Lapkas Ggn Akibat Zat Psikoaktif Adit.docx

LAPORAN KASUS Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif

Oleh : Aditya Pratama Saanin

Pembimbing : Dr. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT ISLAM JIWA KLENDER 2019 1

STATUS PSIKIATRI I. Identitas Pasien Nama

: Ny. N

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 42 tahun

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Pendidikan

: S1 (ekonomi)

Status Pernikahan

: Janda

Alamat

: Tambun, Bekasi

Pekerjaan

: Direktur Klinik

Tanggal masuk RSIJ

: 1 Januari 2019

Tanggal pemeriksaan

: 4 Januari 2019

Tempat wawancara

: Ruang perawatan RSIJ Klender

Diperoleh data dari

: Auto anamnesis dan Alloanamnesis

II. Riwayat Psikiatrik Berdasarkan : Autoanamnesis : Diambil pada tanggal

: 4 Januari 2019 pukul 10.00 WIB di Ruang Rawat Inap RS jiwa Islam Klender

Alloanamnesis Diambil pada tanggal

: 4 Januari 2019 pukul 13.00 WIB via telepon dengan adik kandung pasien

A. Keluhan Utama Pasien datang diantar keluarganya dengan keluhan pasien mengamuk dan mukul ART mengunakan pot 1 hari SMRS

2

B. Riwayat Penyakit Sekarang Ny.N usia 42 tahun dibawa oleh keluarganya ke RS Jiwa Klender dengan keluhan tidak tidur selama 3 hari, perilaku dan bicara pasien kacau seperti mengamuk, marah-marah dan berbicara tidak nyambung sejak 1 Minggu SMRS . pasien meyakini dirinya adalah orang penting dan dapat mempengaruhi pikiran orang lain Sejak 20 hari SMRS pasien mulai menunjukkan gejala seperti marah- marah yang tidak jelas sebabnya , bicara sendiri, dan menangis tanpa alasan yang jelas. Menurut pasien, pasien marah karena teman-teman pasien mengatakan bahwa pasien memakai “pesugihan” agar kliniknya sukses dan maju. Pasien juga merasa ada orang yang ingin menculiknya. Sejak 2 minggu SMRS pasien mengamuk melempar barang yang ada di rumah , marah-marah, menyendiri dan bicara sendiri. Menurut adik pasien , pasien pernah menghentikan mobilnya di tengah jalan dan menyiram ruko-ruko dengan air aqua besar tanpa sebab. Pasien merasa ada yang mengendalikan tubuh nya. Sejak 1 minggu SMRS kata adik pasien, pasien masih mengamuk, dan tidak makan dan tidak tidur . Pasien tidak pernah berobat atau di bawa ke rumah sakit oleh keluarga pasien. Karena menurut adik pasien, pasien kerasukan jin. Akhirnya keluarga meruqia pasien sebanyak 4 kali Tetapi adik pasien merasa tidak ada perubahan dengan kakaknya . pasien masih sering diam, marah- marah, berbicara dan tertawa sendiri. Sejak 1 hari SMRS pasien masih mengamuk dan mukul ART mengunakan pot. 4 jam sebelum masuk rumah sakit pasien marah- marah tanpa alasan yang jelas semakin tidak terkendali, tertawa dan berbicara sendiri, pasien merasa ada yang memegang payudaranya. Sehingga adik pasien membawa pasien ke RS Jiwa Islam Klender. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Psikiatri Sebelumnya Pasien belum pernah mengalami gangguan psikiatri sebelumnya, pasien belum pernah berobat dan tidak pernah di rawat di rumah sakit jiwa. Riwayat Medis Umum Pasien tidak memiliki penyakit bawaan sejak lahir. Pasien tidak pernah menderita sakit berat hingga membutuhkan perawatan rumah sakit. Riwayat trauma kepala,

3

tumor, epilepsy tidak ada. Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung disangkal.

Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA Pasien mengaku mengkonsumsi obat-obatan terlarang sejak 2017 jenis yang dipakai yaitu, jenis sabu-sabu dengan cara dihisap menggunakan sedotan atau bong. Tetapi 3 minggu SMRS pasien berhenti menggunakan sabu . Pasien mengatakan, awal menggunakan obat-obatan tersebut karena disuruh dan dikasih dari saudara adik angkat dan teman pasien. Pasien memakai sabu jika pasien sedang merasa jenuh dan banyak pikiran . Pasien mengaku setelah memakai narkoba, pasien merasa bersemangat ataupun menjadi rileks . Pasien mengaku terakhir mengkonsumsi narkoba 3 minggu SMRS dan ketika berhenti memakai, pasien merasa sulit menahan emosinya seperti ingin marah-marah.

Riwayat Premorbid 1. Riwayat prenatal dan perinatal. Pasien lahir dari pernikahan yang sah. Pasien merupakan seorang anak yang diharapkan. Pasien adalah anak ke enam dari tujuh bersaudara. Selama kehamilan, ibu pasien dalam kondisi yang sehat, tidak ada riwayat gangguan atau keluhan apapun. Pasien lahir cukup bulan dan dilahirkan secara normal dibantu oleh bidan. Pada saat lahir bayi langsung menangis. Tidak ditemukan cacat fisik pada saat kelahiran. 2. Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun) Pasien tinggal dan diasuh oleh kedua orang tua pasien. Pasien mendapat ASI hingga 2 tahun, nutrisi dan asupan makanan pasien baik. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak lain sesuai dengan usianya. Pasien tidak pernah mengalami kejang. Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala ataupun penyakit lainnya, dan tidak ada masalah pertumbuhan maupun perkembangan pada saat itu. 3. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun) Pada periode ini, pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien mulai masuk sekolah dasar ketika pasien berusia enam tahun. Pasien tidak pernah mempunyai masalah dengan

4

teman-temannya. Pasien tidak pernah dikucilkan selama masa kanak kanak. Pasien tidak pernah tinggal kelas.

4. Masa kanak-kanak akhir dan pubertas (11-18 tahun) Pasien merupakan anak yang cenderung pendiam namun memiliki teman yang banyak. Pasien dapat bergaul dengan teman disekitar rumah dan di sekolahnya, memiliki hubungan yang baik dengan Ayah, Ibu dan Saudaranya. Tidak ada kesulitan bermain dengan anak sebayanya. Dalam perkembangan motorik dan kognitif pasien tidak ada gangguan.

5. Masa dewasa a)

Riwayat Pekerjaan : Menurut adik pasien, pasien bekerja sebagai direktur klinik kesehatan di daerah tambun bekasi.

b)

Riwayat Perkawinan : Pasien sudah menikah pada tahun 2004 saat umur pasien 25 tahun, pasien memiliki 2 orang anak yang jaraknya tidak jauh. Namun sekitar tahun 2013 pasien bercerai dengan suaminya karena suami pasien berselingkuh.

c)

Agama : Pasien beragama islam sejak kecil sampai dengan sekarang. Sebelum sakit, pasien selalu menjalankan sholat lima waktu, sering mengaji, selalu berpuasa di bulan Ramadhan. Pasien tidak pernah masuk suatu kelompok aliran tertentu.

d)

Aktivitas Sosial : Pasien hanya memiliki beberapa orang teman. Pasien tidak mudah bergaul dengan orang lain dan tidak banyak mengenali tetangganya.

e)

Situasi Kehidupan Sekarang : Pasien saat ini tinggal bersama kedua anaknya. Menurut adek pasien, tingkat pekonomi pasien baik. Kebutuhan sehari-hari pasien ditanggung oleh pasien sebagai direktur klinik.

f)

Riwayat Hukum : Pasien tidak pernah ketahuan atau tersangkut kasus pemakaian narkoba ataupun melakukan perbuatan yang melanggar hukum. 5

g)

Riwayat Psikoseksual : Pasien mengalami pubertas seperti remaja pada umumnya. Pasien memiliki ketertarikan terhadap lawan jenis. Pasien tidak pernah mendapatkan pelecehan seksual dan tidak pernah melakukan pelecehan seksual.

h) Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak ke- 6 dari 7 bersaudara. Pasien tinggal bersama ke 2 anaknya. Kakak- kakak dan adik sudah menikah. Ayah pasien sudah meninggal dunia dan ibunya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Menurut adik kandung pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki gejala gangguan kejiwaan yang sama seperti pasien. D. Riwayat Keluarga (Family Tree) Genogram

