Historia Clinica

HISTORIA CLINICA Registros Asistenciales y Gestiòn de Informaciòn

ANTECEDENTES NORMATIVOS • Res 1439 de 2002- ......Manual de estándares que establece las condiciones tecnológicas y científicas. • Circular 0015 de 2003...Estándar de Historias Clínicas y Registros • Res. 2182 de 2004-Condiciones de Habilitación para las IPS que prestan servicios de Telemedicina • Decreto 2493 de 2004-Banco de tejidos y órganos, transplantes e implantes • Decreto 2200 de 2005-Se reglamenta el servicio farmacéutico • Res 001715 de 2005- Modifica res. 1995 de 1999

ANTECEDENTES NORMATIVOS • Decreto 526 de 1975 – Autoriza al Minsalud para solicitar y obtener los datos que se requieran para el SNS. • Res.3881de 1975 – Manual de normas y procedimientos de registros médicos (HC y registros secundarios) • Ley 23 de 1981 – art. 34. Historia Clínica. Registro Obligatorio • Decreto 3380 de 1981 – Secreto Profesional • Ley 35 de 1989 – Odontologo, secreto profesional y apertura de HC. • Circular 012 de 1993 – SNS. Obligatoriedad de HC. • Ley 38 de 1993 – Consultorio odontológico – carta dental • Res. 1995 de 1999 – Normas relacionadas con diligenciamiento, administración, conservación, custódia y confidencialidad de las Historias Clínicas.

ASPECTOS ESPECIALES RELACIONADOS • CARTA DENTAL – Ley 38 de 1993 • DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL – Res. 2569 de 1999 • RIAS : REGISTRO INDIVIDUAL DE ATENCION EN SALUD – Res. 2546 de 1998, 1832 de 1999 • RIPS – Res. 3374 de 2000-Registro Individual de prestación de Servicios de Salud. • CIE-10.

HISTORIA CLINICA • DEFINICION: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronologicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento unicamente puede ser conocido por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.”

• AMBITO DE APLICACION Obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud

• CARACTERISTICAS Integralidad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad y oportunidad.

• OBLIGATORIEDAD Profesionales, técnicos y auxiliares : registrar observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas

DILIGENCIAMIENTO - Generalidades: Clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar fecha y hora, nombre completo y firma del autor de la misma.

- Apertura e identificación - Numeracion consecutiva de la Historia Clínica - Componentes : Identificación del usuario Registros específicos Anexos

Estructura básica de la Historia Clínica • • • •

Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes médicos Antecedentes familiares • Antecedentes personales y sociales • Revision por sistemas

• • • -

Examen físico Diagnóstico Conducta : Terapéutica Examenes paraclínicos - Procedimientos

• Documentos especiales - Abandono de tratamiento - Abandono de hospital - Autorizacion de donaciones - Autorizacion de abandono de tratamientos en caso de enfermedad terminal

Resumen de Historia-Epicrísis • Autopsia “La auditoria médica mas implacable es el departamento de anatomia patológica”

Habilitación Responsabilidad Jurídica

Auditoria

Guías de Atención

Prescripción Medicamentos

HISTORIA CLINICA

Telemedicina

Trasplantes

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES -Habilitación Estándar: Se tienen diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES Estándar: Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relaciona directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES Criterios: 1. Todos los pacientes atendidos tienen historia clínica. Toda atención de primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de historia clínica.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES 2. Se tienen definidos procedimientos para: •Utilizar una historia única institucional •Registro de entrada y salida de historias del archivo.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES 3. Las historias clínicas se encuentran adecuadamente identificadas con los contenidos mínimos de identificación y con el componente de anexos.

HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES 4. Se tienen definidos los procedimientos que garanticen la custodia y conservación integral de las historias clínicas en un archivo único.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES 5. En caso de utilizar medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto -ópticos, se tienen definidos los procedimientos para que los programas automatizados que se diseñen y utilicen para el manejo de las Historias Clínicas, así como sus equipos y soportes documentales, estén provistos de mecanismos de seguridad.

HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES

6. Los registros asistenciales son diligenciados y conservados sistemáticamente, garantizando la confidencialidad de los documentos protegidos legalmente por reserva.

6. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES Aclaración de la Circular 0015 del 04 de Abril de 2003: 1. El estándar de historia clínica establece la Obligatoriedad de definir procedimientos para utilizar una historia única institucional. Ello implica que la institución cuente con un mecanismo para unificar la información de cada paciente y su disponibilidad para el equipo de salud.

6. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES Aclaración de la Circular 0015 del 04 de Abril de 2003:

1. No necesariamente implica tener historias

únicas en físico. Pueden tenerse separadas físicamente por servicios o cronológicamente, siempre y cuando la institución cuente con la posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.

6. HISTORIA CLINICA Y REGISTROS ASISTENCIALES Aclaración de la Circular 0015 del 04 de Abril de 2003: 2. El estándar de historias clínicas no es restrictivo en cuanto al uso de medio magnético para su archivo, y es expreso en que debe garantizarse la confidencialidad y el carácter permanente de registrar en ella y en otros registros asistenciales.

Prescripción de Medicamentos (Decreto 2200 de 2005) Características de la Prescripciónart.16 -

Por escrito Nombre genérico Personal de salud Letra clara y legible Idioma español No enmendaduras o tachaduras, siglas, claves o signos secretos, abreviaturas o símbolos químicos

- Debe permitir confrontacion entre medicamento prescrito y medicamento dispensado - Debe permitir correlacion entre medicamento prescrito con el diagnostico - Dosis de cada medicamento en sistema metrico decimal - Preparaciones magistrales se debe especificar cada componente con su respéctiva cantidad

Contenido de la prescripcion-art17 - Nombre del prestador o profesional con dirección y numero telefónico o direccion electrónica - Lugar y fecha de prescripción - Nombre del paciente y documento de identificación - Numero de Historia Clínica - Tipo de usuario - Nombre del medicamento en genérico - Concentración y forma farmacéutica

-

Via de administración Dosis y frecuencia de administración Período de duración del tratamiento Cantidad total de unidades farmacéuticas requeridas para el tratamiento, en numeros y letras - Indicaciones del prescriptor - Vigencia de la prescripción - Nombre y firma del prescriptor con su respéctivo numero de registro profesional

Telemedicina (Res. 2182/04) La Historia clínica de lo pacientes atendidos bajo la modalidad de Telemedicina deben cumplir con todos los parametros de calidad exigidos por ley y las instituciones remisoras y los centros de referéncia deben adoptar las medidas de seguridad necesaria durante la transferencia y almacenamiento de datos, para evitar el acceso no autorizado y la pérdida, deformación o deterioro de la información.

Los componentes anatómicos y los procedimientos de trasplante (Decreto 2493/04) • Bancos de tejidos y de medula osea y las IPS habilitadas con programa de trasplantes deben diligenciar y mantener toda la información que se genere como resultado de las actividades relacionadas con trasplantes. • Documentar la donacion: - Voluntaria por el donante (consentimiento informado) -Por sus deudos -Por presuncion legal de donacion - Abstención de oposición a la donación para extraer sus organos despues de fallecido - Si dentro de las 6 horas siguientes a la ocurrencia de la muerte encefalica o antes de la iniciación de una necropsia, sus deudos no acreditan su condicion de tales ni expresan su oposición en el mismo sentido.

Mecanismos de Donacion: - Instrumento notarial - Documento privado - Carne unico nacional de donacion de componentes anatomicos

Guías de Atención: Importancia • CLINICA – Facilita toma de decisiones – Unifíca criterios y conductas – Facilita los procesos de auditoria clínica

• ADMINISTRATIVA – – – –

Optimiza la adquisición de insumos Disminuye los sobrecostos Facilita el manejo de inventarios Facilita la auditoría administrativa

• JURIDICA – Documento prueba para los diferentes procesos relacionados con la toma de decisiones

• PROFESIONAL – Genera mayor seguridad y tranquilidad al profesional relacionado con las conductas a seguir

Organización y manejo del archivo de Historia Clínica • Obligatoriedad del archivo - Todos los prestadores de servicios de salud - Archivo único de Historia Clínica, en las etapas de archivo de Gestión, Central e Histórico

