Doc-20190106-wa0016.docx

LAPORAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF DI RUANG CVCU RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

OLEH: KELOMPOK 2 Rezky Alfian Maliq (P17211186008) Fita Purnamasari R (P17211186029) Khusnatul Maghfiroh (P17211186025) Rosyada Nirmala (P17211186011)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI TAHUN 2019

LAPORAN SEMINAR ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF DI RUANG CVCU RSUD DR SAIFUL ANWAR

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Kelompok Praktek Profesi Ners Departemen Keperawatan Medikal Bedah

OLEH: Rezky Alfian Maliq Fita Purnamasari R Khusnatul Maghfiroh Rosyada Nirmala

(P17211186008) (P17211186029) (P17211186025) (P17211186011)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI TAHUN 2019 i

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatNyalah penulis dapat menyusun dan menyelesaikan laporan ini dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Diagnosa Medis ADHF Di Ruang CVCU RSUD Dr. Saiful Anwar.” Tidak lupa penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang sudah membantu dan memberi bimbingan dalam proses penyusunan makalh ini yaitu Preseptor Klinik dan Preseptor Institusi Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun demi penyempurnaan laporan ini. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat untuk semua pihak yang membutuhkan.

Malang,

Januari 2019

Penulis

ii

DAFTAR ISI Halaman Sampul Depan Sampul Dalam .................................................................................................. Kata Pengantar ................................................................................................. Daftar Isi .......................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang .............................................................................. 1.2 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum ................................................................... 1.3.2 Tujuan Khusus................................................................... 1.3 Manfaat Penelitian 1.4.1 Teoritis .............................................................................. 1.4.2 Praktis ................................................................................ BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Konsep Penyakit 2.2.1 Definisi ............................................................................... 2.2.2 Etiologi ................................................................................ 2.2.3 Patofisiologi ......................................................................... 2.2.4 Diagnosis ............................................................................. 2.2.5 Pathway ............................................................................... 2.2.6 Manifestasi Klinis ................................................................ 2.2.7 Pemeriksaan Penunjang ....................................................... 2.2 Konsep Asuhan Keperawatan 2.2.1 Pengkajian ........................................................................... 2.2.2 Diagnosa .............................................................................. 2.2.3 Intervensi ............................................................................. BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian Keperawatan .............................................................. 3.2 Analisa Data ................................................................................. 3.3 Diagnosa Keperawatan ................................................................ 3.4 Intervensi ...................................................................................... 3.5 Implementasi dan Evaluas ............................................................ BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan ................................................................................... 4.2 Saran ............................................................................................. DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................

iii

i ii iii

1 2 2 3 3

4 6 6 7 9 10 12

17 19 21

24 27 28 29 32

35 35 36

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Gagal jantung adalah sindroma klinis yang ditandai dengan gejala gagal jantung (sesak nafas saat istirahat atau saat melakukan aktifitas disertai atau tidak kelelahan); tanda retensi cairan (kongesti paru atau edema pergelangan kaki); adanya bukti objektif kelainan struktur atau fungsi jantung saat istirahat yang menyebabkan gangguan pengisian ventrikel atau pemompaan jantung (PERKI, 2015; Price dan Wilson, 2012). Gagal jantung merupakan bentuk akhir dan manifestasi terberat dari hampir semua bentuk penyakit jantung seperti atherosclerosis coroner, infark miokard, kelainan katup, hipertensi, penyakit jantung bawaan dan kardiomiopati (Leonard, 2011). Gagal jantung dapat juga timbul tanpa penyakit jantung contohnya anemia (Price dan Wilson, 2012). Gangguan fungsi jantung pada gagal jantung dapat berupa gangguan fungsi diastolik atau sistolik, gangguan irama jantung, kelebihan preload, kelebihan afterloaddan gangguan kontraktilitas.Keadaan ini dapat menyebabkan kematian pada pasien. Gagal jantung dapat dibagi menjadi gagal jantung kiri dan gagal jantung kanan.Gagal jantung juga dapat dibagi menjadi gagal jantung akut dan gagal jantung kronik(Price dan Wilson, 2012; Santoso dkk, 2007). Gagal jantung akut (acute heart failure) adalah kejadian atau perubahan yang cepat dari tanda dan gejala gagal jantung. Kondisi ini mengancam kehidupan dan harus ditangani dengan segera, dan biasanya berujung pada hospitalisasi.Gagal jantung akut dapat berupa gagal jantung akut yang baru terjadi pertama kali (de novo) dan gagal jantung dekompensasi akut (acute decompensated heart failure) (PERKI, 2015). Studi Farmingham menyebutkan bahwa kejadian gagal jantung per tahun pada orang berusia > 45 tahun adalah 7,2 kasus setiap 1000 orang laki-laki dan 4,7 kasus setiap 1000 orang perempuan. Di Amerika hampir 5 juta orang menderita gagal jantung (Sani, 2007). Kejadian gagal jantung diperkirakan akan semakin meningkat di masa depan karena semakin bertambahnya usia harapan hidup. Secara keseluruhan 50% dari total pasien meninggal dalam kurun waktu empat tahun. Sebanyak 15,8% pasien yang datang ke rumah sakit dengan diagnosis gagal jantung meninggal dan 32% mendapatkan rawat inap kembali dalam waktu satu tahun pertama (Lepage, 2008). Seorang pasien yang menderita gagal jantung biasanya sering kembali datang ke rumah sakit karena yang tinggi dan peningkatan angka kematian yang tinggi pada penyakit ini. Sekitar 45% pasien gagal jantung akut akan dirawat ulang paling tidak satu kali, 15% paling tidak dua kali dalam dua belas bulan pertama. Estimasi 1

risiko kematian dan perawatan ulang antara 60 hari berkisar 30-60%, tergantung dari studi populasi (PERKI, 2015; Ahmed et al., 2008). Karena perjalanan klinis gagal jantung yang sangat sering terjadi dan memiliki angka mortalitas yang tinggi, penulis tertarik untuk mengajukan laporan kasus mengenai gagal jantung.

1.2

Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Acute Decompensated Heart Failure (ADHF). 1.2.2 Tujuan Khusus 1. Melakukan pengkajian pada pasien dengan diagnosa medis Acute Decompensated Heart Failure (ADHF). 2. Melakukan perumusan diagnosa keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Acute Decompensated Heart Failure (ADHF). 3. Menyusun rencana intervensi keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Acute Decompensated Heart Failure (ADHF). 4. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Acute Decompensated Heart Failure (ADHF). 5. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Acute Decompensated Heart Failure (ADHF). 6. Melakukan dokumentasi keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis Acute Decompensated Heart Failure (ADHF).

1.3

Manfaat a. Bagi Pembaca Sebagai salah satu sumber informasi dan pengetahuan awal tentang kasus pasien dengan diagnosis medis Acute Decompensated Heart Failure (ADHF).

b. Bagi Instansi Kesehatan Laporan ini diharapkan dapat menjadi panduan dan acuan asuhan keperawatan pada kasus Acute Decompensated Heart Failure (ADHF).

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1

KONSEP PENYAKIT

2.1.1 Pengertian Adhf Acute Decompensated Heart Failure (ADHF) merupakan gagal jantung akut yang didefinisikan sebagai serangan yang cepat (rapid onset) dari gejala – gejala atau tanda – tanda akibat fungsi jantung yang abnormal. Disfungsi ini dapat berupa disfungsi sistolik maupun diastolik, abnormalitas irama jantung, atau ketidakseimbangan preload dan afterload. ADHF dapat merupakan serangan baru tanpa kelainan jantung sebelumnya, atau dapat merupakan dekompensasi dari gagal jantung kronik (chronic heart failure) yang telah dialami sebelumnya. ADHF muncul bila cardiac output tidak dapat memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. (Hanafiah, 2006). Gagal jantung merupakan gejala – gejala dimana pasien memenuhi ciri berikut: gejala – gejala gagal jantung, nafas pendek yang khas selama istirahat atau saat melakukan aktifitas, dan atau kelelahan; tanda – tanda retensi cairan seperti kongestif pulmonal atau pembengkakan tungkai (Crouch MA, DiDomenico RJ, Rodgers Jo E, 2006).

