Laporan Pendahuluan Waham.docx

LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI TINDAKAN KEPERAWATAN Perubahan proses pikir : waham A. Pengertian a. Waham adalah keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan segera kukuh di pertahankan walau pun tidak di yakini oleh orang lain yang bertentangan dengan realita normal (Stuart dan sundeen,1998) b. Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi di pertahankan dan tidak dapat di ubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol(Depkes RI,2000) c. Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intetelektual dan latar belakang budaya, ketidak mampuan merespon stimulus internal dan eksretnal melalui proses interaksi atau informasi secara akurat (keliat 1999) B. Tanda dan gejala Tanda dan gejala pada klien dengan perubahan proses pikir : waham adalah sebagai berikut : a. Menolak makan b. Tidak ada perhatian pada perawatan diri c. Ekspresi wajah sedih / gembira / ketakutan d. Gerakan tidak terkontrol e. Mudah tersinggung f. Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan g. Tidak bisa membedakan antara kenyataan dan bukan kenyataan h. Menghindar dari orang lain i. Mendominasi pembicaraan j. Berbicara kasar k. Menjalankan kegiatan keagamaan secara berlebihan C. Rentang respon     

Pikiran logis Persepsi akurat Emosi konsisten dengan pengalaman Perilaku sesuai Hubungan sosial harmonis

    

Kadang proses pikir terganggu Ilusi Emosi berlebihan Berprilaku yang tidak biasa Menarik diri

   

adatif adatif

Gangguan isi pikir halusinasi Perubahan proses emosi Prilaku tidak teroganisasi Isolasi sosial

Respon Respon mal

Gambar 1.1 . rentang respon perubahan proses pikir waham sumber : keliat (1999) D. Faktor presdisposisi  Faktor perkembangan Hambatan perkembangan akan menggangu hubungan interpersonal seseorang. Hal ini dapat meningkatkan stress dan ansietas yang berakir dengan gangguan presepsi, klien menekankan perasaan nya sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif  Faktor sosial budaya Seseorang yang merasa di asingkan dan kesepian dapat menyebabkan timbul nya waham  Faktor psikologis Hubungan yang tidak harmonis, peran ganda bertentangan dapat menimbulkan ansietas dan berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan  Faktor biologis Waham di yakini terjadi karena ada nya atrofi otak, pembesaran ventrikel di otak atau perubahan pada sel kortikal dan lindik  Faktor genetik

E. Faktor presipitasi  Faktor sosial budaya Waham dapat di picu karena ada nya perpisahan dengan orang yang berarti atau di asingkan dari kelompok.  Faktor biokimia Dopamin, norepinepin, dan zat halusinogen lain nya di duga dapat menjadi penyebab waham pada seseorang  Faktor psikologis Kecemasan yang memanjang dan terbatasan nya kemampuan untuk mengatasi masalah sehingga klien mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan yang menyenagkan. F. Macam – macam waham  Waham agama Kenyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, di ucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan, contoh : “ kalau saya mau masuk surga saya harus mengunakan pakaian putih setiap hari “, atau klien mengatakan bahwa diri nya adalah tuhan yang dapat mengendalikan mahkluk nya  Waham kebesaran Keyakinan secara berlebihan bahwa diri nya memiliki kekuatan khusus atau kelebihan yang berbeda dengan orang lain, di ucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh : “ saya ini pejabat di departemen kesehatan lhooooo........” “ saya punya tambang emas !”  Waham curiga Keyakinan bahwa seseorang tau sekelompok orang berusaha merugikan atau mencederai diri nya, di ucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh : “ saya tau ...........semua saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka semua iri dengan kesuksesan yang di alami saya”.  Waham somatik Keyakinan seseorang bahwa tubuh tau bagian tubuh nya terganggu atau terserang penyakit, di ucapkan berulag-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan . Contoh :” klien selalu mengatakan bahwa diri nya sakit kanker,namun setelah di lakukan pemeriksaa laboraturium tidak di temuka ada nya sel kanker pada tubuh nya.  Waham nihilistik Keyakinan seseorang bahwa diri nya sudah meninggal dunia, di ucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai denga kenyataan Contoh :” ini akan alam kubur nya, semua yang ada di sini adalah roh-roh”. G. Status metal Berdandan dengan baik dan berpakian rapi, tetapi mingkin terlihat eksentrik dan aneh.tidak jarang bersikap curiga atau bermusuhan terhadap orang lain.klien biasa cerdik ketika di lakukan pemeriksaan sehingga dapat memanipulasi data selain itu perasaan hati nya konsisten dengan isi waham. H. Sensori dan kognisi Tidak memiliki kelainan dalam orientasi kecuali klien waham spesifik terhadap orang, tempat, dan waktu. Daya ingat atau kognisi lain biasa nya akurat. Pengendaliaan implus pada klien waham perlu di perhatikan bila terlihat ada nya rencana untuk bunuh diri, membunuh, atau mealuka kekerasan pada orang lain.

Gangguan proses pikir : waham biasa nya di awali dengan ada nya riwayat penyakit berupa kerusakan pada bagian kortkes dan lindik otak. Bisa di karena kan terjatuh atau di dapat ketika lahir. Hal ini mendukung terjadi nya perubuhan emosional seseoramg yang tidak stabil. Bila berkepanjangan akan menimbulkan perasaan rendah diri, kemudian mengisolasi diri dari orang lain dan lingkungan. Waham kebesaran akan timbul sebagai manivestasi ketidakmampuan seseorang dalam memenuhi kebutuhan nya. Bila respon lingkungan kurang mendukung terhadap prilaku nya di mungkinkan aka timbul resiko prilaku kekerasan pada orang lain.

