Kuesioner Fktp Tahap 2 Bpkp.xlsx

KUESIONER UNTUK FKTP 1 Nama Puskesmas / Dokter Keluarga / Klinik

:

2 Nama Kepala

:

3 Alamat

:

4 Nomor Telpon Yang Bisa Dihubungi

:

5 Status

: Pemerintah / Non Pemerintah

6 Jenis FKTP

: KBK / Non KBK

7 Jumlah Dokter Umum di Tahun 2018

: ..... Orang

8 Jumlah Dokter Gigi di Tahun 2018

: ..... Orang

9 Jumlah Bidan / Perawat di Tahun 2018

: ..... Orang

10 Laboratorium Sederhana

: Ada / Tidak

11 Apotek / Pelayanan Obat

: Ada / Tidak

12 Tarif Kapitasi Tiap Peserta / Pasien di Tahun 2018

: Rp..........................

13 Jumlah Peserta Terdaftar di Tahun 2018 (Per Bulan)

:

14 Saldo Dana Kapitasi Per 1 Januari 2018

:

15 Jumlah Dana Kapitasi Yang Diterima di Tahun 2018

:

16 Jumlah Penggunaan Dana Kapitasi di Tahun 2018

:

17 Saldo Dana Kapitasi Per 31 Desember 2018

:

18 Alasan Masih Ada Sisa Dana Kapitasi Per 31 Desember 2018 : 19 Nilai Klaim Non Kapitasi Yang Diterima di Tahun 2018

:

Jumlah Kasus/Pasien : …… ….. kasus/pasien Nilai Klaim yang disetujui : Rp ….. Nilai Klaim yang disetujui Diterima : Rp ….. : 20 Apakah Sudah Memiliki Kebijakan dan Pedoman Pencegahan Fraud Yang Masih Berlaku di Tahun 2018 ?

: Ya / Tidak

21 Jika Ya, Apakah Sudah Diterapkan ?

: Ya / Tidak

22 Apakah Sudah Memiliki Kendali Mutu Yang Masih Berlaku di Tahun 2018 ?

: Ya / Tidak

23 Jika Ya, Apakah Sudah Diterapkan ?

: Ya / Tidak

24 Apakah Sudah Memiliki Kendali Biaya Yang Masih Berlaku di Tahun 2018 ?

: Ya / Tidak

25 Jika Ya, Apakah Sudah Diterapkan ?

: Ya / Tidak

26 Jumah Angka Kontak (AK) di Tahun 2018 (Per Bulan)

:

27 Jumlah Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik di Tahun 2018 (Per Bulan)

:

28 Jumlah Total Rujukan di Tahun 2018 (Per Bulan)

:

29 Jumlah Peserta Prolanis Yang Rutin Berkunjung di Tahun 2018 (Per Bulan)

:

30 Jumlah Peserta Prolanis Yang Terdaftar di FKTP di Tahun 2018 (Per Bulan)

:

Catatan : Harap membawa kelengkapan data-data sebagai berikut : 1 Perjanjian Kerjasama antara BPJS dengan FKTP/dokter keluarga 2 Bukti penerimaan kapitasi dan non kapitasi dari BPJS tahun 2018 (Buku kapitasi dan Rekening koran/buku tabungan) 3 Data peserta By Name By Addres tiap FKTP atau jumlah tiap bulan 4 Buku penerimaan kapitasi dan non kapitasi 5 Laporan pelayanan FKTP dan bukti pelayanan tahun 2018 6 Rencana dan Realisasi Penggunaan dana kapitasi 7 Dsitribusi database rujukan 8 Bukti Pelayanan FKTP di Tahun 2018 Per Bulan (Print Out P Care)