Kunlap Pasien D.docx

BERKAS PASIEN A. Identitas Pasien 1.

Nama Pasien: Tn. D

2.

Jenis Kelamin: Laki-laki

3.

Tempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 8 Agustus 1945

4.

Suku: Jawa

5.

Agama: Islam

6.

Pekerjaan: Pensiunan Swasta

7.

Alamat: Ciledug, Jakarta Selatan

8.

Jenis Pembayaran: BPJS

9.

Tanggal kunjungan: 17 Desember 2017

B. Anamnesis 1. Keluhan Utama Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 17 Desember 2017 pukul 10.00 WIB. Pasien mengeluh sering pusing, terasa seperti goyang apabila berjalan, mudah lelah, dan tiba-tiba sesak nafas.. 2. Keluhan Tambahan Badan terasa tidak enak, Penglihatan mata kiri sering kabur. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh kepala sering terasa pusing. Pusing yang dirasakan hilang timbul, dan muncul pada saat pasien kelelahan. Nyeri kepala dirasakan di kepala bagian belakang. Pasien juga mengeluh terkadang saat

1

pusing kambuh berjalan pun seakan goyang dan berputar. Jika serangan pusing sedang berlangsung, terkadang disertai mual dan muntah. Pasien juga merasa mudah lelah. Pada BAB dan BAK tidak ada gangguan. Akhirakhir ini terkadang terdapat sesak nafas yang timbul mendadak dan tidak berlangsung lama. Tidak ada edema pada tungkai, dan tidak ada nyeri dada. 4 tahun yang lalu pasien mendapat serangan pusing yang tak terhingga saat sedang di kamar mandi lalu pasien terjatuh dan kepalanya terkena ujung bak dan sejak saat itu pendengaran pasien tidak lagi baik. Pasien terkena Tuli Sensorineural parah pada kedua telinganya. Pasien rajin berobat ke rumah sakit setiap bulannya. Pusing dan sesaknya ini mengganggu kegiatan pasien. Dokter pernah menyatakan pasien memiliki Vertigo. Pasien rajin minum obat dan hampir tidak pernah melewatkannya. Pasien meminum obat secara teratur setiap hari karena istrinya sangat perhatian dan selalu mengingatkan saat minum obat. Pasien merasa sekarang ini sesak nafas yang dideritanya terjadi karena kelelahan. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku memiliki penyakit vertigo sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat penyakit terdulu pasien, Benign Prostat Hyperplasia dan sudah pernah di operasi. Penyakit katarak pada mata kanan dan sudah pernah di operasi. Penyakit diabetes melitus disangkal pasien. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah pasien menderita bronkitis. Kakak laki-laki pasien menderita diabetes melilitus tipe II. Istri pasien, menderita anemia. Pada anggota keluarga yang lain:

Anggota keluarga

Penyakit

Ayah pasien

Bronkitis

Ibu pasien

-

2

Kaka laki-laki pasien

Diabetes Melilitus

Pasien

Hipertensi

Istri pasien

Anemia

Anak perempuan pasien

-

Anak laki-laki pasien

-

Menantu pasien

-

Cucu pasien yang

Demam berdarah

pertama Cucu pasien yang kedua

-

Cucu pasien yang ketiga

-

6. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien tinggal bersama istri, 1 orang mertua, dan 1 orang keponakan. pasien seorang pensiunan swasta dan mempunyai 2 buah kontrakan. Dengan penghasilan kurang lebih 5.000.000 sebulan. Sosial ekonomi keluarga ini termasuk keluarga dengan ekonomi menengah. 7. Riwayat Kebiasaan Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 20 tahun namun sudah berhenti diumur 40 tahun. Kebiasaan mengkonsumsi alkohol disangkal. Pasien pada saat muda rajin olahraga yaitu boxing.

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : baik 2. Vital Sign :

3

Kesadaran

: Compos Mentis

Tek. Darah

: 120/70 mmHg

Frekuensi. Nadi

: 72 x/menit

Frekuensi Pernapasan

: 20 x/menit

Suhu

: afebris

3. Status Gizi: BB: 65 Kg, TB: 170 cm BB Ideal: (170-100) – (10 % x 65) = 63,5 kg, IMT 22,5 kg/m2 4. Status Generalis : a) Pemeriksaan Kepala - Bentuk kepala : normocephal, simetris - Rambut : warna putih lebih dominan dari pada warna hitam - Nyeri tekan : tidak ada b) Pemeriksaan Mata - Palpebra : tidak ada udem - Konjungtiva : tidak anemis - Sklera : tidak ikterik - Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor dengan diameter ± 3 mm c) Pemeriksaan Telinga : 

