Laporan Kasus Me Tb New.docx

BAB III LAPORAN KASUS

A. Identitas 1. Identitas Pasien Nama

: Ny. Sumi

Tanggal lahir

: 15 Maret 1950

Usia

: 69 th

Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa

: Jawa, Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Alamat

: Gogik RT 03/ RW 13, Girirejo, Ngablak, Magelang

No. CM

: 19-20-418237

B. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis didapatkan keterangan dari

anak

pasien yang dilakukan di Ruang HCU pada tanggal 28 Maret 2019 pukul 13.30 WIB. 1. Keluhan Utama Penurunan kesadaran 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSUD Salatiga, Rabu 28 Maret 2019 dengan keluhan penurnan kesadaran. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah tidak sadar sejak 1 hari SMRS. Penurunan kesadaran terjadi tiba-tiba, 1 hari yang lalu pasien bicara meracau dan sejak semalam pasien tidak merespon jika dipanggil, matanya terus tertutup dan tangan serta kakinya menjadi kaku. Pasien juga disertai demam yang dirasakan sejak 3 hari SMRS. Demam dirasakan terus-menerus setiap harinya.

Sejak 1 bulan yang lalu pasien sering mengeluh sakit kepala seperti ditusuk-tusuk pada bagian tengkuk yang dirasakan hilang timbul. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien sering mengalami batuk beradahak sejak 3 minggu SMRS. Riwayat batuk darah disangkal. Batuk juga disertai nafsu makan yang menurun berat badan yang menurun. Keluarga pasien mengatakan pasien juga sering mengalami keringat dingin di malam hari. Riwayat pengobatan rutin/ pengobatan TB disangkal. 3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat keluhan serupa (-) b. Riwayat Hipertensi (-) c. Riwayat Diabetes Mellitus (-) d. Riwayat liver abses (-) 4. Riwayat Pemakaian Obat dan Operasi : Belum pernah dilakukan operasi sebelumnya 5. Riwayat Alergi : Pasien menyangkal adanya alergi makanan dan obat-obatan tertentu

6. Riwayat Penyakit Keluarga Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang sama. Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit ginjal, penyakit jantung disangkal. 7. Riwayat Kebiasaan a. Pasien seorang perokok (1 bungkus/ hari) b. Minum alkohol (-) c. Pengguna narkoba (-)

8. Susunan Keluarga

Keterangan: : Laki-laki

: Garis Keturunan

: Perempuan

: Garis Pernikahan

: Pasien

: Laki-laki meninggal

: Tinggal Satu rumah

: Perempuan meninggal

9. Riwayat Sosial Ekonomi Anak tinggal di rumah dengan ukuran 15 x 8 m, terdiri 4 kamar, dengan jendela 6 buah, ventilasi cukup. Air menggunakan air sumur. Dalam satu rumah dihuni oleh 4 orang yaitu pasien, anak keduanya, menantu dan satu cucu laki-lakinya. Kesimpulan: Kepadatan rumah cukup, sumber air bersih. C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Kesan sakit

: Tampak sakit berat

Kesadaran

:, GCS : E2M4V3

Kesan Gizi

: Baik

Keadaan lain

: Pucat (-), sianosis (-), tanda dehidrasi (-), edema (-)

2. Tanda Vital Tekanan Darah : 112/ 78 mmHg Nadi

: 143 x/menit, kuat, penuh, teratur

Respirasi

: 26 x/menit, reguler

Suhu

: 38,5°C

3. Antropometri Berat badan

: 40 kg

Panjang badan

: 150 cm

4. Pemeriksaan Fisik Sistematis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

Sistematis Kepala 

Bentuk

dan Mesocephal

ukuran 

Rambut dan Rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit Kulit kepala

Mata

kepala tidak ada kelainan,

Mata sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat, isokor, refleks cahaya positif normal di kedua mata, kornea jernih

Telinga

Serumen -/-, sekret -/-

Hidung

Septum ditengah, sekret -/-, napas cuping hidung

(+) darah menetes (-) Mulut : Bibir

Tidak tampak labioschizis, tidak tampak palatoschizis, bibir tidak sianosis, bibir tidak kering

Leher

Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening.