I. Pohon Masalah effect

resiko tinggi perilaku kekerasan

core problem

perubahan sensori waham

causa

isolasi sosial : menarik diri harga diri rendah kronis

J. Masalah Keperawatan Yang Mungkin Muncul 1. Resiko tinggi perilaku kekerasan 2. Perubahan proses pikir : Waham 3. Isolasi sosial 4. Harga diri rendah

K. Data Yang Perlu Dikaji Masalah Keperawatan  

  Perubahan proses pikir : waham 

Data yang perlu dikaji Subjectif : Klien mengatakan bahwa dirinya adalah orang yang paling hebat Klien mengatakan bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus Objectif : Klien terus berbicara tentang kemampuan yang dimilikinya Pembicaraan klien cenderung berulang – ulang Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan

L. Diagnosis Keperawatan Perubahan proses pikir : waham kebesaran

M. Rencana Tindakan Keperawatan 1. Tindakan keperawatan pada klien

   

                      





a. Tujuan Klien dapat berorientasi terhadap realitas secara bertahap Klien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan Klien menggunakan obat dengan prinsip enam benar b. Tindakan Bina hubungan saling percaya Sebelum memulai pengkajian pada klien dengan waham, saudara harus membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar klien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya adalah sebagai berikut : Mengucapkan salam terapeutik Berjabat tangan Menjelaskan tujuan berinteraksi Membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap kali bertemu klien. Tindakan mendukung atau membantah waham klien Yakinkan klien berada dalam keadaan aman Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari Diskusikan kebutuhan psikologis / emosional yang tidak terpenuhi karena dapat menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah Jika klien terus-menerus membicarakan wahamnya, dengarkan tanpa memberikan dukungan, atau menyangkal sampai klien berhenti membicarakannya. Berikan pujian bila penampilan dan orientasi klien sesuai dengan realitas Diskusikan dengan klien kemampuan realistis yang dimilikinya pada saat lalu dan saat ini Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai kemampuan yang dimilikinya Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional klien Berbicara dalam konteks realita Bila klien mampu memperlihatkan kemampuan positifnya, berikan pujian yang sesuai Jelaskan pada klien tentang program pengobatannya (manfaa, dosis, obat, jenis, dan efek samping obat yang diminum serta cara meminum obat yang benar) Diskusikan akibat yang terjadi bila klien berhenti meminum obat tanpa konsultasi 2. Tindakan Keperawatan Untuk Keluarga Klien a. Tujuan Keluarga mampu mengidentifikasi waham klien Keluarga mampu memfasilitasi klien untuk memenuhi kebutuhan yang belum terpenuhi oleh wahamnya Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan klien secara optimal b. Tindakan keperawatan Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami klien Diskusikan dengan keluarga tentang cara merawat klien waham di rumah, follow up, dan keteraturan pengobatan, serta lingkungan yang tepat untuk klien Diskusikan dengan keluarga kondisi klien yang memerlukan bantuan

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Masalah

: perubahan proses pikir : waham kebesaran



Pertemuan : Ke – 1 (Pertama)

A. Proses keperawatan 1. Kondisi Klien mengatakan ia memiliki Toserba, sibuk bisnis, dan ingin mendirikan partai. Klien selalu mengulang-ulang kemampuan yang dimilikinya. Klien terlihat mondar – mandir dan tidak peduli dengan lingkungan sekitarnya. 2. Disagnosis keperawatan Perubahan proses pikir : waham kebesaran 3. Tujuaan Khusus / SP 1  Klien dapat membina hubungan saling percaya, dengan kriteria sebagai berikut :  Ekspresi wajah bersahabat  Menunjukkan rasa senang  Bersedia berjabat tangan  Bersedia menyebutkan nama  Ada kontak mata  Klien bersedia duduk berdampingan dengan perawat  Klien bersedia mengutarakan masalah yang dihadapinya  Klien mampu berorientasi kepada realitas secara bertahap 4. Tindakan keperawatan  Bina hubungan saling percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik  Sapa klien dengan rama baik verbal maupun nonverbal  Perkenalkan diri dengan sopan  Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan klien  Jelaskan tujuan pertemuan  Jujur dan menepati janji  Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya  Berikan perhatian kepada klien khususnya pada kebutuhan dasar klien  Masukkan dalam jadwal harian klien  Identifikasi kebutuhan klien  Bicara pada konteks realita (tidak mendukung atau membantah waham klien)  Latih klien untuk memenuhi kebutuhannya  Masukkan dalam jadwal harian klien B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan 1. Orientasi  Salam terapeutik “assalamualaikum pak....bertemu lagi dengan saya, masih kenal tidak dengan saya ? nama saya....bisa dianggil....saja. bapak ingat ?seperti kemarin, hari ini saya bertugas disini dari 07.00 – 12.00 siang nanti”  Evaluasi / Validasi “ bagaimana perasaan bapak hari ini ? tidurnya semalam nyenyak tidak ? sekarang bapak ada keluhan tidak ? bagaimana giginya ? sudah sembuh ?”  Kontrak “ baiklah, sesuai janji kemarin, hari ini kita akan ngobrol yah pak ? bagaimana kalau hari ini kita bercakap – cakap tentang bidang yang bapak sukai ? dimana kita duduk ? berapa lama ? bagaimana kalau 10 menit ?” 2. Kerja

