Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERIODE ANTENATAL (ANC)

OLEH : Ni Komang Ayu Nopi savitri P07120015066 PRODI D-III KEPERAWATAN TK. II SEMESTER IV

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN 2017

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PERIODE ANTENATAL (ANC)

A.

KONSEP DASAR PENYAKIT 1. DEFINISI Kehamilan adalah suatu masa yang dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya kehamilan normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir (Riskesdas, 2013). Periode antenatal atau kehamilan memiliki pengertian yang dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari pertama haid terahir. Antenatal care (ANC) adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim (Guttmacher, 2013). Antenatal Care adalah perawatan yang ditujukan kepada ibu hamil, yang bukan saja bila ibu sakit dan memerlukan perawatan, tetapi juga pengawasan wanita hamil agar tidak terjadi kelainan sehingga ibu dan anak sehat (Mochtar, 2010). Pelayanan antenatal adalah untuk mencegah adanya komplikasi obstretri dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin (Saifuddin, dkk, 2012). Pelayanan antenatal adalah pelayanan terhadap individu yang bersifat preventif care untuk mencegah masalah yang kurang baik bagi ibu maupun janin agar melalui persalinan dengan sehat dan aman, diperlukan kesiapan fisik dan mental ibu sehingga ibu dalam keadaan status kesehatan optimal, karena kesehatan ibu berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan janinnya (Departemen Kesehatan,2010). Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalianan yang aman dan memuaskan (Handaya, 2011). Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa antenatal care adalah suatu tindakan perawatan dan pengawasan yang dilakukan oleh tenaga medis seperti dokter, bidan dan perawat untuk mencegah masalah yang kurang baik bagi ibu maupun janin agar melalui persalinan dengan sehat dan

aman, diperlukan kesiapan fisik dan mental ibu sehingga ibu dalam keadaan status kesehatan optimal, karena kesehatan ibu berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan janinnya Pada umumnya kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan kelahiran bayi cukup bulan dengan melalui jalan lahir namun kadang-kadang tidak sesuai dengan yang diharapkan. Sulit diketahui sebelumnya bahwa kehamilan akan menjadi masalah. Sistem penilaian risiko tidak dapat memprediksi apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilannya. Oleh karena itu pelayanan/asuhan antenatal merupakan cara penting untuk memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu dengan kehamilan normal. Ibu hamil sebaiknya dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter sedini mungkin

semenjak

ia

merasa

dirinya

hamil

untuk

mendapatkan

pelayanan/asuhan antenatal. Adapun tujuan asuhan antenatal antara lain: a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi. b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan social ibu dan bayi. c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan secara selamat ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin. e. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan nomal dengan pemberian ASI eksklusif. f. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.

2. ETIOLOGI / FAKTOR PREDISPOSISI Penyebab kehamilan yaitu merupakan suatu proses pada coitus (persetubuhan) air mani terpencar ke dalam ujung atas dari vagina sebanyak

± 3 cc yang didalamnya terkandung spermatozoa (sel-sel mani) sebanyak ± 100-120 juta setiap cc. Disini sel mani menunggu kematangan sel telur. Jika kebetulan pada saat ini terjadi ovulasi, maka mungkin fertilasi berlangsung. Jika tidak terjadi ovulasi maka kehamilan tidak akan terjadi. Maka jelas bahwa koitus saat masa ovulasi yang dapat menghasilkan kehamilan. Sel telur dapat dibuahi hanya beberapa jam setelah ovulasi, sedangkan sel mani dalam badan wanita masih kuat membuahi selam 1-3 hari. Kehamilan terjadi kalau ada pertemuan dari persenyawaan antara sel telur (ovum) dan sel mani (spermatozoa) yang disebut zigote.

3. PATHWAY Terlampir

4. KLASIFIKASI Klasifikasi pada periode Antenatal ini dibedakan secara kategori kehamilan yang akan diberikan asuhan antenatal adalah : a. Kehamilan normal Ibu sehat dan tidak ada riwayat obstetri buruk, ukuran uterus sama/sesuai usia kehamilan. Pemeriksaan fisik dan laboraturium lengkap. b. Kehamilan dengan masalah khusus Seperti masalah keluarga atau psikososial, kekerasan dalam rumah tangga dan kebutuhan financial. c. Kehamilan dengan masalah kesehatan yang membutuhkan rujukan untuk konsultasi dan atau kerjasama penanganannya, seperti hipertensi, anemia berat, preeklamsia, pertumbuhan janin terhambat, infeksi saluran kemih, penyakit kelamin dan kondisi lain-lain. d. Kehamilan dengan kondisi kegawatdaruratan yang membutuhkan rujukan segera, seperti pendarahan, eklamsia, ketuban pecah dini atau kondisikondisi kegawatdaruratan lain pada ibu dan bayi.

5. GEJALA KLINIS DAN TANDA KEHAMILAN a. Presumtif (Bukti Subjektif) 1) Amenore (terlambat datang bulan) Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya pembentukan folikel de Graff dan ovulasi di ovarium. Gejala ini sangat penting karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi selama kehamilan, dan perlu diketahui hari pertama haid terrakhir untuk menentukan tuanya kehamilan dan tafsiran persalinan. 2) Mual muntah Umumnya tejadi pada kehamilan muda dan sering terjadi pada pagi hari. Progesteron dan estrogen mempengaruhi pengeluaran asam lambung yang berlebihan sehingga menimbulkan mual muntah. 3) Ngidam Menginginkan makanan/minuman tertentu, sering terjadi pada bulan-bulan pertama kehamilan tetapi menghilang seiring tuanya kehamilan. 4) Sinkope atau pingsan Terjadi sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia susunan

saraf

dan

menimbulkan

sinkope/pingsan

dan

akan

menghilang setelah umur kehamilan lebih dari 16 minggu. 5) Payudara tegang Pengaruh

estrogen,

progesteron,

dan

somatomamotropin

menimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara menyebabkan rasa sakit terutama pada kehamilan pertama.

