Kusioner.docx

Kusioner Kuantitatif Nama Alamat Umur Jenis Kelamin Pekerjaan

: : : : :

No 1

Pernyataan

Sangat setuju

Prosedur Pelayanan di Puskesmas Omben mudah

2

Antara

persyaratan

dan

jenis

pelayanan sama 3

Jelas dan pasti dalam memberikan pelayanan

4

Petugas disiplin dalam memberikan pelayanan

5

Petugas bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan

6

Petugas mampu dalam memberikan pelayanan

7

Petugas cepat dalam memberikan pelayanan

8

Petugas

adil

dalam

memberikan

pelayanan 9

Petugas bersikap sopan dan ramah dalam memberikan pelayanan

10

Wajar dan sesuai dalam menarik dalam pembiyaan pelayanan

11

Pembiyaan sesuai antara penarikan pada pasien dan pembiyaan yang ditetapkan

12

Tepat pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan

13

Pasien aman dan nyaman dalam pelayanan

14

Pasien

aman dan nyaman dalam

lingkungan Puskesmas omben

Setuju

Kurang Setuju

Tidak Setuju

Sangat tidak Setuju

Kuisioner Kualitatif Nama Alamat Umur Jenis Kelamin Pekerjaan

: : : : :

1. Tangibles a. Bagaimana penampilan (Kerapian dan penampilan) petugas dalam memberikan pelayanan kesehatan ? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… b. Bagaimana keadaan dan kualitas sarana dan prasarana yang ada di puskesmas omben? (Fasilitas Pelayanan lengkap berfungsi dengan baik atau tidak ex: ruang tunggu, posisi ruangan dll. Fasilitas Kesehatan lengkap berfungsi dengan baik ex: timbangan, kasur,dll) ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 2. Realibility a. Apakah Komunikasi petugas baik yang di tulis dan di ucapkan sudah baik (Sopan atau ramah) dan dapat dimengerti oleh pasien? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………... b.

pelayanan yang diberikan puskesma omben sesuai dengan yang dijanjikan atau yang di ucapkan oleh petugas dan petugas tepat dalam menyelesaikan masalah? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….

3. Responsiveness a. Dalam memberikan pelayanan, apakah petugas bersedia dan merespon pertanyaan pasien dengan penuh perhatian dan berperilaku sopan dan santun? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………

b. Apakah petugas cepat memberikan reaksi terhadap permasalahan dan keluahan dari pasien? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. 4. Assurance a. Apakah petugas melakukan tindakan mampu dalam pengetahuan, keterampilan dalam memberikan pelayanan di puskesmas omben? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………. b. Apakah petugas melakukan tindakan penuh dengan kehati-hatian dan peduli dengan keamanan dan kenyamanan pasien? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 5. Emphaty a. Bagaimana bentuk empaty dan perhatian petugas terhadap pasien yang datang di puskesmas omben? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… b. Bagaimana bentuk pembelaan dan pemberian dukungan pada masyarakat? ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………