2.1.2 Faktor Resiko Tinggi Menurut Hanafiah (2006), faktor resiko tinggi tekena penyakit ADHF yaitu a. Orang yang menderita riwayat hipertensi b. Obesitas c. Pernah mengalami riwayat gagal jantung d. Perokok berat e. Aktivitas sangat berlebihan dan mengkonsumsi alcohol 2.1.3 Etilogi Ada beberapa keadaan yang mempengaruhi fungsi jantung. Penyebab yang paling umum adalah kerusakan fungsional jantung dimana terjadi kerusakan atau hilangnya otot jantung, iskemik akut dan kronik, peningkatan tahanan vaskuler dengan hipertensi, atau berkembangnya takiaritmia seperti atrial fibrilasi (AF). Penyakit jantung koroner yang merupakan penyebab penyakit miokard, menjadi penyebab gagal jantung pada 70% dari pasien gagal jantung. Penyakit katup sekitar 10% dan kardiomiopati sebanyak 10% (Dickstein K, Cohen SA, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Atar D et al, 2011)

3

Kardiomiopati merupakan gangguan pada miokard dimana otot jantung secara struktur dan fungsionalnya menjadi abnormal dengan ketiadaan penyakit jantung koroner, hipertensi, penyakit katup, atau penyakit jantung kongenital lainnya] yang berperan terjadinya abormalitas miokard (Dickstein K, Cohen SA, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Atar D et al, 2008) Tabel 1 Penyebab Umum Gagal Jantung Oleh Karena Penyakit Otot Jantung Penyakit Jantung

Banyak Manifestasi

Koroner Hipertensi

Sering dikaitkan dengan hipertrofi ventrikel kanan dan fraks injeksi

Kardiomiopati

Obat – obatan

Faktor genetic dan non – genetic (termasuk yang didapat seperti myocarditis) Hypertrophic (HCM), dilated (DCM), restrictive (RCM), arrhythmogenic right ventricular (ARVC), yang tidak terklasifikasikan β - Blocker, calcium antagonists, antiarrhythmics, cytotoxic agent

Toksin

Alkohol, cocaine, trace elements (mercury, cobalt, arsenik)

Endokrin Nutrisional

Diabetes mellitus, hypo/hyperthyroidism, Cushing syndrome, adrenal insufficiency, excessive growth hormone, phaeochromocytoma Defisiensi thiamine, selenium, carnitine. Obesitas, kaheksia

Infiltrative

Sarcoidosis, amyloidosis, haemochromatosis, penyakit jaringan ikat

Lainnya

Penyakit Chagas, infeksi HIV, peripartum cardiomyopathy, gagal ginjal tahap akhir

Sumber : Dickstein K, Cohen SA, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Atar D et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Journal of Heart Failure. Gagal jantung diklasifikasikan menurut American College of Cardiology (ACC) dan American Heart Association (AHA) 2008 : 1. Stage A : Risiko tinggi gagal jantung, tetapi tanpa penyakit jantung struktural atau tanda dan gejala gagal jantung. Pasien dalam stadium ini termasuk mereka yang mengidap hipertensi, DM, sindroma metabolik, penyakit aterosklerosis atau obesitas. 2. Stage B : penyakit jantung struktural dengan disfungsi ventrikel kiri yang asimptomatis. Pasien dalam stadium ini dapat mengalami LV remodeling, fraksi ejeksi LV rendah, riwayat IMA sebelumnya, atau penyakit katup jantung asimptomatik.

4

3. Stage C : Gagal jantung simptomatis dengan tanda dan gejala gagal jantung saat ini atau sebelumnya. Ditandai dengan penyakit jantung struktural, dyspnea, fatigue, dan penurunan toleransi aktivitas. 4. Stage D : Gagal jantung simptomatis berat atau refrakter. Gejala dapat muncul saat istirahat meski dengan terapi maksimal dan pasien memerlukan rawat inap. Sedangkan menurut New York Heart Association (NYHA) dibagi menjadi 4 kelas berdasarkan tanda dan gejala pasien, respon terapi dan status fungsional yaitu : 1. Functional Class I ( FC I ) : asimptomatik tanpa hambatan aktivitas fisik. 2. Functional Class II ( FC II ) : hambatan aktivitas fisik ringan, pasien merasa nyaman saat istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea, fatigue, palpitasi atau angina dengan aktivitas biasa. 3. Functional Class III ( FC III ) : hambatan aktivitas fisik nyata, pasien merasa nyaman saat istirahat tetapi mengalami gejala dyspnea, fatigue, palpitasi atau angina dengan aktivitas biasa ringan. 4. Functional Class IV ( FC IV ) : ketidaknnyamanan saat melakukan aktivitas fisik apapun, dan timbul gejala sesak pada aktivitas saat istirahat.

2.1.4 PATOFISIOLOGI ADHF dapat muncul pada orang yang sebelumnya menderita gagal jantung kronik asimptomatik yang mengalami dekompensasi akut atau dapat juga terjadi pada mereka yang tidak pernah mengalami gagal jantung sebelumnya. Etiologi ADHF dapat bersumber dari kardiovaskuler maupun non kardiovaskuler. Etiologi ini beserta dengan faktor presipitasi lainnya akan menimbulkan kelainan atau kerusakan pada jantung yang diakibatkan oleh proses iskemia miokard atau hipertropi remodeling otot jantung atau kerusakan katup jantung yang dapat menyebabkan disfungsi ventrikel sehingga terjadi gangguan preload maupun afterload sehingga menurunkan curah jantung (Price, 2005). Bila curah jantung menurun, maka tubuh akan mengeluarkan mekanisme neurohormonal untuk mengkompensasi penurunan curah jantung. Mekanisme ini melibatkan sistem adrenergik, renin angiotensin dan aldosteron sehingga terjadi peningkatan tekanan darah akibat vasokonstriksi arteriol dan retensi natrium dan air. Pada individu dengan remodeling pada jantungnya, mekanisme kompensasi akan menempatkannya pada keadaan gagal jantung asimptomatik dimana jantungnya telah mengalami disfungsi terutama ventrikel tetapi masih bisa dikompensasi agar tetap dapat mempertahankan metabolisme dalam tubuh. Tetapi bila telah mencapai ambang batas kompensasi, maka mekanisme ini akan 5

terdekompensasi sehingga muncul gejala klinis tergantung dari ventrikel yang terkena sehingga muncul ADHF (Price, 2005). Proses remodeling maupun iskemia miokard akan menyebabkan kontraksi miokard menurun dan tidak efektif untuk memompa darah. Hal ini akan menimbulkan penurunan stroke volume dan akhirnya terjadi penurunan curah jantung. Penurunan kontraktilitas miokard pada ventrikel kiri (apabila terjadi infark di daerah ventrikel kiri) akan menyebabkan peningkatan beban ventrikel kiri. Hal ini disebabkan karena penurnan kontraktilitas miokard disertai dengan peningkatan venous return (aliran balik vena). Hal ini tentunya akan meningkatkan bendungan darah di paru – paru. B endungan ini akan menimbulkan transudasi cairan ke jaringan dan alveolus paru sehingga terjadilah oedema paru. Oedema ini tentunya akan menimbulkan gangguan pertukaran gas di paru – paru (Price, 2005). Sedangkan apabila curah jantung menurun, maka secara fisiologis tubuh akan melakukan kompensasi melalui perangsangan sistem adrenergik dan RAA untuk mempertahankan curah jantung ke arah normal. Sedangkan apabila tubuh tidak mampu lagi melakukan kompensasi, maka penurunan curah jantung akan memicu penurunan aliran darah ke jaringan berlanjut. Apabila terjadi penurunan aliran darah ke ginjal, akan memicu retensi garam dan air oleh sistem renin angiotensin aldosteron. Retensi ini akan menjadi lebih progresif karena tidak diimbangi dengan peningkatan tekanan atrium kanan akibat proses dekompensasi, sehingga terjadi kelebihan volume cairan yang berujung pada oedema perifer (Price, 2005). Sedangkan menurut Mc.Bride BF, White M, dalam Acute Decompensated Heart Failure: Pathophysiology tahun 2010 patofisiologi ADHF yakni

