Konsep Asuhan Keperawatan Neonatus Dengan Hipoglikemi.docx

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS DENGAN HIPOGLIKEMI 1. Pengkajian primer a.

Airway Menilai jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat bernafas dengan bebas atau ada secret yang menghalangi jalan nafasnya. Jika ada secret yang menghalani jalan nafas atau obstruksi maka lakukan : - Chin lift/ Jaw thrust

- Guedel Airway

- Suction

- Instubasi Trakea

b. Breathing Bila jalan nafas tidak memadai maka: - Beri oksigen - Posisikan semi Flower c. Circulation Menilai sirkulasi / peredaran darah, lakukan: - Cek capillary refill (CRT) - Auskultasi adanya suara nafas tambahan - Segera Berikan Bronkodilator, mukolitik - Cek Frekuensi Pernafasan - Cek adanya tanda-tanda Sianosis, kegelisahan -

Cek tekanan darah

d. Disability Menilai kesadaran pasien: - Apakah pasien sadar, hanya respon terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar - Kaji tingkat mobilisasi pasien. Posisikan pasien posisi semi fowler, esktensikan kepala, untuk memaksimalkan ventilasi. Segera berikan Oksigen sesuai dengan kebutuhan, atau instruksi dokter.

2. PENGKAJIAN SEKUNDER HIPOGLIKEMIA a. Keluhan utama Sering tidak jelas tetapi biasanya simptomatis dan merupakan diagnose sekunder yang menyertai keluhan lain seperti asfiksia, kejang, sepsis. b. Riwayat penyakit dahulu c. Riwayat penyakit sekarang Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori,infeksi atau penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat anti hiperglikemik oral.

d. Riwayat : - ANC - Perinatal - Post natal - Imunisasi - Diabetes melitus pada orang tua/ keluarga - Pemakaian parenteral nutrition - Sepsis - Enteral feeding

- Pemakaian Corticosteroid therapy - Ibu yang memakai atau ketergantungan narkotika - Kanker

e. Data fokus Data Subyektif: - Sering masuk dengan keluhan yang tidak jelas - Keluarga mengeluh bayinya keluar banyak keringat dingin - Rasa lapar (bayi sering nangis) - Sering menguap - Irritabel Data obyektif: - Parestisia pada bibir dan jari, gelisah, gugup, tremor, kejang, kaku - Hight—pitched cry, lemas, apatis, bingung, cyanosis, apnea, nafas cepat irreguler, keringat dingin, mata berputar-putar, menolak makan dan koma - Plasma glukosa < 50 gr/ f. Pengkajian head to toe - Kepala

: Mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak adanyeri tekan

- Rambut

: Warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan

- Mata

: Pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,konjungtiva anemis,

pupil isokor - Hidung

: Bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret, terpasang O2

nasal 5 liter/menit - Telinga

: Bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,tidak ada

perdarahan - Mulut dan gigi - Leher limfoid - Thorax:

:Mukosa kering, mulut bersih

: Tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak adapembesaran

Inspeksi

: Ekspansi dada tidak simetris, tidak ada luka, frekuensi nafas tidak teratur

Perkusi

: Tidak ada edema pulmo

Palpasi

: Ada nyeri tekan dada kiri

Auskultasi : Bunyi jantung S1,S2 tunggal, bunyi paru ronchi - Abdomen: Inspeksi

: Tidak ada luka, tidak ada asites

Auskultasi : Bising usus normal 10 x/menit Perkusi

: Suara timpani

Palpasi

: Ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan

- Genitalia

: Terpasang DC, tidak ada darah

- Eksteremitas

ROM

: kekuatan otot

3

3

3

3

: Penuh, Akral hangat, tidak ada edema, terpasang infuse RL di lengan

kanan g. Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson : - Aktivitas / Istirahat: Gejala

: lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur.

Tanda

: Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas Letargi / disorientasi, koma.

- Sirkulasi

Gejala

: Adanya riwayat hipertensi, Infark Miokard akut, klaudikasi (rasa sakit/kram ditungkai akibat kurangnya aliran darah ke otot-otot), kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki dengan penyembuhan yang lama, takikardia.

Tanda

: Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung.

- Integritas/ Ego Gejala

: Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi.

Tanda

: Ansietas, peka rangsang.

- Eliminasi Gejala

: Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.

Tanda

: Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare).

- Nutrisi/Cairan Gejala

: Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid).

Tanda

: Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton).

- Neurosensori Gejala

: Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan.

Tanda

: Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).

- Nyeri/kenyamanan Gejala

: Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat).

Tanda

: Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.

- Pernapasan Gejala

: Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak).

Tanda

: Batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat.

- Keamanan Gejala

: Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

Tanda

: Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).

- Seksualitas Gejala

: Rabas vagina (cenderung infeksi), masalah impoten pada pria.

- Penyuluhan/pembelajaran Gejala

: Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat seperti steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau

tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diit, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadapglukosa darah. 3. Hasil Pemeriksaaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan gula darah, urea darah, serum creatinin (BUN), mikroalbumunurea, glikohemoglobin (Hb) pH dan bagian tekanan dari karbon dioksida (PCO2). 4. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas, peningkatan secret b. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan disfungsi sistem saraf pusat akibat hipoglikemia c. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik d. Penurunan curah jantung berhubungan dengan vasokonstriksi pembuluh darah 5. Intervensi No 1.

Diagnosa

NOC

Ketidakefektifan Setelah dilakukan

NIC Airway

Rasional a. Adanya bunyi

bersihan jalan

tindakan keperawatan Management

ronchi

nafas

selama 1x24 jam

menandakan

berhubungan

diharapkan jalan

dengan

napas normal dengan

obstruksi jalan

kriteria:

nafas, peningkatan secret

a. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing b. Berikan posisi

Respiratory status: airway patency

yang nyaman untuk mengurangi dyspnea

terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas b. Posisi memaksimalkan

a. Frekuensi

c. Bersihkan sekret

ekspansi paru dan

pernapasan dalam

dari mulut dan

menurunkan

batas normal (50-

trakea, lakukan

upaya

60x/mnt)

penghisapan sesuai

pernapasan.

keperluan

Ventilasi

b. Irama pernapasan normal c. Kedalaman

d. Anjurkan asupan cairan adekuat

pernapasan normal e. Ajarkan batuk d. Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif e. Tidak ada akumulasi sputum

efektif f. Kolaborasi pemberian oksigen

maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk dikeluarkan

g. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi

c. Mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak mampu mengeluarkan sekret sendiri d. Mengoptimalkan keseimbangan cairan dan membantu mengencerkan sekret sehingga

mudah dikeluarkan e. Fisioterapi dada/ back massage dapat membantu menjatuhkan secret yang ada dijalan nafas f. Meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen serta memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh g. Broncodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara 2.

Gangguan

Setelah dilakukan

perfusi jaringan

tindakan keperawatan Pressure (ICP)

cerebral

selama 1x24 jam

Intracranial

Monitoring (

a. Agar pasien lebih kooperatif

berhubungan

diharapkan gangguan

Monitor tekanan

dengan

perfusi jaringan

intrakranial )

disfungsi system

cerebral normal

saraf pusat

dengan kriteria:

akibat hipoglikemia

a. Jelaskan kepada pasien tentang

Tissue Prefusion :

tindakan yang

cerebral

akan dilakukan

a. Tingkat kesadaran Composmentis b. Disorientasi tempat, waktu, orang secara tepat c. TTV dalam batas normal (suhu 35,5ºC – 37,5ºC, nadi 60-100 x/menit, tekanan darah 120/80 mmHg)

b. Pertahankan posisi tirah baring dengan posisi kepala head up c. Bantu pasien

b. Perubahan tekanan CSS merupakan potensi resiko herniasi batang otak c. Aktivitas seperti ini akan meningkatkan intra thorak dan abdomen yang dapat

untuk berkemih,

meningkatkan

membatasi batuk,

TIK

muntah, mengejan, anjurkan pasien napas dalam selama pergerakan d. Pantau status

d. Pengkajian kecenderungan adanya perubahan tingkat kesadaran dan potensial

neurologis

peningkatan TIK

dengan teratur

sangat berguna

e. Pantau TTV

dalam menentukan lokalisasi e. Perubahan pada frekuensi jantung mencerminkan

trauma/tekanan batang otak

3.

