Kuesioner Deteksi Dini.docx

KUESIONER DETEKSI DINI MASALAH GIZI DENGAN MELIHAT DARI STATUS GIZI DAN POLA MAKAN PADA ANAK USIA PRA SEKOLAH

A. Identitas Responden -

Hari wawancara

:

-

Nama

:

-

Alamat Responden

:

-

Tanggal Lahir

:

-

Jenis Kelamin

:

-

Tinggi Badan

:

-

Berat Badan

:

-

Status gizi

:

-

Pendidikan Ayah

:

-

1. Tidak sekolah

2. SD

4. SMA

5. Perguruan Tinggi(D3/S1/S2/S3)

Pendidikan Ibu

3.SMP

:

2. Tidak sekolah

2. SD

4. SMA

5. Perguruan Tinggi(D3/S1/S2/S3)

3.SMP

FORMULIR RECALL 24 JAM Waktu

Nama/ jenis makanan

Bahan makanan

Jumlah yang dikonsumsi URT Gram