Kues Smd.docx

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS.

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PURWOKERTO UTARA II Jl. Jatisari No 29 Purwokerto 53125 Tlp. (0281) 639 110 E-mail : [email protected] KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Identitas Responden Nama

:

Umur

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

1 2 3 4

5 6

KIA KB Apakah ada kematian bayi atau balita di lingkungan saudara ? Apakah ada ibu hamil di lingkungan saudara yang umurnya kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun ? Apakah saudara menggunakan KB ? Jika Ya, Jenis KB apakah yang saudara gunakan ? a. Suntik d. PIL b. IUD e. KB non alat (kalender, senggama terputus) c. Steril Apakah saat ibu melahirkan bayi di fasilitas pelayanan kesehatan ? Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap) (HBO, BCG, DPT-HB1, PT HB2, DPT HB3, Polio 1, Polio 3, Polio 4, Campak)

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

Ya / Tidak Ya / Tidak

Ya / Tidak GIZI Apakah rutin dilakukan pemantauan pertumbuhan balita di posyandu ? Apakah bayi pada waktu usia 0-6 bulan hanya di beri ASI eksklusif ? Gizi kurang /gizi buruk Pengetahuan gizi balita

PROMKES Apakah saudara merokok ? Apakah ada anggota keluarga yang mengkonsumsi alkohol ? Apakah ada anggota keluarga yang melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali ? Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? Apakah saudara rutin melakukan aktivitas fisik /olahraga setiap hari ? Apakah saudara biasa mencuci tangan pakai sabun dengan 6 langkah ? Apakah masyarakat membutuhkan pelatihan kader kesehatan ?

Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak Ya / Tidak

21 22 23 24 25 26 27 28

Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan kesehatan kerja ? Apakah masyarakat membutuhkan kader kesehatan remaja ? KESEHATAN LINGKUNGAN Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan saudara ? Apakah tersedia jamban keluarga ? Apakah tersedia pembuangan sampah ? Apakah saudara menggunakan saluran pembuangan air limbah ? PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT Apakah saudara menderita tekanan darah tinggi ? Jika Ya, Apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur ?

Ya / Tidak

29 30

Saran / Masukan : .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

II. Kuesioner A. PROGRAM KIA-KB 1. Untuk menarik ibu hamil datang ke kelas ibu Apakah diperlukan kelas ibu hamil di wilayah anda ? Ya/Tidak Beri alasannya ........................................................................................................... .................................................................................................................................... 2. Apakah perlu penyuluhan kepada ibu hamil yang berisiko tinggi ? Ya / Tidak Beri alasannya ........................................................................................................... ................................................................................................................................... B. KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Bagaimana kebiasan buang air besar di lingkungan saudara ? .................................................................................................................................... 2. Menurut saudara, sebaiknya buang air besar itu dimana ? .................................................................................................................................... 3. Menurut saudara, bagaimana cuci tangan yang benar ? .................................................................................................................................... 4. Apakah di lingkungan saudara terdapat industri rumah tangga ? ......................., Jika ada Apakah terdapat saluran pembuangan air limbah ? .................................................................................................................................... 5.

Menurut saudara, tempat tempat umum di lingkungan saudara apakah sudah memenuhi syarat kesehatan ? ....................................................................................................................................

C. PROMOSI KESEHATAN 1. Menurut saudara, dalam mengaktifkan FKK (Forum Kesehatan Kelurahan) kegiatan apakahyang diperlukan ? .................................................................................................................................... 2. Menurut saudara mengenai kegiatan UKBM (Upaya Kesehatan Berbasis Masyarkat) seperti Posyandu, Posbindu di wilayah anda ? ................................................................................................................................ 3. Menurut saudara, apakah perlu adanya KKR (Kader Kesehatan Remaja) di wilayah anda ? ................................................................................................................................... 4. Menurut saudara, untuk meningkatkan pengetahuan kesehatan apakah perlu dilakukan penyuluhan kepada masyakat ?

.................................................................................................................................... 5. Menurut saudara, dalam meningkatkan masyarakat mampu mawas diri terhadap permasalahan kesehatan, kegiatan apakah yang diperlukan ? ....................................................................................................................................

D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 1. Dalam rangka meningkatkan penemuan kasus pasien TB baru, apakah perlu dilakukan kerjasama dengan masyarakat ? Ya / Tidak Alasan : ..................................................................................................................... ....................................................................................................................... 2. Menurut anda, PMO (Pengawas Minum Obat) pada TB Paru perlukah petugas melakukan pengawasan pada pasien? Ya / Tidak Alasan : ..................................................................................................................... ....................................................................................................................... 3. Menurut anda, apakah kegiatan PSN (pemberantasan sarang nyamuk) dapat menekan kasus DBD ? Ya / Tidak Alasan : ..................................................................................................................... ....................................................................................................................... E. GIZI 1. Menurut anda, bagaimana cara untuk meningkatkan partisipasi kedatangan bayi / balita ke posyandu ? .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... 2. Menurut anda, setelah adanya kader ASI eksklusif apakah cukup berperan terhadap pemberian ASI terhadap bayi 0-6 bulan ? .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................