“ bidang apakah yang bapak sukai ? kemarin bapak sempat mengatakan memiliki toserba, apakah bapak suka dengan bisnis ? mengapa bapak menyukainya ? bagaimana dengan politik ? apakah bapak juga menyukainya ? karena beberapa hari yang lalu bapak juga mengatakan kepada saya ingin membuat partai politik biru, benar pak ? mana yang lebih bapak sukai bisnis atau politik ? mengapa bapak lebih menyukai itu ? karena sekaarang bapak sedang berada disini, apakah menurut bapak, bapak bisa menjalankan bidang yang bapak nikmati tersebut ? bagaimana caranya ? apakah bisa kita masukkan kedalam jadwal kegiatan sehari – hari ?” 3. Terminasi  Evaluasi subjectif “ bagaimana perasaan bapak setelah kita bercakap – cakap ?“  Evaluasi Objectif “ jadi bidang apa yang bapak sukai ?”  Rencana tindak lanjut “ setelah kita tahu bidang yang bapak sukai, bagaimana kalau besok kita ngobrol tentang potensi atau kemampuan lain yang bapak miliki ?”  Kontrak yang akan datang  Topik : “ bagaimana kalau besok kita ngobrol tentang potensi atau kemampuan yang bapak miliki. Selanjutnya kita pilih mana yang bisa kita lakukan disini, bapak setuju ?”  Waktu : “ kira – kira kita besok bertemu jam berapa ? bagaimana kalau jam 10 saja ? sampai ketemu besok ya.”  Tempat : “ bagaimana kalau ditempat biasa kita ngobrol ?” ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY “F” DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR : WAHAM KEBESARAN

I.

II.

       

PENGKAJIAN IDENTITAS KLIEN Nama : Ny ‘’F’” Umur : 43 tahun Alamat : jombang Pekerjaan : IRT Jenis kelamin : perempuan No. RM : 066839 Tanggal dirawat : 26-01-2013 Tanggal pengakjian: 4-2-2013

Alasan Masuk Ruamah Sakit  Berdasarkan pengkajian (menurut klien) Klien mengatakan waktu ceramah dimesjid dibawah ke RSJ karena dikira gila  Menurut status Marah –marah dan ngomel-ngomel III. Riwayat penyakit sekarang dan faktor prisipitasi Pasien kambuh 5 hari yang lalu dan parah 3 hari ini,marah-marah,ngomelngomel,keluyuran,membuang baju suaminya,melempari rumah tetangga. DX: Resiko menciderai diri,orang lain,dan lingkungan IV. Faktor predisposisi 1. Riwayat Penyakit Lalu



Pasien sudah menunjukan gejala sakit jiwa sejak tahun 2004,kemudian dibawah ke ketorsono,rawat jalan dan menunjukan perubahan,tetapi tidak rutin minum obat  Tahun 2005 dibawah ke RSJ karena 2 bulan terakhir kambuh,gejala ditunjukan teriak sendiri,melihat tuyul,marah-marah karena bertengkar dengan mertuanya,  Tahun 2006 Mrs yang ke-2 karena 4 bulan tidak kontrol,10 hari sebelumnya kambuh dengan gejala dan suami,dan suka membuang barang (kalung).  Pada tahun 2013 (tahaun ini) 5 hari sebelumnya pasien kambuh dan parah 3 hari terakhir,gejalanya marah-marah,ngomel,keluyuran, dan membuang baju suaminya. 2. Pengobatan sebelumya Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena pasien sendiri yang membawa obat dan tidak minum,kontrol tidak rutin. Dx: regimen terapeutik inefektif 3. Riwayat trauma Klien pernah mengalami trauma fisik yaitu memukul anaknya dan suaminya,klien sebagai pelakunya. Dx : resiko Perilaku kekerasan 4. Pengelaman masa lalu yang tidak menyenangkan:  Klien mengatakan pernah dijambret tasnya oleh 2 orang jambret sepulang dari mesjid.  Kematian ayahnya  Bertengkar dengan ibunya Klien mengatakan setiap mengalami kejadian yang tidak mengenakkan perasaannya sedih,dan akhirnya marah-marah pada anak dan suaminya. Dx :  Respon pasca trauma  Koping individu inefektif. 5. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat gangguan jiwa V. Status Mental. 1. Penampilan : pasien tampak rapi,bersih,memakai pakian sesuain jadwal. 2. Kesadaran : Kesadaran klien berubah secara: Limitas i: pasien tidak bisa membedakan kaenyataan dibuktikan dengan pasien menyatakan dirinya ahli da’hwa dan tidak mengalami gangguan jiwa. Relasi : Pasien mengatakan tidak pernah berkumpul dengan teman yang lain karena waktunya banyak untuk mendekatkan diri dengan Allah dengan cara ber muzadah. Dx : perubahan proses pikir 3. Disorientasi  Waktu : klien mengatakan lupa tanggal berapa hari ini,tapi klen bisah menyebutkan hari dan jam.  Tempat : klien mengatakan sekarang berada di RSJ, tempat orang gila katanya.  Orang : klien mengatakan tidak kenal dengan teman sekamarnya,tetapi klien bisah membedakan perawat dan pasien lain,bisah membedakan laki-laki dan perempuan. Dx : 4. Pembicaraan