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal Serumah

6

III. Pemeriksaan Status Mental A. Deskripsi Umum A. Penampilan Pasien perempuan 42 tahun tampak sesuai dengan usianya. Pasien bertubuh kurus tinggi, kuli sawo matang. Penampilan rapih menggunakan kaos berwarna merah muda, celana panjang berwarna hitam. B. Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara, pasien tampak kooperatif, pasien berprilaku baik dan sopan. Pasien terlihat bingung ketika pemeriksa menanyakan beberapa pertanyaan. Saat diajak bicara pasien sedikit gelisah Pembicaraan C. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif terhadap pemeriksa. B. Pembicaraan C. Bicara : jelas D. Volume : sedang E. Intonasi : jelas F. Kualitas : tidak baik G. Kuantitas: Baik C. Mood dan Afek 1. Mood

: Iritabel

2. Afek

: Terbatas

3. Kesesuaian

: Tidak Serasi

D. Persepsi 1. Halusinasi o Auditorik

: Tidak ada

o Visual

: Ada (Pasien melihat makhluk makhluk yang

memasuki dirinya) o Taktil

: Ada (pasien merasa ada yang memegang payudara dan

kemaluannya) o Olfaktorik

: Tidak Ada

o Gustatorik

: Tidak ada. 7

2. Ilusi

: Tidak Ada.

3. Depersonalisasi

: Ada. (Pasien merasa saat kejadian tersebut bukan

dirinya) 4. Derealisasi

: Tidak ada.

H. Gangguan Pikir 1. Proses pikir a. Produktivitas 

Flight of ideas

: Tidak ada



Asosiasi longgar

: ada



Inkoherensia

: Tidak ada



Kemiskinan isi pikir

: ada

b. Kontinuitas 

Blocking

: Tidak ada



Sirkumstansialitas

: Tidak Ada



Tangensialitas

: Tidak ada

2. Isi pikir 

Preokupasi



Waham:

: Tidak ada

Kebesaran

: Tidak Ada

Bizzare

: Ada (Pasien merasa ada jin dan presiden di

dalam tubuhnya) Nihilistik

: Tidak ada

Kejar

: Ada (pasien merasa ada yang ingin menyakiti

dirinya) Rujukan

: Tidak ada

Cemburu

: Tidak ada

Thought of echo

: Tidak ada

Thought of withdrawal

: Tidak ada

Thought of insertion

: Tidak ada

Thought of broadcasting : Ada (pasien merasa pikiran dapat dibaca orang lain) 8

Thought control

: Ada



Obsesi

: Tidak ada



Ide referensi

: Tidak ada



Fobia

: Tidak ada

I. Fungsi Kognitif dan Kesadaran 1. Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5) 2. Orientasi dan daya ingat 

Waktu

: Baik, pasien bisa mengetahui siang atau sore hari.



Tempat

: Baik, pasien mengetahui sedang berada di RSJ Islam Klender.



Orang

: Baik, Pasien mengetahui siapa yang sedang mewawancara.

3. Dayaingat : Baik 

Daya ingat Segera

: Baik, pasien dapat menyebutkan 3 benda yang baru saja

disebutkan oleh pemeriksa. Jangka Pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan pagi. Jangka Panjang : Baik, pasien dapat mengingat masa kecil pasien.

4. Konsentrasi dan perhatian Konsentrasi kurang fokus. Saat dilakukan seven serial test oleh pemeriksa pasien tidak dapat menjawab dengan benar. Perhatian baik, pasien dapat mengeja kata D U N I A dan mengejanya dari belakang. 5. Kemampuan visuo spasial Baik, pasien dapat menggambar jam dengan baik dan detail. 6. Pikiran abstrak Baik, pasien dapat mengatakan persamaan dari apel dan jeruk. 7. Kemampuan informasi dan intelegensi Baik, pasien mengetahui presiden Indonesia saat ini dan presiden pertama Indonesia. J. Pengendalian Impuls Pasien mampu mengendalikan impuls dengan baik K. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial: kurang baik. 9