Tes Rinne

: (+)



Tes Webber

: Lateralisasi ke telinga kiri (yang sehat)



Tes schwabach

: Memendek

d) Pemeriksaan Hidung : tidak ada nafas cuping hidung e) Pemeriksaan Mulut : bibir tidak sianosis, faring tidak hiperemis, tidak ada ulkus

4

f) Pemerksaan Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena jugularis tidak meningkat g) Pemeriksaan thoraks 1) Paru o Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

pada saat statis dan dinamis, tidak terdapat retraksi diafragma. o Palpasi

: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan

kiri. o Perkusi

: Sonor seluruh lapang paru, tidak terdapat

peranjakan paru-hati. o Auskultasi : vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing. 2) Jantung o Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat. o Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra, kuat angkat, dan tidak terdapat thrill o Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada ICS V linea midklavikula sinistra, batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra, proyeksi besar jantung normal. o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur dan bunyi gallop. h) Pemeriksaan abdomen o Inspeksi : Tampak datar, simetris, tidak terdapat kelainan kulit, tidak terdapat caput medusa dan spider nevy. o Auskultasi : Bising usus normal, bising aorta abdominalis terdengar. o Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, Hepar dan lien tak teraba.

5

Perkusi : tympani di seluruh lapang abdomen, Undulasi (-), Pekak beralih (-) 5. Status Lokalis : D. Pemeriksaan Penunjang Pasien pernah melakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan Echocardiography.dengan hasil :      

Dimensi ruang jantung normal LVG (+) moderate Kontraktilitas global LV normal (LVEF 85%) Global Normokinetik Kontraktilitas global RV normal (TAPSE 24mm) Katup-katup jantung : o Mitral : MR moderate ev MPV PML o Trikuspid : normal o Aorta : normal, kalsifikasi (-) o Pulmonal : normal o E/A <1, e RAP 8mmHG o Trombus (-) SEC (-)

Kesimpulan     

:

MR moderate ec MVP PML LVH(+) konsentris Fungsi sistolik LV normal Fungsi diastolic LV menurun grade I Fungsi sistolik RV normal

Pemeriksaan yang belum dilakukan dan disarankan : 1. Pemeriksaan EKG 2. Pemeriksaan urinalisa dan darah rutin 3. Pemeriksaan gula darah E. Pola Makan: (Food Record) DIISI FAISAL F. Kegiatan Sehari-hari: (Activity Daily Living)

6

Pasien seorang pensiunan, kegiatannya saat ini lebih banyak dilakukan dirumah. Diisi kegiatan seperti nonton televise dan berolahraga sedikit dirumah. Pasien masih sering berkumpul dengan teman-temannya setiap sebulan 3 kali. Untuk berpergian, pasien menggunakan angkutan umum seperti taksi atau bus karena semenjak kehilangan pendengaran pasien tidak lagi diperbolehkan menyetir mobil oleh keluarganya.

BERKAS KELUARGA A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga a.

Nama Kepala keluarga :Tn D

b.

Nama Pasangan: Ny. W

c.

Struktur Komposisi Keluarga

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah No. Nama Kedudukan

L/P

Umur Pendidikan

Pekerjaan

Keterangan

dan Peran

Tambahan

Dalam Keluarga 1.

Tn.D

Kepala

L

72 th

S1

Keluarga 2.

Ny.W

Istri

Pensiunan

Pasien

Swasta P

54 th

S1

Aktifis

-

Sosial 3.

Tn S

Mertua

L

78 th

SMP

Pensiunan

-

4.

Tn. Y

Keponakan

L

23 th

SMA

Mahasiswa

-

2. Bentuk Keluarga

7

Keluarga terdiri atas 3 generasi yang terdiri dari pasien dengan kepala keluarga (KK) bernama Tn. D berusia 72 tahun yang merupakan pasien yang menderita vertigo dan istri, Ny. W berusia 54 tahun, BELUM SELESAI 3. Tahapan siklus keluarga:

(Duvall, 1997) 4. Dinamika keluarga: Hubungan keluarga pada Tn.X terjalin baik satu sama lain. Antara suami dan istri dan anak dengan orang tua terjalin baik. Komunikasi istri Tn D sangat baik meskipun pendengaran Tn D sudah sangat terganggu. Istri Tn D selalu mengingatkan suaminya untuk meminum obat teratur. Tn. X sangat dekat dengan kedua anaknya dan cucunya meskipun sudah tidak tinggal satu rumah. Fungsi Keluarga: a.

