Lampiran 3 Penilaian Rumah Sehat.docx

Lampiran 3. Penilaian Rumah Sehat FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT BERDASARKAN PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN RUMAH SEHAT (DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, 2002) NO. I 1

ASPEK PENILAIAN Langit-langit

2

Dinding

3

Lantai

4

Jendela kamar tidur Jendela ruang keluarga Ventilasi

5 6

7

Lubang Asap Dapur

8

Pencahayaan

II Sarana 1 air bersih (SGL/ SPT/ PP/KU/PAH)

KRITERIA KOMPONEN RUMAH a. Tidak ada b. Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan c. Ada, bersih, dan tidak rawan kecelakaan a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau batu yang tidak diplester/papan tidak kedap air c. Permanen (tembok/pasangan batu bata yang diplester), papan kedap air a. Tanah b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang retak dan berdebu c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada a. Tidak ada b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai a. Tidak ada b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur c. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan/ada peralatan lain yang sejenis a. Tidak terang (tidak dapat digunakan untuk membaca) b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk dipergunakan membaca dengan normal c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk membaca dengan normal SARANA SANITASI a. Tidak ada b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesehatan c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi

NILAI

BOBOT 31

0 1

62

2 1 2

62

3 0 1 62 2 0 1 0 1 0 1

31 31

31 2 0 1 62 2

0 1 62 2

25 0 1 2

100

Jamban 2 (sarana pembuangan kotoran)

Sarana 3 pembuangan air limbah (SPAL)

Sarana 4 pembuangan sampah (tempat sampah) III Membuka 1 jendela kamar Membuka 2 jendela ruang keluarga Membersihkan 3 halaman rumah Membuang 4 tinja bayi dan balita ke jamban

syarat kesehatan d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan e. Ada, milik sendiri a. Tidak ada b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke sungai/kolam c. bukan leher angsa ada ditutup (leher angsa), disalurkan ke sungai/kolam d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank e. Ada, leher angsa, septic tank a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman rumah b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak dengan sumber air < 10 m) c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak dengan sumber air > 10 m) e. Ada, disalurkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk diolah lebih lanjut) a. Tidak ada b. Ada, tapi tidak kedap air dan tidak ada tutup c. Ada, kedap air dan tidak bertutup d. Ada, kedap air dan bertutup PERILAKU PENGHUNI a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah dibuka b. Kadang-kadang c. Setiap hari dibuka a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Setiap hari

a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/ sembarangan b. Kadang-kadang ke jamban c. Setiap hari ke jamban Membuang 5 a. Dibuang ke sungai/ kebun/ kolam/ sampah ke sembarangan tempat sampah b. Kadang-kadang dibuang ke tempat sampah c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah TOTAL HASIL PENILAIAN

Kriteria Rumah sehat : 1068-1200 Rumah tidak sehat : <1068

3 4 0 1 2

100

3 4 0 1

2 3

100

4 0 1 25 2 3 44 0 1 2 0 1 2 0 1 2

44

44

44

0 1 2 0 1

88

88

2 1036