Pasien bicara cepat,nada bicara cepat,pasien sering mengulang pembicaraan,mengatakan tentang kehebatan dirinya,pembicraan awal terarah sesuai pertanyaan,lama kelamaan nglantur klien lebih sering menunduk ketika bicara. Dx : kerusakan kominikasi verbal 5. Aktivitas Motorik/Psikomotor Klien tampak lebih sering tidur dan jarang beraktivitas dengan teman atau orang lain,karena tidak punya waktu untuk berkenalan, klien mengatakan lebih baik mendekatkan diri pada Allah, pasien lebih sering menyendiri dan beraktivitas dengan motivasi klien tidak pernah membantu aktifitas di RSJ. Dx : Devisit aktivitas 6. Afek dan Emosi Emosi klien sering berubah-ubah kadang wajar kadang menyendiri (diam) Masalah : labil 7. Persepsi – sensori  Tidak ada halusinasi  Tidak ada ilusi  Tidak ada depersonalisai  Tidak ada realisasi  Tidak ada gangguan somatusensorik Dx : 8. Proses pikir a. Arus pikir Pembicaraan klien berulang-ulang (perseverasi), klien mengatakan secara berulang-ulang bahwa dirinya adlah pemecah rekor dan juara,sering diminta orang berdakwa di masjid dan pengajian Dx : perubahan proses pikir b. Isi pikir Klien mengatakan ingin cepat keluar dan mengajar dipondokon ingin mengajari anakanakberdakwah,klien mengatakan dirinya adalah pemecah rekor,tidak ada orang yang menandingi kehebatanya,suaminya adalah seorang dokter dan kepala puskesmas. Dx : perubahan proses pikir : waham kebesaran c. Bentuk pikir Bentuk pikir klien non realistis,pembicaraan klien tidak sesuai dengan kenyataan. Dx : perubahan proses pikir 9. Interaksi selama wawancara Klien kooperatif,mau bercakap-cakap,mau tersenyium,pembicaraan klien selalu mempertahankan pendapatnya,kalau dirinya orang hebat,saat berbicara klien sering menunduk. Dx : kerusakan interaksi sosial 10. Memori  Jangak panjang : klien mampu mengingat anaknya  Jangka menengah : klien mampu mengingat 1 bulan yang lalu masih dirumah dan menyapu,memasak untuk anak dan suaminya.  Jangka pendek : klien mampu mengingat hari ini bangun pagi,sholat,mandi dan makan. Dx : 11. Tingkat konsentasi dan berhitung

Saat ditanya “jika ibu belanja habis 5000,untuk beli tempe dan uang ibu 10.000 maka kembalinya berap? “klien menjawab Rp.5000 Dx : 12. Kemampuan penilaian Saat ditanya tidur dulu sebelum minum obat atau minum obat dulu sebelum tidur, klien menjawab minum obat dulu sebelum tidur,karena mematuhi peraturan perawat.. Dx : 13. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita : klien mengatakan dia tidak sakit jiwa tetapi orangorang mengaggap gila padahal dia pemecah rekor. Dx : perubahan proses pikir VI. 1. 2.

3. 4. 5. a.   b.

c.

d.

e.

f.

g.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 5-2-2013 Keadaan umum : cukup Tanda vital : TD : 120/70mmHg N : 90x/menit S : 36,5c RR : 20x/menit Antropometri : TB : 150 cm, BB : 54 kg Tidak ada keluhan fisik : klien mengatakan tidak merasakan sakit apapun Pemeriksaan fisik: Kepala : Inspeksi : bersih,rambut pendek,warna hitam,sedikit kerukan,tidak rontok Palpasi : tidak ada nyeri tekan Mata : Inspeksi : konjungtiva merah muda,sklera putih,penglihatan normal,tidak kabur,tidak ada peradangan. Palpasi : tidak ada nyeri tekan Hidung Inspeksi : bentuk simetris, penciuman normal, tidak ada peradangan, tidak ada polip (bersih) Palpasi : tidak terasa krepitasi, tidak ada nyeri tekan Mulut : Inspeksi : bersih, tidak ada karies gigi, mukosa bibir lembab, tidak ada luka, tidak ada pembesaran tonsil. Telinga Inspeksi : simetris, bersih, pendengaran tidak terganggu Palpasi : tidak ada nyeri tekan Leher Inspeksi : tidak ada luka, JVD tidak ada, tidak kaku kuduk Palpasi : tidak ada nyeri tekan Dada Inspeksi : normal chest, tidak ada retraksi intercosta auskultasi :

-

-

RH (-)

-

h. Abdomen Inspeksi : bentuk buncit, tidak terdapat lesi Auskultsasi : bising usus 10 x / menit Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan Perkusi : timpani i. Genetalia:  Bersih  Tidak ada hemoroid  Tidak ada gangguan pola eliminasi j. Ekstrimitas

 kekuatan otot 5 5  Rentang gerak maksimal  Tidak ada luka k. Integumen  kulit bersih  lembab  tidak ada lesi Dx:-

VII. VII PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL 1. Genogram

5

5

-

-

WZ (-)

Keterangan : Laki-laki

: Perempuan : Garis pernikahan

: Garis keturunan : Tinggal bersama

: Pasien/Klien   

Penjelasan Pasien tinggal bersama ibu, suami, dan ketiga anaknya Hubungan klien dan ibunya kurang baik sering bertengkar masalah tanah dan jemuran Orang yang terdekat dengan klien adalah anak pertamanya. Dx: Koping keluarga inefektif

a.

b.

c.

d.

e.

2. Konsep Diri Citra tubuh Klien mengatakan sangat menyukai semua bagian dari tubuhnya karena ini adalah pemberian Allah kepadanya. Identitas Diri Klien mengatakan sebelum dirawat dia adalah seorang ibu rumah tangga yang baik, selain itu dia juga seorang pemecah rekor dimasjid dan dia bangga sudah juara sejak dini, klien mengatakan suaminya dokter. Peran Dirumah klien mengatakan dia adalah seorang ibu rumah tangga yang baik, ia juga sebagai pendakwa. Saat di RSJ klien dipaksa jadi pasien gila. Ideal diri Klien mengatakan bahwa harapannya masyrakat bisa membaca alquran, dan dia bisa mengajar dipondokan sebagai guru dakwah. Harga diri Klien mengatakan dirinya sangat dihormati oleh masyarakat karena dia adalah seorang pemecah rekor di masjid, tetapi sekarang ia harus tinggal di RSJ, kumpul dengan orang sakit jiwa, klien mengatakan malu. Dx : Gangguan konsep diri: Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial a. Orang yang berarti atau terdekat klien mengatakan orang yang terdekat dengannya adalah anak-anaknya jika ada masalah ceritanya langsung keanaknya. b. Peran serta kegiatan kelompok klien mengatakan sebelum disini dia mengikuti kelompok pengajian di daerahnya, dia berperan sebagai penceramah, di RSJ klien sering menyendiri. c. Hambatan dan hubungan dengan orang lain klien mengatakan saat ini waktunya kurang, malah tidak ada waktu untuk berkomunikasi dengan teman karena waktunya lebih banyak untuk bertakwa dan mendekatkan diri pada Tuhan. Dx : Isolasi sosial 4. Spritual a. Nilai dan keyakinan klien mengatakan beragama islam dan harus mendekatkan diri pada Tuhan karena Allah yang memberikan segalanya, dan klien mengatakan takut pada Tuhan. b. Kegiatan ibadah klien mengatakan saat dirumah waktunya beribadah pada Allah lebih banyak dan rajin beribadah, tetapi saat disini jarang karena malu nanti mengganggu yang lain dan dianggap gila, saat ini klien sering menyendiri, diam dengan alasan mendekatkan diri pada Tuhan dengan ”Muzadah” . Dx : Distress spiritual

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG 1. Makan Klien makan sendiri dengan bimbingan perawat, makan 3x1 hari, 1 porsi tidak dihabiskan. 2. BAK /BAK Klien dapat BAB/BAK secara mandiri 3. Mandi Klien mandi harus dimotivasi perawat terlebih dahulu 4. Berpakaian atau berhias Klien dapat berpakaian atau berhias sendiri, menggunakan pakaian yang sesuai seragam pada hari itu dan ganti baju 1 x sehari 5. Istirahat dan tidur  Tidur siang 13.00 – 15.30  Tidur malam 18.00 – 05.00  Aktivitas sebelum tidur : duduk – duduk, nonton tv.  Klien tidak mengalami gangguan tidur 6. Penggunaan obat Klien minum obat dengan bantuan minimal perawat memberikan bimmbingan dan motivasi pada klien untuk minum obat. Klien juga mengeluh pusing setiap habis minum obat. 7. Pemeliharaan kesehatan  Perawatan lanjutan :  Sistem pendukung 8. Aktivitas dalam rumah  Klien mengatakan dapat menyiapakn makanan dirumah  Klien klien mengatakan dapat menjaga kerapian dan kebersihan rumah  Klien mengatakan dapat mencuci pakaian sendiri  Klien mengatakan yang mengatur keuangan dirumah adalah dirinya 9. Aktivitas diluar rumah  Klien dapat belanja ke pasar sendiri  Klien dapat menggunakan transportasi IX. MEKANISME KOPING Klien mengatakan kalau punya masalah mendekatkan diri pada Allah,tetapi ketika kehilangan sesuatu seperti dijambret klien marah-marah dan memukul, Dx : koping individu inefektif. X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Klien mengatakan tidak ada waktu bergaul dengan yang lain, karena pasien lebih senang sendiri dan mendekatkan diri dengan Tuhan dengan cara muzadah. Dx: kerusakan interaksi sosial XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG klien mengatakanorang gila itu ya orang yang mengalami penyakit gangguan jiwa, saya tidak sakit jiwa tapi dibawa kesini. Dx: XII. ASPEK MEDIS 1. Diagnosa medis: F.25.0 (skizoafektif) 2. Terapi medik:  Haloperidol 5 mg 1-0-1  Clopramazine 100 mg 0-1-1  Defakene 2 x 1 sdm



B.komplek 1-0-1

ANALISA DATA Nama : Ny F Usia : 43 tahun No RM : 066839 NO TANGGAL DATA FOKUS DS:  Klien mangatakan bahwa dirinya adalah pemecah rekor, sering juara sejak di MI, suaminya adalah seorang dokter kepala puskesmas.  Klien mengatakan tidak ada yang bisa menandinginya berdakwah karenadia orang yang paling hebat. DO:  Klien terus membicarakan kehebatannya  Pembicaraan klien cenderung berulang-ulang 1 05-02-2013 Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan. DS:  Klien mengatakan waktunya tidak ada untuk berkomunikasih dengan teman karena lebih banyak diam untuk mendekatkan diri dengan Allah DO:  Klien lebih sering menyediri  Aktivitas klien menurun  Klien kurang komunikasih verbal dengan yang 2 05-02-2013 lain DS:  Klien mengatakan dirinya adalah seorang pemecah rekor yang hebat, tetapi sekarang harus tinggal bersama dengan orang gila disini klien merasa malu. DO:  Klien lebih sering menyediri  Klien tidak mau bergaul dengan orang lain  Saat bicara klien sering menunduk  Aktivitas klien menurun 3 05-02-2013 4 05-02-2013 DS:

MASALAH

Peubahan proses pikir: waham kebesaran.

