Kuisioner Aktivitas Fisik Fix Prin.docx

I. KUISIONER AKTIVITAS FISIK

1. Aktivitas apa yang rutin Anda lakukan dalam seminggu dengan durasi lebih dari 10 menit perhari? Kuesioner Aktivitas Fisik

Intensitas

1. Aktivitas yang berhubungan dengan a………hari/minggu

b……….menit-jam/hari

pekerjaan : aktivitas fisik berat (mengangkat bendabenda berat, mencangkul/menggali lubang, melakukan pekerjaan tukang yang berat, menyerok pasir dan koral)

aktivitas fisik sedang ( mengangkat a…………hari/minggu b…………menit/hari

benda-benda ringan, naik turun tangga,

aktivitas fisik ringan (, berjalan lebih a…………hari/minggu dari 10 menit )

b…………menit/hari

2. Aktivitas fisik dalam transportasi :

a…………hari/minggu

(perjalanan kaki)

b…………menit/hari

(bersepeda, perjalanan dengan kendaraan a…………hari/minggu bermotor seperti kereta api, bis, mobil, atau b…………menit/hari angkot)

a…………hari/minggu

Bersepeda

b…………menit/hari dan perawatan a…………hari/minggu

3. Pekerjaan rumah,

b…………menit/hari

rumah, Berkebun. mengangkat membersihkan

benda-benda jendela

ringan, a…………hari/minggu dan b…………menit/hari

menyapu/mengepel lantai 4. Rekreasi, olah raga, dan aktivitas fisik di a…………hari/minggu waktu santai : Olahraga berat seperti, naik sepeda dengan kencang, berenang kencang, bermain bola basket, sepak bola, bulu tangkis,

b…………menit/hari

Olahraga sedang, seperti aerobic, bola voli, a…………hari/minggu tenis meja,

b…………menit/hari

Jogging, jalan santai.

a…………hari/minggu b…………menit/hari

5. Waktu untuk duduk :

a…………hari/minggu

duduk selama hari kerja

b…………menit/hari

duduk selama hari libur

a…………hari/minggu b…………menit/hari

2. PEMERIKSAAN FISIK DATA RESPONDEN No . kode subyek :

Tekanan Darah TD (MMHG)

NASKAH PENJELASAN UNTUK MENDAPAT PERSETUJUAN DARI SUBYEK PENELITIAN Assalamu’alaikum Wr. Wb./Selamat pagi/siang bapak. Maaf mengganggu waktunya bapak, Saya Ade Indra Ari Utama mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairaat Palu yang sedang mengadakan penelitian mengenai tentang kesehatan pria dewasa di wilayah kerja puskesmas pantoloan. Penelitian ini bertujuan untukmengetahui hubungan aktivitas fisik pada bapak dengan tekanan darah. Saya sangat mengharapkan bapak dapat ikut dalam penelitian ini karena sangat bermanfaat bagi bapak, bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan bagi masyarakat. Definisi Aktivitas fisik adalah suatu bentuk pergerakan yang dilakukan seharihari, yang melibatkan kontraksi dari otot dan membutuhkan energi (kalori) seperti berlari, bersepeda dan berkebun. Tekanan darah adalah gaya yang ditimbulkan oleh darah terhadap dinding pembuluh, bergantung pada volume darah yang terkandung dalam pembuluh dan compliance, atau distensibilitas dinding pembuluh (seberapa mudah pembuluh tersebut diregangkan. Apa yang akan saya lakukan adalah melakukan tanya jawab dengan bapak serta melakukan pemeriksaan tekanan darah dengan sphygmomanometer air raksa dan stetoskop. Pengukuran ini dilakukan dalam keadaan tidur dan melilitkan manset pada tangan bapak dan menekan pompa pada sphygmomanometer air raksa ini. Pemeriksaan ini adalah pemeriksaan yang biasa dilakukan yang tidak menyebabkan hal yang membahayakan bapak. Semua hasil penelitian akan disimpan dengan aman dan tanpa nama, dan disajikan juga tanpa nama. Apakah bapak sudah mengerti dengan apa yang saya bicarakan? Bila bapak sudah mengerti, apakah bapak bersedia untuk ikut dalam penelitian ini. Bila bapak setuju, bapak dapat memberikan persetujuan tersebut secara tertulis, saya juga akan menampilkan hasil penelitian ini secara lisan dan tulisan Persetujuan bapak ini bersifat sukarela, tanpa paksaan sehingga bapak mempunyai hak untuk menolak menjawab pertanyaan atau untuk tidak mengikut

sertakan bapak dalam penelitian ini, tanpa mengganggu hak

untuk mendapat

pelayanan kesehatan. Semua biaya yang berhubungan dengan penelitian ditanggung oleh peneliti. Bila ada hal yang bapak kurang dimengerti atau kurang jelas, maka bapak tetap bisa menanyakan pada saya : Ade Indra Ari Utama (082225538078) Identitas Peneliti Nama

: Ade Indra Ari Utama

Alamat

: Jln. bantilan

Telepon

: 082225538078

DISETUJUI OLEH KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAK. KEDOKTERAN UNHAS Tgl.03/Oktober/2016

FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH MENDAPAT PENJELASAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini: No. Responden : Usia (Sesuai KTP) : Setelah mendengar/membaca penjelasan yang diberikan mengenai tujuan, manfaat apa yang akan dilakukan pada penelitian ini. Saya mengerti bahwa dari semua hal yang dilakukan saudara Ade Indra Ari Utama pada saya hanya berupa wawancara dan pemeriksaan tekanan darah. Saya tahu bahwa keikut sertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan, sehingga saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini tanpa kehilangan hak saya untuk mendapat pelayanan

kesehatan. Juga saya berhak

bertanya atau meminta penjelasan pada peneliti bila masih ada hal yang belum jelas atau masih ada hal yang ingin saya ketahui tentang penelitian ini. Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti, maka saya menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian ini. Saya dengan ini menyetujui semua data saya yang dihasilkan pada penelitian ini disajikan dalam bentuk lisan maupun tulisan NAMA

TANDA TANGAN

TGL/BLN/THN

Klien

................................. ..............................

..............................

Saksi 1

................................

..............................

..............................

Saksi 2

...............................

..............................

..............................

Tempat memperoleh tambahan informasi Nama

: ade indra ari utama

Alamat

: Jalan bantilan

Telepon

: 082225538078

DISETUJUI OLEH KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN FAK. KEDOKTERAN UNHAS Tgl. 03/Oktober/2016