Lapkas Anes

Gangguan hipertensi pada kehamilan adalah salah satu masalah medis kebidanan yang paling umum dan berhubungan dengan morbiditas ibu dan janin yang tinggi. Kematian ibu dari preeklampsia dan eklampsia terus meningkat dan menurut Penyelidikan Rahasia Inggris terhadap Kematian Ibu, angka kematian untuk trienium 2006 - 2008 adalah 0,83 per 100 000 maternitas (22 kematian) dibandingkan dengan 0,66 (15 kematian) pada trienium 2003 - 2005. Pendarahan otak tetap menjadi penyebab kematian paling umum pada kelompok ini dan karenanya pengobatan hipertensi yang cepat dan efektif untuk mencegah stroke hemoragik disorot dalam laporan ini. Karena etiologi sebagian besar tidak diketahui, tindakan pencegahan dan alat skrining kurang dan manajemen diarahkan pada kontrol manifestasi klinis. Persalinan tetap merupakan satu-satunya pengobatan definitif. PATOFISIOLOGI Banyak kemajuan telah dibuat dalam memahami patofisiologi gangguan hipertensi kehamilan pada abad ke-20 ketika invasi yang buruk dari sel-sel trofoblas plasenta dari arteri spiral ibu diidentifikasi sebagai komponen utama dari gangguan ini. Hal ini menghasilkan pembuluh darah kecil yang berotot tinggi dan bukannya pembuluh darah besar yang rendah, yang menyebabkan distensibilitas arteri spiral terbatas yang membatasi aliran darah ke plasenta dan janin. (Gambar 1)

Proses patogenesis dua tahap telah dijelaskan. Plasentasi abnormal bersama dengan disfungsi endotel menimbulkan spektrum penyakit.

TAHAP I Plasentasi abnormal & remodeling vaskular à penurunan perfusi plasenta

Faktor ibu: •

Genetik • Perilaku • Lingkungan TAHAP II Sindrom maternal pre-eklampsia dengan disfungsi endotel

Sindrom maternal preeklampsia

ditandai oleh penurunan perfusi akibat vasospasme dan aktivasi kaskade koagulasi dengan pembentukan mikrotrombi dan kerusakan organ akhir.

Disfungsi endotel yang dihasilkan

menghasilkan ketidakseimbangan faktor pro dan anti-angiogenik, dengan peningkatan faktor anti-angiogenik. Perlu dicatat bahwa biomarker ini tidak memiliki nilai prediksi positif yang cukup tinggi ketika digunakan sendiri

Faktor anti angiogenik Faktor Pertumbuhan Endotel Vaskular (VEGF) Faktor Pertumbuhan Plasenta (PlGF) Protein plasenta 13 (PP-13) Kehamilan terkait protein plasma A (PAPP-A)

Analgesia persalinan Blokade epidural adalah metode analgesia persalinan yang disukai. Ini mungkin mendapatkan respon simpatik terhadap nyeri persalinan dan dengan demikian membatasi peningkatan tekanan darah selama persalinan. Pre-eklampsia berat bukan merupakan kontraindikasi terhadap analgesia epidural tetapi harus dihindari jika ada jumlah trombosit yang rendah dan / atau turun dengan cepat. Rekomendasi mengenai jumlah trombosit yang dapat diterima untuk blokade

neuraxial bervariasi. Secara umum, blokade neuraxial cenderung aman pada jumlah trombosit lebih besar dari 100 x 10-9 / L dan umumnya tidak direkomendasikan di bawah jumlah trombosit 50 x 10-9 / L. Namun faktor risiko ibu secara individu dan masalah sumber daya lokal penting ketika memutuskan metode yang paling tepat untuk memberikan analgesia. Pada wanita dengan kontraindikasi terhadap blokade regional, analgesia harus diberikan dengan cara alternatif, seperti analgesia opioid opioid yang dikontrol pasien.

Pertimbangan anestesi untuk persalinan sesar Pilihan teknik anestesi untuk persalinan sesar tergantung sebagian besar pada keadaan individu, meskipun teknik regional lebih disukai dalam banyak kasus. Sebuah uji coba multisenter besar menunjukkan bahwa pada preeklampsia berat, stabilitas hemodinamik setelah anestesi spinal sebanding dengan blokade epidural. Anestesi subaraknoid Pada wanita tanpa in-situ epidural, anestesi spinal epidural spinal atau kombinasi adalah teknik pilihan untuk persalinan sesar. Bila dibandingkan dengan anestesi umum, keuntungannya termasuk stabilitas hemodinamik yang lebih baik dan penghindaran komplikasi yang terkait dengan anestesi umum (lihat di bawah). Setelah anestesi spinal, wanita dengan preeklampsia mungkin mengalami episode hipotensi yang lebih sedikit dan memiliki persyaratan vasokonstriktor yang lebih rendah daripada mereka yang tidak memiliki kondisi tersebut. Selain itu, respons terhadap pemberian agen vasopresor mungkin berlebihan dan pemberiannya harus dititrasi dengan hati-hati