Defisit volume

Setelah dilakukan

cairan

tindakan keperawatan

berhubungan

selama 1x24 jam

dengan diuresis

diharapkan defisit

osmotik

volume cairan teratasi dengan kriteria: Fluid Balance a. TTV stabil (N:

Fluid Management a. Batasi intake cairan yang mengandung gula dan lemak misalnya cairan

a. Menghindari kelebihan ambang ginjal dan menurunkan tekanan osmosis b. Mempertahankan

dari buah yang

komposisi cairan

manis

tubuh, volume

b. Kolaborasi dalam

sirkulasi dan menghindari

100-120 x/menit,

pemberian terapi

S: 36,5oC-37,5oC,

cairan 250-300

RR: 50-60

ml dalam batas

x/menit)

yang dapat

disertai demam

ditoleransi

akan teraba

jantung

panas,

b. Nadi perifer teraba kuat c. Turgor kulit baik d. CRT < 2 detik e. Haluaran urine 1400-1500 cc/hari f. kadar elektrolit urin dalam batas normal.

c. Observasi suhu, warna, turgor kulit dan kelembaban, pengisian kapiler dan membran mukosa d. Pantau masukan dan pengeluaran,

overload jantung c. Dehidrasi yang

kemerahan dan kering di kulit sebagai indikasi penurunan volume pada sel d. Memberikan perkiraan kebutuhan cairan tubuh (60-70% BB adalah air)

catat balance cairan e. Observasi TTV, catat adanya perubahan TD, Turgor kulit, CRT.

e. Penurunan volume cairan darah akibat diuresis osmotik dapat ditandai dengan hipotensi, takikardi, nadi teraba lemah, CRT yang lambat, turgor kulit yang tidak elastis.

4.

Penurunan curah Setelah dilakukan jantung

tindakan keperawatan

berhubungan

selama 1x24 jam

dengan

diharapkan

vasokonstriksi

penurunan curah

pembuluh darah

jantung normal dengan kriteria: - Circulation Status - Vital Sign Status a. TTV ( TD

a. Vital Sign Monitor

lebih kooperatif

b. Jelaskan kepada

b. Menurunkan

pasien tentang

stress dan

tindakan yang

ketegangan yang

akan dilakukan

mempengaruhi

c. Berikan waktu istirahat yang cukup/adekuat d. Berikan

120/80 mmHg,

pembatasan cairan

Nadi 60-100

dan diit natrium

x/menit ) dalam

sesuai indikasi

batas normal

a. Agar pasien

tekanan darah dan perjalanan penyakit hipertensi c. Pembatasan ini dapat menangani retensi cairan dengan respon hypertensive,

b. Kesadaran Composmentis c. CRT < 2 detik d. Sp O2 95-100 %

e. Kolaborasi dengan

dengan demikian

dokter dalam

menurunkan

pemberian terapi

beban kerja

diuretic

jantung

f. Observasi: Nadi (

d. Diuretik

irama, frekuensi ),

meningkatkan

Tekanan Darah

aliran urine dan menghalangi reabsorsi dari sodium/klorida didalam tubulus ginjal e. Tachycardia merupakan tanda kompensasi jantung terhadap penurunan kontraktilitas jantung. Mengetahui fungsi pompa jantung yang sangat dipengaruhi oleh CO dan pengisisan jantung

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

A. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan glucometer memberikan metode screening cepat untuk menentukan kadar glukosa darah. 2. Pengujian laboratorium memastikan diagnosis dengan menunjukkan penurunan nilai glukosa darah. Nilai berikut ini mengindikasikan hipoglikemia: a. Neonates jamgka penuh: kurang dari 50mg/dl sebelum atau sesudah diberi makan. b. Neonates preterm: kurang dari 50mg/dl sebelum atau sesudah diberi makan. c. Anak-anak dan dewasa: kurang dari 40mg/dl sebelum makan, dan kurang dari 50mg/dl setelah makan 3. Uji toleransi glukosa selama 5 jam bisa dilakukan untuk memancing hipoglikemia reaktif. Setelah berpuasa selama 12 jam, pengujian laboratorium untuk mendeteksi insulin plasma dan kadar glukosa plasma bisa mengidentifikasi hipoglikemia puasa.