Kuisioner Kk Binaan Fix.docx

Kode Sampel

0

KUISIONER IBU MENYUSUI PENGUMPULAN DATA DASAR BIDANG GIZI DI DESA PUNGGUL KECAMATAN ABIANSEMAL KABUPATEN BADUNG Nama Pengumpul Data Tanda Tangan Pengumpul Data

Tanggal Kunjungan

PENGENALAN TEMPAT 1

Provinsi

BALI

2

Kabupaten

BADUNG

3

Kecamatan

ABIANSEMAL

4

Desa/Kelurahan

PUNGGUL

5

Banjar/Lingkungan IDENTITAS SAMPEL

Nama Tempat Tanggal lahir / Umur 0. Tidak Sekolah 1. SD 2. SMP 3. SMA/SMK Tk. Pendidikan Terakhir 4. Perguruan Tinggi 1. Petani 2. PNS 3. TNI/Polri 4. Guru Pekerjaan

5. Wiraswasta 6. Pegawai Swasta 7. Pedagang. 8. IRT 9 …… A. LILA

ANTROPOMETRI Berat Badan

Tinggi Badan

1

………………. Cm

1.

………………. Kg

1.

………………. Cm

2

………………. Cm

2.

………………. Kg

2.

………………. Cm

3

………………. Cm

3.

………………. Kg

3.

………………. Cm

Rata-rata LILA : Umur Balita :

Rata-rata BB :

Rata-rata TB :

1. 2.

Apakah Ibu pernah mendapat informasi gizi kesahatan? Darimana ibu mendapat informasi tentang gizi kesehatan ?

3.

Jika ya, hal apa saja yang disampaikan?

4.

Apakah Ibu mengetahui tentang IMD?

5.

Apakah Ibu melakukan IMD?

6.

Apakah ibu memberikan makanan atau minuman selain ASI untuk bayi setelah melahirkan? Jenis makanan atau minuman yang diberikan selain ASI untuk bayi setelah melahirkan?

7.

8. 9.

Apakah Ibu mengetahui tentang ASI eksklusif? Apakah Ibu memberikan ASI eksklusif?

10.

Apakah Ibu dapat menjelaskan tentang manfaat ASI eksklusif?

11.

Menurut ibu, kapan pertama kali sebaiknya Ibu memberikan ASI kepada bayi setelah dilahirkan ?

12.

Berapa kali Ibu menyusui dalam sehari

13.

Apakah ibu memberikan MPASI?

14.

Jenis MPASI yang diberikan?

01. Ya 02. Tidaklanjut ke no.4 01. Koran 02. Majalah 04. Televisi 08. Internet 16. Penyuluhan Puskesmas / Posyandu 32. Tetangga 77. Lainnya 01. ASI ekslusif dan MP-ASI 02. IMD (Inisiasi Menyusui Dini) 04. kesehatan & gizi ibu menyusui 05. lain-lain, sebutkan ..................................... 01. Ya 02. Tidak 01. Ya 02. Tidak 01. Ya 02. Tidak, lanjut ke no.8 01. Air Putih 02. Susu formula 03. Madu 04. Air tajin 77. lain-lain, sebutkan ..................................... 01. Ya 02. Tidak 01. Ya 02. Tidak 01. meningkatkan imunitas bayi 02. meningkatkan kecerdasan bayi 03. menurunkan BB ibu 04. lain-lain.............................................. 05. Tidak tahu 01. lansung setelah bayi dilahirkan 02. setelah dimandikan 03. setelah diberikan makanan prelacteal (contoh: madu, susu, kurma, dll) 04. lain-lain, sebutkan ....................................... 05. tidak tahu 01. < 3 kali 02. 3-5 kali 03. > 5 kali 04. lainnya, sebutkan ....................................... 05. tidak tahu 01. Ya, usia ………….. 02. Tidaklanjut ke no.19 01. Susu formula 02. Pisang 03. Madu 04. Kurma 05. Air tajin 77. lain-lain, sebutkan.....................................

PENGETAHUAN IBU No 1

2

Pertanyaan Bagaimanakah frekuensi makan ibu menyusui yang dianjurkan dalam sehari? a.

3 kali makan utama, 1 kali makan selingan

b.

3 kali makan utama , 2 kali makan selingan

c.

3 kali makan utama, 3 kali makan selingan

Zat gizi apa yang diutamakan pada ibu menyusui? a.

Tinggi kalori dan protein

b.

Tinggi lemak dan karbohidrat

c.

Tinggi vitamin dan lemak

3 Konsumsi makanan untuk ibu menyusui dalam satu kali makan terdiri dari? a. Makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur dan buah b. Makanan pokok, lauk hewani, sayur, susu dan buah c. Makanan pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur dan minuman besoda 4

Makanan yang tidak dianjurkan untuk ibu menyusui yaitu makanan bergas, seperti: a. Sawi, kol, nangka, dan durian b. Sawi , jeruk, apel, dan wortel c. Papaya, anggur, nangka dan durian

5.

Minimal berapa gelas ibu menyusui meminum air putih dalam 1 hari… a. 5 gelas b. 8 gelas c. 7 gelas

6.

Dibawah ini merupakan penyebab masalah ibu menyusui, kecuali… a. Kemiskinan, ketidaktahuan, dan masalah social budaya. b. Tidak mau mengkonsumsi makanan yang baik karena adanya pantangan. c. Hidup sehat dengan mengkonsumsi makanan yang seimbang.

7.

Akibat yang ditimbulkan jika ibu menyusui kekurangan gizi yang berlangsung lama adalah… a. Bayi Menjadi Sehat b. Produksi ASI Meningkat c. Kurang Energi Kronis (KEK)

8.

Apa pengertian tentang Kekurangan Energi Kronis (KEK) ? a. Kelebihan gizi yang berlangsung lama b. Kekurangan gizi yang berlangsung lama (beberapa bulan atau tahun) c. Kekurangan gizi yang berlangsung dalam waktu yang cepat Berapakah lingkar lengan atas yang dapat dikatakan Kurang Energi Kronis pada ibu menyusui… a. < 23,5 b. 24 c. 25

9.

10.

Akibat apabila ibu menyusui mengalami Kurang Energi Kronis (KEK) ialah… a. Anak menjadi sehat b. Produksi Air Susu Kurang c. Ibu menjadi gemuk

SKOR

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM Nama : No Hp :

Tanggal wawancara :

Konsumsi Makanan Individu – 24 Jam Yang Lalu 2.Kondisisaat wawancara

1. Hari wawancara a. senin- jumat b. sabtu-minggu

Waktu

Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam

a. b. c.

Menu

biasa hajatan hari raya

Bahan Makanan

d. e. f.

puasa sakit diit

Ukuran Rumah Tangga (URT)

Berat (gram)

LAPORAN HARIAN

NAMA MAHASISWA

: NI KADEK WINTA ANDRIANI

HARI/TANGGAL

:

NO

Waktu

Kegiatan

Yang Terlibat

Supervisor,

Membuat

I Made Rodja Suantara,SKM.,M.Kes NIP. 195602211981111001

Ni Kadek Winta Andriani NIM. P07131215048