Lapkas Volvulus Fariza.docx

LAPORAN KASUS VOLVULUS NEONATUS

Bagian Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Rubini Mempawah

Pembimbing : dr. Erlentina Sembiring dr. Dewi Fatmawati

Disusun oleh : dr. Fariza Andriyawan

BAGIAN INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. RUBINI MEMPAWAH 2018 1

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Bayi Ny Asmiah

Umur

: 2 Hari

Agama

: Islam

Suku

: Madura

Alamat

: Mempawah

Pekerjaan

:-

Status

:-

No RM

: 204523

jam masuk

: 23.05 WIB

Tgl masuk RS

: 26 September 2018

II. DAFTAR MASALAH NO

Masalah Aktif

Tanggal

NO

Masalah

Tidak Tanggal

Aktif 1.

Perut Terasa Tegang, 26 Belum

Ada

Sejak Lahir.

1.

BAB September 2018

Px

tidak

menyusu

mau 26 karena September

reflex hisap lemah

2018

III. ANAMNESA6 (dilakukan secara Alloanamnesis oleh Ayah dan Keluarga di IGD RSUD dr. Rubini Mempawah) Tanggal

: 26 September 2018

Jam

: 23 15 WIB

Keluhan utama Belum BAB Sejak Lahir (> 24 jam) perut menegang. Onset

: sejak 10 jam yang lalu

Lokasi

: abdomen

2

Riwayat Penyakit Sekarang / Kronologis Pasien baru lahir tanggal 25 September 2018 pukul 06.00 pagi. Sejak Lahir sampai pasien dating Ke IGD menurut keluarga pasien belum ada BAB. Keadaan pasien semakin lama semakin melemah dimana yang awalnya menangis kini hanya merintih.Saat datang perut pasien terlihat dan teraba tegang serta mengeras. Menurut keluarga, pasien hanya muntah-muntah saja ada 4 kali, awalnya berwarna coklat gelap, kemudian berwarna putih. Awalnya keluarga hanya bilang diberi ASI dan Sufor tidak ada diberi makan, namun akhirnya mengaku bahwa siang sore tanggal 25 September 2018 pasien ada diberi sufor dicampur bubur Sun supaya pasien kenyang menurutnya dikarenakan ibu pasien ASInya belum banyak keluar.Demam (-), Kejang (-), BAK (+), perut pasien sempat diurut oleh dukun kampung sebelumnya namun perutnya semakin menegang, pasien lalu segera dibawa Keluarga ke RSUD. Dr. Rubini mempawah.

Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada riwayat penyakit yang sama sebelumnya. Pasien lahir Dibidan usia kehamilan cukup bulan , Menangis Kuat, Apgar Skor 7 – 9. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama Riwayat Pengobatan Tidak ada riwayat pengobatan sebelumnya Riwayat sosial ekonomi Orangtua Pasien Pegawai Swasta , Pasien tidak memiliki BPJS Kesan ekonomi menengah ke bawah.

IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 26 September 2018, jam 23.20 WIB Keadaan umum

: Tampak sakit berat , Keadaan umum Lemah

Kesadaran

: kesan Apatis

Status gizi

: BB 3,2 Kg, TB 50 cm

3

Vital Sign TD

:-

Nadi

: 141 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

RR

: 50 x / menit, regular, thorakoabdominal

Suhu

: 36,8 C

SpO2

: 98 %

Status generalis : Kepala

: bentuk : Normocephal,

Mata

: Ca -/-, SI -/-

Hidung

: nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)

Leher

:, pembesaran limfonodi (-)

Paru - Inspeksi : Pengembangan paru simetris kiri sama dengan kanan, tidak tampak adanya retraksi, tidak tampak adanya sikatrik. - Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus simetris kiri sama dengan kanan

- Perkusi : - Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi

: Iktus kordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra

Perkusi

:-

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni regular Abdomen Inspeksi : tampak agak cembung dan tegang, pergerakan mengikuti pernapasan. Auskultasi : Peristaltik (+) kesan menurun

4

Perkusi

: hipertimpani

Palpasi

: Nyeri tekan seluruh abdomen (+).

Genitalia : Tidak ditemukan kelainan Ekstremitas -

Superior : Tidak ditemukan kelainan

-

Inferior : Tidak ditemukan kelainan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap Hb 15,2 gr/dl Ht 46% Eritrosit 4,55 106 Leukosit 17.100 Trombosit 146.000 GDS 154 mg/dl Rontgen Baby Gram

5

DIAGNOSIS -

Distensi Abdomen e.c Susp Volvulus / dd Susp Intususepsi

-

Susp Atresia Ani

Rencana Terapi  Airway Jalan nafas Clear  Breathing Periksa kadar oksigen, bila hipoksia berikan oksigen 0,5 - 1 ltr/mnt.  Circulation Pasang infus pada sisi yang sehat  Konsul dokter anak FARMAKOTERAPI

NONFARMAKOTERAPI

Ceftriaxon 1 x 240 mg (iv)