Ketidakmampuan dan

kegagalan jantung memompa darah secara langsung menciptakan suatu keadaan hipovolemik relatif yang lebih dikenal dengan arterial underfilling. Selain itu respon terhadap faktor – faktor neurohormonal (seperti sistem saraf simpatis, renin – angiotensin – aldosterone system, arginine vasopressin dan endotelin – 1) menjadi teraktivasi untuk mempertahankan euvolemia yang menyebabkan retensi cairan, vasokonstriksi, atau keduanya. Pada pasien tanpa gagal jantung, respon ini untuk mengakhiri volume cairan yang telah dipertahakan (Mc.Bride BF, White M, 2010) Aktivasi neurohormonal juga menstimulasi aktivasi sitokin proinflamasi dan mediator – mediator apoptosis miosit. Elevasi neurohormonal dan imunomodulator yang diamati pada pasien dengan ADHF yang dikaitkan dengan perburukan gejala gagal jantung dan perburukan prognosis pasien . Pada pasien dengan gagal jantung, aktivasi sistem saraf simpatik mencegah terjadinya arterial underfilling yang meningkatkan cardiac output sampai 6

toleransi berkembang dengan dua mekanisme. Pertama, myocardial 1 – receptor terpisah dari second messenger protein, yang mengurangi jumlah cyclic adenosine 5¸-monophosphate (cAMP) yang dibentuk untuk sejumlah interaksi reseptor ligan tertentu. Kedua, mekanisme dephosphorylation menginternalisasi 1-reseptor dalam vesikula sitoplasma di miosit tersebut. Bahkan dengan latar belakang tingkat toleransi., peningkatan marker akut pada katekolamin diamati di antara pasien dengan ADHF masih mengangkat cAMP miokard, meningkatkan konsentrasi kalsium intraseluler dan tingkat metabolisme anaerobik. Hal ini dapat meningkatkan risiko tachyarrhythmias ventrikel dan kematian sel terprogram. Selain itu, overdrive simbol-menyedihkan menyebabkan ditingkatkan 1-reseptor rangsangan tidak mengakibatkan toleransi dan meningkatkan derajat vasokonstriksi sistemik, meningkatkan stres dinding miokard. Selanjutnya, peningkatan vasokonstriksi sistemik mengurangi tingkat filtrasi glomerulus, sehingga memberikan kontribusi bagi aktivasi sistem renin angiotensin aldosterone (Mc.Bride BF, White M, 2010).

2.1.5 Manifestasi Klinik Gejala utama ADHF antara lain sesak napas, konngesti, dan kelelahan yang sering tidak spesifik untuk gagal jantung dan sirkulasi. Gejala – gejala ini juga dapat disebabkan pleh kondisi lain yang mirip dengan gejala gagal jantung, komplikasi yang diidentifikasikan pada pasien dengan gejala ini. variasi bentuk penyakit pulmonal termasuk pneumonia, penyakit paru reaktif dan emboli pulmonal, mungkin sangat sulit untuk dibedakan secara klinis dengan gagal jantung (Lindenfeld J, 2010) Gambaran Klinis

Gejala

Tanda

yang Dominan Edema

perifer/ Sesak

kongesti

Edema pulmonal

napas, Edema Perifer, peningkatan vena jugularis,

kelelahan,

edema

pulmonal,

hepatomegaly,

Anoreksia

overload cairan (kongesti), kaheksia

asites,

Sesak napas yang Crackles atau rales pada paru-paru bagian atas, efusi, Takikardia, takipnea berat saat istirahat

Perfusi perifer yang buruk, Systolic Blood Pressure (SBP) < 90mmHg, anuria atau (low output syndrome) kelemahan, dingin oliguria pada perifer Syok

kardiogenik Konfusi,

Biasanya terjadi peningkatan tekanan darah, hipertrofi ventrikel kiri

Tekanan darah tinggi Sesak napas

7

(gagal

jantung

hipertensif) Gagal jantung kanan

Sesak kelelahan

napas, Bukti disfungsi ventrikel kanan, peningkatan JVP, edema perifer, hepatomegaly, kongesti usus.

Sumber : Dickstein K, Cohen SA, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Atar D et al. ESC chronic heart failure 2008. European Journal of Heart Failure Menurut The Consensus Guideline in The Management of Acute Decompensated Heart Failure. Volume Overload a. Dspneu saat melakukan kegiatan b. Orthopnea c. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) d. Ronchi e. Cepat kenyang f. Mual dan muntah g. Hepatosplenomegali, hepatomegali, atau splenomegaly h. Distensi vena jugular i. Reflex hepatojugular j. Asites k. Edema perifer Hipoperfusi a. Kelelahan b. Perubahan status mental c. Penyempitan tekanan nadi d. Hipotensi e. Ekstremitas dingin f. Perburukan fungsi ginjal

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang untuk kasus ADHF menurut Hanafiah (2006): 1. Laboratorium : (1) Hematologi : Hb, Ht, Leukosit. (2) Elektrolit : K, Na, Cl, Mg. (3) Enzim Jantung (CK-MB , Troponin, LDH). (3) Gangguan fungsi ginjal dan hati : B UN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT, SGPT. (4) Gula darah. (5) Kolesterol, trigliserida. (6) Analisa Gas Darah 2. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya : (1) Penyakit jantung koroner : iskemik, infark. (2) Pembesaran jantung (LVH : Left Ventricular Hypertrophy). (3) Aritmia. (4) Perikarditis. 3. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya : (1) Edema alveolar. (2) Edema interstitials. (3) Efusi pleura. (4) Pelebaran vena pulmonalis. (5) Pembesaran jantung. (6) Echocardiogram menggambarkan ruang –ruang dan katup jantung. (7) Radionuklir. (8)Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri. (9) Mengidentifikasi kelainan fungsi miokard 8

4. Pemantauan Hemodinamika (Kateterisasi Arteri Pulmonal Multilumen) bertujuan untuk : (1) Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru. (2) Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung. (3) Biopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung. (4) Meneliti elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat recurrent. (5) Mengetahui beratnya lesi katup jantung. (6) Mengidentifikasi penyempitan arteri koroner. (7) Angiografi ventrikel kiri (identifikasi hipokinetik, aneurisma ventrikel, fungsi ventrikel kiri).(8) Arteriografi koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri koroner 5. Echocardiogram - Menggambarkan ruang –ruang dan katup jantung

2.1.7 Penatalaksanaan Terapi untuk pasien acute decompensated heart failure tidak berubah secara signifikan selama 30 tahun. Algoritma terhadap acute decompensated heart failure yang digunakan untuk mengevaluasi diagnostik dan prognostik pasien dengan ADHF antara lain yaitu :

9

Gambar 1. Algoritma untuk stabilisasi awal pada acute decompensated heart failure di instalasi gawatdarurat dalam Kirk JD. Acute Decompensated Hheart Failure: Nnovel Approaches To Cclassification Aand Treatment. Philadelphia : Departement of Emergency Medicine University of Pennsylvania; 2004.

10

Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan pada Acute decompensated heart failure. ADHF, acute decompensated heart failure; AJR, abdominal jugular reflex; BiPAP,bi-level positive airway pressure; BNP, B-type natriuretic peptide; CI, cardiac index; CPAP, continuous positive airway pressure; DOE, dyspnea on exertion; HJR, hepatojugular reflex; JVD, jugular venous distention; PCWP, pulmonary capillary wedge pressure; PND, paroxysmal nocturnal dyspnea; SBP, systolic blood pressure; SCr, serum creatinine; SOB, shortness of breath; SVR, systemic vascular resistance.7

BP Blood pressure; D5W Dextrose 5% in water; ECG Electrocardiogram; IV Intravenous; SBP Systolic blood pressure

11

Gambar 4. Pilihan pengobatan pasien dengan acute decompensated heart failure dalam Cclassification Aand Treatment. Philadelphia : Departement of Emergency Medicine University of Pennsylvania; 2004 Penatalaksanan untuk kasus ADHF menurut Hanafiah (2006): 1. Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan gagal jantung adalah : a.

Mendukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.

b.

Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraksi jantung dengan bahan- bahan farmakologis

c.

Menghilangkan penimbunan cairan tubuh berlebihan dengan terapi diuretik , diet dan istirahat.

d.

Menghilangkan faktor pencetus ( anemia, aritmia, atau masalah medis lainnya )

e.

Menghilangkan penyakit yang mendasarinya baik secara medis maupun bedah.

2. Penatalaksanaan sesuai klasifikasi gagal jantung adalah sebagai berikut : a. FC I

: Non farmakologi

b. FC II & III : Diuretik, digitalis, ACE inhibitor, vasodilator, kombinasi diuretik, digitalis. c. FC IV

: Kombinasi diuretik, digitalis, ACE inhibitor seumur hidup.

3. Terapi non farmakologis meliputi : a. Diet rendah garam ( pembatasan natrium ) b. Pembatasan cairan c. Mengurangi berat badan d. Menghindari alkohol e. Manajemen stress f. Pengaturan aktivitas fisik 4. Terapi farmakologis meliputi : a. Digitalis, untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Misal : digoxin. b. Diuretik, untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta mengurangi edema paru. Misal : furosemide ( lasix ). c. Vasodilator, untuk mengurangi impedansi ( tekanan ) terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Misal : natrium nitropusida, nitrogliserin. d. Angiotensin Converting Enzyme inhibitor ( ACE inhibitor ) adalah agen yang menghambat pembentukan angiotensin II sehingga menurunkan tekanan darah. Obat

12

ini juga menurunkan beban awal ( preload ) dan beban akhir ( afterload ). Misal : captopril, quinapril, ramipril, enalapril, fosinopril,dll. e. Inotropik ( Dopamin dan Dobutamin ) 1) Dopamin digunakan untuk meningkatkan tekanan darah , curah jantung dan produksi urine pada syok kardiogenik. 2) Dobutamin menstimulasi adrenoreseptor di jantung sehingga meningkatkan kontraktilitas dan juga menyebabkan vasodilatasi sehingga mengakibatkan penurunan tekanan darah. Dopamin dan dobutamin sering digunakan bersamaan.