• Custodia de la H.C. - A cargo del prestador de servicios de salud

• Acceso a la Historia Clinica - El Usuario - El Equipo de Salud - Autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley. - Demás personas determinadas en la ley

Retención y periodo de conservacion (Res. 1715/05) -

Periodo mínimo de 10 años 3 años en archivo de Gestión 7 años en archivo central Liquidación de IPS entidad debe entregar al usuario o representante legal la Historia clínica Publicar 2 avisos en diario de amplia circulación, intervalo de 8 dias. Plazo y condiciones de entrega podra extenderse hasta por 2 meses. Imposibilidad de entrega : Liquidador levantara acta con datos de quienes no recogieron dichos documentos y procedera a destruir H.C. no reclamadas (ultima atención o tratamiento fue hace 10 años)

• Destrucción: Acta firmada por responsable del archivo de Historias Clínicas y Revisor Fiscal o contralor del proceso • Señalar que la fecha de la ultima atención se ajusta a lo establecido legalmente • El Acta será remitida a Dirección Seccional, Distrital o Local de Salud y a la Superintendencia Nacional de Salud • Historias Clínicas no reclamadas, cuya ultima atención se hubiere practicado en un plazo inferior a 10 años serán enviadas a la ultima EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario

• Seguridád - Area restríngida y con acceso limitado - Velar por adecuado cuídado

• Condicíones físicas de conservación - Condiciones locativas, procedimentales, medioambientales y materiales – Archivo General de la Nación

• Medios técnicos de registro y conservación - Computadoras y medios magneto-ópticos - Mecanismos de seguridad

Comite de Historias Clínicas Definición Conjunto de personas encargadas de velar por cumplimiento de normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la Historia Clínica.

Funciones - Promover adopción de normas nacionales sobre H.C. - Elaborar, sugerir y vigilar cumplimiento normas y procedimientos de registros clínicos del prestador. - Recomendaciones sobre formatos de registros específicos y anexos a la Dirección y Comite Tecnico-Cientifico - Vigilar por recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de historias clínicas

Auditoría de la Historia Clínica • • • • •

Establecer el indicador Calificación Ponderación Resultado ponderado Grado de Adecuación

VERIFICACION DE HISTORIAS CLINICAS Y REGISTROS ASISTENCIALES • Relación pacientes atendidos día anterior a la visita y seleccione aleatoriamente al menos 30 de los pacientes atendidos, y solicite su historia clínica. • En el área de archivo de historias clínicas, verifique que las historias seleccionadas se encuentre todas allí salvo que el paciente se encuentre siendo atendido en ese momento. • Solicite los procedimientos definidos para registro de entradas y salidas de historias y el destino y persona que queda a cargo.

Importancia y repercusiones de la Historia Clínica • Paciente: intenta encuadrar el problema del paciente • Contenido cientifíco-investigativo • Importante elemento administrativo : Gerencial – económico – costos Implicaciones médico-legales • Adquiere caracter docente • Terapéutica: la orienta • Información para la planificación, investigación o auditoría médica

Situación actual de la Historia Clínica • • • • •

Deficit en recursos humanos y financieros Registro médico en forma de texto libre Notas desorganizadas, mala redacción Perdida de examenes diagnósticos Perdida de calidad por masificación de la atención • Ausencia de compromiso del Profesional y la Institución • Desconocimiento de las normas

Obligaciones derivadas del registro • •

Profesional Institucional

1.

Elaborar la Historia Clínica-profesional y demas personal de salud Velar por el diligenciamiento – Institucion Conservación integra y custodia – Profesional e Institucion Reserva del Secreto profesional – Profesional e Institución

2. 3. 4.

Valor Probatorio “La Historia clínica puede ser el mejor aliado o el peor enemigo del profesional procesado” • Instrumento probatorio: -

Válido Pertinente Util Eficaz

“No es el único medio para demostrar la pericia, diligencia y la prudencia del actuar profesional”

Recomendaciones finales • Estudiar y revisar la normatividad vigente • Revisar y actualizar la estructura básica de la Historia Clínica • Ejercicio de caligrafía y ortografía • Redacción • Organizar los formatos de los registros de acuerdo al tipo de servicio

• Numeración de la H.C. de acuerdo al documento de identidad • Numerar los folios que componen la H.C. en forma consecutíva