Infus D5 % 320cc / 24 jam

Ondancentron 2 x 0.35 mg (iv) bila

Bed Rest

perlu

Konsul Dokter Anak Pasang OGT + puasakan pasien Rencanakan dan motivasi keluarga untuk rujuk ke Dokter Spesialis Bedah Anak

PROGNOSIS Ad vitam

: dubia ad malam

Ad functionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia ad malam

6

PEMBAHASAN Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan. Pada laporan kasus berikut adalah kasus anak laki-laki berusia 2 Hari dengan keluhan abdominal distensi dan didiagnosis dengan Susp Volvulus dd Susp Intususepsi. Keluarga pasien mengatakan mengalami abdomen distensi di seluruh abdomen sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit setelah pasien pergi berobat di tukang urut karena dikira kembung biasa. Beberapa jam sebelum nya pasien ada diberi Susu formula di campur bubur Sun. Pasien juga belum ada BAB sejak pasien dilahirkan. Hal ini sesuai dengan teori bahwa nyeri merupakan manifestasi utama yang dirasakan pasien dengan volvulus, meski distensi pada pasien ini saling tumpang tindih antara volvulus, intususepsi, dan diagnosa lain yang mengarah ke keluhan utama pasien. Selain distensi pada kasus ini, pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah yang muncul bukan saat ingesti, ini sesuai dengan teori dimana mual dan muntah menunjukkan adanya tanda-tanda obstruksi,, selain itu pasien juga mengeluhkan belum ada BAB semenjak lahir sebelum masuk RS. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya perubahan bentuk dari abdomen berupa sedikit cembung dan tegang dimana sebelumnya orang tua pasien mengatakan perut pasien semakin lama semakin tegang yang awalnya dikira kembung biasa, peristaltik menurun, ini menandakan adanya obstruksi. Serta adanya nyeri tekan seluruh abdomen. Pemeriksaan laboratorium terjadi leukosit (17 x 103), hemoglobin (15,2 gr/dl), trombosit (146 x 10 3/ul), Eritrosit (4,5 x 106), glukosa (154 mg/dl). Hal ini menunjukkan

7

terjadinya suatu respon infeksi pada pasien, dimana temuan ini (leukositosis) mengarahkan diagnosis ke adanya obstruksi di saluran cerna pasien. Diagnosis dari volvulus sendiri jarang ditegakkan hanya dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka perlu dilakukan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan CT scan abdomen,Namun karena di RSUD Rubini belum ada maka hanya dilakukan Rontgen Baby Gram dimana dapat ditemukan tanda berupa “Coffee Bean Appereance”, dimana tanda ini muncul akibat puntiran dari aksis volvulus.

Gambar RO Babygram menunjukan gambaran khas “Coffee Bean Appereance” Pada saat dilakukan Konsul ke dokter Anak segera diberi intruksi tatalaksana simptomatik dan segera rujuk ke dokter Bedah Anak, untuk dilakukan anastomosis endto-end dari jejunoileal, dimana teknik ini dilakukan jika suatu segmen dari usus tidak dapat diselamatkan (dalam hal ini, nekrosis jejunoileal akibat torsi volvulus). Namun tindakan ini dapat mengganggu intake makanan dari pasien setelah dilakukan operasi (Short Bowel Syndrome), terlebih lagi, pasien masih neonatus dimana dibutuhkan nutrisi lebih untuk masa pertumbuhan.

8

TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna. 2 B. Anatomi Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini, berupa suatu pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris. Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menimbulkan cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Intestinal fetal mengalami perkembangan yang pesat saat kehamilan umur 4-8 minggu. Arteri mesenterika superior yang berfungsi memperdarahi usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi. Usus tumbuh dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat (umbilical coelom) serta membentuk umbilical loop. Masih dalam perkembangan awal, umbilical loop diposisikan dengan arah sagital (Gambar 2.1). Pada perkembangan berikutnya, dapat terbentuk suatu duktus omfalomesenterik yang jika tidak terkonstriksi akan menjadi kelainan Divertikulum Meckel’s.2,3 Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop berotasi sebanyak 90° searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di posisi horizontal. Kira-kira minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus memanjang hingga mencapai panjang maksimum (Gambar 2.2). Kelainan kongenital yang dapat terbentuk adalah omfalokel atau hernia umbilikalis.

9

Gambar 2.1 Fase embriologi 3 : (1) bakal lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut yang didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri dan vena mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya, sehingga kemudian sekum terletak di fosa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang horizontal dan kolon desenden. Putaran atau rotasi dengan arah berlawanan jarum jam yang terbentuk sudah melebihi 180°.

3

Gambar 2.2 Fase embriologi3 ; Umbilical loop terus memanjang: (1) lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

10

Setelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut, melebihi 270°, kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga mesenterium juga berotasi dan akan berpindah kebagian inferior duodenum dan usus halus (Gambar 2.3). Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau 11 akan mengakibatkan kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada dinding belakang, atau sekum tidak berada di kanan bawah perut melainkan lebih jauh ke kranial atau sekum ada di tempat normal, tetapi tidak stabil dan tidak terpancang (disebut dengan sekum mobile atau mudah digerakan). Hal ini disebabkan oleh malrotasi atau non rotasi dari pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.3

Gambar 2.3 Fase embriologi3 ; Intestinal Loop telah masuk ke rongga perut, terus memanjang dan berkembang serta berotasi hingga putaran lengkap 270°: (1) lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

C. Etiologi Konsep etiologi dari volvulus intestinal berdasarkan fakta bahwa usus ketika terjadi distensi akan mengalami elongasi. Ketika usus mengalami distensi, usus akan berputar sebagai respon terhadap pertambahan panjangnya yang tidak proporsional. 4 Jadi sangat jelas bahwa agar terjadi volvulus, maka usus harus terisi udara agar dapat mengambang dan berputar. Colon yang penuh dengan feses tidak bisa 11

mengambang dan berputar, tetapi dapat berputar dengan sendirinya (disebut false volvulus). 4 Beberapa faktor resiko terjadinya volvulus antara lain: keracunan besi, defisiensi vitamin B, adhesi, gout, hirschsprung disease, megacolon dan diabetes, parkinson dan penyakit neurologis lain, chagas disease, stroke, dan ischemic colitis.4

D. Klasifikasi Volvulus diklasifikasikan menjadi dua jenis, berdasarkan munculnya dan letaknya. Berdasarkan munculnya, volvulus dapat terjadi secara primer atau sekunder. Biasanya volvulus primer muncul akibat malrotasi kongenital di usus, dan abnormalitas perlekatan mesenterium. Contohnya seperti volvulus neonatorum, volvulus caecum, dan volvulus sigmoid. Volvulus sekunder, yang lebih bervariasi karena rotasi dari bagian usus.5 Berdasarkan letaknya, tebagi dari volvulus gaster, volvulus midgut, volvulus caecum, volvulus kolon transversal, dan volvulus sigmoid. 1. Volvulus gaster Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan salah satu kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi. Volvulus gaster oleh singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran volvulus tersebut yaitu:6 -

Organoaksial Gaster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan gastroesofageal

junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan dibandingkan kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 59% dari seluruh kasus volvulus gaster. Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan dengan defek diafragmatika. 12

Komplikasi berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe ini. 6,7

-

Mesenterikoaksial Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior dan

superior sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior. Volvulus gaster tipe ini tidak berhubungan dengan defek diafragmatika dan jarang menimbulkan komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersifat kronis. 6,7 -

Kombinasi Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang

ditemukan.6

A

B

Gambar 2.4 Volvulus mesenterikoaksial (B)8

gaster

tipe

organoaksial

(A)

dan

tipe

Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, yaitu idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau tipe idiopatik lebih sering terjadi dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih sering terjadi pada orang dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan dari ligamen

gastrosplenik,

gastroduodenal,

gastrofrenik

dan

gastrohepatik.

Abnormalitas ini menyebabkan bagian cardia dan pilorus gaster menjadi dekat

13

ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga mempermudah terjadinya volvulus.6 Tipe 2 atau tipe kongenital disebabkan oleh defek kongenital berupa defek pada diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%, asplenisme 5%, malformasi usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus 2%, distensi kolon 1% dan atresia rektal 1%. Penyebab kelainan neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap terjadinya volvulus gaster.6 2. Volvulus Midgut Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum, jejunum, ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian fleksura hepatik dan kolon transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus midgut merupakan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi intestinal loop saat masa embriologi dan merupakan kasus kegawatan di bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi pada proksimal jejunum dan juga memotong suplai darah ke midgut.9 Volvulus midgut dapat muncul di segala usia, walaupun lebih sering ditemukan pada minggu pertama setelah kelahiran. Muntah bilier biasanya tanda pertama dari volvulus, dan semua bayi dengan muntah bilier harus dievaluasi dengan seksama untuk memastikan tidak terdapat malrotasi intestinal dengan volvulus. Diagnosis ini harus muncul dalam pikiran petama kali jika pasien rewel dan ada muntah bilier. Jika kondisi ini dibiarkan, gangguan vaskularisasi midgut akan berakhir dengan iskemik midgut. Sebagai tambahan, jika terdapat adanya iskemik lebih lanjut dari usus, maka akan terjadi eritem dan edema pada dinding abdomen yang dapat berlanjut pada syok dan kematian. 9

14

3. Volvulus Sekum Volvulus sekum terjadi akibat adanya kelainan bawaaan berupa fiksasi yang tidak sempurna dari kolon bagian kanan sehingga kolon ascenden tidak normal. Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan colon ascending, dimana keduanya saling terpuntir. 9 Pada kasus volvulus sekum,akan ditemukan nyeri kolik intermiten pada perut kanan. Nyeri biasanya berkelanjutan, disetai muntah, serta penurunan gas dan feses melalui rektum yang menandakan adanya obstipasi. Distensi abdomen bervariasi, terkadang ditemukan massa timpani. Dari anamnesis, terdapat riwayat serangan yang sama tapi lebih ringan, sehingga diagnossis volvulus sekum kronik dapat ditegakkan, dan dapat di operasi secara elektif. 10

Gambar 2.5

Volvulus Midgut, Sekum dan Sigmoid hill

4. Volvulus Kolon Transversal Volvulus kolon transversal sangat jarang. dari angka kejadian seluruh volvulus kolon sejak 1930, hanya sekitar 4% merupakan volvulus kolon transversal. Faktor predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang serta jarak yang dekat antara kolon bagian fleksura hepatik dan bagian fleksura splenik atau interposisi hepatodiafragmatika kolon (Sindrom Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga 15

dapat memperpanjang dan memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi volvulus. 4 5. Volvulus sigmoid Volvulus sigmoid merupakan volvulus yang paling sering muncul, dibandingkan dengan volvulus lainnya, terhitung 66% dari total kasus volvulus. Volvulus ini terjadi akibat panjangnya segmen usus disertai dengan basis mesenterium yang pendek. 3 Konsep etiologi dari volvulus ini berdasarkan fakta bahwa ketika usus distensi, usus tersebut akan memanjang, dan ketika terjadi pertambahan panjang dan disertai dengan mesenterium yang pendek, maka usus tersebut akan terputar. Volvulus sigmoid hampir selalu muncul berlawanan dengan arah jarum jam.4,5 Pasien dengan volvulus sigmoid mungkin saja mengeluhkan obstruksi usus yang akut, yang gejalanya dapat dibedakan dengan tanda dan gejala yang disebabkan oleh kanker dari colon distal. Biasanya terdapat nyeri abdomen yang muncul secara tiba-tiba, vomitus, dan obstipasi. Abdomen biasanya menjadi distensi dan timpani. 8 Dari riwayat, mungkin ditemukan nyeri abdomen akut yang hilang dengan sendirinya.8 E. Patofisiologi Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan intestinal fetal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tube serta rotasi hingga 270°. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan loop sekokolik berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika superior terjadilah nonrotasi dari intestinal loop. Malrotasi terjadi jika terdapat gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya lengkap 270° menjadi hanya 180° dan loop sekokolik kehilangan

16

rotasi 180° dari rotasi normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas (mid abdomen) atau letak tinggi. 6,7 Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta dengan tangkai peritoneal yang disebut Ladd’s Bands. Ladd’s Bands merupakan jaringan fibrosis dari peritoneal yang melekatkan sekum di dinding abdomen dan menimbulkan obstruksi pada duodenum serta khas terdapat pada malrotasi intestinal. Malrotasi dari intestinal loop dapat bersifat asimptomatik, namun beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian hari. 6,7 Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus yang terus menerus, penurunan absorpsi cairan, dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus menyebabkan penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan hipovolemi, pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi ini kemudian menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS (systemic inflamatory response syndrome).11,12

17

Gambar 2.6 Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi; disertai Ladd’s Bands yang menyebabkan obstruksi duodenum13

F. Manifestasi Klinis 1. Anamnesis Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna. Volvulus gaster yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang sifatnya akut, nyeri dada yang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga disertai hematemesis akibat iskemia mukosa. Trias Borchardt khas menunjukan adanya obstruksi saluran cerna bagian atas, yaitu adanya nyeri, muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi lambung naik ke esofagus namun tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi lambung) dan pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga ke lambung.6,7 Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat merasa kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri dada dan disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali didiagnosis dengan ulkus peptikum dan kolelithiasis.6 Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi klinis berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis), distensi 18

pada bagian epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang dari 1 tahun juga disertai penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh kembang.14 Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas dari volvulus sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi abdomen dan timpani abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances.1 Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan gejala yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah nyeri perut, distensi perut disertai tidak bisa flatus dan buang air besar (konstipasi kronis). Pada volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. Namun gejala tersebut dapat timbul kembali. Setiap episode volvulus, basis mesokolon akan semakin menyempit sehingga pada episode berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi kembali dan sulit untuk kembali.1,12 Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang sering terjadi dan merupakan gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi adanya penurunan nafsu makan dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting). Pertimbangkan diagnosis yang diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut hingga terbukti adanya penyebab lain. Pada anak yang lebih besar, gejala sifatnya tidak jelas meliputi muntah kronis dengan kram perut. Gejala lain yang muncul diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang, konstipasi kronis, diare lendir darah dan muntah darah. Anak dengan gejala tersebut seringkali terdiagnosis dengan iritable bowel syndrome, ulkus peptikum, batu ginjal atau psikogenik.2

19

2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan klinis, pasien dapat tampak baik-baik saja, dengan pemeriksaan abdomen tanpa kelainan, hal ini ditemukan pada 50% pasien, biasanya karena obstruksi usus sifatnya sangat proksimal. Sisanya didapatkan tanda distensi abdomen. Pada palpasi abdomen yang dalam, mungkin didapatkan suatu massa akibat statis makanan di usus dan massa puntiran usus. Pada kasus yang sudah berulang dan tidak ditangani, kejadian iskemia jaringan usus dan distensi abdomen masif akibat produksi gas berlebihan seringkali ditemukan, juga disertai dengan sepsis, bahkan syok hipovolemi akibat peritonitis. Pada pemeriksaan fisik dengan curiga volvulus hendaknya mempertimbangkan kemungkinan terjadinya komplikasi berupa peritonitis, sepsis dan syok hipovolemia.2 Pada volvulus sigmoid, distensi abdomen biasanya bersifat masif, besar dan mengganggu. Pada perkusi perut didapatkan bunyi hipertimpani karena penimbunan gas yang berlebihan. Pada inspeksi dan palpasi abdomen, biasanya kontur sigmoid dapat tampak atau teraba di dinding abdomen seperti ban mobil (de jong). Jika didapatkan tanda-tanda peritonitis maka curiga adanya ruptur pada usus. Jika perforasi sudah berlanjut menjadi peritonitis maka juga mungkin didapatkan tanda toksisitas sistemik atau SIRS. Adanya komplikasi dicurigai jika ditemukan adanya takikardi, pireksia, rebound tenderness, defense muscular dan gangguan bising usus. Monitoring terhadap tanda vital sangat penting untuk memantau terjadinya komplikasi. 1,11 G. Diagnosis Banding Gejala berupa nyeri abdomen menyerupai dengan nyeri abdomen pada obstruksi usus (ileus obstruksi, intusepsi), gastroenteritis, kolesistitis, infeksi saluran 20

kemih, batu saluran kemih dan ulkus peptikum. Distensi abdomen juga terdapat pada obstruksi usus. Pada bayi dan anak, diagnosis banding yang perlu dipertimbangkan adalah intusepsi, megakolon kongenital, divertikulum meckel dan penyakit Hirschprung. Untuk menyingkirkan diagnosis banding perlu dilakukan pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologi.2

H. Diagnosis Diagnosis volvulus didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Secara garis besar pada anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan gejala dan tanda obstruksi saluran pencernaan (seperti yang dipaparkan dibagian manifestasi klinis) 1. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin untuk mendapatkan jumlah leukosit dan hemoglobin, pemeriksaan kadar elektrolit darah dan gula darah. Pemeriksaan penunjang laboratorium tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun berguna untuk persiapan operasi. Pemeriksaan penunjang laboratorium juga dapat mengkonfirmasi adanya komplikasi dari volvulus.2,11 Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi, leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan pada obstruksi saluran cerna. Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya 21

gangguan elektrolit. Analisa gas darah menunjukan abnormalitas pada pasien dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila ada tanda - tanda syok dan dehidrasi. 2,11 2. Pemeriksaan Radiologis Untuk mendapatkan diagnosis pasti, pemeriksaan imaging atau radiologis diperlukan. Secara umum, pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan adalah : -

Foto Abdomen Foto polos abdomen anterior-posterior dan lateral dapat menunjukan adanya obstruksi usus, dengan adanya pelebaran loop, dilatasi lambung dan duodenum, dengan atau tanpa gas usus serta batas antara udara dengan cairan (air-fluid level). Foto dengan kontras dapat menunjukan adanya obstruksi, baik bagian proksimal maupun distal. Malrotasi dengan volvulus midgut patut dicurigai bila duodenojejunal junction berada di lokasi yang tidak normal atau ditunjukan dengan letak akhir dari kontras berada. Foto dengan kontras juga dapat menunjukan obstruksi bagian bawah, dilakukan juga pada pasien dengan gejala bilious vomiting untuk mencurigai adanya penyakit Hirschsprung, meconium plug syndrome dan atresia.2

-

Ultrasonografi Pemeriksaan ultrasonografi tidak banyak membantu diagnosis volvulus, namun pada pemeriksaan ini dapat didapatkan cairan intraluminal dan edema di abdomen. Kemudian, adanya perubahan anatomikal arteri dan vena mesenterika superior dapat terlihat, hal ini menunjukan adanya malrotasi, walaupun tidak selalu.2

22

-

CT scanning CT scanning mempunyai sensitivitas spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis adanya obstruksi usus, termasuk volvulus. Pengambilan titik transisi di beberapa lokasi dengan CT scan signifikan untuk mendiagnosis volvulus. “The Whirl Sign” merupakan gambaran khas pada CT scan yang menunjukan adanya volvulus. Arah putaran volvulus juga dapat dilihat pada CT scan. 2,15,16 Volvulus gaster dapat didiagnosis dengan foto thorax, dimana terdapat

gambaran air fluid level di retrocardiaka. Dengan kontras, gambaran obstruksi lambung di tempat volvulus terjadi dapat mengkonfirmasi adanya volvulus.7

Gambar 2.7 Volvulus Gaster; gambar menunjukan distensi gaster mengisi hemitoraks bagian kiri dan mendesak mediastinum (gambar kiri) Gambar menunjukan gaster berada di dada bagian bawah pada hernia hiatal yang besar. Gaster berotasi dengan putaran organoaksial. Inkarserata tidak terjadi secara komplit 7

23

Gambar 2.8 CT Scan menunjukan gambaran khas “The Whirl Sign” (panah); Volvulus intestinal (kanan) 18 dan Volvulus Midgut (kiri)17

Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50% ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop (bascule) appearances. Foto dengan kontras barium beresiko terjadi perforasi karena agar kontras barium mencapai kolon bagian kanan, insuflasi yang ekstensif diperlukan. Namun jika diagnosis belum dapat dipastikan dari foto, kontras water soluble dapat dimasukan melalui kolonoskopi. Laparotomi juga dapat dilakukan dalam rangka diagnosis volvulus.2

Gambar 2.9 Coffee bean appearance; gambaran di tengah bawah abdomen terlihat dilatasi usus; khas pada volvulus sekum dan sigmoid. 1

24

Berdasarkan penelitian, volvulus sigmoid paling sering terjadi diantara volvulus lainnya. Volvulus sigmoid ditegakan melalui gambaran radiologi foto polos abdomen dimana menggambarkan karakteristik "omega" atau "inverted loop". Pada kasus yang meragukan, foto dengan kontras dapat menunjukan adanya gambaran "beaked apperances" yaitu gambaran seperti paruh burung di bagian kolon sigmoid.1

Gambar 2.10 Bird’s Beak appearance; foto kontras khas pada volvulus sigmoid dan sekum. 18

I. Penanganan 1) Resusitasi Prioritas utama penyelamatan pasien adalah dengan mendiagnosis adanya volvulus, letak volvulus dan kemudian mencegah adanya nekrosis jaringan dan syok hipovolemik akibat muntah dan kehilangan cairan di abdomen. SIRS juga dapat menyertai komplikasi dari volvulus, sehingga perlu untuk dilakukan tatalaksana resusitasi yang cepat jika ada tanda-tanda komplikasi. 1 Prinsip resusitasi adalah dengan mengurangi kehilangan cairan dan mencegah terjadinya inkarserasi dan strangulasi. Lakukan resusitasi cairan segera, sementara menunggu untuk dilakukan tindakan operatif. Pipa nasogastrik direkomendasikan untuk mengurangi muntah serta pipa rektal 25

untuk dekompresi volvulus usus besar serta untuk mengurangi obstruksi akibat feses dan gas. 2,13 2) Volvulus Gaster Pengobatan volvulus gaster akut adalah dengan pembedahan, yaitu dengan laparotomi, koreksi volvulus dan penilaian terhadap viabilitas gaster. Hernia diafragmatika dikoreksi melalui abdomen, yaitu dengan memasukan pipa melalui defek diafragma, menyedot tekanan dalam torak dan pipa nasogastrik dapat dimanipulasi kedalam gaster yang terdistensi untuk mengurangi ukuran gaster. Jika tidak berhasil, gastrotomy diperlukan sebelum memasukan gaster ke dalam abdomen.6,8 Setelah hernia diatasi, kantung hernia dieksisi dan defek diafragmatika dijahit dengan jahitan interuptus. Defek yang besar dapat diberikan prostesis walaupun hal ini tidak dianjurkan. Selanjutnya adalah mencegah terjadinya volvulus kembali. Beberapa peneliti menyarankan gastropeksi dengan pipa gastrostomi dan menjahit gaster ke dinding abdomen. Jika ditemukan bagian yang nekrosis dan terbentuk gangren, maka bagian tersebut harus dihilangkan dengan gastrektomi total atau parsial.8 Pipa gastrostomi dimasukan untuk mendekompresi gaster paska operasi. 6 3) Volvulus Midgut Volvulus midgut disebabkan oleh adanya malrotasi akibat kelainan saat masa embriologis. Penanganan volvulus midgut adalah dengan prosedur Ladd’s. Setelah melakukan pembukaan abdomen, usus halus terlihat dan menutupi kolon dibawahnya. Massa intestinal dirotasi untuk mereduksi volvulus, kemudian intestinal di reposisi ke abdomen. Biasanya apendektomi juga

26

dilakukan pada prosedur ini karena ikatan peritoneal dianggap dapat menrusak pembuluh darah appendiks.2 4) Volvulus Kolon Transversal Penatalaksanaan volvulus kolon transversal meliputi laparotomi dan reseksi. Detorsi sendiri, pada 75% kasus, diikuti dengan kejadian volvulus kambuhan. Reseksi segmental dari kolon transversal atau hemicolektomi bagian yang meluas lebih disarankan.1

5) Volvulus Sigmoid Pengobatan volvulus sigmoid telah dilakukan semenjak beberapa dekade yang lalu, dari pembedahan segera untuk mengkoreksi volvulus dengan mortalitas yang tinggi hingga tindakan sigmoidoskopi dan pembedahan elektif dengan mortalitas yang lebih rendah. Bahkan sejak jaman hipokrates, penurunan mortalitas akibat volvulus telah terlihat, dengan menggunakan suppositoria sepanjang 10 digit melalui rektum. Metode ini kembali digunakan oleh Gay, 1859, namun tidak banyak diikuti hingga pertengahan abad berikutnya. Di abad ke 20, deflasi perkutaneus menggunakan trochar diperkenalkan oleh Crips, dengan menggunakan cadaver sebagai alat coba. Laparotomy dengan fiksasi dan reseksi sigmoid diperkenalkan oleh Atherton, 1883, walaupun angka mortalitasnya tinggi, mencapai 50%. Begitupula dengan sigmoidopexy, angka mortalitasnya juga tinggi. Metode lain berupa deflasi transanal dengan sigmoidoskopi diperkenalkan Bruusgard, 1947, yang mempunyai angka mortalitas lebih rendah sehingga lebih banyak diterima.1 Disisi lain, penelitian yang dibawakan oleh Bak, menyatakan bahwa mortalitas akibat operasi tidaklah besar, yaitu sekitar 6%. Arnold et al, juga 27

menambahkan bahwa mortalitas yang tinggi terjadi pada populasi tua. Kemudian disimpulkanlah bahwa operasi setelah episode pertama gejala dapat dilakukan pada umur dibawah 70 tahun, sedangkan untuk umur diatas 70 operasi dilakukan setelah episode ulangan.1 Penelitian ini juga diinterpretasikan dengan makna lain. Angka kejadian ulangan pada pasien diatas umur 70 tahun kemungkinan karena pasien meninggal akibat keadaan lain atau karena tua. Sedangkan yang dibawah 70 tahun dapat mengalami kejadian ulangan karena masa hidup yang masih lama. Hal lain yang dipertimbangkan adalah keadaan umum, status kardiorespirasi dan metabolik pasien. Akhir-akhir ini, penatalaksanaan volvulus dengan operatif, sigmoidoskopi, dan perkutaneus deflasi diperbaharui dan angka mortalitas turun drastis.1 Terapi non-operative yang dapat dilakukan adalah pertama dengan memasukan pipa melalui anus, ukuran 30-36 panjang 50 cm, menuju tempat obstruksi. Barium dimasukan ke dalam pipa dan tekanan hidrostatik untuk memasukan barium akan membuka puntiran volvulus. Foto dengan kontras barium melalui anus yang dilakukan oleh radiologis ternyata dapat mendetorsi volvulus. Keberhasilan akan dikonfirmasi dengan dekompresi atau keluarnya feses dan gas. Cara lainya adalah dengan menggunakan rektoskopi atau dengan kolonoskopi yang dimasukan melalui anus menuju tempat obstruksi.24 Beberapa pendapat menyatakan bahwa setelah dilakukan dekompresi volvulus sigmoid pasien sebaiknya dilakukan sigmoidektomy untuk mencegah kekambuhan. Setengah dari pasien volvulus sigmoid setelah dekompresi akan mengalami satu kali episode kekambuhan dan biasanya ahli bedah melakukan reseksi setelah timbul episode kekambuhan.1 28

Pasien dengan strangulasi dan nekrosis disarankan untuk dilakukan pembedahan. Terapi operatif untuk volvulus sigmoid adalah

dengan

laparotomi yaitu dengan melakukan dekompresi dan koreksi terhadap puntiran volvulus dan memasukan pipa rektal ke segmen yang terdilatasi. 1 Saat ini, pada pasien yang dilakukan operasi emergensi untuk volvulus sigmoid, ususnya tidak lagi viabel. Oleh karena itu, prosedur pilihannya adalah reseksi sigmoid, baik dengan anastomosis kolorektal atau dengan prosedur Hartmann.24 Pembedahan laparotomi dengan reseksi dilakukan atas dasar anatomis, dimana proksimal rektum dekat dengan distal kolon, akibat basis mesokolon yang menyempit, memfasilitasi end to end anastomosis.1 Untuk pasien yang kolon sigmoidnya masih viabel dapat dilakukan sigmoidopexy, fiksasi sigmoid ke dinding lateral abdomen.1 6) Volvulus Sekum Prinsip penanganan volvulus sekum adalah dengan mengoreksi volvulus atau mengurangi volvulus dan fiksasi atau reseksi. Dekompresi dengan kolonoskopi biasanya menghasilkan kegagalan sehingga tidak dilakukan dan tidak disarankan.1,2 Penanganan dengan melakukan operasi pada pasien dengan volvulus sekum menuai banyak kontroversi. Operasi simple dengan melakukan detorsi volvulus biasanya diikuti dengan kejadian kambuhan, sekitar 4% dari kasus. Tindakan reseksi dan hemikolektomi dilakukan untuk mencegah kekambuhan dan direkomendasikan pada pasien yang sudah terdapat ganren. Jika sekum masih viabel maka selamatkan bagian yang sehat dan untuk mencegah terjadinya kekambuhan dilakukanlah sekopeksi. Sekopeksi (cecopexy) dilakukan dengan sederhana yaitu dengan menjahit sekum ke dinding lateral 29

abdomen yaitu saluran lateral parakolik atau fiksasi menggunakan lambaian peritoneum, namun angka kejadian kekambuhan juga dilaporkan pada beberapa penelitian. Reseksi kolon Sekostomi dianggap sebagai tindakan yang rumit dan menimbulkan komplikasi infeksi dan nekrosis sehingga tidak disarankan. 1,24 7) Pemberian Antibiotik Antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien dengan curiga adanya nekrosis jaringan dan infeksi, terlebih jika didapatkan komplikasi perforasi, peritonitis dan sepsis. Antibiotik spektrum yang disarankan adalah golongan ampisilin, klindamisin dan gentamisin. Antibiotik ini terbukti efektif dalam menurunkan angka kejadian infeksi post operatif.2

J. Komplikasi Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus. Volvulus sendiri merupakan obstruksi usus yang cepat menyebabkan inkarserasi dan starngulasi. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil produksi bakteri, jaringan nekrotik, yang jika terjadi perforasi makan akan menyebabkan peritonitis. Namun tanpa terjadi perforasi, bakteri secara permeabel dapat menuju pembuluh darah dan menyebabkan infeksi yang berlanjut menjadi sepsis.11 K. Prognosis Prognosis pasien dengan volvulus tergantung dari komplikasi yang menyertai serta cepatnya penanganan. Volvulus midgut mempunyai angka mortalitas 3-15%. Penundaan operasi akan meningkatkan angka mortalitas. Pada pasien dengan nekrosis 30

saluran cerna, reseksi dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup. Angka kejadian kekambuhan juga banyak dilaporkan pada tindakan sekopeksi dan sigmoidopeksi serta tindakan dekompresi tanpa tindakan operatif.1,2,19

DAFTAR PUSTAKA 1.

Ballantyne, Garth.H. Laparoscopic Treatment of Volvulus of the Colon. Tersedia di http ://www.lapsurgery.com/volvulus.htm. Diakses Tanggal Juni, 25, 2015

2.

Markowitz, J.E. Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com. Diakses Juni, 25, 2015

3.

Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. Usus Halus, Apediks, Kolon dan Anorektum. In: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2004. 616-7

4.

Gordon, P.H. Santhat N. Principles and Practice Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. Informa Healthcare, Inc. New York. 2007

5.

Williams, N.S. Christopher J.K. Ronnan O. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery. Edward Arnold. Great Britain. 2008.

6.

Hope,

Wiliam

W.

Gastric

Volvulus.

Tersedia

di

http://www.emedicine.medscape.com. Diakses Juni, 6, 2015 7.

Schoeffel, U., M. Schein. Diafragmatic Emergencies. In: Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005; 121-23

8.

Towsend C.M. Daniel B. Mark E. Kenneth L.M. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Elsevier. Philadelphia. 2012

9.

Brucinardi C. Schwartz’s Principles of Surgery. Mc.Graw-Hill. New York. 2010.

31

10. Doherty G.M. Lawrence M. W. Current Surgical Diagnosis & Treatment. McGrawHill. New York. 2006. 11. Nobi,

BA.

Small

Bowel

Obstruction.

Tersedia

di

http://www.emedicine.medscape.com Diakses Juni, 5, 2015 12. Khan, AN. Sigmoid Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com Diakses Juni, 5, 2015 13. Hill,

Mark.

Gastrointestinal

Tract

Abnormalities.

Tersedia

di

http://www.embryology.med.unsw.edu.au/notes/git2.html Diakses Juni, 5, 2015 14. Cribbs, Randolph K., KW, Gow., ML, Wulkan. Gastric Volvulus in Infants and Children. Pediatrics. 2008; 122: 752-62 15. Shandu, Parmbir., BN. Joe., FV. Coakley., A. Qoyum., EM. Webb., BM. Yeh. Bowel Transition Points: Multiplicity and Posterior Location at CT are Associated with Small-Bowel Volvulus. Radiology. 2007; 245: 160-7 16. Jabra, A., J.Eng., CG. Zaleski., GE. Abdenour., HV. Voung., UO. Aideyan., EK. Fishman. CT of Small-Bowel Obstruction in Children : Sensitivity and Specificity. AJR. 2001; 177: 431-6 17. Khurana, Bharti. The Whirl Sign. Radiology. 2003; 226: 69-70 18. Feldman, D. The Coffee Bean sign. Radiology. 2000; 216: 178-9 19. Per-Olof Nystrom. Colonic Obstruction. In: Schein’s Common Sense Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005; 225-8

32