Kuesioner Penelitian.docx

KUESIONER PENELITIAN A. Identitas Responden 1. 2. 3. 4. 5.

Nomor Responden : Jenis kelamin : Umur : Pendidikan : Pekerjaan :

B. Kejadian Penyakit Diare 1. Apakah keluarga anda dalam 6 bulan terakhir ada yang sakit Diare? a. Ya

b. Tidak

2. Menurut diagnose dokter apakah menderita diare a. Ya

b. Tidak

C. Pengetahuan Tentang Diare 1. Penyakit menular yang disebabkan oleh E. Colli dimana bertambahnya frekuensi berak lebih dari biasanya adalah diare a. Ya b. Tidak 2. Penyakit diare disebabkan bakteri E.Coli a. Ya b. Tidak 3. Penyakit yang ditandai dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja, melembek dan bertambahnya frekuensi berak lebih dari biasanya, lazimnya tiga kali dalam sehari adalah cirri penyakit diare a. Ya b. Tidak 4. Jarak jamban yang kurang dari 10 meter dari sumber air bersih akan dapat menyebabkan terjadinya penyakit diare a. Ya b. Tidak 5. Pembuangan tinja yang t5idsak dilengkapi dengan alat pembersih dan lantainya tidak kedapa air akan dapat menyebabkan penyakit diare a. Ya

b. Tidak 6. Tinja yang dihinggapi lalat, dan bila lalat hinggap dimakanan akan menyebabkan makanan tercemar penularan terjadi seseorang yang memakan makanan yang tercemar tersebut dan bisa mengakibatkan diare a. Ya b. Tidak 7. Pemakaian air bersih yang memenuhi syarat kesehatan, minum air yang dimasak dan cuci tangan sebelum makan dan buang air besar di WC merupakan langkah pencegahan penyakit diare a. Ya b. Tidak 8. bila terkena diare segera diberikan oralit untuk mencegah dehidrasi a. Ya b. Tidak 9. Kebiasaan mencucui tangan yang baik akan dapat mencegah terjadinya diare a. Ya b. Tidak 10. Status gizi yang baik akan mampu mencegah masukknya bibit penyakit kedalam tubuh manusia khususnya bibit penyakit penyebab penyakit diare a. Ya b. Tidak

D. Kondisi Sarana Air Bersih No 1 2 3

Sayarat fisik air Tidak berbau Tidak berasa Tidak berwarna

Jawaban Ya Tidak

Kriteria MS TMS

E. Jamban Keluarga No 1 2 3 4 5 6 7 8

Sayarat JAGA

Jawaban Ya Tidak

Kriteria MS TMS

Tidak mencemari sumber air minum Tidak berbau dan tinja tidak dapat di jamah oleh serangga Mudah dibersihkan Dilengkapi dinding dan atap pelindung Cukup penerangan Lantai kedap air Venetilasi cukup baik Tersdia alat pembersih

F. Kebiasaan Mencuci Tangan 1. Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah menyuapi anak makan? Ya Tidak 2. Apakah anda mencuci tangan setelah buang air besar? Ya Tidak 3. Apakah anda mencuci tangan sebelum anda menyuapi makan pada anak pada anak anda? Ya Tidak 4. Apakah semua anggota keluarga anda mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum, dan sesudah makan? Ya Tidak 5. Apakah air yang anda gunakan untuk mencuci tangan berasal dari sumber air bersih (tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, jernih)? Ya Tidak 6. Apakah anda menggunakan sabun atau anti septic saat mencuci tangan? Ya Tidak

7. Pada saat mencuci tangan apakah anda menggosok bagian telapak dan punggung tangan ibu? Ya Tidak 8. Apakah anda mencuci tangan di air mengalir? Ya Tidak 9. Pada saat mencuci tangan, apakah anda juga membersihkan bagianbagian kuku jaritangan ibu? Ya Tidak 10. Apakah anda memotong kuku secara teratur tiap minggu? Ya Tidak