13

2.2 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 2.2.1 Pengkajian a. Identitas Pasien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, suku/bangsa, agama, status, tanggal masuk rumah sakit, nomor register dan diagnosa medik. Identitas penanggung meliputi nama orang tua/wali, pekerjaan dan alamat. b. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan Utama a) Saat MRS : sesak nafas b) Saat Pengkajian : badan terasa lemas, nafas agak sesak. 2. Alasan MRS dan Perjalanan Penyakit Saat Ini 3. Upaya Yang Dilakukan Untuk Mengatasinya Keluarga pasien mengatakan, pasien sempat dibawa berobat ke dokter suasta, tapi keluhan tidak berkurang.. c.

Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit Yang Pernah Dialami Menurut keluarga, pasien tidak pernah mengalami penyakit tertentu sebelumnya. 2) Alergi: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan.

d.

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang dialami pasien sekarang dan ada riwayat penyakit hipertensi di keluarga.

e.

Diagnosa Medis dan Therapy Diagnosa Medis : ADHF st B, susp. HHD/FC IV HT St. II. Therapy : 1) O2 2-4 lt/mt 2) IVFD NS 8tts/mt 3) Furosemid 40-0-0 4) Spironolakton 100-0-0 5) ISDN 3x5mg 6) Captopril 2x25mg 7) Digoksin 1×0,25 8) As. Folat 2x2gr

14

9) CaCo3 3×1 10) Antacid 3xcth 1

f.

Data Bio, Psiko, Sosial, Spiritual 1) Data Biologis a) Bernapas Pasien mengatakan masih merasa sesak, baik menarik ataupun menghembuskan napas. Batuk sudah berkurang tetapi lebih sering dimalam hari. b) Makan dan Minum Pasien mengatakan tidak bisa menghabiskan makanan yang diberikan di rumah sakit oleh karena merasa sesak, pasien mengatakan minum ± 1000 cc/hari. c) Eliminasi Saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB dari kemarin, pasien biasa BAB 1 kali sehari. Produksi urine 100cc/3jam, urin agak pekat. d) Tidur dan Istirahat Saat pengkajian pasien mengatakan sulit tidur oleh karena masih merasa sesak.pasien mengatakan kadang berkeringat pada malam hari, pasien. e) Gerak dan Aktivitas Pasien mengatakan badannya masih terasa lemas dan cepat lelah. pasien mengatakan merasa dada berdebar bila terlalu banyak bergerak dan merasa pusing. f) Kebersihan Diri Saat pengkajian pasien tampak bersih, pasien mandi di TT dibantu oleh keluarga dan perawat g) Pengaturan Suhu Tubuh Saat pengkajian pasien tidak mengalami panas badan. Pasien mengatakan nyaman dengan suhu lingkungan dikamarnya. 2) Data Psikologis a) Rasa Nyaman Pasien mengatakan merasa agak lemas, kesemutan pada kaki dan pusing.

15

b) Rasa Aman Pasien mengatakan mengetahui dirinya menderita sakit jantung. Pasien khawatir dengan kondisinya sekarang oleh karena takut penyakitnya semakin bertambah berat 3) Data Sosial Hubungan antar keluarga baik, komunikasi dengan perawat baik dan lancar. Pasien kooperatif saat menjawab pertanyaan yang diberikan perawat. 4) Data Spiritual Pasien beragama Hindu, saat pengkajian pasien mengatakan hanya berdoa di tempat tidur, pasien berdoa agar cepat sembuh dan bisa cepat pulang serta yakin akan dibantu oleh tuhan. 5) Pengetahuan Pasien mengatakan sudah mengetahui dan sudah mendapat penjelasan mengenai penyakitnya dan pasien berharap bisa cepat sembuh. 2.2.2 Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Tingkat Kesadaran : compos mentis. Bangun tubuh kurus, gerak motorik aktif terkoordinasi, turgor kulit baik, kulit lembab. GCS : E = 4, V = 5, M = 6 b. Ukuran-Ukuran BB sebelum dan sesudah sakit = 50 kg c. Tanda-Tanda Vital Temp: 36,5-37,5 oC

TD : 100-130/60-90 mmHg RR : 12-20 x/mnt

Nadi : 60-100 x/mnt

d. Keadaan Fisik 1) Kepala dan Leher Bentuk kepala simetris, nyeri tekan tidak ada, distribusi rambut merata, kebersihan kepala cukup. Vena jugularis tampak menonjol. 2) Dada: Bentuk simetris, pergerakan dada simetris, retraksi otot dada ada, ronchi (+),suara jantung S1-S2iregular. 3) Payudara dan Ketiak Nyeri tekan tidak ada. 4) Abdomen: Hepar tidak teraba, peristaaltik positif. 16

5) Genetalia 6) Integumen Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup. 7) Ekstremitas Atas: Pergerakan tangan kiri & kanan terkoordinasi, bengkak tidak ada, terpasang IVFD NS 8 tts/menit pada tangan kiri, lembab. Bawah: Pergerakan normal terkoordinasi, lembab 8) Pemeriksaan neurologis a) Status mental dan emosi: pasien tidak mengalami disorientasi orang, tempat dan waktu. Emosi pasien stabil b) Fungsi psikomotorik: pasien tidak mengalami kelemahan pada ekstrimitas atas dan bawah 9) Psiko sensori: pengelihatan normal, reflek pupil positif isokhor. 10) Pemeriksaan Penunjang Data Laboratorium Data hasil thorak P-A : Kesan kardio megali +edema paru. Hasil EKG : Irama AF, respon 100x/mt, axis normal, episode flutter di V1-V3 Kesan susp. LVH 2.2.3

Diagnosa Keperawatan a. Nyeri Akut b.d. iskemi jaringan b. Penurunan kardiak output berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokar c. Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal jantung. d. Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan membrane kapiler alveolus d/d dispneu, ortopneu. e. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan f.

Kelebihan volume cairan b/d meningkatnya beban awal, penurunan curah jantung sekunder terhadap gagal jantung d/d peningkatan berat badan, odema, asites, hepatomegali, bunyi nafas krekels,wheezing.

g. Perubahan perfusi jaringan perifer b/d penurunan aliran darah di daerah perifer sekunder terhadap penurunan curah jantung d/d pengisisan kapiler lambat, warna kuku pucat atau sianosis.

17

2.2.4

Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kelebihan Volume Cairan Berhubungan dengan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan DO/DS : Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NIC : NOC :  Electrolit and acid base a. Pertahankan catatan intake dan output yang balance akurat  Fluid balance b. Pasang urin kateter jika diperlukan  Hydration c. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi Setelah dilakukan tindakan cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) keperawatan selama …. d. Monitor vital sign Kelebihan volume cairan e. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan teratasi dengan kriteria: (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,  Terbebas dari edema, efusi, asites) anaskara f. Kaji lokasi dan luas edema  Bunyi nafas bersih, tidak g. Monitor masukan makanan / cairan ada dyspneu/ortopneu h. Monitor status nutrisi  Terbebas dari distensi vena i. Berikan diuretik sesuai interuksi jugularis, j. Kolaborasi pemberian obat:  Memelihara tekanan vena k. Monitor berat badan sentral, tekanan kapiler l. Monitor elektrolit paru, output jantung dan m. Monitor tanda dan gejala dari odema vital sign DBN  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

18

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :  Tirah Baring atau imobilisasi  Kelemahan menyeluruh  Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. DS:  Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.  Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO :  

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Self Care : ADLs  Toleransi aktivitas  Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri  Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Intervensi NIC :  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

19

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre load dan afterload, kontraktilitas jantung. DO/DS: - Aritmia, takikardia, bradikardia - Palpitasi, oedem - Kelelahan - Peningkatan/penurunan JVP - Distensi vena jugularis - Kulit dingin dan lembab - Penurunan denyut nadi perifer - Oliguria, kaplari refill lambat - Nafas pendek/ sesak nafas - Perubahan warna kulit - Batuk, bunyi jantung S3/S4 - Kecemasan

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :  Cardiac Pump effectiveness  Circulation Status  Vital Sign Status  Tissue perfusion: perifer Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran  AGD dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Warna kulit normal

NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor balance cairan  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign  Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan

20

BAB III LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

3.1

PENGKAJIAN KEPERAWATAN A. Biodata Nama

: Tn C

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Umur

: 24 Tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Polisi

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir

: SMA

Alamat

: Trenggalek

No. Regester

: 1141xxxx

Tanggal MRS

: 24 Desember 2018

Tanggal Pengkajian

: 31 Desmber 2018

Diagnosa Medis

: ADHF + Shock Condition

B. Riwayat Kesehatan Klien 1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit : Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan merasakan sesak sejak 2 bulan SMRS. Sesak dirasakan saat istirahat atapun jalan ke kamar mandi. Kemudian, keluarga membawa klien ke dokter paru dan didiagnosis dengan Pnemonia sampai MRS berulang kali, yaitu (5 kali) di Lombok, Bhayangkara Batu, Karsa Husada, Trenggalek dan Tulungagung). Klien kemudian dirujuk ke bagian jantung dan didiagnosis jantung bengkak sejak 1 tahun terakhir. Klien rutin kontrol ke poli jantung di Tulungagung dan rutin minum obat. Setelah kontrol kedua yaitu 1 minggu SMRS klien mengeluh sesak kembali dengan kualitas yang sama sepeti sebelumnya. Klien disarankan untuk operasi katup jantung di RS Harapan Kita. Lalu, klien MRS di RS Trenggalek pada tgl 21 Desember 2018 dan sembari mengurus rujukan ke RS Harkit. Namun kondisi klien

21

semakin sesak dan akhirnya klien dirujuk ke RSSA pada tanggal 24 Desember 2018 dan masuk ke ruang CVCU. 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : Klien didiagnosis pneumonia sejak 2 bulan yang lalu 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang sama, penyakit hipertensi, diabete, keganasan (kanker) maupun penyakit infeksi seperti TB paru, hepatitis dan HIV.

C. Pola Aktivitas Sehari-Hari 1. Pola Tidur/Istirahat : Waktu tidur

: Di rumah klien tidur mulai jam 22.00 Di rumah sakit klien sering terbangun karena sesak yang dirasakan.

Waktu Bangun

: Di rumah klien biasanya bangun pukul 04.30, Di RS klien sering terbangun karena sesak

Masalah tidur

: Di rumah klien tidak memiliki masalah tidur Klien merasakan sesak dan sering terbangun

Hal-hal yang mempermudah tidur : Klien mengatakan tidur nyenyak jika lampu dimatikan Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : klien mudah terbangun karena sesak 2. Pola Eliminasi BAB

: Di rumah klien BAB sehari sekali dipagi hari Di rumah sakit klien belum BAB sudah 2 hari

BAK

: Di rumah klien BAK spontan, frekuensi 6-7 kali/hari Di rumah sakit klien BAK via kateter dengan produksi urine ±2800 ml/ hari

Kesulitan BAB/BAK: klien belum bisa BAB selama 2 hari Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : Asupan nutrisi yang cukup serat 3. Pola Makan Dan Minum Jumlah dan jenis makanan : Di rumah klien makan 3 kali/hari dengan komposisi

22

nasi, sayur dan lauk Di rumah sakit klien mendapatkan diet cair DJ 1 peroral Waktu Pemberian Makan : Di rumah 3 kali yaitu pagi, siang dan malam Di rumah sakit 3x sehari pukul 07.00, 12.00, 17.00 Jumlah dan Jenis Cairan

: Di rumah klien minum air putih 1,5-2 liter/hari Di rumah sakit klien mendapatkan diet DJ 1 cairan 600 ml habis 300ml dan mnum air putih 500 cc/hari

Waktu Pemberian Cairan : Di rumah klien minum setiap bangun tidur, selesai makan dan setiap kali merasa haus Di rumah sakit klien mendapatakan diet 3x / hari, diberikan pukul 07.00, 12.00, 17.00. klien minum air putih setiap kali merasa haus Intake cairan : ± 1200 ml/24 jam Balance cairan/24 jam : 1200-2800 = -1600 Pantangan

: Makanan asin ‘

Masalah Makan dan Minum : a. Kesulitan mengunyah

: tidak ada

b. Kesulitan menelan

: tidak ada

c. Mual dan Muntah

: tidak ada

d. Tidak dapat makan sendiri

: Mendekatakan makanan ke klien

Upaya mengatasi masalah : Makan sedikit tapi sering 4. Kebersihan Diri/Personal Hygiene Pemeliharaan Badan

: Di rumah klien mandi 2 kali/hari Di rumah sakit klien diseka sehari 2 kali/hari menggunakan sabun

Pemeliharaan Gigi dan Mulut : Di rumah klien gosok gigi 2x sehari Di rumah sakit klien gosok gigi 2 kali/hari dengan bantuan Pemeliharaan Kuku

: Di rumah kuku dipotong setiap kali panjang Di rumah sakit kuku klien bersih

5. Pola Kegiatan/Aktivitas Lain 23

Di rumah : aktivitas klien dilakukan secara mandiri. klien mengatakan sering ngongsrong jika dibuat aktivitas terlalu berat Di rumah sakit : Klien mobilisasi diatas tempat tidur

D. Data Psikososial 1. Pola Komuniasi : klien kooperatife, berkomunikasi dengan dokter, perawat dan mahasiswa 2. Orang yang paling dekat dengan Klien : klien mengatakan paling dekta dengan istri klien 3. Rekreasi : Hobby

: klien suka pergi ke tempat yang sejuk dan menyenangan

Penggunaan waktu senggang : dirumah klien menggunakan waktu senggang untuk keluarga 4. Dampak dirawat di Rumah Sakit : klien tidak bisa mengikuti kegiatan kantor dan rumah 5. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : hubungan klien dengan perawat mahasiswa dan dokter baik dan kooperatif 6. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : keluarga yang dihubungi adalah istri dan orang tua klien. E. Data Spiritual 1. Ketaatan Beribadah

:

klien mengatakan di rumah selalu beribadah 5 waktu

sedangan di rumah sakit klien tidak pernah melakukan ibadah 2. Keyakinan terhadap sehat / sakit : klien mengatakan sehat dan sakit adalah cobaan dai Tuhan yang maha esa 3. Keyakinan terhadap penyembuhan : klien yakin akan sembuh

F. Pemeriksaan Fisik : 1. Kesan Umum / Keadaan Umum -

Keadaan umum lemah

-

Kesadaran composmentis

-

GCS 456

-

Kesan umum bersih, menggunakan baju pasien, rambut berantakan

24

2. Tanda-tanda Vital Suhu Tubuh

: 36,8 ◦C

Nadi

: 151 x/menit

Tekanan darah

: 116/68 mmHg

Respirasi

: 32 x/menit

Tinggi badan

: 175 cm

Berat Badan

: 63 kg

3. Pemeriksaan Kepala dan Leher : a. Kepala dan rambut 1) Kepala Bentuk Kepala

: normochepal

Ubun-ubun

: ubun-ubun terasa keras dan menyatu

Kulit kepala

: kulit kepala berminyak

2) Rambut Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran merata, rambut sedikit kotor Bau

: rambut berbau

Warna

: warna hitam

3) Wajah Warna kulit

: sawo matang, tidak sianosis, tidak ikterik

Struktur Wajah

: simetris

b. Mata 1) Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap – simetris 2) Kelopak Mata ( Palpebra )

: tidak tampak ada massa, tidak ada nyeri

tekan, tidak ada hordeolm 3) Konjunctiva dan sclera

: konjungtiva tidak anemis , sclera ikterik

4) Pupil

: pupil isokor, bulat, simetris

5) Kornea dan Iris

: kornea dan iris sejajar, tidak ada peradangan, gerakan

bola mata normal 6) Ketajaman Penglihatan / Virus

: tidak dikaji

7) Tekanan Bola Mata : Tidak dikaji c. Hidung 1) Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Tulang hidung tampakak baik, septum nasi normal 2) Lubang Hidung : Lubang hidung tampak kotor, terpasang NRBM 10 lpm. 3) Cuping Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung d. Telinga 1) Bentuk Telinga

: bentuk telinga normal dan simetris 25

2) Ukuran Telinga

: ukuran sedang

3) Ketegangan telinga : tidak terkaji 4) Lubang Telinga

: lubang telinga bersih

5) Ketajaman pendengaran : Klien mampu mendengar dengan baik, dibuktikan dengan klien mampu menjawab pertanyaan klien tanpa harus mengulang-ulang. e. Mulut dan Faring : 1) Keadaan Bibir

: mukosa bibir kering,

2) Keadaan Gusi dan Gigi : Gigi lengkap, gusi berwarna merah muda, tidak ada oedema 3) Keadaan Lidah : warna dasar merah muda pucat f. Leher 1) Posisi Trakhea

: posisi trakea simetris

2) Tiroid

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3) Suara

: normal

4) Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe 5) Vena Jugularis

: tidak ada pembesaran vena jugularis

6) Denyut Nadi Coratis g.