Analgesia epidural wanita dengan tekanan darah tinggi harus disarankan untuk memiliki analgesia regional untuk persalinan, kecuali dikontraindikasikan, karena membantu untuk mengontrol respon hipertensi terhadap rasa sakit dan juga dapat meningkatkan aliran darah plasenta pada pasien ini. Anestesi epidural biasanya memberikan parameter kardiovaskular yang stabil dan epidural 'persalinan' yang efektif dapat dengan aman diperpanjang untuk persalinan sesar. Anestesi epidural dan spinal cocok untuk pelahiran sesar, tetapi jika trombositnya rendah atau turun, anestesi spinal suntikan tunggal mungkin lebih tepat karena dapat dikaitkan dengan risiko hematoma kanal vertebral yang lebih sedikit dibandingkan dengan epidural.

GA Intubasi mungkin lebih sulit karena edema saluran udara bagian atas dan penurunan kepatuhan paru dapat mengganggu ventilasi. Indikasi untuk anestesi umum: • Kontraindikasi untuk blokade regional mis. trombosit rendah, koagulopati • Pasien pasca-iktal dengan tingkat kesadaran yang didapat atau pada pasien dengan kejang berulang • Adanya edema paru yang berhubungan dengan hipoksia • Penolakan pasien terhadap teknik anestesi regional

Respons pressor terhadap laringoskopi dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah yang sangat berbahaya yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial. Sangat penting bahwa langkah-langkah untuk melemahkan respons ini dilakukan sebelum induksi dan ekstubasi.

Magnesium (0,5-1g bolus), labetalol (25-50mg bolus), dan opioid parenteral yang poten (mis. Alfentanil 1-2mg bolus) semuanya telah berhasil digunakan Premedikasi antasid dan antiemetik (ranitidin dan metoklopramid) harus diberikan sebelum persalinan sesar dan obat antihipertensi dan antikonvulsif harus dilanjutkan secara perioperatif. Jika wanita tersebut telah menerima magnesium sulfat, relaksasi otot harus dipantau dengan hatihati karena magnesium dapat memperpanjang aksi agen penghambat neuromuskuler. Penggunaan rutin ergometrine dan syntometrine dihindari karena kecenderungan hipertensi dan syntocinon mereka disarankan. Obat antiinflamasi nonsteroid harus ditahan karena efek samping potensial pada fungsi ginjal dan trombosit. Parasetamol mungkin perlu ditahan jika ada bukti laboratorium

dari

disfungsi

hati

yang

signifikan.

Pemulihan Sementara banyak wanita akan pulih dengan cepat setelah persalinan, pengamatan dan pemantauan yang ketat sangat penting karena beberapa dapat memburuk dan ada risiko kejang post-partum hingga 44% wanita dengan pre-eklampsia parah. Perawatan pasca operasi harus disediakan pada unit ketergantungan tinggi bersalin atau unit perawatan intensif seperti yang ditunjukkan. Perhatian yang cermat terhadap keseimbangan cairan, terapi antihipertensi, dan status darah dan biokimia harus dipertahankan. Magnesium sulfat biasanya dilanjutkan selama 24 jam setelah melahirkan

Ulasan post-partum Wanita dengan gangguan kehamilan hipertensi harus ditindaklanjuti. Obat antihipertensi mungkin perlu dihentikan, diubah, atau dikurangi dosisnya. Perawatan antihipertensi postpartum mungkin diperlukan selama 2-6 minggu setelah itu dapat disapih dengan ulasan yang cermat.

Wanita yang mengalami hipertensi pada kehamilan pertama mengalami peningkatan risiko kekambuhan 19% untuk hipertensi gestasional, 32% untuk pre-eklampsia, dan 46% untuk preeklampsia yang ditumpangkan pada hipertensi kronis yang sudah ada sebelumnya.

Pertimbangan Anestesi untuk Persalinan Caesar di PIH tanpa Sindrom HELLP Manajemen perioperatif ibu melahirkan dengan PIH yang menunjukkan persalinan dan persalinan telah dijelaskan pada Gambar 1. Teknik anestesi neuraxial lebih disukai daripada GA untuk persalinan sesar elektif tanpa adanya sindrom HELLP. Pemberian teknik anestesi neuraxial menghalangi risiko aspirasi, intubasi sulit dan gagal, respon laringoskopi intubasi terlihat dengan teknik anestesi umum

