Kuesioner - Mini Survey.docx

KUESIONER FARINGITIS

IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama responden

: …………………………....

2. Alamat

: ……………………………

3. Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki

4. Umur

: ………. Tahun

5. Status perkawinan

: 1. Menikah

6. Jumlah anggota keluarga

: …………………………….

7. Pendidikan terakhir

:

2. Perempuan

2. Belum menikah

1. Tidak sekolah

5. SLTA

2. Tidak tamat SD

6. Akademi/PT

3. Tamat SD

7. Lainnya, sebutkan …………

4. SLTP 8. Jenis pekerjaan responden

:

1. PNS/ABRI

6. Petani

2. Pegawai swasta

7. Buruh tani

3. Wiraswasta

8. Buruh pabrik/industri

4. Pensiunan

9. Tidak bekerja

5. Pelajar/Mahasiswa

10. Lainnya, sebutkan ………….

PENGETAHUAN 1. Apakah anda mengetahui penyakit faringitis ? 1. Tahu

2. Tidak tahu

2. Apakah menurut anda penyakit faringitis berbahaya? 1. Ya

2. Tidak

3. Apakah anda mengetahui tanda dan gejala penyakit faringitis? (petugas menanyakan tanda dan gejala-gejala penyakit faringitis yang diketahui oleh responden) a. Suara serak 1. Ya

2. Tidak

b. Sulit menelan 1. Ya

2. Tidak

c. Tenggorakan gatal dan kering 1. Ya

2. Tidak

d. Konstipasi 1. Ya

2. Tidak

e. Perasaan tiba-tiba dingin dan demam 1. Ya

2. Tidak

f. Sakit kepala 1. Ya

2. Tidak

g. Batuk dan pilek 1. Ya

2. Tidak

4. Apakah anda mengetahui cara penularan penyakit faringitis? (petugas menanyakan cara penularan penyakit faringitis yang diketahui responden) a. Melalui udara, batuk, bersin 1. Ya

2. Tidak

b. Melalui makanan 1. Ya

2. Tidak

c. Kebiasaan merokok 1. Ya

2. Tidak

d. Lain-lain, sebutkan ………………

5. Apakah anda pernah mendengar tentang upaya pencegahan dari pelayan kesehatan 1. Ya

2. Tidak

Jika Ya, kapan? .................................................... 6. Apakah anda mengetahui cara pencegahan penyakit faringitis? (petugas menanyakan caracara pencegahan penyakit faringitis yang diketahui responden) a. Tidak menggunakan peralatan makan yang sama dengan penderita 1. Ya

2. Tidak

b. Mencuci tangan teratur 1. Ya

2. Tidak

c. Menggunakan masker saat diluar rumah 1. Ya

2. Tidak

d. Tidak merokok/berhenti merokok 1. Ya

2. Tidak

e. Menutup mulut saat batuk 1. Ya

2. Tidak

f. Makan makanan yang bergizi (banyak minum dan hindari makanan yang menyebabkan iritasi) 1. Ya 7.

2. Tidak

Apakah status imunisasi anda lengkap 1. Ya

2. Tidak

LINGKUNGAN 1. Berapa lama Anda tinggal disini?

2. Apakah di dekat rumah Anda sering dilalui oleh kendaraan bermotor? 1. Ya

2. Tidak

3. Pada musim kemarau, apakah lingkungan sekitar rumah terlihat kering dan berdebu? 2.

Ya

2. Tidak

4. Berapakah jumlah hunian atau keluarga dalam satu rumah ? 1. < 5 orang 2. > 5 orang

5. Berapakah luas rumah Anda? 1. <60 m2

2. >60 m2

(minimal 60 m2 per 4 anggota keluarga) 6. Apakah ventilasi di rumah anda cukup ? 1. Ya

2. Tidak

7. Kebersihan rumah: 1. Ya

2. Tidak

8. Kebersihan halaman: 1. Ya

2. Tidak

9. Apakah Anda mempunyai kebiasaan membuang ludah di luar apa di dalam rumah saat sakit batuk? 1. Ya

2. Tidak

GAYA HIDUP : 1.

Dalam sehari anda makan berapa kali ? 1.3x sehari 2. 2x sehari

2.

Apakah anda mengonsumsi buah-buahan atau sayur-sayuran? 1. Ya

2. Tidak

3. Apakah anda merokok? 1. Ya 4.

2. Tidak

Apakah ada anggota keluarga yang merokok? 1. Ya

2. Tidak

Jika ya, siapa yang merokok?

5.

Dimana mereka biasa merokok? 1. Luar Rumah

6.

2. Dalam Rumah

Apakah anda selalu cuci tangan secara teratur? 1.Ya

2. Tidak

7.

Berapa jam anda menggunakan waktu untuk tidur dalam sehari?

8.

Apakah anda sering mengalami stress? 1. Ya

2. Tidak