Baik (pasien dapat bersosialisasi dengan teman-temannya di Rumah sakit) 2. Uji daya nilai : baik. Baik, pasien tahu hal yang benar dan salah. (Misalnya, jika pasien menemukan dompet yang akan dilakukan oleh pasien yaitu mengembalikan kepada pemiliknya) L. Reality Test Ability (RTA) Terganggu M. Tilikan : Derajat Derajat 1 (Pasien menyangkal total bahwa dirinya sakit). N. Taraf dapat Dipercaya. o dapat dipercaya. IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status internis 

Keadaan umum

: Baik



Kesadaran

: Kompos mentis



Tanda vital  Tekanandarah : 120/70 mmHg  Nadi

: 84x/menit regular

 Respirasi

: 20x/menit

 Suhu

: 36,60C



Kepala

: Normochepal



Thorax  Paru

: Simetris, vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

 Jantung

: BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)



Abdomen

: supel, bising usus (+), nyeri (-)



Ekstremitas

: hangat, sianosis (-), edema (-), capillary refill test< 2 detik.

2. Status neurologis 

Gangguan rangsang meningeal: tidak ada



Mata  Gerakan

: Normal

 Bentuk pupil

: Isokor 10

 Refleks cahaya 

: +/+

Motorik  Tonus

: dalam batas normal

 Kekuatan

: dalam batas normal

 Koordinasi

: dalam batas normal

I. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telah dilakukan pemeriksaan Ny. N, perempuan 42 tahun, agama islam, suku jawa, tinggal di bekasi. Pasien datang ke rs jiwa islam klender di antar oleh adiknya karena pasien sering marah- marah tanpa sebab yang jelas dan sulit untuk tidur. Sejak 20 hari yang lalu pasien mulai mengalami gejala marah- marah tidak jelas, menyebdiri, bicara sendiri menyiramkan air ke ruko-ruko di jalan , Dari pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran umum baik, terdapat halusinasi auditorik, halusinasi taktil , waham , proses pikir asosiasi longgar, konsentrasi kurang fokus, RTA terganggu, tilikan derajat 1. Dari pemeriksaan status mental didapatkan: •

RTA terganggu

•

Mood Iritable

•

Afek terbatas, tidak serasi

•

Halusinasi auditorik,

•

halusinasi taktil

•

Thougt Broadcasting

•

Tilikan derajat 1

II. DAFTAR MASALAH A.

Organo biologik 

B.

Tidak ada.

Psikologik 

Halusinasi auditorik



Halusinasi taktil



Waham



Tilikan pada pasien ini derajat 1. 11

C.

Lingkungan dan Faktor Sosial 

Kurangnya dukungan keluarga pada pasien selama ini.

III. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS 1

: F14.74 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kokain

dengan gangguan psikotik onset lambat AKSIS II

: Tidak ada diagnosis aksis II.

AKSIS III

: Tidak ada diagnosis aksis III.

AKSIS IV

: Masalah pekerjaan dan keluarga

AKSIS V

:

-GAF saat diperiksa

: 50-42

-GAF terbaik satu tahun terakhir : 80 – 71

III. PENATALAKSANAAN A.

Farmakoterapi Risperidone 2 x 2 mg

B.

Psikoterapi a. Psikoterapi suportif 

Menerangkan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai gejala –gejala yang terdapat pada pasien serta baik buruknya dan akibat yang dapat timbul dari gejala tersebut.



Menanamkan pikiran kepada pasien dan membangkitkan kepercayaan bahwa gejala- gejala tersebut akan hilang.



Memberikan nasihat- nasihat yang berhubungan dengan masalah kesehatan jiwa pasien agar pasien sanggup mengatasinya.

b. Psikoterapi redukatif 

mengajarkan kembali kepada pasien mengenai kemampuan mengatasi stress, depresi dan kecemasan yang mungkin tidak di dapatkan pada saat pasien dalam priode anak/ remaja sehingga pasien diharapkan dapat mengatasi stressor yang sedang dihadapinya.



Memberikan terapi perilaku terapi kerja kepada pasien serta terapi keluarga untuk pasien dan keluarga pasien.

C. Terapi spiritual 

Mengajarkan pasien untuk selalu menjalankan ibadah. 12



Memperbanyak mengikuti kegiatan keagamaan.

IV. PROGNOSIS Quo ad vitam

: bonam.

Quo ad functionam

: dubia ad bonam.

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam.

13