18 18/07/18 18/07/18 18/07/18 18/07/18 18/07/18 18/07/18
21/07/18 21/07/18 21/07/18 21/07/18 21/07/18 21/07/18 21/07/18 9/7/2018 14/7/2018 18/07/2018 9/7/2018
K2-TGL K3-TGL -7
-8
HASIL AKHIR -9 Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai
RINGKASAN FORM INTERVIEW ENUMERATOR KLASTER ENUM
: HUNTU BARAT : NURMAWATI A. PACA KUESIONER REMAJA
NO ID NO BANGUN KELU RUTA AN FISIK ARGA
NAMA REMAJA
NO KUNJUNGAN
K1-TGL
-29
-30
-25
-26
-27
-28
12 26 52 41 41 60 89 89 93 119 125 144 31 37
12 30 57 46 46 67 103 103 108 137 147 174 35 41
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Nurnaningsi Botutihe Mursid Amir Riyan Podu Karmenita Dunggio Dahlan Dunggio Mutia Rahma Sino Ummu fitrianur N Ummu ruqoyyah N Juliyanti Harun Siti Zohra Abdullah Melisa Gani Fitri Tanaiyo Iskandar Yantu Adrian Humolungo
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4/7/2018 9/7/2018 11/7/2018 11/7/2018 11/7/2018 14/07/18 14/07/18 14/07/18 16/07/18 18/07/18 18/07/18 21/07/18 9/7/2018 9/7/2018
K2-TGL K3-TGL -31
-32
HASIL AKHIR -33
Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai Selesai