Laporan Rca - Kosongan Form.docx

LANGKAH 1 DAN 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN MEMBENTUK TIM 1. Insiden : 2. Tim a. Ketua: b. Anggota: 1) 2) 3) 4) 5) 6) LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI Observasi langsung :

Dokumentasi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

FORM TIME PERSON GRID

WAKTU/ STAFF

PUKUL Masalah Pelayanan

Good Practice

Informasi Tambahan

Kejadian

KejadianWaktu/

LANGKAH 4 : FORM TUBULAR TIME

LANGKAH 5 : IDENTIFIKASI MASALAH Form Masalah (CARE MANAGEMENT PROBLEM) MASALAH 1. 2. 3. 4. 5.

LANGKAH 6 : ANALISIS INFORMASI FORM TEKNIK 5W 1. 5WHY :

INSTRUMEN

2. 5WHY:

Analisis Perubahan Prosedur yang Normal (SOP)

3. 5WHY :

Prosedur yang Dilakukan

Apakah Terdapat Bukti

Saat Insiden

Perubahan Dalam Proses

4. 5WHY :

ANALISIS PENGHALANG APA PENGHALANG

APAKAH PENGHALANG

MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI

DILAKUKAN

GAGAL? APA DAMPAKNYA

Akar masalah

Tindakan

Tingkat jawabPenanggung rekomendasi

Sumber daya Bukti yang penyelesaian

Waktu dibutuhkan

LANGKAH 7 : FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Paraf