Isolasi social

Harga diri rendah Defisit aktivitas

 

  1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1.

Klien mengatakan tidak ada waktu membantu aktifitas sehari-hari di RSJ. Klien mengatakan tidak ada waktu untuk bergaul dengan teman yang lain karena waktunya lebih banyak untuk Allah DO: Klien jarang membantu kegiatan di RSJ meskipun dimotivasi oleh perawat. Klien lebih sering tidur dan menyediri

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Resti mencederai diri, orang lain, dan lingkungan Isolasi social Harga diri rendah Perubahan proses pikir: waham kebesaran Kerusakan komunikasi verbal Defisit aktivitas Koping individu inefektif Koping keluarga inefektif Respon pasca trauma XV. PRIORITAS MASALAH Perubahan proses pikir: waham kebesaran. POHON MASALAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny “F” : 066839 Umur : 43 tahun DIAGNOSA

No.RM

TUJUAN

 TUM: Pasien secara bertahap mampu  berhubungan dengan realitas Perubahan Proses Fikir : Waham Kebesaran

 TUK 1 : Pasien dapat membina hubungan  saling percaya.

KRITERIA Setelah 1 kali interaksi klien menunjujukankan tanda-tanda percaya kepada perawat 1. Mau menerima 2. kehadiran perawat disampingnnya Mengatakan mau 3. menerima bantuan perawat. Tidak menunjukan 4. tanda-tanda curiga Mengizinkan duduk di samping. 1. 2.

3.

TUK 2 : Pasien dapat  mengidentifikasi kemampuan yang di miliki. 

TUK 3 : Pasien dapat  mengidentifikasi kebutuhan yang tidak dapat terpenuhi.

4. Setelah 1 kali interaksi klien menunjukan: Klien menceritakan ideide dan perasaan yang muncul secara berulang dalam pikirannya. Setelah 2 kali interaksi 1. klien: Dapat menyebutkan 2. kejadian-kejadian sesuai dengan urutan waktu serta kebutuhan dasar 3. yang tidak terpenuhi seperti Dapat menyebutkan 4. hubungan antara kejadian traumatis atau kebutuhan tidak 5. terpenuhi dengan

INTERVENSI

Bina hubungan saling percaya. Ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas( topik, waktu, tempat ). Jangan membantah dan mendukung waham klien ( tidak membicarakan isi waham klien). De hub Observasi apakah waham klien menganggu aktivitas sehari- hari pas dan dan perawatan diri. den Beri pujian pada penampilan dan kemamuan pasien yang realistis. Diskusika dengan pasien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis. Tanyakan apa yang bisa dilakukan ( kaitkan dengan aktivitas sehari-hari ) dan anjurkan untuk melakukanya. Jika pasien selalu berbicara tentang waham nya dengarkan sampai kebutuhan waham tidak  Un ada (perawat perlu memperhatikan kebutuhan pasie Ha terh n) dan Observasi kebutuhan pasien sehari-hari. Dikusikan kebutuhan pasien yang tidak terpenuhi selama di rumah maupun di rumah sakit. Hubungan kebutuhan yang tidk terpenuhi dengan timbulnya waham. Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan pasien, memerlukan waktu dan tenaga.  Un Atur situasi agar klien tidak keb mempunyai waktu dengan bel

wahamnya.

TUK 4 : Pasien berhubungan dengan realitas

  TUK 5 : Pasien mendapat  dukungan keluarga    

TUK 6 :  Pasien dapat menggunakan obat dengan benar

wahamnya.

1. Berbicara dengan pasien dalam konteks realitas (realitas diri, Setelah dilakukan 2 kali orang lain waktu dan tempat). interaksi klien dapat 2. Sertakan pasien dalam TAK menyebutkan perbedaan orientasi realita.  pengalaman nyata 3. Beri pujian pada setiap kegiatan dengan pengalaman positif yang dilakukan pasien. wahamnya. Setelah 1 kali interaksi keluarga dapat 1. Diskusi dengan keluarga tentang menjelaskan: gejala waham, cara merawat tentang pengertian lingkuangan keluarga, follow up waham  dan obat. tanda dan gejala waham2. Anjurkan pasien melaksanakan cara merawat klien dengan bantuan perawat. waham Setelah 1 kali interaksi klien menyebutkan: Manfaat minum obat Kerugian tidak minum obat Nama, warna, dosis, efek samping, efek 1. Dikusikan dengan pasien dan terapi. keluarga tentang obat, dosis, Klien frekuensi, efeksamping obat, dan mendemonstrasikan akibat dari penghentian obat. penggunaan obat dengan 2. Dikusikan perubahan perasaan benar.  pasien setelah minum obat. Menyebutkan akibat 3. Berikan obat dengan prinsip 5 berhenti minum obat benar dan observasi setelah tanpa berkonsultasi pada minum obat.  dokter.