Anestesi spinal Anestesi spinal adalah teknik anestesi yang umumnya disukai karena mudah dilakukan; ini memberikan onset cepat dan blok padat. Ini juga memberikan analgesia pasca operasi yang sangat baik ketika opioid intratekal digunakan. [30,31,32] Ini tidak memiliki efek pada skor Apgar dan pH arteri umbilikalis pada preeklampsia seperti halnya tekanan darah sistolik dipertahankan lebih besar dari 80% atau lebih dari garis dasar. [33] Insidensi hipotensi yang diinduksi spinal dan kebutuhan vasopresor ditemukan dua kali lebih rendah pada ibu hamil

preeklampsia bila dibandingkan dengan ibu melahirkan normal yang menjalani persalinan CS. [34,35] Peningkatan produksi faktor sirkulasi dengan efek pressor yang kuat dan peningkatan sensitivitas terhadap vasopresor. obat-obatan pada preeklampsia bersama dengan penggunaan bupivakain hiperbarik (8-12 mg) dengan opioid dapat mengurangi hipotensi yang diinduksi tulang belakang pada ibu hamil preeklampsia. [34] Pemantauan curah jantung setelah anestesi spinal menunjukkan bahwa anestesi spinal atau penggunaan fenilefrin baik untuk mengobati hipotensi tidak mengurangi curah jantung selama pelahiran CS, lebih lanjut mendukung keamanannya pada ibu hamil preeklampsia. [36] Anestesi spinal berkelanjutan menawarkan fleksibilitas titrasi agen anestesi lokal dalam aliquot kecil; dengan demikian, blok simpatis bertingkat dapat dicapai dengan tingkat simpatektomi yang lebih rendah pada ibu hamil ini. [37] Namun, semakin tinggi tingkat infeksi, cedera pada akar saraf, sakit kepala tusukan postdural, dan kesulitan teknis adalah potensi jebakan dan teknik ini tidak sering digunakan. [38,39] Anestesi epidural Anestesi epidural dapat dilembagakan dalam suatu langkah seperti cara untuk pengiriman CS non-darurat dengan infus 500-1000 ml kristaloid intravena yang cukup akan meminimalkan hipotensi ibu seperti halnya dengan pasien non-preeklampsia. Di lembaga kami, kami memberikan dosis tambahan 0,5% bupivacaine (3 ml) dalam dosis yang cukup untuk mendapatkan tingkat sensoris dermatomal T8 / T10 dari analgesia dengan pemantauan tandatanda vital ibu dan pelacakan detak jantung janin. Setelah kateter epidural telah terbukti berfungsi dengan hemodinamik ibu yang stabil dan pelacakan detak jantung janin, anestesi bedah kemudian dapat dicapai ke dermatom sensorik T4 yang diperlukan untuk persalinan sesar. Dalam sebuah penelitian observasional prospektif yang melibatkan 12 calon ibu preeklampsia yang menjalani persalinan sesar elektif, preloading dengan kristaloid tidak terbukti mengurangi

kejadian hipotensi ibu dan perubahan bentuk gelombang kecepatan arteri uterus minimal ketika tekanan darah sistolik ibu dipertahankan 80% atau lebih dari baseline. . [33] Demikian pula, dalam review retrospektif baru-baru ini membandingkan dua unit obstetri rujukan tersier telah menunjukkan bahwa ibu melahirkan preeklampsia dengan pemberian cairan liberal memiliki insiden edema paru akut yang lebih tinggi dibandingkan dengan ibu melahirkan dengan pemberian cairan terbatas selama periode perioperatif. [40] Penggunaan fentanyl (> 2 mcg / kg), opioid cepat dan aksi singkat, dapat meningkatkan onset cepat dan memperpanjang durasi anestesi. Penggunaan LA yang mengandung epinefrin belum menunjukkan perubahan skor Apgar dan atau gas darah umbilical

Anestesi epidural tulang belakang gabungan CSE memberikan keandalan anestesi spinal dan pada saat yang sama fleksibilitas pelepasan nyeri postoperatif yang baik melalui infus kateter epidural. [30,42] Komponen epidural dari CSE menawarkan stabilitas hemodinamik superior dibandingkan anestesi spinal. Tidak ada perbedaan dalam hasil neonatal antara teknik anestesi spinal dan epidural. [43]

Sebuah studi prospektif kecil acak yang melibatkan 30 wanita dengan preeklamsia berat yang menjalani persalinan sesar elektif, teknik CSE ditemukan sebagai alternatif yang aman untuk anestesi epidural konvensional. [44] Dalam sebuah penelitian prospektif yang melibatkan 28 ibu melahirkan preeklampsia berat yang menjalani persalinan sesar pilihan, dosis bupivakain intratekal 7,5 mg dengan fentanil 25 mcg ditemukan untuk mempertahankan stabilitas hemodinamik yang lebih baik daripada ibu hamil yang memiliki 10 mg bupivakain intratekal dengan fentanil 25 mcg dan itu sama efektifnya. untuk pengiriman CS elektif. [45] Dalam sebuah