: denyut nadi carotis teraba kuat

Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) 1) Kebersihan

: kulit bersih

2) Kehangatan

: akral teraba dingin

3) Warna

: warna kulit sawo matang

4) Turgor

: turgor kulit normal (kembali <2 detik) di tangan, kaki

kanan dan kiri oedema turgor kulit kembali dalam 4 detik 5) Tekstur

: lembut

6) Kelembapan

: lembab

7) Kelainan pada kulit: tidak ada h. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak 1) Ukuran dan bentuk payudara : normal, puting susu menonjol, tidak tampak masa, tidak ada nyeri tekan , tidak teraba massa 2) Warna payudara dan Areola : areola berwarna coklat gelap 3) Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : Tidak ada kelainan 4) Axila dan Clavicula : Tidak ada kelainan i. Pemeriksaan Thorak / Dada : 26

1) Inspeksi Thorak a) Bentuk Thorak : bentuk normal chest

b) Pernafasan

:

- Frekuensi

: 32 x/ menit

- Irama

: reguler

c) Tanda-tanda kesulitan bernafas

: klien sesak napas berat dengan

posisi tidur terlentang, napas cepat dan pendek 2) Pemeriksaan Paru a) Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : vokal fremitus normal; getaran kanan dan kiri sama b) Perkusi

: suara sonor

c) Auskultasi

:

Suara nafas

: fesikuler di semua lapang paru

Suara Ucapan

: Normal

Suara Tambahan

: tidak ada suara napas tambahan, tidak ada

ronchi rh

tidak ada wheezing wh

3) Pemeriksaan Jantung a) Inspeksi dan Palpasi  Pulpasi

: normal

 Ictus Cordis

: IC spatrum intercosta (SIC ) IV

b) Perkusi Batas-batas Jantung : Kanan atas SIC II linea para sternalis dextral Kanan bawah SIC IV linea para sternalis dextral Kiri atas SIC II linea para sternalis sinistra Kiri bawah SIC IV linea medio clavikularis sinistra c) Aukultasi - Bunyi Jantung I

: normal, tunggal, ICS IV, ICS V

- Bunyi Jantung II

: normal, tunggal ICS II, ICS III

- Bising/murmur

: Ada, murmur

- Frekuensi Denyut Jantung : 115 x/menit

27

j. Pemeriksaan Abdomen 1) Inspeksi - Bentuk Abdomen

: datar

- Benjolan/massa

: Tidak ada benjolan ataupun massa di abdomen

2) Auskultasi - Peristaltik Usus

: peristaltik usus 5-6x / menit

- Bunyi Jantung Anak/BJA

: tidak ada

3) Palpasi - Tanda nyeri tekan

: tidak ada nyeri tekan

- Benjolan /massa

: tidak ada benjolan atau massa di abdomen

- Tanda-tanda Ascites

: tidak ada tanda-tanda ansietas

- Hepar

: teraba, tidak ada pembesaran

- Lien

: tidak ada kelainan atau nyeri tekan

- Titik Mc. Burne

: tidak ada nyeri tekan

4) Pekusi - Suara Abdomen

: timpani

- Pemeriksaan Ascites

: Tidak ada tanda-tanda ascites

k. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya 1) Genetalia Rambut pubis

: penyebaran merata

Meatus Urethra : ada, normal, terpasang kateter Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada BAK : via kateter. Produksi urine 2800 ml/24 jam 2) Anus dan Perineum Lubang Anus

: ada, normal

Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada kelainan pada anus Perenium : tidak dikaji l. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis ) 1) Kesimestrisan otot

: simetris

2) Pemeriksaan Oedema

: terdapat oedema pada kaki kanan dan kiri,

CRT 4 detik 3) Kekuatan otot

: kekuatan otot atas 5|5, kekuatan oto bawah 3|3

4) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku : tidak ada kelainan 28

m. Pemeriksaan Neorologi 1) Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : kesadaran compos mentis/ GCS 4-5-6 2) Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) : Tidak ada kaku kuduk 3) Fungsi Motorik : Normal, tidak ada atropi 4) Fungsi Sensorik : Normal, tidak ada kelainan 5) Refleks : Refleks Fisiologis : normal (reflek bisep normal, reflek trisep normal, reflek patella lemah) Refleks Patologis : normal (reflek Hoffman normal, reflek Babinski normal n. Pemeriksaan Status Mental 1) Kondisi emosi/Perasaan : Emosi stabil, lebih banyak diam dan bermain game di handphone 2) Orientasi : Tidak ada gangguan orientasi aktu, tempat maupun orang 3) Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : Tidak ada gangguan pross pikir 4) Motifikasi ( kemampuan ) : Tidak ada gangguan untuk kemampuan 5) Persepsi : Tidak ada ganguan dalam persepsi 6) Bahasa : Bahasa indonesia dan bahasa jawa

G. Diagnosa Medis

: 1. Shock Cardiogenik dd sepsis 2. Susp IE 3. ADHF pf infection dt UHD 4. Pnemonia CAP eff pleura bilateral 5. Atrial takikardi dd sinus takikardi

H. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis : 1. Laboratorium : Tanggal 30/12/2018 KIMIA KLINIK : ANALISA GAS DARAH pH

7,31

7,35 – 7,45

pCO2

43,5 mmol/Ug

35-45

PO2

71,6 mmol/Ug

80-100

29

Bikarbonat(HCO3)

20,7 mmol/L

21-28

Kelebihan basa (BE) 4,5 mmol/L

(-3) – (+3)

Saturasi O2

93,1 %

> 95

Hb

12,5

Suhu

37,0

KIMIA KLINIK : FAAL HATI Albumin

2,90 g/dl

3,5 – 5,5

Tanggal 01/01/2019 KIMIA KLINIK : ANALISA GAS DARAH pH

7,32

7,35 – 7,45

pCO2

36,1 mmol/Ug

35-45

PO2

71,5 mmol/Ug

80-100

Bikarbonat(HCO3)

18,9 mmol/L

21-28

Kelebihan basa (BE) -7,3 mmol/L

(-3) – (+3)

Saturasi O2

93,2%

> 95

Hb

13,9

Suhu

37,0

ELEKTROLIT : ELEKTROLIT SERUM \ Natrium

127 mmol/L

136-145

Kalium

3,83 mmol/L

3,5 – 5,0

Klorida

96 kol/L

98 – 106

2. Rontgen

: Foto thorak : Pnemonia

3. ECG

: Sinus Takikardi

4. USG

:-

5. Echocardiogram

:

1) Katup – katup tampak kelainan : Mr massive dengan PML Flail, TR ringan 2) Dimensi ruang – ruang jantung - LA dilatasi - LV dilatasi - RA dilatasi - RV dilatasi - tidak tampak thrombus/vegetasi intrakardiak 30

3) Fungsi sistolik LV normal (EF by tech 85 %, EF by biplane 8%) Fungsi diastolic LV E/A Fussion Fungsi sistolik RV menurun 4) Analisis segmental LV normokinetik 5) Tidak terdapat LV I. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI IVFD NS 0,9 % 500 cc/hari Drip furosemide 15 mg/jam Drip NE 0,1 mg/kgBB/menit

ORAL PO Ranipril PO Bisoprolol PO Digoxin 0,25 mg

Injeksi IV Ceftriaxone 2 X 1 gram Gentamicyn 2 X 160 mg Flumucyl 3 X 300 mg PCT infus 3 X 1 gram

31

ANALISIS DATA HARI/TGL NO 1

: Senin, 31 Desember 2018 DATA

DS : pasien mengeluh sesak DO : - K/u lemah - Kesadaran komposmentis - GCS 456 - batuk - Akral dingin dan lembab - Napas cepat dan pendek - Analisa gas darah : PH: 7,31 PO2 : 71,6 mmol/L HCO3 : 20,7 mmol/L - TTV TD : 116/68 mmHg N : 151 x/m RR : 32 x/m S : 36,8 C SaO2 : 97 % dengan O2 NRBM 12 lpm

2

DS : Pasien mengeluh sesak

DO : - k/u lemah - kesadaran komposmentis - GCS 456 - akral dingin dan lembab - napas cepat dan pendek - Oedema kedua kaki - TTV TD : 116/68 mmHg N : 151 x/m RR : 32 x/m S : 36,8 C SaO2 : 97 % dengan O2 NRBM 12 lpm - ECG : Sinus Takikardi - Echocardiogram : katup tampak kelainan