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Masalah : Perbahan Proses Pikir Waham kebesaran Pertemuan : Ke 1 (pertama) A. Proses Keperawatan 1. Kondisi Klien mengatakan dirinya adalah seorang pemecah rekor dan berulang- ulang mengatakanya. Klien lebih sering sendiri dan tidak mau bergaul dengan pasien lain. Pasien senang tidur dan menyendiri. 2. Diagnosa Keperawatan Perubahan Proses Pikir : Waham kebesaran

De den me ses

Du kel pas tida

Un keg oba Da put

3. a) b) c) 4. a) b) c)

Tujuan Khusus : SP 1 Kliean dapat membina hubungan saling percaya. Klien mampu berorientasi dengan realita. Klien mmampu memenuhi kebutuhan sehari-hari. Tindakan keperawatan Membina hubungan saling percaya. Membantu orientasi realita. Mengidentifikasi kebutuhan sehari-hari klien yang belum terpenuhi.

B. Strategi komunikasi dan pelaksanaan 1. Orientasi  Salam terapeutik “Selamat Pagi…? Masih ingat saya Gloria betsy, atau ibu panggil saya betsy, hari ini saya bertugas mulai hari ini mulai jam 7 pagi sampai jam 1 siang bu. Ibu faqihatur biasanya di panggil siapa?” 

Evaluasi/Validasi “Bagaimana parasaan ibu hari ini? Semalam tidurnya nyenyak? Tadi ibu sudah makan dan minum obat kan?”



Kontrak “Baiklah sesuai janji kita kemarin, hari ini kita akan ngobrol-ngobrol ya bu? Bagaimana kalau kita ngobrol tentang kegiatan dan kebutuhan sehari-hari ibu? Kita ngobrolnya selama 10 menit ya bu?” 2. Kerja “ kemarin ibu bilang ibu seorag ibu rumah tangga, kalau di rumah biasanya ibu melakukan apa saja bu? Kebutuhan- kebutuhan yang biasanya ibu penuhi di rumah yang belun bisa di lakukan disini apa? Kenapa tidak di lakukan bu, di sini ibu bisa melakukan dan memenuhi kebutuhan ibu tertebut! Nanti saya akan membantu ibu memenuhinya! Hari ini ibu terlihat lebih ceria dari pada kemarin. Warna baju yang ibu pakai hari ini apa ya? Wah cocok sekali dengan warna kulit ibu. Tapi baju yang ibu kenakan kenapa sama dengan orang- orang yang di sana bu? Memang ibu berada dimana sekarang?” 3. Terminasi a) Evaluasi Subyektif “ Bagaimana Bu. Perasaan ibu setelah bercakap-cakap denga saya?” b) Evaluasi Obyektif “ Jadi ibu di RSJ ini sebagai apa tadi bu? Jadi ibu bisa memenuhi kebutuhan ibu di sini juga” c) Rencana Tindak Lanjut “kalau begitu stelah makan siang nanti ibu bantu nyapu ya bu?” d) Kontrak Yang Akan Datang  Topik “Bu, bagaimana kalau kita besok ngobol-ngobrol lagi tentang potensi atau bakat yang ibu miliki?” 

Waktu “Kita ngobrol- ngobrolnya jam berapa bu? Jam 11 siang bagaimana?”



Tempat “Bagaimana kalau di tempat biasa kita ngobrolnya bu?”

STRATEGI PELAKSANAA TINDAKAN KEPERAWATAN Masalah : Perubahan Proses Pikir : Waham Kebesaran Pertemuan : Ke II (kedua) A. Proses Keperawatan 1. Kondisi: klien mengatakan dirinya adalah pemecah rekor tapi sekarang berada di rsj sebagai pasien gila katanya. klien mengatakan senang mengaji dan menyapu saat dirumah. klien mengatakan mulai besok akan ikut menyapu dengan yang lainnya. ekspresi wajah bersahabat, kontak mata ada, klien mau berbincang-bincang, klien kooperatif, klien mau membuat jadwal kegiatan 2. Diagnosa Keperawatan Perubahan proses pikir : Waham kebesaran 3. a) b) c)

Tujuan Khusus (SP II) Klien mampu memnuhi kebutuhan sehari-hari. Klien mengerti kemampuan yang di miliki. Klien mampu melakukan kemampuan yang dimiliki.

4. a) b) c)

Tindakan Keperawatan Mengevaluasi jadwal kegiatan harian. Mendiskusikan tentang kemampuan yang dimiliki. Melatih kemampuan yang dimiliki.

B. Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan 1. Orientasi  Salam Terapeutik “Selamat siang bu…, ketemu saya lagi ya bu? Masih ingat saya?, gimana ibu hari ini ada yang di keluh kan? Semalam tidurnya nyenyak bu? Makanya enak? Di habiskan tidak? 

Evaluasi/Validasi “Perasan ibu hari ini bagaimana?”



Kontrak “ Baiklah bu… sesuai dengan jadwal kita kemarin, hari ini kita akan`ngobrol ngobrol lagi ya bu..? bagaimana kalau kita membicarakan tentang hal yang ibu sukai selain mengaji? Berapa lama ibu? 10 menit ya?

2. Kerja “ Ibu kemarin kita kan sudah membuat jadwal harian, kemarin ibu suka menyapu rumah katanya? Sudah kita masukan jadwal harian bu? Coba saya lihat? Wah ibu pandai sekali ya? Sekarang selain mengaji ibu suka apa yang ibu lakukan di rumah? Jadi selaiin meyapu rumah ibu, ibupandai dalam hal apa lagi? Kalau begitu bagaimana kalau kita sekarang berlatih dan ibu tunjukan kepada saya? Perasaan ibu bagaimana setelah melakukanya? Kalau begitu bakat ibu yang satu ini bisa kita masukan ke jadwal kegiatan harian ibu juga ya bu? 3. Terminasi a) Evaluasi Subyektif

“Bagaimana perasaan iu setelah bercakap-cakap?” b) Evaluasi Obyektif “ Jadi bidang apa yang harus ibu sukai?” c) Rencana Tindak Lanjut “kalau begitu nanti sre setelah mandi ibu bisa mulai mengaji ya bu?” d) Kotrak Yang Akan Datang  Topik “Bagaimana kalau besok kita ngobrol tentang potensi ibu dan cara minum obat yang benar” 

Waktu “Kira- Kira kita bertemu jam berapa besok ibu? Jam 11 siang ya?”



