Vulnus Laceratum.docx

LAPORAN PENDAHULUAN LUKA LASERASI (VULNUS LACERATUM)

A. Pengertian Luka laserasi adalah luka terbuka yang disebabkan oleh rusaknya lapisan kulit. Lapisan superfisial melibatkan epidermis dan dermis. Sedangkan luka yang lebih parah melibatkan lapisan yang lebih dalam termasuk jaringan subkutan dan jaringan otot (ENA,2010). Menurut Jacob(2016) luka laserasi merupakan luka yang dihasilkan oleh robeknya jaringan tubuh. Donna Naycluch (2014) mendifinisikan luka laserasi adalah luka terbuka melalui permukaan kulit yang disebabkan oleh benturan benda tumpul padakulit, terutama pada tonjolan tulang saat kulit terenggang dapat meluas atau menembus lapisan otot vena-vena yang menjembatani dapat dilihat pada laserasi yang dalam. B. Etiologi Luka laserasi dapat disebabkan oleh benda tumpul atau tajam yang merobek dan mengenai kulit. Luka ini lebih umum terjadi di bagian jari tangan, lutut, kaki , juga dapat terjadi di bagian tubuh lainnya (Healtwiase, Staff 2010). Luka laserasi juga dapat terjadi karena jaringan teriris dengan benda tajam seperti pisau dapur, ujung logam dan peralatan kaca atau trauma tumpul akan menyebabkan jaringan robek sehingga menembus lapisan atas kulit atau dapat meluas sampai struktur kulit yang paling dalam (ENA, 2013). Sedangkan menurut Donna Naycluch (2014) luka laserasidisebabkan oleh benturan benda tumpul pada kulit yang dapat meluas atau menembus lapisan otot dan tepi luka tidak ada. Luka juga bisa terjadi ketika terkena benda tajam. C. Tanda dan gejala Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada pasien menurut ENA (2000) 1. Perdarahan 2. Integritas jaringan terganggu, jaringan rusak atau robek 3. Kontaminasi luka 4. Luasnya jaringan neuritik 5. Risiko ingeksi 6. Nyeri

1

Tanda dan gejala dari luka laserasi tergantung dari kedalaman luka dan tingkat perdarahan, pada luka laserasi ringan akan mengalami perdarahan singkat dan disertai nyeri ringan. Sedangkan laserasi yang lebih dalam akan mengalami perdarahan yang lebih banyak dan rasa sakit yang akan lebih intens. D. Patofisiologi Luka Laserasi terjadi akibat dari robekan oleh benda tajam maupun benda tumpul sehingga mengenai jaringan kulit. Rusaknya jaringan kulit dapat merusak saraf nyeri sehingga menimbulkan masalah nyeri aku. Luka laserasi dapat menyebabkan kerusakan integritas jaringan. Luka laserasi dapat menjadi tempat masuknya bekteri ketubuh sehingga menyebabkan Resiko Infeksi. Luka yang mengalami perdarahan dapat menimbulkan Resiko Syok dan Kekurangan Volume Cairan (ENA, 2000).

2

E. Pathway Benturan benda tajam atau benda tumpul

Robekan pada jaringan kulit

Luka laserasi

Merusak saraf nyeri

NYERI AKUT

Perdarahan

Kerusakaan Integritas Jaringan

Masukknya bakteri ke tubuh

Risiko Syok

Resiko Infeksi

Kekurangan Volume Cairan

Sumber : ENA 2000

F. Penatalaksanaan Gawat Darurat Menurut ENA (2000) meliputi : 1. Pertahankan ABC (Airway, Breathing, Circulation) 2. Kontrol perdarahan lokal -

Tekanan langsung 3

-

Tinggikan bagian yang mengalami cedera

3. Monitor tanda-tanda vital 4. Berikan posisi yang nyaman 5. Berikan IV kateter dengan kristaloid jika kehilangan banyak darah 6. Cukur area kulit yang luka 7. Bersihkan area kulit dengan antiseptik 8. Bantu dengan pemberian bius lokal 9. Berikan obat penenang sebagai tambahan untuk anastesi lokal 10. Bersihkan luka dengan sabun antiseptik 11. Irgasi kulit dan luka sesuai indikasi, bantu dengan debridemant 12. Pastikan ketepatan balutan 13. Berikan antibiotik secara standar 14. Komunikasikan secara langsung kepada pasien atau keluarga terdekat meliputi : -

Menjaga luka dan balutan bersih dan kering

-

Konsumsi obat sesuai anjuran

-

Menepati jadwal kontrol

G. Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat Pengkajian merupakan langkah oertama dari proses keperawatan dengan menggumpulkan data-data yang akurat 1. Pengkajian Primer A. Data Subjektif Pasien mengeluh nyeri P (Paliatif) : kaji penyebab cedera Q (Quality): kaji seberapa berat keluhan nyeri R (Regio) : kaji lokasi cedera atau nyeri S (Skala)

: kaji skala nyeri yang dirasakan pasien

T (Time) : kaji selang waktu saat cedera B. Data Objektif Airway

: Kaji kepatenan jalan nafas, adanya obstruksi jalan nafas dan adanya suara nafas tambahan

Breathing

: kaji napas, pergerakan dada, irama nafas, pola nafas, adanya sesakatau tidak

4

Circulation : Kaji perdarahan pada bagian luka , hasil tanda-tanda vital, ada atau tidaknya sianosis, CRT, an akral Disabelity : Kaji respon klien, reaksi pupil, kesadaran klien Exposure : Kaji adanya luka laserasi, luas luka, keadaan luka 2. Pengkajian Subjektif a. Data subjektif  Keluhan utama: Terdapat keluhan utama nyeri pada tempat atau tubuh yang terluka  Mekanisme cedera Penting diketahui karena dapat mempengaruhi tinkat keparahan luka, tindakan penanganannya, pemeriksaan fisik terfokus, dan penegakan diagnose.  Sample S (sign and symptom)

:

terjadinya perdarahan, integritas kulit atau jaringan terganggu kontaminasi luka, risiko nfeksi dan nyeri.

A (allergi)

:

kaji adanya riwayat alergi obat, makanan dan hewan.

M (medicine)

:

kaji obat-obatan yang dikonsumsi sebelumnya.

P (past medical history)

:

kaji riwayat penyakit sebelumnya.

L (last oral intake)

:

kaji

makan

dan

minum

terakhir

yang

dikonsumsi. E (event leading injury)

:

kaji penyebab terjadinya masalah atau keluhan pasien.

b. Data objektif  Pemeriksaan fisik terfokus Memeriksa cedera, panjang luka, struktur yang terlibat, luasnya jaringan neuritik, kejelasan kontaminasi luka, fungsi bagian yang terlibat, cedera yang terkait.  Pemeriksaan penunjang -

Wbc ( sel darah putih ) dilakukan pengecekan bila luka terkontaminasi dengan lingkungan luar lebih dari 8-12 jam.

-

Pemeriksaan radiologi dilakukan bila terkait cedera tulang.

5

H. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan indikasi nyeri yang dapat diamati dan nyeri palpasi. 2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik ditandai dengan kerusakan lapisan kulit. 3. Risiko infeksi berhubungan kontaminasi luka ditandai dengan kerusakan integritas kulit dan trauma jaringan. 4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan perdarahan.

I. Intervensi keperawatan No

Dx

1

1

2

2

3.

3

Tujuan dan kriteria hasil Setelah diberikan tindakan keperawatan selama…x… menit diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil: 1. Indikasi nyeri berkurang 2. Tidak ada nyeri palpasi 3. Skala nyeri 2-4 4. Pasien tampak tenang Setelah diberikan askep selama …x… menit diharapkan kerusakan integritas jaringan dapat diperbaiki dengan kriteria hasil:

Intervensi

Rasional

1. Kaji keluhan 1. Mengidentifikasi nyeri terjadinya 2. Berikan posisi komplikasi atau nyaman perbaikan fungsi 3. Ajarka teknik saraf sensori. non farmakologi 2. Membantu (nafas dalam) memberikan 4. Kolaborasi kesempatan otot pemberian untuk berelaksasi. analgetic 3. Untuk mengurangi rasa nyeri. 4. Untuk mengurangi rasa nyeri. 1. Lakukan cuci 1. Mencegah tangan. kontraminasi dan 2. Bersihkan luka menurunkan resiko dengan Nacl infeksi 3. Lakukan 2. Menghilangkan heacting bakteri dan kuman 4. Bantu dengan yang ada pada luka debridement 3. Menyatukan jaringan kulit yang terbuka 4. Membantu menghilangkan jaringan mati

Setelah diberikan 1. Lakukan asuhan keperawatan tangan selama …x... 2. Observasi 6

cuci 1. balutan Mencegah kontaminasi 2. Untuk

diharapkan resiko keadaan luka mengidentifikasi infeksi tidak terjadi 3. Berikan balutan adanya tanda infensi dengan KH : antimikroba 3. Balutan mikroba 1. Luka bersih, 4. Kolaborasi dapat mencegah bebas dari kuman pemberian infeksi 2. Kulit sekitar antibiotik 4. Mencegah infeksi tidak teraba panas

4.

4

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x…diharapkan volume cairan sesuai dengan kebutuhan tubuh dengan KH : 1. Perdarahan terkontrol 2. Tidak terjadi dehidrasi

1. Pertahankan 1. Memastikan ABC keperawatan ABC 2. Tinggikan bagian 2. Mengurangi tubuh yang pasokan darah mengalami kebagian tubuh yang perdarahan terluka sehingga 3. Berikan iv perdarahan kateter kristoloid berkurang 4. Monitor TTV 3. Nutrisi cairan supaya tidak terjadi dehidrasi 4. Memantau keadaan umum pasien

J. Implementasi NO. DX 1

1. 2. 3. 4.

Implementasi keperawatan Mengkaji keluhan nyeri (PQRT) Memberikan posisi nyaman Mengajarkan teknik non farmakologi (nafas dalam) Delegatif pemberian analgetik

2

1. 2. 3. 4.

Melakukan cuci tangan Membersihluka dengan cairan Nacl 0,9% Melakukan heacting Membantu debridement

3

1. 2. 3. 4.

Melakukan cuci tangan Mengobservasi keadaan luka dan kulit sekitar luka memberikan balutan anti mikroba untuk mencegah infeksi Delegatif pemberian antibiotic

4

1. 2. 3. 4.

mempertahankan ABC meninggikan bagian tubuh yang mengalami perdarahan memberikan IV kateter dengan kristaloid monitor TTV

7

K. Evaluasi No 1

Diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai dengan indikasi yang dapat diamati dengan nyeri hubungan dengan faktor palpasi

Evaluasi keperawatan 1. indikasi nyeri berkurang 2. tidak ada nyeri berkurang 3. skala nyeri berkurang 4. pasien tampak tenang

2

Kerusakan integritas jaringan 1. luka laserasi bersih bebas dari berhubungan dengan faktor kotoran mekanik ditandai dengan 2. laserasi ditutup heacting kerusakan lapisan kulit

3

Resiko infeksi berhubungan 1. luka laserasi bersih, bebas dari dengan kontaminasi luka dengan kotoran integritas jaeingan dan trauma 2. kulit disekitar luka tidak panas jaringan

4

Kekurangan volume cairan 1. perdarahan dapat terkontrol berhubungan dengan cairan aktif 2. tidak terjadi dehidrasi ditandai denganperdarahan

L. Daftar Rujukan Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien (Terjemahan). Edisi EGC: Jakarta. ENA (Emergency Nurse Association). 2000. Emergency Nursing Core Curiculum 5th Edition. USA : Elseviers Health Sciences Rights Departement. ENA. 2010 (Emergency Nursing Principles and practice 6th Edition. USA. Elseviers Health Sciences Right Departement. ENA. 2013. Emergency Care 7th. Edition.USA. Elseviers Health Sciences Right Departement. Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3.Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta. Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika: Jakarta. Nayduch. D. 2014. Nurse to Nurse Perawatan Trauma. Jakarta : Salemba Medika.

8