MASALAH Gagal pompa ventrikel kiri ↓ Backward failure ↓ Tekanan vena pulmonal meningkat ↓ Tekanan kapiler paru meningkat ↓ Edema paru ↓ Menghambat O2 dari sistemik ke paru ↓ Suplai O2 turun ↓ Gangguan pertukaran gas Perubahan kontraktilitas jantung ↓ CO menurun ↓ Perfusi jaringan menurun

KEMUNGKINAN PENYEBAB Gangguan Pertukaran Gas

Penurunan Curah Jantung

‘ 3

DS : Klien mengatakan kedua kaki bengkak

CO menurun ↓ 32

Kelebihan Volume Cairan

Perfusi ginjal penurunan ↓ Oedema

DO : - k/u lemah - kesadaran CM - GCS 456 - Oedema kedua kaki - Turgor kulit > 2 detik pada kaki kanan dan kaki kiri - Intake : 1200 ml/24 jam - Produksi urine : 2800 ml/24 jam - Blance cairan/24 jam : - 1600 - TTV TD : 115/68 mmHg N : 151 x/menit RR : 32 x/menit

3

DS : Klien mengatakan segala aktivitas dibantu DO : - K/U lemah - GCS 456 - ADL dibantu - Bed rest total - Kekuatan otot atas 5|5 - Kekuatan otot bawah 3|3 - TTV TTV TD : 116/68 mmHg N : 151 x/m RR : 24 x/m S : 36,8 C Sp O2 : 97 % dengan O2 NRBM 12 lpm

3.2

Perfusi jaringan perifer ↓ Suplai O2 menurun ↓ Kelemahan

Intoleransi Aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan pompa ventrikel kiri ditandai dengan sesak nafas. 2. Penurunan cardiac output berhubungan dengan penurunan kontraktilitas miokard ditandai dengan takikardi dan sesak nafas. 3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan peningkatan beban awal ditandai dengan oedema pada kedua kaki 4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ditandai dengan sesak nafas. 33

3.3

INTERVENSI KEPERAWATAN

No.

Hari/ Tgl/ Jam

1.

Senin 31-122018 14:00

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kegagalan pompa ventrikel kiri ditandai dengan sesak napas

NOC (Nursing Outcome Classification) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam gangguan pertukaran gas klien teratasi Kriteria hasil a. Memelihara kebersihan paruparu dan bebas dari tandatanda distress pernapasan b. Tidak ada sianosis, dyspnea c. Tidak ada penurunan kesadaran d. AGD normal e. TTV dalam rentang normal TD : 110-120/70-80 mmHg N : 80-100 x/m RR : 16 – 20 x/m S : 36,5 – 37,5 C

NIC (Nursing Intervention Classification)

a) Kaji pola pernapasan pasien dan monitor ttv b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi c) Ajarkan batuk efektif untuk mengeluarkan secret d) Auskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan e) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan retraksi dada f) Kolaborasi dalam pemberian nebulizer dan oksigenasi g) Kolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian terapi dan pemeriksaan agd

2

Senin 31-12-

Penurunan cardiac output berhubungan dengan penurunan kontraktilitas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam 34

a) Evaluasi ada nyeri dada b) Catat adanya disritmia jantung

Nama dan tanda tangan

2018 14:00

3

Senin 31-122018 14:15

miokard ditandai dengan takikardi dan sesak nafas.

penurunan cardiac output klien teratasi Kriteria hasil a. Tidak ada kelelahan b. Tidak ada edema paru, perifer c. Tidak ada penurunan kesadaran d. AGD normal e. Gambaran Ekg dalam batas normal f. TTV dalam rentang normal TD : 110-120/70-80 mmHg N : 80-100 x/m RR : 16 – 20 x/m S : 36,5 – 37,5 C

Kelebihan volume cairan berhubungan Setelah dilakukan tindakan dengan peningkatan beban awal ditandai keperawatan selama 3 x 24 jam dengan oedema pada kedua kaki kelebihan volume cairan Kriteria hasil a. Tidak oedema perifer, anasarka b. Turgor kulit baik c. Membran mukosa lembab d. Tidak ada DVJ e. TTV dalam rentang normal TD : 100 - 120/70-80 mmHg N : 80-100 x/m RR : 16 – 20 x/m S : 36,5 – 37,5 C -

c) Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output d) Monitor balance cairan e) Monitor toleransi aktivitas klien f) Monitor hemodinamik klien g) Minimalkan stress lingkungan h) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi obat

a) Pantau intake dan output b) Pantau masukan dan haluaran cairan c) Monitor tanda –

tanda vital,

evaluasi nadi perifer d) Pasang urin cateter jika diperlukan e) Monitor hasil laboratorium sesuai retensi cairan (BUN) f) Monitor kelebihan cairan (edema, distensi vena jugularis) g) Kaji lokasi dan luas oedema

35

h) Anjurkan

klien

untuk

minum

1000-2000 liter/hari i) Kolaborasi untuk pemberian cairan parenteral, 4

Senin 31-122018 14:20

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen ditandai dengan sesak nafas.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jamt klien bertoleran terharap aktivitas Kriteria hasil a. Dapat beraktivitas fisik tanapa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan b. Mampu melakukaan ADL mandiri c. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

a) Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan b) Monitor nutrisi dan sumber yang adekuat c) Monitor respon kardiovaskuler terhadapa aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas) d) Monitor pola tidur dan lamanya tidur / istirahat pasien) e) Bantu ADL klien

36

4

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ Shift Senin 31 Deseember 2018

No. Dx 1

Jam

Implementasi

14.00

a) Mengkaji pola pernapasan pasien dan monitor ttv Tekanan darah : 92/58 mmHg Nadi : 135 x/menit analisa gas darah RR : 32 x/menit pH : 7,31 S : 36,8 C PO2 : 71,6 Rh -/- Wh-/HCO3 : 20,7 mmol/L Murmur + SPO2 : 93% Napas cepat dan pendek b) Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Pasien diberikan posisi duduk tegak c) Mengajarkan batuk efektif untuk mengeluarkan secret - Pasien mampu melakukan batuk efektif - Secret d) Mengauskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan - Rh -/- Wh -/- Murmur + - Suara napas vesikuler e) Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan retraksi dada - Retraksi dada (-) - Pergerakan dada simetris - Dyspnea RR: 32x/mnt f) Berkolaborasi dalam pemberian nebulizer dan oksigenasi

14.10

14.15

14.20

14.20

15.00

Paraf

37

Jam

Evaluasi (SOAP)

16.30 S : Pasien mengatakan sesak O: - k/u lemah - kesadaran komposmentis - GCS 456 - napas cepat dan pendek - murmur + - O2 NRBM 12 lpm - Posisi duduk tegak - TTV TD : 98/62 mmHg N : 138x/m RR : 32 x/mnt S : 36,8 C SPO2 : 93% A : masalahh teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Paraf

16.00

Senin 31 Deseember 2018

Senin 31 Desember 2018

2

3

- NRBM 12 lpm g) Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian terapi - Inf Ns 0,9 % 500cc/24 jam

14:00 a) Mengkaji keluhan klien Klien mengatakan sesak 14:13 b) Melakuakan observasi hemodinamik klien setiap jam Tekanan darah : 92/58 mmHg Nadi : 135 x/menit RR : 32 x/menit S : 36,8 C 14:15 c) Memonitor balance cairan, intake dan output 14:16 d) Memberikan posisi yang nyaman Posisi duduk tegak 14:20 e) Memberikan O2 NRBM 12 lpm 15:00 f) Memberikan terapi sesuai advise dokter - PO Ranipril, Bisoprolol, Digoxin

15:30 S : Pasien mengatakan sesak O: - k/u lemah - GCS 456 - O2 NRBM 12 lpm - Posisi duduk tegak - TTV TD : 98/62 mmHg N : 138x/m RR : 32 x/m S : 36,8 C

14:10 a) Monitor keluhan klien Klien mengatakan bengkak di kedua kaki 14:15 b) Monitor hemodinamik setiap jam TD : 92/58 mmHg N : 135 x/m S : 36,8 C RR : 32x/m c) mengkaji tanda – tanda kelebihan cairan 14:20 - turgor kulit baik > 2 detik - CRT < 2 detik - Balance cairan BC : 450,5 – 1300 = - 849,5

S : Klien mengatakan kaki 15:00 bengkak

38

A : masalahh teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

O: - k/u lemah -kesadaran CM - Oedema kedua kaki - turgor kulit baik < 2 - intake ± 450 cc - output 1300 cc - CRT < 2 detik