6) Anoreksia nervousa Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia (tidak nafsu makan), tapi setelah itu nafsu makan muncul lagi. 7) Sering kencing Hal ini sering terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada

triwulan kedua umumnya keluhan ini hilang karena uterus yang membesar keluar rongga panggul. 8) Konstipasi/obstipasi Hal ini terjadi karena tonus otot menurun disebabkan oleh pengaruh hormone estrogen. 9) Epulis Hipertrofi gusi disebut epulis dapat terjadi pada kehamilan. 10) Pigmentasi Terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas a) Pipi : - Cloasma gravidarum Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi yang berlebihan pada kulit. b) Perut : - Striae livide Striae albican, Linea alba makin menghitam c) Payudara : - hipepigmentasi areola mamae Varises atau penampakan pembuluh vena. Karena pengaruh estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah vena.

Terutama

bagi

mereka

yang

mempunyai

bakat.

Penampakan pembuluh darah itu terjadi disekitar genitalia eksterna, kaki dan betis serta payudara. b. Probabilitas (Bukti Objektif) 1) Pertumbuhan dan perubahan uterus 2) Tanda hegar’s (melunaknya segmen bawah uterus) 3) Ballotement (lentingan janin dalam uterus saat palpasi) 4) Braxton hick’s (kontraksi selama kehamilan) 5) Perubahan abdomen 6) Pembesaran abdomen c. Absolut (Bukti Positif) 1) Gerakan janin dapat dirasa, diraba juga bagian-bagian janin 2) Terdengar denyut jantung janin 3) Terlihat tulang-tulang janin dalam foto rontgen

6.

PERUBAHAN ANATOMIS PADA TUBUH WANITA SAAT HAMIL a. Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya pada alat genetalia eksternal dan internal dan pada payudara (mamma). 1) Uterus a) Uterus bertambah besar dengan panjang 32 cm, lebar 24 cm dan ukuran muka belakang 22 cm (Uterie Enlargement) b) Uterus bertambah berat, dengan berat awal 30 gr menjadi 1000 gr. c) Uterus bertambah besar, maka peredaran darah kerahim bertambah. d) Melunaknya cerviks dan berwarna ungu kebiruan. (1) Godell’s sign” adalah keadaan cerviks yang lunak dan akibat dari peningkatan vaskulariasi daerah itu. (2) “Chadwik’s sign” adalah keadaan kebiruan pada daerah cerviks, vagina, juga akibat peningkatan vaskularisasi. (3) “Hegar’s sign” merupakan keadaan melunaknya bagian uterus bagian bawah (segmen bawah rahim/SBR). Tanda ini ada pada umur kehamilan sekitar 2-3 bulan. (4) “Uterine Enlargement” terjadi selama masa bertambahnya umur kehamilan. e) Uterus yang hamil sering berkontraksi tanpa perasaan nyeri (UK bulan keempat) yang sifatnya irregular. Disebut kontraksi Braxton hicks. 2) Vagina a) Vagina berwarna kebiruan : “Chadwik’s” b) Elastisitas vagina bertambah c) Sekresi berwarna putih dan bersifat sangat asam : “Leukorrhea”

3) Ovarium Ovulasi terhenti dan pada trimester pertama ditemukan corpus luteum graviditas. Pada bulan keempat corpus tersebut mengkisut. 4) Dinding Perut a) Striae Gavidarum

Yaitu garis-garis pada abdomen yang berwarna putih ke abuan, terjadi akibat peregangan pada jaringan bawah kulit. Kondisi ini juga terdapat di payudara, paha, abdomen dan pantat. b) Striae Lividae Yaitu garis-garis seperti striae gravidarum namun warnanya membiru dan sering terjadi pada primi gravida. c) Striae Albicans Yaitu garis-garis serupa namun berwarna putih. d) Striae Gravidarum yang menjadi “cicatrix” (jaringan perut) karena multigravida. e) Enlargement of the abdomen yaitu pembesaran abdomen 5) Kulit (Skin Pigmentasi Change) Hiperpigmentasi pada areolamammae, papilla mamae dan linea alba (garis berwarna putih) dan linea nigra (garis berwarna gelap/hitam). Pada kulit muka (pipi) disebut chloasma gravidarum (bintik-bintik hitam pada wajah). 6) Payudara a) Pembesaran payudara b) Puting susu-susu biasanya membesar dan lebih tua warnanya dan mengeluarkan cairan kuning yang disebut “kolostrum”. 7) Berat Badan a) Wanita yang hamil bertambahnya berat b) Dalam triwulan pertama penambahan beratnya ± 1 kg c) Dalam triwulan kedua penambahan beratnya ± 5 kg d) Dalam triwulan ketiga penambahan beratnya ± 5,5 kg Penambahan ini disebabkan oleh : a) Berat janin (3 kg), plasenta (0,5 kg), air ketuban (1 kg) b) Berat rahim (dari 30 gr menjadi 1 kg) c) Penimbunan lemak seperti di payudara, pantat, dan lainnya ( ± 1,5 kg) d) Penimbunan zat putih telur (2 kg) e) Retensio air (1,5 kg), edema kaki (lama berdiri/penyempitan pembuluh darah karena pembesaran rahim)

Penimbangan berat badan pada pemeriksaan kehamilan sangat penting, kenaikan berat badan yang terlalu banyak menandakan retensi air yang berlebihan dan merupakan gejalanya dini dari toksemia gravidarum. Sebalikmya, kurang naiknya berat badan dapat menandakan gangguan pertumbuhan janin. Metabolisme basal naik pada kehamilan, terjadi penimbunan protein sedangkan dalam darah kadar zat lemak naik, kecenderungan ada pada ketosis. Kebutuhan akan kalsium dan phosphor bertambah untuk pembuatan tulang-tulang janin begitu pula akan ferrum untuk pembentukan Hb janin.