Tempat “kita ngobrol di tempat biasanya saja ya bu?”

A. 1.

2. 3. 1) 2) 3) 4. 1) 2) 3) B. 1. 



STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN Masalah : Perubahan proses pikir : waham kebesaran Pertemuan : III (ketiga) Proses Keperawatan Kondisi Klien mengatakan saya masih ingat mbak betsy ya, tadi pagi saya sudah menyapu mbak, saya senang sekali. Klien mengatakan saya senang dan pandai mengaji karena setelah melakukannya membuat hati saya dingin. Klien mengatakan mau mengaji setiap hari kalau boleh dan tidak mengganggu pasien lain dan mau memasukkan ke dalam jadwal kegiatan harian. Kontak mata ada, pandangan focus, pasien mau tersenyum dan berjabat tangan, ekspresi wajah bersahabat, pembicaraan terarah, pasien tidak bingung, pasien dapat melalukan kegiatan sehari-hari Diagnosa Keperawatan Perubahan proses pikir: Waham kebesaran Tujuan Khusus (SP III) Klien dapat melakukan jadwal kegiatan harian dengan baik Klien mengetahui tenntang penggunaan obat secara teratur Klien mau memasukkan minum obat teratur kedalam jadwal kegiatan harian Tindakan Keperawatan Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur Menganjurkan memasukkan dalam jadwal kegiatan harian Strategi Komunikasi dan Pelaksanaan Orientasi Salam terapeutik “Selamat siang bu, bu ketemu saya lagi? Masih ingat saya? Iya, saya Gloria Betsy Alfatina, Ibu bisa panggil saya Betsy ya? Saya bertugas hari ini jam 07.00 sampai jam 13.00, tapi nanti sore saya kembali lagi” Evaluasi/Validasi



2.

3.     1.

2. 3.

“Hari ini bagaimana perasaannya bu, semalam tidurnya enak, makannya gimana hari ini mau makan tidak? Mau kan ya? Obatnya juga sudah diminum?” Kontrak “baiklah sesuai janji kemarin, hari ini kita akan ngobrol-ngobrol lagi ya bu? Bagaimana kalau saya beri tahu ibu tentang manfaat minum obat, ibu mau? Selama 10 menit ya bu?” Kerja “Tadi obatnya sudah diminum apa belum, bu? Kalau sudah ibu tau tidak manfaat dari minum obat tadi?perasaan ibu bagaimana setelah minum obat? Wah, kalau begitu obatnya harus diminum setiap hari ya bu! Karena obat-obatan itu untuk membantu pemulihan ibu, biar ibunya cepat sembuh, kalau tidak diminum bakalan lama disininya, katanya ingin cepat pulangkan? Jadi obatnya tadi ada 2 jenis ya bu 1 sirup. Sirupnya diminum pagi dan sore, siangnya tidak. Pilnya diminum pagi, siang, dan sore. Kalau setelah minum obat ibu gliyengglieyeng dipakai istirahat saja ya? Minum obat ini biar ibunyan cepat sembuh lo bu,kalau ibu berhenti minum obatnya nanti ibu gak sembuh-sembuh jadi tambah lama disininya. Kalau begitu biar tidak lupa minum obatnya kita masukkan dijadwal kegiatan harian bagaimana? Ibu saya juga mau lihat ibu sudah melakukan sesuai jadwal hari ini?” Terminasi Evaluasi subjektif “Bagaimana perasaan bu sekarang setelah kita berbincang-bincang?” Evaluasi objektif “Jadi manfaat minum obat tadi apa?” Rencana tindak lanjut “karena ibu sudah tau manfaat dari minum obat teratur mulai nanti siang jangan lupa obatnya diminum ya bu?” Kontrak yang akan datang Topik “bagaimana kalau besok kita ngobrol lagi, dan saya akan lihat kegiatan apa saja yang sudah ibu lakukan?” Waktu “Besok kita ketemu lagi jam 11.00 ya bu, bagaimana?” Tempat “Bagaimana kalau ditempat biasa kita ngobrol?”

DAFTAR PUSTAKA Aziz R, dkk. 2003. Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. David A. Tomb ; alih bahasa, Martina Wiwie S. Nasrun [et al.] ; editor edisi bahasa Indonesia, Tiara Mahatmi N. 2003. Buku Saku Psikiatri Edisi 6. Jakarta:EGC Direja, Ade Herman Surya. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta : Nuha Medika Doenges. E Marilynn, dkk. 2006. Rencana Usaha Keperawatan Psikiatri, edisi 3. Jakarta: EGC Kaplan & Sadock. 1997. Sinopsis Psikiatri. Ilmu Pengetahuan Perilaku Keliat, B. A. (2009). Proses Keperawatan Jiwa. Jakarta : ECG. Stuart G.W. and Sundeen (1995). Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed). St. Louis Mosby Year Book. Tim Direktorat Keswa. 2000. Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1. Bandung : RSJP Bandung Yosep, I. (2009). Keperawatan Jiwa Edisi Revisi. Jakarta: Refika Aditama