Thorax 

Paru-paru

I : Bentuk normochest, simetris, retraksi subcostal (-), pernafasan torakoabdominal, pembesaran KGB axilla (-/-) P : Stem fremitus paru kiri = kanan P : Sonor di kedua lapang paru A : Bunyi nafas vesikuler, RBH -/-, wheezing -/-



Jantung

I :Ictus cordis tidak terlihat P :Ictus cordis tidak teraba P : Batas kanan : Linea sternalis dextra ICS V Batas atas : ICS III linea parasternalis sinistra Batas kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra A: Bunyi jantung I dan II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen 

Inspeksi

supel, venektasi (-), caput medusae (-)



Auskultasi

Bising usus (+)



Perkusi

Timpani



Palpasi

Nyeri tekan (+) regio hipokondriaka dextra dan region epigastrik, massa (-), hepar teraba -/+ 2 cm dari arcus costa dextra, tidak teraba lien.

Tulang Belakang

Spina bifida (-)

Genitalia

Laki – laki, tidak ada kelainan

Anus

Lubang intak, tidak tampak massa yang keluar dari anus, perianal rash (-)

Anggota gerak

Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, lesi kulit (-), sianosis (-), edema (-), petechiae (-), purpura (-) Tidak ada kelemahan anggota gerak atas maupun bawah

Kulit

Kulit tidak pucat, tidak ikterik, turgor baik.

D. Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium DARAH RUTIN (28-03-2019) Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Leukosit

14,44 ribu/ul (H)

4,50 – 11,00

Eritrosit

5,46 juta/ul

4,50 – 6,50

Hemoglobin

14,6 g/dl

13-18

Hematokrit

43,5 vol/%

40-52

MCV

79,7 fL

73 – 101

MCH

26,7 pg

23 – 31

MCHC

33,8 g/dl

33 – 36

Trombosit

81 ribu/ul (L)

150 – 450

Eosinofil

0,8 %

1–5

Basofil

0,7 %

0–1

Netrofil

83,0 %

25 – 60

Limfosit

13,7 %

25 – 50

Monosit

718 %

1–6 KIMIA

Ureum

268 mg/dl (H)

10-50

Creatinin

3,5 mg/dl (H)

1,0-1,3

SGOT

182 U/L(H)

< 37

SGPT

65 U/L(H)

< 42

2. Pemeriksaan Radiologi Hasil pemeriksaan foto thorax pada tanggal 28 Maret 2019

Didapatkan hasil : -

Hepar

: ukuran dalam batas normal, tampak lesi campuran hipo-

isoechoic di segmen 7 lobus dextra, bentuk membulat, batas tegas, diameter lk. 8cm, vaskularisasi intalesi tak prominen. Sistema bilier dan vaskuler intra hepatal tak prominen.

-

Vesica Felea : anechoic, dinding licin, tak tampak batu.

-

Lien

: ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa maupun

nodul, hilus lienalis tak prominen. -

Pankreas

: ukuran dan echostruktur normal, tak tampak massa maupun

kalsifikasi, duktus pancreaticus tak prominen. -

Aorta : caliber normal, tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta.

-

VU

: terisi cairan optimal,dinding tak tampak menebal, tak tampak

batu maupun intraesikal. -

Tampak cairan di cavum pleura dextra.

-

Ren Dextra : ukuran dan echostruktur normal, batas cortex dan medulla tegas, sistema pelvicocalices tak melebar, tak tampak batu maupun lesi.

-

Ren Sinistra : ukuran dan echostruktur normal, batas cortex dan medulla tegas, sistema pelvicocalices tak melebar, tak tampak batu maupun lesi.

-

Vesica Urinaria : terisi cairan, tak tampak batu, massa maupun sludge.

-

Prostat : ukuran dan echostruktur normal.

Kesan : -

Massa hepar di segmen 8 mengarah gambaran hepatoma dd/ liver abcess.

-

Efusi pleura dextra.

-

Vesica felea, pankreas, lien, ren bilateral, vesica urinaria dan prostat secara sonografi tak tampak kelainan.

-

Tak tampak gambaran cholelithiasis, vesicolithiasis, maupun hidronefrosis.

3. CT Scan Abdomen Atas/ Bawah dengan Kontras

Didapatkan hasil : -

Tampak lesi hipodens (10 HU) di cavum pleura dextra (minimal). Post pemberian bahan kontras, tak tampak enhancement intralesi.