Perhitungan Taksiran Berat Janin TFU – (11 belum masuk PAP) X 155 = ….gr TFU – (13 sudah masuk PAP) X 155 = ….gr 8) Darah a) Volume darah bertambah (baik plasma maupun eritrosit) b) Hb menurun karena penambahan plasma yang drastis Hb

: 10 gr %

Eritrosit

: 3,5 juta per mm3

Leukosit

: 8.000 – 10.000 per mm3

c) Leukosit naik secara fisiologis namun > 12.000 per mm3 menandakan adanya infeksi. Leukosit masih fisiologis sampai dengan 15.000 per mm3. 9) Jantung a) Bekerja lebih berat (karena meningkatnya volume darah, aliran ke ibu dan janin). b) Posisi jantung sedikit berubah secara fisiologis karena pembesaran janin dalam rahim. 10) Paru – paru a) Bekerja lebih berat. b) Diafragma terdesak ke atas namun terdapat kompensasi yang melebarkan rongga thorak sehingga kapasitas paru tidak berubah.

c) Namun, karena pendesakan diafragma maka wanita hamil sering merasa sesak. 11) Pencernaan Berkurangnya gerakan lambung dan sekresi asam garam (HCL) bergejala mual, muntah 12) Ginjal a) Meningkatkan kerja ginjal karena mengeluarkan racun-racun badan janin b) Pelebaran ureter dalam kehamilan terutama ureter kanan, disebabkan pengaruh progesterone dan tekanan rahim yang membesar dan dapat menyebabkan pyelum (infeksi saluran kemih) c) Menurunnya

kapasitas

kandungan

kencing

karena

desakan

pembesaran rahim yang membesar pada awal kehamilan. Dan penurunan kepala bayi ke rongga panggul pada akhir kehamilan sehingga bergejala “polakisuri” (inkontinensia) pada awal dan akhir kehamilan. d) Kelenjar buntu seperti glandula tiroidea, hipofise lobus anterior dan glandula suprarenalis menunjukkan hiperfungi dab hipertrofi. e) Pada akhir kehamilan dan dalam nifas mungkin reduksi positif disebabkan oleh adanya laktosa ialah gula air susu. Gula darah tetap harus diperiksa untuk menghindari diabetes.

7. PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan Umum 1) Bagaimana keadan umum penderita, keadaan gizi, kelainan bentuk badan dan kesadaran 2) Apakah anemis, sianosis, ikterus, atau dispnea 3) Keadaan jantung dan paru-paru 4) Adakah oedema : Oedema dalam kehamilan dapat disebabkan oleh toxaemia gravidarum atau oleh karena tekanan rahim yang membesar pada vena-vena dalam

panggul yang mengalirkan darah dari kaki. Dapat juga disebabkan oleh hipovitaminase B1, hipoproteinanemia dan jantung. 5) Reflex Terutama reflex lutut, reflex negative pada kekurangan vitamin B1 dan penyakit urat. 6) Tensi (tekanan darah ) Tekanan drah pada otrang hamil tidak boleh mencapai 140 sistolik atau 90 diastolik. Juga perubahan 30 sistolik dan 15 diastolk diatas tekanan darah sbelum hamil menandakan toxanemia gravidarum. 7) Berat badan Yang dialami oleh penderita adalah perubahan berat badan (BB) setiap kali ibu memeriksakan diri. BB dalam triwulan ke-3 tidak boleh bertambah lebih dari 1 kg seminggu atau 3 kg dalam sebulan. Penambahan yang lebih dari batas-batas tersebut di atas disebabkan karena penimbunan (retensi) air dan disebut “praxoedema”. b. Pemeriksaan Kebidanan (Status Obstetricus) 1) Inspeksi a) Muka Adanya edema, chloasma gravidarum (bintik-bintik hitam pada wajah), selaput mata pucat dan merah, keadaan lidah dan gigi. b) Leher Apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit jantung), apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfe membengkak. c) Dada Bentuk buah dada, pigmentasi puting susu, keadaan puting susu, adakah coloctrum. d) Perut Perut membesar ke depan atau ke samping (pada acites biasanya membesar ke samping), keadaan pusat, pigmentasi dilinea alba, Nampak gerakan janin atau kontraksi rahim, adakah striae gravidarum atau bekas luka.

e) Vulva Keadaan perineum, adakah asites, tanda Chadwick. f) Anggota bawah Cari varises, oedema, luka, cicatrik pada lipatan paha 2) Palpasi Untuk menentukan : a) Besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya kehamilan (UK) b) Menentukan letaknya anak dalam rahim c) Adakah tumor dalam rongga perut, kista, mioma, limpa yang membesar Pemeriksaan Leopold : a) LEOPOLD I Tujuan

: Untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian yang

terdapat di fundus.