penelitian baru-baru ini yang melibatkan 18 ibu hamil preeklampsia dan normal yang menjalani pelahiran CS, ED50 bupivakain intratekal serupa pada kedua kelompok (4,7 mg bupivakain + 20 ug fentanil). [46] Anestesi spinal yang lancar untuk kelahiran sesar pilihan pada ibu hamil preeklampsia berat telah diberikan dengan menggunakan bupivacaine dalam kisaran dosis 8-12,5 mg bersama dengan opioid termasuk morfin 100 mcg, fentanyl 10-25 mcg dan sufentanil 3-5 mcg. Anestesi umum Ketika ada ancaman langsung pada ibu atau janin [Kategori 1], GA dengan intubasi urutan cepat dapat dipertimbangkan lebih dari RA karena onset anestesi yang cepat, kontrol atas jalan nafas dan potensi hipotensi yang lebih kecil daripada RA. Namun, tingkat tinggi antisipasi intubasi endotrakeal yang sulit harus dipertimbangkan karena peningkatan edema jalan napas, leher pendek dan payudara besar yang dapat mengaburkan pandangan laringoskopi selama intubasi. Sangat penting untuk menjaga kereta airway yang sulit tersedia saat merencanakan GA. Demikian pula, dengan tekanan darah tinggi yang sudah ada sebelumnya, teknik untuk melemahkan respons hemodinamik terhadap intubasi dengan efek minimal pada janin harus dipertimbangkan. Pemberian magnesium sulfat sebelum operasi dapat mempotensiasi durasi kerja dan sensitivitas suksinilkolin. Demikian pula, atonia uteri dan koagulopati dari terapi magnesium dapat menyebabkan kehilangan darah intrapartum. Oleh karena itu, akses intravena yang luas dan produk darah harus tetap tersedia sebelum anestesi. [41] Laporan trienium dari Pusat untuk Pemeriksaan Ibu dan Anak, melaporkan dua kasus kematian anestesi langsung pada pemberian GA kepada ibu melahirkan karena kegagalan untuk ventilasi paru-paru dan aspirasi isi lambung pada periode pasca operasi. [57] Ketika ada kompromi ibu atau janin tanpa ancaman terhadap salah satu dari mereka [Kategori 2], manajemen tergantung pada ketersediaan waktu untuk melakukan atau mengaktifkan RA. Penilaian klinis status ibu dan janin bersama dengan komunikasi yang jelas dengan tim obstetri dapat memainkan peran penting dalam keputusan teknik anestesi. Dengan ketersediaan waktu dan tidak ada ancaman terhadap ibu atau janin, penambahan epidural dari kateter epidural yang sudah ada sebelumnya dengan LA yang bekerja cepat atau blok subarachnoid dengan LA dosis rendah dan opioid dapat dipertimbangkan. Sebaliknya, ketika ada ancaman terhadap ibu atau janin dengan waktu yang tidak cukup untuk melakukan teknik anestesi regional, GA dengan tindakan pencegahan perioperatif dapat dipertimbangkan dibandingkan teknik anestesi regional. Blok subarachnoid dengan opioid intratekal atau teknik anestesi CSE dapat dipertimbangkan pada GA ketika tidak ada gangguan maternal atau janin [Kategori 3 dan 4]. Pemberian anestesi neuraxial meminimalkan risiko paparan neonatal terhadap obat anestesi yang berpotensi depresan, mengurangi risiko aspirasi paru ibu, mempromosikan ambulasi dini dan mengurangi kejadian tromboemboli ibu. Demikian pula, pemberian opioid yang dititrasi bersama dengan LA selama teknik anestesi neuraxial menawarkan analgesia pasca operasi dan meminimalkan konsumsi opioid sistemik.

Keamanan anestesi spinal, epidural, dan CSE untuk pengiriman CS pada wanita dengan pre eklampsia telah dijelaskan. [29,30,31,57] Dalam sebuah penelitian berbasis populasi yang melibatkan 303.862 wanita yang telah menjalani pengiriman CS, 8567 ibu melahirkan memiliki preeklampsia. Dalam penelitian ini, GA untuk pengiriman CS dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke ibu jika dibandingkan dengan anestesi neuraxial pada wanita preeklampsia. [58] Dalam sebuah penelitian retrospektif yang melibatkan 116 ibu hamil preeklampsia yang menjalani persalinan sesar, penulis menggambarkan bahwa tingkat yang lebih tinggi dari asfiksia neonatal terlihat ketika GA diberikan untuk pengiriman CS jika dibandingkan dengan RA (P = 0,0006). [59] Demikian pula, defisit basis neonatal secara signifikan lebih tinggi pada ibu hamil preeklampsia parah yang memiliki GA untuk pengiriman CS jika dibandingkan dengan ibu hamil yang memiliki anestesi spinal.