Lampiran Pedoman Kredensial Dan Evaluasi Staf Medis.docx

Lampiran 1 Format Permohonan Kewenangan Klinis

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Kepada, Yth. Ketua Komite Medik RSIA Pala Raya cq. Ketua Sub-Komite Kredensial Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : dr. Fulan Kompetensi : Dokter Umum Melalui surat ini bermaksud untuk mengajukan permohonan diterbitkan Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai Dokter Umum di Rumah Sakit Ibu dan Anak Pala Raya. Adapun sebagai lampiran saya sertakan Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Tegal, (tanggal – bulan – tahun) Pemohon,

dr. Fulan

Lampiran 2 Form Pengajuan RKK FORMULIR PENGAJUAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER Dokter yang mengajukan

: _____________________ Tanggal Pengisian : __________

Lulusan

: _____________________ Tahun Lulus : ________________

No

Rincian Kewenangan Klinis

Permohonan Kemampuan Klinis 4 3

Kemampuan Klinis Disetujui 3 4

1 Typhoidfever 2 Gastritis 3 Essential hypertension 4 Secondary hypertension 5 Pulmonary hypertension 6 Infeksi Saluran napas atas 7 Gastro enteritis 8 Asma ringan 9 Infeksi saluran kencing ringan 10 Pharingitis 11 Rhinitis 12 Tonsilitis 13 Food Alergi 14 Acut Bronchitis 15 Malaria 16 Dysentry bacilli 17 Cholera 18 Pertussis 19 Influenza 20 Morbilli 21 Mumps Keterangan : - Berikan tanda centang (√) untuk daftar kemampaun yang dimiliki. - Kemampuan Level 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan. - Kemampuan Level 4: mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem secara mandiri hingga tuntas. Yang mengajukan, ( _____________ )

FORMULIR PENGAJUAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER Dokter yang mengajukan

: _____________________ Tanggal Pengisian : __________

Lulusan

: _____________________ Tahun Lulus : ________________ Permohonan Keterampilan Klinis 3 4

No

Rincian Kewenangan Klinis

1

Tindakan Resusitasi Jantung – Paru Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa ventilator) Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung Penanganan Pasien dengan Syok Menjahit luka ringan sampai sedang Pemasangan tampon hidung bagian anterior Partus normal dengan posisi kepala sudah di pintu vagina Penanganan awal luka bakar Penanganan kejang Penanganan keracunan dan gigitan binatang Penanganan awal trauma kepala Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Keterampilan Klinis Disetujui 3 4

Keterangan : - Berikan tanda centang (√) untuk daftar kemampaun yang dimiliki. - Keterampilan Level 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan. - Keterampilan Level 4: mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem secara mandiri hingga tuntas.

Hasil Catatan

(

) Disetujui

(

) Disetujui dengan catatan

Mengetahui, Ketua Sub-Komite Kredensial

Asesor,

( _______________ )

( _______________ )

( ) Ditolak

Tanggal Verifikasi

Lampiran 3 Daftar Hasil Proses Kredensial

Perihal : Permohonan Penerbitan Surat Kewenangan Klinis Lampiran : 1 live Kepada, Yth. Direktur RSIA Pala Raya di Tempat Dengan hormat, Setelah Komite Medik melakukan kredensialing, maka dengan ini kami laporkan bahwa proses kredensialing staf medis telah selesai dilakukan dengan hasil sebagaimana terlampir. Oleh karena itu, melalui surat ini kami mohon kesediaannya untuk menerbitkan surat penugasan klinis kepada nama – nama yang telah disetujui sebagaimana terlampir. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Tegal, (tanggal – bulan – tahun) Ketua Komite Medik

dr. Fulan

Data Peserta Proses Kredensialing No 1 2 3 4 5

Nama

Status

Tanggal Kredensial

Tanggal Persetujuan

TTD

Lampiran 4 Format tabel evaluasi PENILAIAN KINERJA PROFESI MEDIS RSIA PALA RAYA, DOKTER UMUM BULAN : ……………….S/D……………………….. Nama Dokter : ________________________________ Tanggal penilaian : _________________ No Indikator Triger Hasil Perawatan Pasien (Patient Care) : 1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90% waktu 24 jam sejak pasien MRS 2. Triage > 5 menit 1(satu) kali 2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3

4

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement), 1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali dan therapy Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication), 1.

5

6

Menerima Komplain dari pasien atau keluarga pasien

2

(dua) kali

2. Menerima Komplain dari teman sejawat/perawat/staf Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1.

1(satu) kali

Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas) 2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam Profesionalisme 1. Menghadiri rapat tim medis 2. Visite keruangan setiap hari selambat-lambatnya jam 10.00 Wib

Mengetahui, Kabid. Yan. Med. dr. Waluyati

<100% 2(dua) kali <90%

Tegal, _________________________ Ketua Komite Medik

dr. Sutarto Hadisumartono, Sp. A.

.