Gambar 1. Pemeriksaan Leopold I Caranya

:

1) Kaki klien difleksikan pada lutut dan lipat paha 2) Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita dan melihat kea rah muka penderita 3) Rahim di bawah ke tengah 4) Kedua tangan diletakkan pada bagian atas uterus dengan mengikuti bentuk uterus

5) Lakukan palpasi secara lembut untuk menentukan bentuk, ukuran konsistensi dan gerakan janin 6) Tentukan tinggi fundus uteri 7) Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus. a. Bila kepala

: bulat, keras dan dapat digerakkan (baloemen).

b. Bila bokong

: lunak, bentuk tidak spesifik, lebih besar dan lebih lunak dari kepala, tidak dapat digerakkan serta fundus terasa penuh.

c. Bila letak lintang : palpasi di daerah fundus akan terasa kosong. 8) Pemeriksaan usia kehamilan dari tingginya fundus uteri : Sebelum bulan ke 3 fundus uteri belum dapat diraba dari luar

Gambar 2. Tinggi Pusat

fundus menurut usia kehamilannormal

Symphisis

a. Akhir bulan III

dengan satu janin

(12 mg) : tinggi fundus uteri 1 – 2 jari di atas symphisis

b. Akhir bulan IV

(16 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan symphisis

c. Akhir bulan V

(20 mg) : tinggi fundus uteri 3 jari di bawah pusat

d. Akhir bulan VI

(24 mg) : tinggi fundus uteri setinggi pusat

e. Akhir bulan VII

(28 mg) : tinggi fundus uteri 3 jari di atas pusat

f. Akhir bulan VIII (32 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan prosesus xipoideus dan pusat g. Akhir bulan IX

(36 mg) : tinggi fundus uteri 3 jari di bawah prosesus xipoideus

h. Akhir bulan X

(40 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan antara prosesus xipoideus dan pusat

Jadi, fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan IX (36 mg), setelah bulan ke 8 fundus uteri pada primigravida turun lagi karena kepala mulai turun ke dalam rongga panggul. Pada seorang multigravida yang berbaring, fundus uteri tetap setinggi arcus costarium dan menonjol ke depan. Untuk mengikuti pertumbuhan anak dengan cara mengikuti pertumbuhan rahim maka seorang sering ukuran rahim ditentukan dalam cm, yang diukur ialah tingginya fundus uteri dan perimeter umbilical (lingkaran perut setinggi pusat). b) LEOPOLD II Tujuan

: Untuk menentukan di mana letaknya punggung anak dan

di mana letaknya bagian-bagian kecil

Gambar 3. Pemeriksaan Leopold II Caranya

:

1) Kedua tangan pindah ke samping 2) Tentukan di mana punggung anak. Punggung anak terdapat di pihak yang memberikan rintangan yang paling besar, carilah

bagian-bagian kecil yang biasanya terletak bertentangan dengan pihak rintangan yang terbesar. 3) Kadang di samping terdapat kepala atau bokong ialah pada letak lintang.

c) LEOPOLD III Tujuan : Untuk menentukan apakah bagian bawah sudah masuk PAP (Pintu Atas Panggul) atau belum.

Gambar 4. Pemeriksaan Leopold III Caranya

:

1) Digunakan satu tangan saja 2) Bagian bawah ditentukan anatar ibu jari dan jari lainnya 3) Cobalah apakah tangan bawah masih bia digoyangkan 4) Bila kepala tidak dapat digerakkan lagi maka kepala sudah “enganged”

d) LEOPOLD IV Tujuan: Untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah masuk PAP

Gambar 5. Pemeriksaan Leopold IV

Caranya

:

1) Pemeriksa menghadap kearah kaki klien 2) Kedua lutut ibu masih pada posisi fleksi 3) Letakkan kedua telapak tangan pada bagian bawah abdomen dan coba untuk menekan kea rah pintu atas panggul 4) Tentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul (PAP), dan berapa masuknya bagian bawah ke rongga panggul. 5) Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala yang masih teraba dari luar dan : a) Kedua tangan convergent, hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam rongga b) Jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala masuk ke rongga panggul c) Jika kedua tangan divergen, maka bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul (PAP). 3) Auskultasi Dilakukan dengan menggunakan stetoskop monoaural dan ultrasound (doptone). Dengan stetoskop dapat didengar bermacam-macam bunyi yang berasal : a) Dari anak (1) Bunyi jantung anak (frekuensi bunyi jantung 120-140 kali per menit) dengan stetoskop monoral pada akhir bulan kelima. Dengan stetoskop ultrasound (doptone) pada akhir bulan ketiga. Kalau bunyi jantung <120 kali permenit atau >160 kali permenit

atau tidak teratur, maka anak dalam asphyxia (kekurangan oksigen). Cara menghitung bunyi jantung adalah dengan mendengarkan bunyi jantung selama 3 x 5 detik kemudian dikalikan 4.

Misalnya : Waktu (5 detik) I

III

V

11

12

11

Dijumlahkan 34

Dikalikan Hasil 4

Perhitungan

34 x 4

136 x/mnt

Interpretasi Teratur, bayi normal

10

14

9

33

33 x 4

132 x/mnt

Tak teratur, asphyxia

8

7

8

23

23 x 4

92 x/mnt

Teratur, aspyxia

(2) Bising tali pusat Sifatnya meniup karena tali pusat tertekan. Namun sering ilang karena posisi atau sering mengubah sikap ibu. (3) Gerak anak Bersifat pukulan dari dalam rahim. b) Dari ibu (1) Bising rahim Bersifat bising dan frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu. Disebabkan arteria uterina. (2) Bunyi aorta Frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu. (3) Bising usus Sifatnya tak teratur, tergantung udara dan cairan dari dalam usus ibu.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan rontgen dilakukan setelah bulan ke VI, karena sebelumnya rangka janin belum tampak. Pemeriksaan rontgen dilakukan pada kondisi – kondisi diperlukan tanda pasti hamil,letak anak tidak dapat ditentukan dengan jelas dengan palpasi,mencari sebab dari hidraamnion dan untuk menentukan kelainan anak. b. Pemeriksaan USG Kegunaannya : 1) Diagnosis dan konfirmasi awal kehamilan 2) Penentuan umur gestasi dan penafsiran ukuran fetal 3) Mengetahui posisi plasenta 4) Mengetahui adanya IUFD 5) Mengetahui pergerakan janin dan detak jantung janin. (Marjati dkk, 2010) c. Pemeriksaan laboratorium 1) Darah (Hb, Gol darah, glukosa, VDRL) Tes Lab

Nilai Normal

Hemoglobin

10,5-14,0

Protein Urin

Terlacak/negatif

Nilai Tidak

Diagnosis Masalah

Normal

Terkait

<10,5

Anemia Protein urine

Bening/negative Glukosa

Warna hijau

dalam urin

Kuning,

Diabetes

orange, coklat

VDRL/RPR

Negatif

Positif

Syphilis

Faktor rhesus

Rh +

Rh-

Rh sensitization

Golongan

A B O AB

-

Ketidakcocokan ABO

HIV

-

+

AIDS

Rubella

Negatif

Positif

Anomali pada janin

Darah

jika ibu terinfeksi

Feses untuk

Negatif

Positif

Anemia akibat cacing

ova/telur cacing dan parasit

2) Urine (tes kehamilan, protein, glukosa, analisis) 3) Pemeriksaan swab (lendir vagina dan serviks)

9. DIAGNOSIS/KRITERIA DIAGNOSIS Untuk menentukan diagnosis kehamilan yang harus diperhatikan adalah tanda pasti kehamilan : a. Adanya DJJ Terdeteksi umur kehamilan 10 minggu dengan doppler sedangkan dengan funandoskop umur kehamilan 18-20 minggu. (DJJ rendah 110-120 kali permenit, tinggi 150-160 kali permenit). b. Fetal movement, dengan palpasi trimester ketiga Gerakan janin ini lebih cepat diketahui dengan USG. c. Dengan USG (100% reliable) pada umur kehamilan 5-6 minggu nyata adanya kehamilan.

10. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI KEHAMILAN Yang sering ditemukan pada antenatal care : a. Anemia b. Penyakit c. Hiperemis gravidarum d. Perdarahan dalam kehamilan e. Kelainan letak f. Toxamia gravidarum (pre eklamsia, eklamsia) g. Kegelisahan menjelang persalinan

11. PENATALAKSANAAN MEDIS Untuk menghindari komplikasi wanita hamil memerlukan paling sedikitnya 4 kali kunjungan pada periode antenatal : a. 1 kali kunjungan pada trimester I (sebelum 14 minggu) b. 1 kali kunjungan pada trimester II (14 – 28 minggu) c. 2 kali kunjungan pada trimester III ( 28 - 36 minggu dan sesudah minggu 36)

Kunjungan Trimester I

Waktu Sebelum 14 minggu

Infomasi penting a) Membangun hubungan saling percaya antara petugas kesehatan dengan ibu hamil b) Mendeteksi masalah dan menanganinya c) Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus neonatus, anemia kekurangan zat besi, penggunaan praktek tradisional yang merugikan d) Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi e) Mendorong perilaku yang sehat (gizi, latihan dan kebersihan, istirahat, dsb.)

Trimester II

14 – 28 minggu

f) Sama seperti di atas , ditambah kewaspadaan khusus mengenai preeklamsia (tanya ibu tentang gejala-gejala pre-eklamsia, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinuria)

Trimester III

28 - 36 minggu

g) Sama seperti di atas, ditambah palpasi abdominal untuk mengetahui apakah kehamilan ganda

Trimester IV

sesudah minggu 36

h) Sama seperti di atas, ditambah deteksi letak bayi tidak normal, atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di rumah

sakit

Untuk memberikan pelayanan kepada Ibu hamil yang harus dilakukan oleh bidan atau tenaga kesehatan, standar pelayanan antenatal ini yang dikenal dengan 10 T yang sudah direkomendasikan oleh dinas kesehatan RI sejak tahun 2009. Pelayanan atau asuhan standar minimal 10 T adalah sebagai berikut : 1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan 2. Pemeriksaan Tekanan darah 3. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan aTas) 4. Pemeriksaan Tinggi fundus uteri (puncak rahim) 5. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ) 6. Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila diperlukan. 7. Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan 8. Test laboratorium (rutin dan khusus) 9. Tatalaksana kasus 10. Temu wicara (bimbingan konseling), termasuk juga Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K) serta KB pasca persalinan.

12. INFORMASI PERIODE ANTENATAL a. Gizi Peningkatan konsumsi sampai 300 kal/hari dengan makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan. b. Kegiatan harian Normal, istirahat jika lelah c. Perubahan fisiologi (normal) yang akan terjadi : 1) Peningkatan berat badan 2) Breast change 3) Penurunan tenaga 4) Mual dan muntah serta punggung kiri di trimester I 5) Rasa panas 6) Varises

7) Oedema d. Segera mencari pertolongan medis jika mendapati tanda-tanda bahaya, seperti : 1) Perdarahan pervaginam 2) Sakit kepala luar biasa 3) Gangguan penglihatan 4) Pembengkakan pada wajah ataupun tangan 5) Nyeri abdomen 6) Janin tidak bergerak (tidak seperti biasa) e. Merencanakan kebutuhan persiapan kelahiran f. Menjaga kebersihan diri Seperti perawatan gigi, pakaian, mandi, dan perawatan vulva. g. Perawatan payudara Selama kehamilan payudara harus dipersipkan untuk fungsi unuknya dalam menghasilkan ASI bagi bayi neonatus segera setelah lahir. h. Memberikan zat besi i. Pemberian Tetanus Toksoid (I, II atau Ulang) 0,5 ml.

B.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN a.

Identitas

b.

Anamnesa 1) Alasan kunjungan 2) Keluhan-keluhan 3) Riwayat obstetri, meliputi : a) Gravida, para, abortus, dan anak hidup (GPAH) b) Berat badan bayi baru lahir dan usia gestasi c) Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan dan penolong persalinan d) Jenis anestesi dan kesulitan persalinan e) Komplikasi maternal seperti : diabetes, hipertensi, infeksi, dan perdarahan f) Komplikasi pada bayi

4) Riwayat menstruasi Riwayat menstruasi yang lengkap diperlukan untuk menentukan tafsiran persalinan (TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk menentukan TP berdasarkan HPTP dapat digunakan rumus Naegle, yaitu : hari pertama ditambah 7, bulan dikurangi 3, tahun disesuaikan. Contoh : HPTP 30 Agustus 2004, berarti TP 6 Juni 2005. Aturan Naegle lebih akurat dilakukan pada ibu dengan siklus menstruasi yang teratur 28 hari, kurang akurat pada ibu dengan siklus menstruasi yang tidak teratur. 5) Riwayat kontrasepsi Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu, atau keduanya. Riwayat kontrasepsi yang lengkap harus didapatkan pada saat kunjungan pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut saat kehamilan yang tidak diketahui dapat berakibat buruk pada pembentukan organ seksual janin. 6) Riwayat penyakit dan operasi Kondisi kronis (menahun/terus-menerus) seperti diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal bisa berefek buruk pada kehamilan. Oleh karena itu, adanya riwayat infeksi, prosedur operasi, dan trauma pada persalinan sebelumnya harus didokumentasikan. 7) Riwayat kesehatan, meliputi : a) Usia, ras, dan latar belakang etnik (berhubungan dengan kelompok risiko tinggi untuk masalah genetis seperti anemia sickle sel, talasemia) b) Penyakit pada masa kanak-kanak dan imunisasi c) Penyakit kronis (menahun/terus-menerus), seperti asma dan jantung d) Penyakit sebelumnya seperti hepatitis, penyakit menular seksual, dan tuberculosis e) Riwayat dan perawatan anemia f) Fungsi vesika urinaria dan bowel (fungsi dan perubahan)

g) Jumlah konsumsi kafein setiap hari seperti kopi,teh, coklat dan minuman ringan lainnya h) Merokok, jumlah batang per hari i) Kontak

dengan

hewan

peliharaan

seperti

kucing

dapat

meningkatkan risiko terinfeksi toxoplasma j) Alergi dan sensitifitas obat k) Pekerjaan yang berhubungan dengan risiko penyakit l) Riwayat keluarga (penyakit keturunan) m) Riwayat kesehatan pasangan n) Untuk menentukan kemungkinan masalah kesehatan

yang

berhubungan dengan masalah genetik, penyakit kronis dan infeksi. Penggunaan obat-obatan seperti kokain dan alkohol akan berpengaruh pada kemampuan keluarga menghadapi kehamilan dan persalinan. Rokok yang digunakan oleh ayah akan berpengaruh pada ibu dan janin, terutama risiko mengalami komplikasi pernapasan akibat perokok pasif. Golongan darah dan tipe Rhesus ayah penting jika ibu dengan Rh negatif dan kemungkinan inkompabilitas darah dapat terjadi.

c.

Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum 2) Tanda-tanda vital a) Tekanan darah : sebaiknya di ambil pada posisi duduk dengan lengan sejajar posisi jantung b) Nadi : frekuensi normalnya 60-90 kali permenit. Takikardi dapt terjadi pada keadaan cemas, hipertiroid, dan infeksi. Nadi diperiksa dengan satu menit penuh. Nadi diperiksa untuk mengetahui masalah pada sirkulasi tungkai, nadi seharusnya sama kuat dan teratur. c) Pernapasan : frekuensi napas selama hamil berkisar antara 16-24 kali permenit.takipnea terjadi karena infeksi pernapasan atau

penyakit jantung. Suara napas harus sama bilateral, ekspansi paru simetris, dan lapangan paru bebas dari suara napas abdominal. d) Suhu normal wanita hamil adalah 36,2-37,6 oC. Peningkatan suhu menandakan terjadi infeksi dan membutuhkan perawatan medis. 3) Muka Adanya edema, chloasma gravidarum (bintik-bintik hitam pada wajah), selaput mata pucat dan merah, keadaan lidah dan gigi. 4) Leher (kelenjar tiroid : membesar / tidak ) Apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit jantung), apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfe membengkak. 5) Dada dan axial Bentuk buah dada, pigmentasi puting susu, keadaan puting susu, adakah coloctrum. 6) Ekstremitas (oedema, varises, reflek patella) 7) Abdomen (inspeksi, palpasi, auskultasi) 8) Genetalia ( vulva, vagina, perineum) Keadaan perineum, adakah asites, tanda Chadwick. 9) Sistem kardiovascular a) Bendungan vena : biasanya terjadi pada tungkai, vulva, rektum. Bendungan vena bisa berkembang menjadi varises b) Oedema Oedema pada tungkai merupakan refleksi dari pengisian darah pada ekstremitas akibat perpindahan cairan intravaskular ke ruang intersitiil.

Odeman

pada

tangan

dan

wajah

memerlukan

pemeriksaan lanjut karena merupakan tanda dari hipertensi pada kehamilan. 10) Sistem muskuloskeletal a) Postur Mekanik tubuh dan perubahan postur bisa terjadi selama kehamilan, keadaan ini mengakibatkan regangan pada otot punggung dan tungkai. b) Tinggi dan berat badan

Barat badan awal kunjungan sebagai dasar menentukan kenaikan berat badan selama kehamilan. Berat badan sebelum konsepsi kurang dari 45 kg dan tinggi badan kurang dari 150 cm, ibu berisiko melahirkan bayi prematur dan BBLR. Berat badan sebelum konsepsi lebih dari 90 kg dapat menyebabkan diabetes pada kehamilan, hipertensi kehamilan, persalinan secara seksio caesarea, dan infeksi postpartum. c) Abdomen Kontur, ukuran dan tonus otot abdomen perlu dikaji. Tinggi fundus diukur jika fundus bisa dipalpasi di atas simpisis pubis. Kandung kemih harus dikosongkan saat pemeriksaan untuk memperoleh hasil yang akurat. 11) Sistem neurologi Tidak diperlukan pemeriksaan neurologi lengkap bila ibu tidak memiliki tanda dan gejala yang mengindikasikan terjadi masalah. Hanya saja pemeriksana refleks tendon terutama patella perlu dilakukan karena hiperefleksi menandakan adanya komplikasi kehamilan. 12) Sistem integumen Pucat menandakan anemia, jaundice menandakan gngguan pada hepar, lesi, hiperpigmentasi, seperti choasma gravidarum serta linea nigra berkaitan dengan kehamilan serta strie. Penampang kuku berwarna merah muda berarti pengisian kapiler baik. 13) Sistem endokrin Pada trimester kedua kelenjar tiroid membesar, pembesaran yang berlebih menandakan hipertiroid 14) Sistem gastrointestinal a) Mulut Membran mukosa berwarna merah muda dan lembut. Bibir bebas dari ulcerasi, gusi berwarna kemerahan, oedema akibat efek peningkatan esterogen yang menyebabkan hiperplasia. Gigi terawat dengan baik.

b) Usus Bising usus berkurang karena efek progesteron pada otot polos, sehingga menyebabkan konstipasi. Peningkatan bising usus terjadi apabila menderita diare. 15) Sistem urinarius Pengumpulan urin untuk pemeriksaan dilakukan dengan cara urine tengah. Urin diperiksa utuk mendeteksi tanda infeksi saluran kemih dan zat yang ada dalam urin yang menandakan masalah. a) Protein Seharusnya tidak ada dalam urin, tetapi bila ada berarti adanya kontaminasi sekret vagina, penyakit ginjal, serta hipertensi pada kehamilan. b) Glukosa Glukosa dalam jumlah kecil bisa dikatakan normal. Glukosa dlam jumlah besar membutuhkan pemeriksaan gula darah.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL A. Trimester I 1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 2) Risiko kekurangan volume cairan 3) Ansietas B. Trimester II 1) Ansietas 2) Konstipasi 3) Gangguan citra tubuh 4) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer 5) Risiko kekurangan volume cairan 6) Gangguan eliminasi urin 7) Ketidakefektifan pola nafas C. Trimester III 1) Kurang pengetahuan 2) Ansietas

3) Nyeri akut 4) Gangguan eliminasi urin

DAFTAR PUSTAKA

Abdul, Bari Saiffudin, ed. 2002. Buku Panduan Praktek Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustak Sarwono Prawirohardjo Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) dan Laporan Nasional 2013. Jakarta : Departemen Kesehatan RI Doenges, Marilynn E., 2001. Rencana Perawatan Maternal Atau Bayi. Edisi 2. Jakarta : EGC Mitayani. 2009, Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba medika Mochtar, Rusman. 2008. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Obstetri Patologi. Jakarta: EGC NANDA International. 2015. Diagnosa Keperawatan Defisinisi dan Klasifikasi 20152017 Edisi 10. Jakarta: EGC Saifuddin,dkk.2012.Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus. Jakarta : EGC

Denpasar, .......................................2017

Mengetahui Pembimbing Praktek

NIP.

Mahasiswa

NIM.

Mengetahui Pembimbing Akademik

NIP:

3. RENCANA TINDAKAN No. 1

Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Ketidakseimbangan

NOC :

nutrisi kurang dari

Nutritional status: food and fluid intake Nutrition Management

kebutuhan tubuh

Nutritional status:nutrient intake

a. Kaji adanya alergi makanan

Kriteria hasil:

b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

a. Adanya peningkatan berat badan b. BB ideal sesuai dengan tinggi badan

NIC

nutrisi yang dibutuhkan pasien c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe d. Berikan makanan yang terpilih

c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Nutrition monitoring

Tidak ada penurunan BB yang berarti

a. BB pasien dalam batas normal b. Monitor adanya penurunan BB c. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva e. Monitor jumlah nutrisi dan kalori d. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah, dan cavitas oral e. Catat lidah berwarna magenta, scarlet

2

Resiko kekurangan

NOC :

NIC:

volume cairan

Fluid Balance

Fluid Management

Hydration

a. Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Nutritional Status : Food and Fluid

b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Intake

c. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi

Kriteria Hasil : a. Mempertahankan urine output

adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan d. Monitor vital sign

sesuai dengan usia dan BB, BJ

e. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian

urine normal, HT normal

f. Kolaborasikan pemberian cairan IV

b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,

g. Monitor status nutrisi h. Berikan cairan IV pada suhu ruangan i. Dorong masukan oral

elastisitas turgor kulit baik,

j. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

membrane mukosa lembab, tidak

k. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

ada rasa haus yang berlebihan

l. Tawarkan snack (jus buah, buah segar) m. Kolaborasi dengan dokter n. Atur kemungkinan tranfusi o. Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management a. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan

b. Pelihara IV line c. Monitor tingkat Hb dan Hematokrit d. Monitor tanda vital e. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan f. Monitor berat badan g. Dorong pasien untuk menambah intake oral h. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan i. Monitor adanya tanda gagal ginjal 3

Ansietas

Setelah dilakukan tindakan

Anxiety Reduction/Penurunan Kecemasan

keperawatan selama .....x 24 jam

1.

Tenangkan klien.

diharapakan kecemasan menurun atau

2.

Berusaha memahami keadaan klien.

pasien dapat tenang dengan kriteria :

3.

Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis, dan tindakan.

Anxiety Self-control/Kontrol Cemas

4.

Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan.

1. Menyingkirkan tanda kecemasaan.

5.

Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi.

2. Menurunkan stimulasi lingkungan

6.

Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa

ketika cemas. 3. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan cemas. 4. Melaporkan penurunan kebutuhan

takut. 7.

Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.

8.

Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang tepat.

tidur adekuat. 5. Tidak ada manifestasi perilaku

Coping Enhancement/Peningkatan Koping (5230) 1.

Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit.

kecemasan.

2.

Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan.

Coping/Koping

3.

Sediakan informasi aktual tentang diagnosa, penanganan dan

1. Memanajemen masalah. 2. Mengekspresikan persaan dan kebebasan emosinal.

prognosis. 4.

Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat.

5.

Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk

3. Memelihara kestabilan finansial.

mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan

4. Menggunakan suport sosial.

peran.

Keterangan Penilaian NOC 1. Tidak dilakukan sama sekali 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan

4

Kurang

NOC

NIC

pengetahuan

Knowledge : disease process

Teaching : disease process

Knowledge : health behavior

a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang

Kriteria Hasil : a. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan. b. Pasien dan keluarga ,mampu

proses penyakit yang spesifik. b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat. d. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat.

melaksanakan prosedur yang

e. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat.

dijelaskan secara benar.

f. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang

c. Pasien dan keluarga mampu

tepat.

menjelaskan kembali apa yang

g. Hindari jaminan yang kosong.

dijelaskan perawat/ tim kesehatan

h. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien

lainnya.

dengan cara yang tepat. i. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit. j. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan. k. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second option dengan cara yang tepat, atau diindikasikan. l. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal dengan cara yang tepat.

m. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat.

5

Konstipasi

NOC:

NIC :

Bowl Elimination

Manajemen konstipasi

Hidration

1.

Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi

Setelah dilakukan tindakan

2.

Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis

keperawatan selama …. konstipasi

3.

Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien

pasien teratasi dengan kriteria hasil :

4.

Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan

Pola BAB dalam batas normal

bising usus

Feses lunak

5.

Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap

Cairan dan serat adekuat

6.

Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap

Aktivitas adekuat Hidrasi adekuat

eliminasi 7.

Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama

6

Gangguan citra

NOC :

8.

Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan

9.

Dorong peningkatan aktivitas yang optimal

10.

Sediakan privacy dan keamanan selama BAB

NIC :

tubuh

Body image Self esteem

1. Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya

a. Body image positif

2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya

b. Mampu mengidentifikasi kekuatan

3. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan, dan prognosis

personal c. Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh d. Mempertahankan interaksi sosial 7

Body Image Enhancement

penyakit 4. Dorong klien mengungkapkan perasaannya 5. Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu 6. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

Risiko

NOC

NIC

ketidakefektifan

Circulation status

Peripheral sensation management

perfusi jaringan

Tissue perfusion : cerebral

a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

perifer

Kritria hasil: Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan: a. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

panas/dingin/tajam/tumpul b. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi c. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung d. Monitor kemampuan BAB

b. Tidak ada ortostatik hipertensi

e. Kolaborasi pemberian analgetik

c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan

f. Monitor adanya tromboplebitis

tekanan intracranial (tidak lebih dari g. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi 15 mmHg)

Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: a. Berkomuniakasi dengan jelas adn sesuai dengan kemampuan b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi c. Memproses informasi d. Membuat keputusan dengan benar Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter

8

Ketidakefektifan

NOC :

NIC :

pola nafas

Respiratory status: Ventilation

Airway Management

Respiratory status: Airway patency

1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila

Vital sign Status

perlu

Kriteria Hasil :

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

1. Mendemonstrasikan batuk efektif

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

dan suara nafas yang bersih, tidak

4. Pasang mayo bila perlu

ada sianosis dan dyspneu (mampu

5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu

mengeluarkan sputum, mampu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

bernafas dengan mudah, tidak ada

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

pursed lips)

8. Lakukan suction pada mayo

2. Menunjukkan jalan nafas yang

9. Berikan bronkodilator bila perlu

paten(klien tidak merasa tercekik,

10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

irama nafas, frekuensi pernafasan

11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

dalam rentang normal, tidak ada

12. Monitor respirasi dan status O2

suara nafas abnormal)

Terapi Oksigen

3. Tanda Tanda vital dalam rentang

1. Bersihkan mulut, hidungdan secret trakea

normal (tekanan darah, nadi,

2. Pertahankan jalan nafas yang paten

pernafasan)

3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitor aliran oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasienterhadap oksigenasi Vital Sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasitekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 13. Identifikasi penyebabdari perubahan vital sign 9

Nyeri Akut

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

NIC :

selama 2 x 24 jam, diharapkan nyeri

 Pain Management

yang dirasakan pasien berkurang

 Analgesic Administration

dengan kriteria hasil : Pain Level 1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi 2. Anjurkan pasien untuk beristirahat di tempat tidur 3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri

nyeri, mencari bantuan) 2. Ekspresi wajah pasien rileks dan tenang 3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang 4. Tekanan darah dan nadi dalam batas normal ( TD Normal : 120/80 mmHg, Nadi Normal : 60-80 x /dari

5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin 6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri 7. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

enit) 5. Skala nyeri 0 dari 0-10 yang diberikan

10

Gangguan eliminasi NOC

NIC

urin

a. Urinary elimination

Urinary Retention Care

b. Urinary Continuence

a. Lakukan penilain kemih secara komprehensif.

Setelah diberikan asuhan keperawatan

b. Pantau balance cairan.

selama 2 x 24 jam, diharapkan

c. Pantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi

elimanasi urine pasien baik, dengan kriteria hasil: a. Kandung kemih kosong secara

penuh. b. Intake cairan dalam rentang normal. c. Balance cairan seimbang