-

Hepar : ukuran membesar (diameter ± 195,96 mm) dengan gambaran lesi densitas campuran, dominan hipodens (16 dan 35 HU) di lobus kanan hepar segmen posterior dengan batas relative tegas dengan ukuran lesi ± 79,54 x 72,36 x 91,70 mm, sistema vaskuler dan biliaris intrahepatal tak tampak

melebar. Post pemberian bahan kontras, tak tampak enhancement intralesi (17 HU, 26 HU, dan 36 HU). -

Vesica Felea : tak tervisualisasi

-

Lien : ukuran dalam batas normal, densitas homogeny, tak tampak lesi intraparenkimal. Post pemberian bahan kontras, tak tampak enhancement patologis.

-

Pancreas : tak tampaak kelainan, ductus pancreaticus tak tampak melebar. Post pemeberian bahan kontras, tak tampak enhancement patologis.

-

Tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta dan parailiaca.

-

Kedua Ren : ukuran dalam batas normal, tak tampak pelebaran PCS, tampak lesi hipodens (19 HU) di cortex ren sinistra dengan diameter lesi ± 12,94 mm dan 6,98 mm, tak tampapk massa solid maupun batu pada ren bilateral. Kedua ureter tak melebar. Post pemberian bahan kontras, tak tampak enhancement intralesi.

-

Vesica Urinari : terisi cairan optimal, dinding tak menebal, tak tampak lesi intravesikal.

-

Tak tampak dilatasi sistema usus.

-

Sistema tulang tervisualisasi tampak intak.

Kesan : -

Hepatomegali dengan gambaran lesi densitas campuran, dominan kistik di lobus kanan hepar, mengarah gambaran abses hepar. Tak tampak gambaran nodul/ tanda-tanda malignancy.

-

Gambaran pleural effusion dextra (minimal)

-

Organ yang lain dalam batas normal.

-

Tak tampak gambaran limfadenopati paraaorta dan parailiaca.

E. Resume Pasien datang ke RSUD Salatiga dengan keluhan nyeri perut kanan atas. Keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu SMRS. Keluhan nyeri perut terus menerus dan seperti ditusuk-tusuk, perut terasa kembung, disertai mual. Nafsu makan menurun. BAK warna kuning jernih dan

BAB 1x dalam sehari dengan konsistensi lembek. 2 bulan sebelumnya pasien pernah memngeluhkan dengan keluhan yang sama dan dirawat. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan berat badan 65 kg. Panjang badan 165 cm. Keadaan umum tampak sakit sedang. Nadi 96 kali/menit, Pernapasan 20 kali/menit, Suhu tubuh 38,2°C (aksilla). Dari hasil pemeriksaan sistematis di dapatkan Kepala, bentuk dan ukuran mesosephal, Rambut hitam terdistribusi merata. Mata, Telinga, Hidung, Mulut, Leher pasien tidak ada kelainan. Pada pemereiksaan Thorax paru didapatkan hasil normal. Pada pemeriksaan thorax jantung didapatkan hasil normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen supel, terdapat nyeri tekan pada regio hipokondriaka dextra dan epigastrik. -

Pemeriksaan Penunjang di dapatkan hasil pada laboratorium adanya peningkatan jumlah trombosit,pada pemeriksaan imuno serologi hasil anti amoeba (+) 23,0. Serta pada pemeriksaan USG didapatkan massa hepar di segmen 8 mengarah gambaran hepatoma dd/ liver abcess dan efusi pleura dextra. Selain itu hasil dari pemeriksaan CT-Scan yaitu Hepatomegali dengan gambaran lesi densitas campuran, dominan kistik di lobus kanan hepar, mengarah gambaran abses hepar. Tak tampak gambaran nodul/ tanda-tanda malignancy dan adanya gambaran pleural effusion dextra (minimal)

F. Diagnosis Abses Hepar G. Penatalaksanaan 1. Non medikamentosa -

Menjelaskan mengenai diagnosa penyakit, tatalaksana, komplikasi hingga prognosis kepada penderita dan keluarga.

-

Konsul Sp.B untuk merencanakan program untuk dilakukan tindakan operatif.

2. Medikamentosa Infus RL 18 tpm Inj. Meropenem 3 x 500 mg

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gram Post Punksi Hepar Infus RL 18 tpm Inj. Metronidazole 500 mg/ 8 jam Inj. Ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj. Ranitidin 50 mg/ 8 jam Kultur + sensitivitas

3. Operatif Punksi Hepar : diperoleh eksudat sebanyak 250 cc. H. Prognosis Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad fungsionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam