Bab Ii.docx

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Status Gizi 2.1.1 Aspek-Aspek Dalam Penilaian Status Gizi Pada Anak Status gizi anak adalah keadaan kesehatan anak yang ditentukan oleh derajat kebutuhan fisik energi dan zat-zat gizi lain yang diperoleh dari setiap makanan yang dampak fisiknya diukur secara antropometri.Salah satu cara untuk melakukan penilaian status gizi pada kelompok masyarakat adalah dengan melakukan pengukuran tubuh manusia, atau dikenal dengan antropometri. Dalam penggunaan untuk penilaian status gizi, antropometri disajikan dalam bentuk indeks yang mengaitkan satu variabel dengan variabel lain. Variabel-variabel tersebut adalah sebagai berikut:5,6 a. Umur Umur sangat memegang peranan dalam penentuan status gizi, dimana kesalahan penentuan umur akan menyebabkan interpretasi status gizi yang salah. Hasil penimbangan berat badan ataupun tinggi badan yang akurat akan menjadi tidak berarti bila tidak disertai oleh penentuan umur yang tepat. Kesalahan yang sering terjadi adalah adanya kecenderungan untuk memilih angka yang mudah seperti 1 tahun; 1,5 tahun; 2 tahun. Oleh karena itu penentuan umur anak perlu dihitung dengan cermat, dengan ketentuan 1 tahun adalah 12 bulan, dan 1 bulan adalah 30 hari. Jadi perhitungan umur adalah dalam bulan penuh, artinya sisa hari tidak diperhitungkan. Contoh: umur 2 bulan 29 hari dihitung sebagai umur 2 bulan.5 b. Berat Badan Berat badan merupakan salah satu ukuran yang memberi gambaran massa jaringan, termasuk cairan tubuh. Berat badan sangat sensitif terhadap perubahan yang mendadak, baik karena penyakit infeksi maupun konsumsi makanan yang menurun.Berat badan ini biasanya dinyatakan dalam bentuk indeks BB/U (Berat Badan menurut Umur) atau melakukan penilaian dengan melihat perubahan berat badan pada saat pengukuran dilakukan, yang dalam penggunaannya memberikan gambaran keadaan kini. Berat badan paling banyak digunakan karena hanya memerlukan satu pengukuran, hanya saja tergantung pada ketetapan umur, tetapi kurang dapat menggambarkan kecenderungan perubahan situasi gizi dari waktu ke waktu.5 4

c. Panjang Badan / Tinggi Badan Panjang

badan

/

tinggi

badan

memberikan

gambaran

fungsi

pertumbuhan.Panjang/ tinggi badan sangat baik untuk melihat keadaan gizi masa lalu terutama yang berkaitan dengan berat badan lahir rendah (BBLR) dan kurang gizi pada masa balita.Tinggi badan dinyatakan dalam bentuk Indeks PB/U (Panjang Badan menurut Umur) dan TB/U (Tinggi Badan menurut Umur), atau juga indeks BB/TB (Berat Badan menurut Tinggi Badan) dan BB/PB (Berat Badan menurut panjang Badan).Indeks tersebut biasanya dilakukan setahun sekali karena perubahan tinggi badan yang lambat. Keadaan indeks ini pada umumnya menggambarkan keadaan lingkungan yang tidak baik, kemiskinan dan akibat tidak sehat yang menahun.5 Ukuran panjang badan (PB) digunakan untuk anak umur 0 sampai 24 bulan yang diukur secara telentang. Bila anak umur 0 sampai 24 bulan diukur berdiri, maka hasil pengukutannya dikoreksi dengan menambahkan 0,7 cm. ukuran tinggi badan (TB) digunakan untuk anak umur di atas 24 bulan yang diukur secara berdiri. Bila anak umur diatas 24 bulan diukur telentang, maka hasil pengukurannya dikoreksi dengan mengurangkan 0,7 cm.7 Berat badan dan panjang/tinggi badan adalah salah satu parameter penting untuk menentukan status kesehatan manusia, khususnya yang berhubungan dengan status gizi. Penggunaan indeks BB/U, TB/U dan BB/PB atau BB/TB merupakan indikator status gizi untuk melihat adanya gangguan fungsi pertumbuhan dan komposisi tubuh.5 Status gizi yang didasarkan pada indeks BB/U adalah gizi kurang dan gizi buruk, yang merupakan padanan istilah underweight (gizi kurang) dan severely underweight (gizi buruk). Status gizi yang didasarkan pada indeks PB/U atau TB/U adalah pendek dan sangat pendek, yang merupakan padanan istilah stunted (pendek) dan severely stunted (sangat pendek). Status gizi yang didasarkan pada indeks BB/PB atau BB/TB adalah kurus dan sangat kurus, yang merupakan padanan istilah wasted (kurus) dan severely wasted (sangat kurus).7 Penimbangan berat badan dan pengukuran panjang/tinggi badan dilakukan dengan cara yang benar dan menggunakan timbangan yang telah ditera secara berkala. Pemeriksaan fisik terhadap keadaaan umum dan tanda spesifik khususnya defisiensi mikronutrien harus dilakukan.5

5

2.1.2

Penggunaan Dan Interpretasi Grafik Pertumbuhan Untuk menentukan status gizi seorang anak digunakan alat bantu berupa grafik

pertumbuhan. Grafik pertumbuhan yang digunakan sebagai acuan adalah grafik WHO 2006 untuk anak kurang dari 5 tahun dan grafik CDC 2000 untuk anak lebih dari 5 tahun.8 Grafik WHO 2006 digunakan untuk usia 0-5 tahun karena mempunyai keunggulan metodologi dibandingkan CDC 2000. Subyek penelitian pada WHO 2006 berasal dari 5 benua yang memiliki lingkungan yang mendukung untuk pertumbuhan optimal. Untuk usia di atas 5 tahun hingga 18 tahun digunakan grafik CDC 2000 dengan pertimbangan grafik WHO 2006 tidak memiliki grafik BB/TB dan data dari WHO 2006 merupakan hasil smoothing dari NCHS 1981.8 Tabel 1. Grafik penilaian gizi lebih berdasarkan kelompok usia.8 Usia

Grafik yang digunakan

0-5 tahun

WHO 2006 Untuk status gizi lebih dan obesitas lihat ketentuan di bawah ini.

>5-18 tahun

CDC 2000

Penentuan status gizi menggunakan cut off Zscore WHO 2006 untuk usia 0-5 tahun dan persentase berat badan ideal sesuai kriteria Waterlow untuk anak di atas 5 tahun.8

Tabel 2. Penentuan status gizi menurut kriteria Waterlow, WHO 2006, dan CDC 2000 8 Status gizi

BB/TB (% median)

BB/TB WHO 2006

IMT CDC 2000

Obesitas

>120

> +3

> P95

Overweight

>110

> +2 hingga +3 SD

P85 – P95

Normal

>90

+2 SD hingga -2 SD

Gizi kurang

70-90

< -2 SD hingga -3 SD

Gizi buruk

<70

< -3 SD

6

Status gizi lebih (overweight) / obesitas ditentukan berdasarkan indeks massa tubuh (IMT). Bila pada hasil pengukuran didapatkan, terdapat potensi gizi lebih (>+1 SD) atau BB/TB >110%, maka grafik IMT sesuai usia dan jenis kelamin digunakan untuk menentukan adanya obesitas. Untuk anak <2 tahun, menggunakan grafik IMT WHO 2006 dengan kriteria overweight Z score> +2, obesitas > +3, sedangkan untuk anak usia 2-18 tahun menggunakan grafik IMT CDC 2000 (lihat algoritma). Ambang batas yang digunakan untuk overweight ialah di atas P85 hingga P95 sedangkan untuk obesitas ialah lebih dari P95 grafik CDC 2000.8 Tabel 3. Dasar pemilihan penggunaan grafik IMT sesuai usia.8 Usia

Grafik IMT yang dipakai

Alasan Grafik IMT (CDC 2000) tidak

0 – 2 tahun

WHO 2006

tersedia

untuk

klasifikasi

usia

dibawah 2 tahun Dengan menggunakan grafik IMT >2 – 18 tahun

CDC 2000

CDC 2000 persentil 95, deteksi dini obesitas dapat ditegakkan

Dalam keadaan tertentu dimana berat badan dan panjang /tinggi badan tidak dapat dinilai secara akurat, misalnya pada keadaan di mana terdapat organomegali, edema anasarka, spondilitis atau kelainan tulang, dan sindrom tertentu maka status gizi ditentukan dengan menggunakan parameter lain misalnya lingkar lengan atas, knee height, arm span, dan lain-lain.8 2.2 WHO Child Growth Standard 2.2.1

Plot Panjang/Tinggi Badan Menurut Umur (PB/U atau TB/U) Panjang/tinggi badan menurut umur mencerminkan pertumbuhan yang didapat

dalam panjang/tinggi badan pada umur seorang anak pada kunjungan saat itu. Indikator ini dapat membantu mengidentifikasi anak-anak yang pendek (stunted) karena nutrisi kurang berkepanjangan atau penyakit yang berulang. Anak-anak yang tinggi terhadap umur mereka dapat juga diidentifikasi, tetapi postur tinggi jarang menjadi masalah kecuali tinggi badan yang berlebihan, yang dapat mencerminkan kelainan endokrin yang jarang.Pada masing-masing grafik sumbu x menunjukkan 7

umur dan sumbu y menunjukkan panjang/tinggi badan dalam sentimeter. Umur di plot dalam minggu penuh sejak lahir hingga umur 3 bulan; dalam bulan penuh dari 3 sampai dengan 12 bulan; kemudian dalam tahun dan bulan penuh.9 Untuk memplot panjang/tinggi badan, menurut umur, plot minggu, bulan, atau tahun dan bulan penuh pada garis vertikal (tidak diantara garis-garis vertikal). Misalnya, jika seorang anak berumur 5 ½ bulan, titik akan di plot di garis 5 bulan (tidak diantara 5 dan 6 bulan). Untuk panjang/tinggi badan di plot pada atau diantara garis-garis horizontal. Misalnya, bila pengukuran 60,5 cm, plot pada titik tengah diantara garis-garis horizontal.9 Contoh:anak A Grafik berikut menunjukkan TB/U anak perempuan A pada tiga kunjungan. Tiap garis-garis horizontal menyatakan satuan 1 cm. Pada kunjungan pertama , anak A berumur 2 tahun 4 bulan dan tinggi badan 92 cm.9

2.3 Plot Berat Badan Menurut Umur (BB/U) Berat badan menurut umur mencerminkan berat tubuh relatif terhadap umur anak pada kunjungan saat itu. Indikator ini digunakan untuk menilai apakah seorang anak mengalami gizi kurang (underweight) atau gizi buruk(severely underweight), tetapi indikator ini tidak digunakan untuk mengklasifikasikan seorang anak gemuk atau obes. Karena berat badan secara relatif mudah diukur, indikator ini sering digunakan, tapi tidak bisa diandalkan pada situasi-situasi di mana umur anak tidak dapat ditentukan secara akurat, seperti pada pengungsi. Penting untuk dicatat bahwa seorang anak dapat mengalami gizi kurang karena pendek (stunting) atau kurus, atau keduanya.9

8

panjang/tinggi badan yang

Pada setiap grafik BB/U sumbu x menunjukkan umur dan sumbu y menunjukkan berat badan dalam kilogram.Umur di plot dalam minggu penuh sejak lahir hingga umur 3 bulan; dalam bulan penuh dari 3 sampai dengan 12 bulan; kemudian dalam tahun dan bulan penuh. Untuk memplot panjang/tinggi badan menurut umur, plot minggu, bulan, atau tahun dan bulan penuh pada garis vertikal (tidak diantara garis-garis vertikal). Plot berat badan pada garis horizontal, atau di ruang antara garis-garis untuk menunjukkan ukuran 0,1 kg.9 Contoh: anak B Grafik berikut menunjukkan BB/U anak laki-laki B pada tiga kunjungan. Tiap garis-garis horizontal menyatakan satuan 0,1 kg (100 g). 9

2.4 Plot Berat Badan Menurut Panjang/Tinggi Badan (BB/PB atau BB/TB) Berat badan menurut panjang/tinggi badan mencerminkan berat tubuh dalam proporsi untuk pertumbuhan yang didapat dalam panjang/tinggi badan.Indikator ini terutama berguna dalam situasi dimana umur anak tidak diketahui (misalnya, situasi pengungsi).Grafik

berat

badan

menurut

panjang/tinggi

badan

membantu

mengidentifikasi anak dengan BB/PB atau BB/TB rendah yang mungkin kurus atau sangat kurus.Kurus biasanya disebabkan oleh penyakit dalam waktu dekat atau kekurangan pangan yang menyebabkan kehilangan berat badan akut dan berat, walaupun kekurangan nutrisi kronik atau penyakit juga dapat menyebabkan kondisi tersebut.Grafik ini juga membantu mengidentifikasi anak-anak dengan nilai BB/PB atau BB/TB yang tinggi, yang mungkin berisiko untuk menjadi gemuk atau obes.9 Pada grafik BB/PB atau BB/TB, sumbu x menunjukkan panjang/tinggi badan dalam sentimeter, dan sumbu y menunjukkan berat badan dalam kilogram.Plot panjang/tinggi badan pada garis vertikal. Perlu pembulatan ukuran ke sentimeter 9

utuh terdekat (bulatkan ke bawah 0,1 hingga 0,4 cm dan bulatkan ke atas 0,5 hingga 0,9 cm).9 Contoh: anak C Grafik ini menunjukkan berat badan menurut tinggi badan anak laki-laki C pada 2 kunjungan. Garis-garis horizontal menandakan satuan 0,5 kg (500 g) sedangkan garis-garis vertikal menandakan satuan 1 cm. Pada kunjungan pertama, anak C berumur 2 tahun 2 bulan. Anak C memiliki tinggi badan 85 cm dan berat badan 13 kg.9

2.3

Definisi Stunting Perawakan pendek atau stunting adalah tinggi badan yang berada di bawah persentil 3 atau -2 SD pada kurva pertumbuhan yang berlaku pada populasi tersebut atau kurva NCHS. Perawakan pendek dapat disebabkan karena berbagai kelainan endokrin maupun non endokrin. Penyebab terbanyak adalah kelainan non endokrin seperti penyakit infeksi kronik, gangguan nutrisi, kelainan gastrointestinal, penyakit jantung bawaan dan lain-lain. Stunting atau perawakan pendek dapat merupakan salah satu bentuk gizi kurang.12,13 Mayoritas anak yang menunjukkan perawakan pendek adalah normal, yaitu memang anak tersebut pendek. Sebagian dari mereka dilahirkan dengan ukuran kecil untuk masa kehamilan (KMK) dan mungkin memiliki anggota saudara yang pendek termasuk salah satu atau dari kedua orang tua. Pada anak pendek yang sehat, kecepatan pertumbuhannya normal, seperti yang ditunjukkan pada pengukuran tinggi badan serial yang diplot pada grafik persentil. Kecepatan pertumbuhan dapat 10

diukur lebih akurat pada usia 6-12 bulan dan diplot pada grafik kecepatan pertumbuhan. 14 Pengukuran tinggi badan, berat badan harus diukur dan dipantau berkala, minimal pada waktu – waktu berikut: - Umur <1 tahun : saat lahir, 1, 2, 4,6, 9,12 bulan. - Umur 1-2 tahun : setiap 3 bulan. - >3-21 tahun : setiap 6 bulan Interpretasi hasil pengukuran : - Penurunan kecepatan pertumbuhan anak antara umur 3 -12 tahun (memotong 2 garis persentil) atau laju pertumbuhan ≤ 4 cm/tahun harus dianggap patologis kecuali dibuktikan lain. - Berat badan menurut tinggi badan mempunyai nilai diagnostik dalam menentukan etiologi. - Pada kelainan endokrin umumnya tidak mengganggu BB sehingga anak terlihat gemuk. - Kelainan sistemik umumnya lebih mengganggu BB daripada TB sehingga anak lebih terlihat kurus.11

2.4

Epidemiologi Data WHO menunjukkan tinggi anak Indonesia masih jauh tertinggal dibandingkan tinggi anak dari negara lain. Berdasarkan hasil Riskesdas 2010, prevalensi anak balita pendek (stunting) 35,6 % atau turun 1,2 % dibandingkan 2007 (36,8 %).15 Stunting merupakan ancaman kesehatan global terbesar untuk kelangsungan hidup anak, terutama pada masa balita dan ditemukan prevalensi stunting lebih tinggi pada anak usia 24-59 bulan mencapai 50%. Prevalensi stunting di Indonesia lebih tinggi daripada negara-negara lain di Asia Tenggara, seperti Myanmar (35%), Vietnam (23%), dan Thailand (16%). Berdasarkan Riskesdas (2013), prevalensi pendek secara nasional adalah 37,2%, yang berarti terjadi peningkatan dibandingkan tahun 2010 (35,6%) dan 2007 (36,8%). Prevalensi pendek sebesar 37,2 % terdiri dari 18,0% sangat pendek dan 19,2% pendek. Pada tahun 2013 prevalensi sangat pendek menunjukkan penurunan, dari 18,8% tahun 2007 dan 18,5% tahun 2010.

11

Prevalensi pendek meningkat dari 18,0% pada tahun 2007 menjadi 19,2% pada tahun 2013 sedangkan tahun 2010 sebesar 17,1%.16 Masalah kesehatan masyarakat dianggap berat bila prevalensi pendek sebesar 30–39% dan serius bila prevalensi pendek ≥40% (WHO 2010). Sebanyak 13 provinsi termasuk kategori berat, dan sebanyak 15 provinsi termasuk kategori serius. Ke 15 provinsi tersebut adalah : Papua (40,1%), Maluku (40,6%), Sulawesi Selatan (40,9%), Sulawesi Tengah (41,0%), Maluku Utara (41,1%), Kalimantan Tengah (41,3%), Aceh (41,5%), Sumatera Utara (42,5%), Sulawesi Tenggara (42,6%), Lampung (42,6%), Kalimantan Selatan (44,2%), Papua Barat (44,7%), Nusa Tenggara Barat (45,2%), Sulawesi Barat (48,0%). dan Nusa Tenggara Timur (51,7%). Sedangkan menurut survey yang dilkukan pada tahun 2014-2015 oleh pemerintah Indonesia dan Millenium Challenge Account-Indonesia, prevelensi stunting di Kalimantan Barat cukup banyak yaitu sebesar 36 %.15 Menurut definisi, 2,5% dari populasi adalah pendek. Namun jumlah anak dengan pertumbuhan linier pada kelompok ekonomi rendah lebih tinggi dikarenakan frekuensi penyakit kronis masa kanak – kanak. Studi pertumbuhan Utah yang merupakan survei berbasis populasi terbesar pertumbuhan pada anak – anak melaporkan bahwa anak dengan perawakan pendek dan laju pertumbuhan yang buruk hanya 5% yang memiliki gangguan endokrin. Selain itu, 48% anak dengan defisiensi hormon pertumbuhan (GHD) atau sindrom turner (TS).17

2.5

Etiologi Secara umum penyebab perawakan pendek adalah familial (turunan) / CDGP (41%), pertumbuhan janin terganggu (PJT) (7,5%), kekurangan hormon pertumbuhan (8%), dan yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik) (19%). Berbagai keadaan medis juga dapat mengganggu pertumbuhan dan mengakibatkan perawakan pendek yang patologis, seperti penyakit kronis pada anak khususnya penyakit yang mengenai jantung, paru, pencernaan, ginjal. penyakit-penyakit ini dapat memperlambat pertumbuhan. Adapun penyabab perawakan pendek patologis, yaitu : -

Defek pada nutrisi, pencernaan, atau penyerapan.

-

Keterasingan sosial dan emosional.

-

Sindrom malformasi. 12

-

Penyakit kronis (insufisiensi renal, keganasan).

-

Pada anak perempuan, abnormalitas kromosom X (Turner).

-

Defisiensi tiroid atau hormon pertumbuhan.

-

Terapi steroid jangka panjang.

-

Ganguan pertumbuhan tulang (misalnya displasia skeletal).16

Penyebab yang umum pada anak yang pendek adalah memiliki orang tua yang pendek. Persentil tinggi badan anak haruslah dibandingkan dengan tinggi kedua orang tuanya. Pubertas yang tertunda (seringkali terjadi dalam keluarga) dengan usia tulang yang tertunda adalah hal yang sering terjadi; pacu tumbuh (growth spurt) pada masa pubertas nantinya memungkinkan anak ini untuk mengejar (catch up). Anak dengan tinggi badan di bawah persentil kedua (2 standar deviasi di bawah deviasi rata – rata), atau kecepatan pertumbuhan yang menurun membutuhkan penilaian yang cermat. Satu masalah terbesar adalah tantangan untuk membedakan anak yang menderita kelainan organik di antara banyak anak yang menderita gagal tumbuh non-organik suatu kelompok penting yang masalahnya adalah kondisi sosial, emosional, atau ekonomi di daerah asalnya. Hipotiroidisme kongenital dideteksi dengan skrining neonatal, tetapi hipotiroidisme didapat (aquired) pada anak yang usianya lebih tua biasanya terlihat dalam bentuk perawakan pendek. Defisiensi hormon pertumbuhan (GH) mungkin dapat terjadi sendiri atau sebagai bagian dari insufisiensi hipofisis yang lebih luas, dan bisa komplit atau parsial. Kadar GH secara acak tak banyak berguna. Diagnosis defisiensi GH membutuhkan tes yang rumit. Usia tulang terlambat pada defisiensi hipofisis dan tiroid, namun khususnya pada hipotiroidisme.18

13

Berikut kemungkinan penyebab perawakan pendek menurut pemeriksaan klinis: Tabel 4. Kemungkinan penyebab perawakan pendek menurut pemeriksaan klinis2

14

Tabel 5. Kemungkinan penyebab perawakan pendek menurut pemeriksaan penunjang2

2.6

Patofisiologi Hormon pertumbuhan adalah protein yang dihasilkan oleh kelenjar pituitary dan sangat penting untuk pertumbuhan normal. Kekurangan hormon pertumbuhan terjadi ketika hormon ini tidak ada atau diproduksi dalam jumlah tidak memadai. Jika hormon hipofisis lainnya kurang, kondisi ini disebut hypopituitarism. Ketika semua hormon hipofisis yang hilang, anak memiliki panhypopituitarism. Pada bagian anterior kelenjar pituitaria menghasilkan enam hormon peptida, salah satu jenis sel nya yaitu somatotrop yang menghasilkan hormon pertumbuhan atau growth hormon.19 Hormon pertumbuhan adalah hormon hipofisis anterior yang dampak utamanya adalah untuk mempromosikan pertumbuhan jaringan tubuh. Hormon hipofisis anterior lainnya secara tidak langsung mempengaruhi pertumbuhan dengan bekerja melalui kelenjar lainnya.

15

Hormon-hormon lain meliputi:13 -

Thyroid Stimulating Hormone (TSH) - menyebabkan kelenjar tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid, yang mengatur metabolisme tubuh dan sangat penting untuk pertumbuhan normal.

-

Hormon adrenokortikotropik (ACTH) - menyebabkan kelenjar adrenal untuk menghasilkan kortisol (hormon stres) dan hormon lain yang memungkinkan tubuh untuk merespon stres. Terlalu banyak kortisol akan menyebabkan kegagalan pertumbuhan pada anak.

-

Luteinizing hormon (LH) dan Follicle Stimulating Hormone (FSH) menyebabkan kelenjar seks (ovarium atau testis) untuk memproduksi hormon seks, yang diperlukan untuk perkembangan seksual remaja dan percepatan pertumbuhan yang menyertai pubertas.

Kekurangan hormon pertumbuhan dapat terjadi dengan sendiri atau dalam kombinasi dengan satu atau lebih kekurangan hormon hipofisis lainnya. Mungkin jumlah (ada hormon pertumbuhan diproduksi) atau sebagian (beberapa hormon pertumbuhan diproduksi, tetapi tidak cukup untuk mendukung pertumbuhan yang normal). 19 GH pada manusia adalah protein dengan 191 asam amino. Growth hormone deficiency (GHD) adalah suatu kelainan yang terjadi pada kelenjar hipofisis. Pada keadaan ini, kelenjar hipofisis tidak dapat memproduksi GH (growth hormone) secara adekuat, sehingga menyebabkan pertumbuhan yang lebih lambat dari keadaan normal.20 Efek GH dalam mendorong pertumbuhan jaringan lunak dan pertumbuhan tulang. Saat jaringan peka terhadap efek pendorong pertumbuhan, GH merangsang jaringan lunak dan tulang. GH mendorong pertumbuhan jaringan lunak dengan meningkatkan jumlah sel (hyperplasia) dan meningkatkan ukuran sel (hipertrofi). GH meningkatkan jumlah sel dengan merangsang pembelahan sel dan mencegah apoptosis (kematian sel terprogam) dan GH meningkatkan ukuran sel mendorong sintesis protein komponen struktural utama sel. 20

16

Gambar 1.1 Sistem kerja hormon pertumbuhan

Efek GH dalam pertumbuhan tulang adalah dengan mendorong pertumbuhan ketebalan dan panjang tulang dengan merangsang aktivitas osteoblas dan proliferasi tulang rawan epifisis sehingga terbentuk ruang untuk pembentukan tulang lebih banyak selama lepeng epifisis masih berupa tulang rawan, tetapi pada akhir masa remaja dibawah pengaruh hormon seks lempeng ini akan mengalami penulangan sempurna sehingga tulang tidak bisa memanjang lagi.20 Kontrol utama pada pelepasan GH adalah GHRH (growth hormone-releasing hormone) dan somatostatin. GHRH memiliki peranan dalam stimulasi sintesis serta sekresi GH. Sedangkan somatostatin menghambat penglepasan GH sebagai respon dari GHRH dan faktor stimulus lain, seperti rendahnya konsentrasi glukosa darah. GH akan terikat pada suatu Growth hormone- binding protein (GHBP) dan bersirkulasi ke seluruh jaringan tubuh. Ketika GH beredar di dalam sirkulasi sistemik, terjadi pelepasan IGF-1 (insulin like growth factor 1) yang akan berikatan dengan IGFbinding proteins (IGFBPs). IGF-1 bekerja sebagai penghambat dari pelepasan GH. GHD dapat terjadi karena adanya gangguan pada axis GH di otak, hipotalamus, atau hipofisis. Terdapat dua jenis GHD, yaitu MPHD (Multiple Pituitary Hormone 17

Defisiency) dan IGHD (Isolated Growth Hormone Defisiency), baik secara congenital ataupun didapat (acquired).20 MPHD yang didapat (acquired) disebabkan oleh lesi yang menyebabkan kerusakan hipotalamus, pituitary stalk, atau hipofisis anterior yang mengakibatkan defisiensi hormon hipofisis. Lesi yang biasa menyebabkan MPHD didapat (acquired ) adalah craniopharyngioma, yaitu suatu tumor intrakranial benigna berasal dari sel-sel pada kantong Rathke atau pituitary stalk yang memiliki struktur kistik dan solid. Apabila craniopharyngioma menekan pituitary stalk atau mengenai area dari kelenjar hipofisis, maka tumor tersebut dapat menyebabkan defisiensi parsial atau komplit dari hormon hipofisis, salah satunya adalah GH.20 IGHD kongenital disebabkan oleh abnormalitas reseptor GHRH, gen GH, dan gen pada kromosom X. IGHD tipe 1A diturunkan dengan pola resesif autosomal, dimana pasien mengalami delesi, mutasi frameshift, dan mutasi nonsense pada gen GH. Pasien dengan IGHD tipe 1B mengalami mutasi splice site resesif dan defisiensi GH inkomplit.20 Sedangkan IGHD tipe 2 berkaitan dengan defisiensi GH autosomal dominan akibat adanya mutasi splice site dan mutasi missense. Pada pasien IGHD tipe 2 dengan

defisiensi

GH

terkait

kromosom

X

seringkali

berkaitan

dengan

hypogammaglobulinemia. Adapun yang dimaksud dengan hypogammaglobulinemia merupakan suatu keadaan dimana tubuh mengalami defisiensi seluruh

jenis

immunoglobulin. Sehingga, tubuh berada dalam keadaan imunodefisiensi dan tidak dapat membentuk antibodi secara efektif. Terdapat hipogammaglobulinemia yang terkait dengan kromosom X, yang disebut sebagai X-linked Agammaglobulinemia (XLA). Pada keadaan tersebut kromosom X mengalami defek sehingga immunoglobulin tidak terbentuk. Sesungguhnya, defek yang terjadi pada XLA tidak berkaitan dengan immunoglobulin, tetapi lebih pada sel B yang memproduksi immunoglobulin. Sel B tidak dapat memproduksi immunoglobulin karena adanya defek pada enzim yang penting dalam maturasi sel B, yaitu Bruton’s agammaglobulinemia tyrosine kinase (BTK), dimana gen pembentuk BTK ditemukan di kromosom X. Pada XLA terdapat defek kromosom X sehingga terjadi mutasi yang menyebabkan terjadinya defek BTK dan kemudian mengakibatkan maturasi sel B tidak terjadi.

18

Oleh karena maturasi sel B tidak terjadi, maka immunoglobulin pun tidak dapat terbentuk. Penyebab IGHD didapat (acquired) diantaranya adalah penggunaan radioterapi untuk kasus keganasan, meningitis, histiocytosis, dan trauma. Anak-anak yang menjalani radioterapi untuk tumor CNS atau untuk mencegah keganasan CNS, seperti leukemia, memiliki resiko tinggi mengalami defisiensi GH. Radiasi dari radioterapi dapat menyebabkan kerusakan pada sel somatotrope, sehingga mengganggu pelepasan dari GH.19 Defisiensi GH juga dapat terjadi akibat nekrosis hipoksik (kematian akibat kekurangan oksigen) dan inflamasi hipofisis. Penyebab defisiensi GH juga dapat berada di tingkat hipotalamus, yang terjadi akibat malnutrisi, deprivasi tidur, atau stimulasi somatostatin yang dilepaskan selama periode stress fisik atau emosi yang berkepanjangan. Misalnya, beberapa penelitian menunjukkan bahwa potensi pertumbuhan dapat berkurang pada atlit remaja perempuan akibat olahraga fisik yang intens dan penurunan asupan nutrisi akibat diet. Kadar estrogen yang rendah sering dijumpai pada atlit wanita, yang juga dapat mempengaruhi pertumbuhan. Defisiensi GH juga dapat terjadi akibat abnormalitas genetik, akibat defek otak yang terjadi secara kongenital, atau setelah infeksi atau trauma atau akibat radiasi kranial yang digunakan dalam terapi untuk tumor otak atau untuk profilaksis leukemia.20 Defisiensi hormon tiroid diketahui sejak lama dapat menurunkan kecepatan pertumbuhan dan perkembangan skeletal, bila mula timbul pada atau sebelum kelahiran akan menyebabkan retardasi mental. Bentuk tersembunyi hipotiroidisme congenital atau didapat pada anak-anak yang lebih besar (misal tiroiditis limfositik) dapat meyebabkan terjadinya kegagalan pertumbuhan di masa kehidupan yang lebih lanjut, dimana karakteristik hipotiroidisme adalah penurunan kecepatan pertumbuhan dan postur pendek, retardasi umur tulang umur kronologik. Hormon tiroid mempunyai efek sekresi hormon pertumbuhan, mempengaruhi kondrosit secara langsung dengan meningkatkan sekresi IGF-1 serta memacu maturasi kondrosit.20

19

2.7

Diagnosis a.

Anamnesis - Riwayat kelahiran dan persalinan, meliputi juga berat danpanjang lahir (untuk mengetahui ada tidaknya pertumbuhan janin terhambat). -

Pola pertumbuhan keluarga (baik pertumbuhan linier maupun pubertas).

-

Riwayat penyakit kronik dan obat – obatan (misalnya steroid).

-

Riwayat asupan nutrisi maupun penyakit nutrisi sebelumnya.

-

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan (untuk sindrom).

-

Data antropometri yang ada sebelumnya (untuk melihat pola pertumbuhan linier).

-

Data antropometri kedua orang tua biologisnya (untuk menentukan potensi tinggi genetik).11

b.

Pemeriksaan Fisik - Terutama pemeriksaan antropometri berat badan dan tinggi badan serta lingkar kepala. - Ada tidaknya disproporsi tubuh (dengan mengukur rentang lengan serta rasio segmen atas dan segmen bawah). - Menentukan ada tidaknya stigmata sindrom, tampilan dismorfik tertentu, serta kelainan tulang. -

Pemeriksaan tingkat maturasi kelamin (stadium pubertas).

-

Pemeriksaan fisik secara general.11

Variasi normal perawakan pendek yang fisiologis yaitu: Familial short stature -

Pertumbuhan selalu dibawah persentil 3;

-

Kecepatan pertumbuhan normal;

-

Umur tulang (bone age) normal;

-

Tinggi badan kedua orang tua pendek;

-

Tinggi akhir dibawah persentil 3. 20

Constitutional delay of growth and puberty -

Perlambatan pertumbuhan linier pada tiga tahun pertama kehidupan.

-

Pertumbuhan linier normal atau hampir normal pada saat prapubertas dan selalu berada dibawah persentil 3.

c.

-

Bone age terlambat (tetapi masih sesuai dengan height age).

-

Maturasi seksual terlambat.

-

Tinggi akhir pada umumnya normal.

-

Pada umumnya terdapat riwayat pubertas terlambat dalam keluarga. 21

Pemeriksaan Penunjang Kriteria awal untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut (khusus) pada anak dengan perawakan pendek -

Tinggi badan di bawah persentil 3 atau -2 SD.

-

Kecepatan tumbuh di bawah persentil 25 atau laju pertumbuhan < 4 cm/tahun (pada usia 3 -12 tahun)

-

Perkiraan tinggi dewasa di bawah mid parenteral height.11

Pemeriksaan Radiologis: -

Umur tulang (bone age).

-

Bone survey, CT Scan atau MRI, USG kepala bayi (atas indikasi).11

Skrining Penyakit Sistemik -

Darah perifer lengkap, urin rutin, feses rutin.

-

Laju endap darah.

-

Kreatinin, natrium, kalium, analisis gas darah (kadar bikarbonat), kalsium, fosfat, alkali fosfatase.11

Pemeriksaan Lanjutan -

Fungsi tiroid;

-

Analisis kromosom, (hanya pada wanita);

-

Uji stimulasi/provokasi untuk hormon pertumbuhan (harus dilakukan oleh dokter spesialis endokrinologi anak) apabila fungsi tiroid dan analisis kromosom normal.11

21

Grafik Kurva Kecepatan Tumbuh

2.8

Diagnosis Banding I.

Familial Short Stature -

Pertumbuhan selalu dibawah persentil 3;

-

Kecepatan pertumbuhan normal;

-

Umur tulang (bone age) normal;

-

Tinggi badan kedua orang tua pendek;

-

Tinggi akhir dibawah persentil 3.10,11

II. Constitutional delay of growth and puberty - Perlambatan pertumbuhan linier pada tiga tahun pertama kehidupan. - Pertumbuhan linier normal atau hampir normal pada saat prapubertas dan selalu berada dibawah persentil 3. - Bone age terlambat (tetapi masih sesuai dengan height age). - Maturasi seksual terlambat. - Tinggi akhir pada umumnya normal. - Pada umumnya terdapat riwayat pubertas terlambat dalam keluarga.10,11 22

III. Sindrom Turner : - Didapatkan tanpa gejala yang klasik pada 60% kasus. - Leher pendek (webbed neck), jarak papilla mammae lebar, maturasi seks terlambat. - Setelah usia 9-10 tahun, FSH dan LH menunjukkan kegagalan ovarium. - Karyotyping untuk menetapkan diagnosa. 22

IV. Defisiensi Hormon Pertumbuhan (Growth Hormone Deficiency) - Kecepatan tumbuh < 4 Cm/tahun - Fungsi Tyroid Normal - Bone age terlambat - Uji stimulasi/provokasi untuk hormone pertumbuhan.22

V. Kelainan Tiroid - T4 rendah dan TSH meningkat kemungkinan : Thyroid binding protein defisiensi, gangguan pituitaria sekunder, gangguan Hipothalamus tertier. 22

2.9. Tatalaksana 

Anak dengan variasi normal perawakan pendek tidak memerlukan pengobatan, sedangkan untuk anak dengan kelainan patologis, terapi disesuaikan dengan etiologinya.



Terapi hormon pertumbuhan diberikan dengan indikasi: a. Defisiensi hormon pertumbuhan. b. Sindrom Turner. c. Anak dengan IUGR (intra uterine growth retardation)/ PJT (pertumbuhan janin terhambat) atau KMK (kecil menurutn kehamilan). d. Gagal ginjal kronik. e. Sindrom Prader Willi f. Idiopathic short stature.

23

Sebelum terapi dimulai, kriteria anak dengan defisiensi hormon pertumbuhan harus terlebih dahulu ditetapkan sebagai berikut: -

Tinggi badan di bawah persentil 3 atau -2 SD;

-

Kecepatan tumbuh di bawah persentil 25;

-

Bone age terlambat >2 tahun;

-

Kadar GH < 10 ng/ml dengan I jenis uji provokasi (oleh dokter endokrinologi anak);

-

IGF – I rendah;

-

Tidak ada kelainan dismorfik, tulang, dan sindrom tertentu. Hormon pertumbuhan diberikan secara subkutan dengan dosis 0,025 – 0,05

mg/kg/hari untuk defisiensi hormon pertumbuhan dan 0,04- 0,08 mg/kg/hari untuk sindrom Turner dan insufisiensi renal kronik. Hormon pertumbuhan diberikan 6-7 kali per minggu.

Pemantauan -

Terapi Terapi hormon dihentikan bila lempeng epifisis telah menutup atau respons terapi tidak adekuat. Ciri respons terapi yang tidak adekuat adalah pertambahan kecepatan pertumbuhan yang lebih kecil dari 2 cm per tahun.

-

Tumbuh Kembang Apabila dijumpai kelainan perawakan pendek yang patologis harap dirujuk ke divisi Endokrinologi Anak karena pasti pertumbuhan akan terganggu.2

24

Perawakan pendek patologis pasti akan berpengaruh pada tumbuh kembang anak. Pertumbuhan mengalami akselerasi saat persentil pertumbuhan yang sesuai dicapai. Akan tetapi, semakin dekat dengan pubertas, target tumbuh kejar mungkin tidak terccapai. Oleh karena itu, keterlambatan pertumbuhan akan menjadi permanen akibat faktor – faktor temporer yang menghambat pertumbuhan.22

25