Kues Survei Cepat Fix.docx

No Urut RT:

KUESIONER SURVEI PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI TATANAN RUMAH TANGGA DI KELURAHAN WALA-WALAYA KECAMATAN TALLO KOTA MAKASSAR TAHUN 2013 I. PENGENALAN TEMPAT

1

No. RW

2

No. RT

3

Nomor Cluster

4

Nomor Urut Rumah Tangga

5

Alamat Rumah II. KETERANGAN RUMAH TANGGA

1

Nama Kepala Keluarga:

2

Banyaknya Anggota Rumah Tangga III. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1

Nama Responden:

2

Hubungan Dengan KK

3

Bulan – Tahun Lahir

4

Jenis Kelamin

5

Pendidikan Terakhir

6

Pekerjaan

7

Pendapatan Keluarga

8

Status Perkawinan

1.

Laki-laki

2.

Perempuan

Kode Hub Dengan KK 1. Kepala RT 2. Istri/suami 3. Anak

4. Menantu 5. Cucu 6. Orang Tua/Mertua

Kode Pendidikan Terakhir 7. Family lain 8. PRT 9. Lainnya

1 = Tidak pernah sekolah 2 = Tidak tamat SD/MI 3 = Tamat SD/MI

Kode Status Perkawinan 1 = Belum Kawin 2 = Kawin

3 = Cerai Hidup 4 = Cerai Mati

4 = tamat SLTP/MTS 5 =Tamat SLTA/MA

6 = Tamat D1/D2/D3 7 = Tamat PT

Kode Status Pekerjaan Utama 1 = Tidak Bekerja 2 = Sekolah 3 = TNI/POLRI

4 = PNS/PEGAWAI 5 = Wiraswasta/layan jasa/ dagang 6 = petani

7 = nelayan 8 = Buruh 9 = Lainnya

No Urut RT: IV. PERILAKU MENCUCI TANGAN 1

2

3

4

5

6

1

2

Apakah keluarga saudara sebelum makan melalukan cuci tangan sebelum makan ?

1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5.

Tidak Pernah Kadang-Kadang Selalu Jika tidak/ kadang2 siapa yang biasanya Bapak tidak melakukan cuci tangan sebelum Ibu makan? Anak Keponakan Lainnya ________________ (Sebutkan) Untuk pertanyaan di atas dengan apa 1. Dengan Air keluarga Anda membersihkannya? 2. Air dan Sabun 3. Alkohol 4. Tissue 5. Lainnya ________________ (Sebutkan) 6. Tidak Mencuci tangan Apakah keluarga saudara setelah BAB 1. Tidak Pernah melalukan cuci tangan? 2. Kadang-Kadang 3. Selalu Jika tidak/kadang2, siapa yang biasanya 1. Bapak tidak melakukan cuci tangan sebelum 2. Ibu makan? 3. Anak 4. Keponakan 5. Lainnya ________________ (Sebutkan) Untuk pertanyaan di atas dengan apa 1. Dengan Air keluarga Anda membersihkannya? 2. Air dan Sabun 3. Alkohol 4. Tissue 5. Lainnya ________________ (Sebutkan) 6. Tidak mencuci tangan V. PENGGUNAAN AIR BERSIH Apakah di rumah tersedia dan menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga sehari-hari? Apa sumber air bersih yang digunakan untuk keperluaan rumah tangga sehari-hari?

1. YA 2. TIDAK 1. Air ledeng / PDAM 2. Sumur bor/pompa/gali 3. Penampungan air hujan 4. Lainnya, ____________ (Sebutkan)

No Urut RT: 3

4

1

2

3

4

Apa sumber air minum yang digunakan rumah tangga sehari-hari?

1. Air ledeng / PDAM 2. Sumur bor/pompa/gali 3. Penampungan air hujan 4. Air gallon isi ulang 5. Air gallon Pabrikan (Sebutkan: aqua/ades) Jika musim kemarau apakah di rumah tangga 1.YA ini kesulitan mencari sumber air? 2.TIDAK VI. KONSUMSI BUAH DAN SAYUR Apakah keluarga di rumah ini sering mengkonsumsi sayur? (jika TIDAK, lanjut ke nomor 3) Berapa hari dalam seminggu terakhir keluarga ) mengkonsumsi sayur?

1. Setiap Hari 2. 3 – 6 Hari 3. < 3 Hari 1. YA 2. TIDAK

Apakah keluarga Saudara (i) sering mengkonsumsi buah? (jika TIDAK, lanjut ke nomor 1) Berapa hari dalam seminggu terakhir 1. Setiap Hari keluarga Saudara (i) di rumah ini 2. 3 – 6 Hari mengkonsumsi buah? 3. < 3 Hari VII. PERILAKU MEROKOK

1.

Apakah diantara anggota rumah tangga ada yang merokok selama sebulan terakhir?

2

Jika ya siapa yang merokok selama sebulan terakhir?

3

Apabila ada anggota rumah tangga yang merokok, tanyakan lagi apakah merokok di luar rumah? Jika YA, rokok apa yang di gunakan?

4

1. YA 2. TIDAK

1. YA 2. TIDAK _________________ 1. YA 2. TIDAK 1. Kretek 2. Filter 3. Gabungan

No Urut RT: VIII. KONDISI LINGKUNGAN ( OBSERVASI tidak di tanya) 1

Apa keluarga tersebut mempunyai halaman?

1. YA 2. TIDAK

Jika ya apakah halamannya bersih? 2

3 4 5

1. 2. Apakah ada semak belukar yang tak di 1. bersihkan? 2.

YA TIDAK YA TIDAK

Apakah ada air atau saluran yang tergenang air? Apa rumahnya ada ventilasi yang cukup baik? Apakah kondisi rumah dalam keadaan bersih?

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1. 2. 1. 2. 1. 2.