Biologi: keluarga Tn D terjalin baik, Namun, Tn D belum memiliki keturunan dari pernikahannya dengan Istrinya Nny W.

8

b.

Psikologi: Hubungan keluarga di antara mereka terjalin baik, terbukti dengan adanya komunikasi antara anggota keluarga, dan hubungan antara anak dan anggota keluarga yang lain baik dan saling menyayangi. Pasien sering mengunjungi anak dan cucunya begitupun sebaliknya. Dalam hubungan keluarga, pasien selalu peduli dengan anak dan cucunya dari hal yang berkaitan dengan sekolah, dan pekerjaan anaknya. Pasien selalu berkomunikasi dengan keluarganya walaupun lewat sms karena sudah tidak dapat mendengar.

c.

Ekonomi: Tn D sebagai kepala keluarga dapat menafkahi dan memberikan kehidupan yang layak pada keluarganya yaitu kepada istrinya. Sedangkan anak Tn D semuanya sudah berkeluarga dan tidak tinggal satu rumah yaitu Tn M bekerja sebagai pegawai swasta menafkahi keluarganya dengan 2 orang anak dan 1 istri dan anaknya yang perempuan Nny E bekerja sebagai wiraswasta dan memiliki 3 orang anak dan suami. Tidak ada masalah ekonomi yang berarti karena saling membantu satu sama lain.

d.

Sosial: Keluarga ini tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam masyarakat, hanya sebagai anggota masyarakat biasa. Pasien hanya aktif mengikuti rapat rukun tetangga setempat. Hubungan keluarga pasien dengan tetangga baik, jika ada kegiatan selalu berusaha untuk berpartisipasi.

e.

Agama: Tn.D beragama Islam, keluarga Tn.D saling mengingatkan dalam hal agama. Istri Tn D rutin mengikuti pengajian di sekitar rumah. Tn D dan Tn S sering solat di masjid fardu dimasjid.

5. Family Map (Genogram): DEA

B. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

9

1.

Lingkungan tempat tinggal: (Isilah tabel berikut) RANI

2.

Kepemilikan barang barang berharga : (kendaraan, elektronik, peralatan RT) Pasien memiliki alat elektronik antara lain: o Televisi o Kulkas o Air conditioner o Kipas angin o Mesin cuci o Alat pemanas nasi Pasien memiliki kendaraan: o Mobil Calya 12 meter

Kmr 1

Kmr 2

Kmr 3

Kamar mandi

5 meter ruang cuci

Ruang makan

dapur

Ruang tamu

10

FOTONYA DI GROUP LINE

B. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga: MIA

C. Pola Konsumsi Makanan Keluarga 1. Kebiasaan makan : kebiasaan makan dalam keluarga Tn D, dimana tidak pernah melupakan sarapan. Komponen yang dimakan pun mencakup adanya karbohidrat dan protein. 2. Menerapkan pola gizi seimbang, penerapan pola gizi seimbang dalam keluarga Tn R masih kurang, dimana kompisisi karbohidrat lebih banyak dibandingkan yang lainnya atau tidak seimbang.

D. Nilai/Kepercayaan yang Dianut Keluarga terkait Kesehatan: Keluarga Tn. D sudah menggunakan BPJS.

E. Pola Dukungan Keluarga

11

1. Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan dalam keluarga: Adanya hubungan yang baik antar anggota keluarga Lingkungan keluarga yang baik Nilai-nilai agama yang diterapkan keluarga Tn R 2. Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan dalam keluarga Kurangnya perhatian keluarga untuk saling mengingatkan Pendidikan Tn R dan istrinya

DIAGNOSIS HOLISTIK A. Aspek Personal: (Alasan Kedatangan, Harapan, Kekhawatiran, Persepsi) B. Aspek Klinik: (Diagnosis dan Diagnosis Banding, Penyakit akibat kerja atau bukan) C. Aspek Risiko Internal:

D. Aspek Risiko Eksternal: (Psikososial Keluarga) E. Aspek Fungsional: (Skor 1-5 berdasarkan ICPC 2)

12

RENCANA PENATALAKSANAAN Tabel 4. Rencana Penatalaksanaan*

PROGNOSIS 1. Ad vitam: dubia ad bonam 2. Ad sanationam: dubia ad bonam 3. Ad fungsionam: dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA

13