14:25 d) Menganjurkan klien untuk minum 1500-2000 l/hari e) Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan terapi - Drip Furosemid

Senin 31 Desember 2018

4

10:20 a) Mengkaji keluhan klien Klien mengatakan aktivitas di bantu 10:10 b) Membantu ADL klien Mendekatkan kebutuhan klien c) Monitor pola tidur klien Klien mengatakan sering terbangun karena sesak

A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

10:30 S : Klien mengatakan aktivitas dibantu O: - K/U : lemah - O2 NRBM 12 lpm - RR : 32x/menit - Nadi : 138 x/menit A : masalahh teratasi sebagain P : Lanjutkan intervensi

39

Hari/ Tgl/ Shift Selasa 1 Januari 2019

No. Dx 1

Jam

Implementasi

14.00

a) Mengkaji pola pernapasan pasien dan monitor ttv Tekanan darah : 96/59 mmHg Nadi : 142 x/menit RR : 30 x/menit S : 37,2 C Rh -/- Wh-/Murmur + Napas cepat dan pendek b) Mengajarkan batuk efektif untuk mengeluarkan secret - Pasien mampu melakukan batuk efektif - Secret c) Mengauskultasi suara napas, catat adanya suara napas tambahan - Rh -/- Wh -/- Murmur + - Suara napas vesikuler d) Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan retraksi dada - Retraksi dada (-) - Pergerakan dada simetris - Dyspnea RR: 30x/mnt e) Berkolaborasi dalam pemberian nebulizer dan oksigenasi - NRBM 12 lpm f) Berkolaborasi dalam pemeriksaan AGD - pH :7,32 - PO2 : 71,5 mmol/L

14.10

14.15

14.20

14.20

15.00

Paraf

40

Jam

Evaluasi (SOAP)

16.30 S : Pasien mengatakan sesak O: - k/u lemah - kesadaran komposmentis - napas cepat dan pendek - pergerakan dada simetris - tidak ada retraksi dada - Rh -/- Wh -/- GCS 456 - O2 NRBM 12 lpm - Posisi duduk tegak - TTV TD : 89/69 mmHg N : 140x/m RR : 30 x/m S : 37 C SPO2 : 93% A : masalahh teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Paraf

Selasa 1 Januari 2018

2

14:00 14:13

14:15 14:16 14:20 15:00

Senin 1 Januari 2019

2

- HCO3 : 18,9 mmol/L - SPO2 : 93% a) Menkaji keluhan klien Klien mengatakan masih sesak b) Melakuakan observasi hemodinamik klien setiap jam Tekanan darah : 96/59 mmHg Nadi : 142 x/menit RR : 30 x/menit S : 37,2 C c) Memonitor balance cairan, intake dan output d) Memberikan posisi yang nyaman Posisi semi fowler e) Memberikan O2 NRBM 10 lpm f) Memberikan terapi sesuai advise dokter - PO Ranipril, Bisoprolol, Digoxin

14:10 a) Monitor keluhan klien Klien mengatakan bengkak di kedua kaki 14:15 b) Monitor hemodinamik setiap jam Tekanan darah : 96/59 mmHg Nadi : 142 x/menit RR : 30 x/menit S : 37,2 C 14:20 c) mengkaji tanda – tanda kelebihan cairan - turgor kulit baik > 2 detik - CRT < 2 detik - Balance cairan BC : 400,5 – 1200 = - 799,5 41

15:30 S : Pasien mengatakan sesak O: - k/u lemah - GCS 456 - O2 NRBM 12 lpm - Posisi semi fowler - TTV TD : 89/69 mmHg N : 140x/m RR : 30 x/m S : 37 C SPO2 : 93% A : masalahh teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi 15:00 S : Klien mengatakan kaki bengkak O: - k/u lemah -kesadaran CM - Oedema kedua kaki - turgor kulit baik < 2 - intake ± 400 cc - output 1200 cc - CRT < 2 detik

14:25 d) Menganjurkan klien untuk minum 1500-2000 l/hari e) Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan terapi - Drip Furosemid

Selasa 1 Januari 2019

3

15:20

a) Mengkaji keluhan klien Klien mengatakan aktivitas di bantu b) Membantu ADL klien 15:30 Mendekatkan kebutuhan klien c) Monitor pola tidur klien Klien mengatakan sering terbangun karena sesak

A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

15:30 S : Klien mengatakan aktivitas dibantu O: - K/U : lemah - O2 NRBM 122 lpm - Bedrest TD : 89/69 mmHg N : 140x/m RR : 30 x/m S : 37 C SPO2 : 93% A : masalahh teratasi sebagain P : Lanjutkan intervensi

42

Hari/ Tgl/ Shift Rabu 2 Januari 2019

No. Dx

Jam

Implementasi

1

14.00

a) Mengkaji pola pernapasan pasien dan monitor ttv Tekanan darah : 100/64 mmHg Nadi : 139 x/menit RR : 26 x/menit S : 37,2 C Rh -/- Wh-/Murmur + b) Mencatat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan retraksi dada - Retraksi dada (-) - Pergerakan dada simetris - Dyspnea RR: 30x/mnt c) Berkolaborasi dalam pemberian oksigenasi - NRBM 10 lpm

14.10

14.15

Paraf

Jam

Evaluasi (SOAP)

15.30 S : Pasien mengatakan sesak O: - k/u cukup - kesadaran komposmentis - pergerakan dada simetris - tidak ada retraksi dada - Rh -/- Wh -/- GCS 456 - O2 NRBM 10 lpm - Posisi duduk tegak - TTV TD : 101/69 mmHg N : 132x/m RR : 26 x/m S : 37,3 C SPO2 : 95% A : masalahh teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

Rabu 2 Januari 2019

2

14:00 a) Menkaji keluhan klien Klien mengatakan masih sesak 14:13 b) Melakuakan observasi hemodinamik klien setiap jam Tekanan darah : 100/64 mmHg Nadi : 139 x/menit RR : 26 x/menit 43

15:30 S : Pasien mengatakan sesak berkurang O: - k/u cukup - GCS 456 - O2 NRBM 10 lpm - Posisi semi fowler

Paraf

14:15 14:16 14:20 15:00

S : 37,2 C c) Memonitor balance cairan, intake dan output d) Memberikan posisi yang nyaman Posisi duduk tegak e) Memberikan O2 NRBM 10 lpm f) Memberikan terapi sesuai advise dokter - PO Ranipril, Bisoprolol, Digoxin

- TTV TD : 101/69 mmHg N : 132x/m RR : 26 x/m S : 37,3 C SPO2 : 95% A : masalahh teratasi sebagian

Rabu 2 Januari 2019

Rabu 2 Januari 2019

3

4

14:10 a) Monitor keluhan klien Klien mengatakan bengkak di kedua kaki 14:15 b) Monitor hemodinamik setiap jam Tekanan darah : 100/64 mmHg Nadi : 139 x/menit RR : 26 x/menit S : 37,2 C 14:20 c) mengkaji tanda – tanda kelebihan cairan - turgor kulit baik > 2 detik - CRT < 2 detik - Balance cairan setiap shif BC : 300,5 – 1000 = - 699,5 14:25 d) Menganjurkan klien untuk minum 1500-2000 l/hari e) Melakukan kolaborasi untuk pemeriksaan terapi - Drip Furosemid

15:20 a) Mengkaji keluhan klien Klien mengatakan aktivitas di bantu b) Membantu ADL klien

P : Lanjutkan intervensi 15:00 S : Klien mengatakan kaki masihbengkak O: - k/u lemah -kesadaran CM - Oedema kedua kaki - turgor kulit baik < 2 - intake ± 300.5 cc - output 1000 cc - CRT < 2 detik A : masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

15:30 S : Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga

44

15:30

Mendekatkan kebutuhan klien c) Monitor pola tidur klien Klien mengatakan sering terbangun karena sesak

O: - K/U : cukup - O2 NRBM 10 lpm - Bedrest TD : 101/69 mmHg N : 132x/m RR : 26 x/m S : 37,3 C SPO2 : 95%

A : masalahh teratasi sebagain P : Lanjutkan intervensi

45

BAB IV PEMBAHASAN

46

BAB V PENUTUP 4.1

Kesimpulan

Berdasarkan pada hasil laporan ini dapat disimpulkan sebagai berikut: a. Ny M memiliki gangguan reproduksi berupa perdarahan di luar siklus haid, darah berwarna merah bata disertai gumpalan kecil – kecil b. Ibu Ny M memiliki riwayat penyakit dengan tanda dan gejala yang sama hingga meninggal dunia tanpa dibawa berobat ke rumah sakit c. Ny M memiliki riwayat MRS untuk tranfusi 4 labu dengan HB 5,0 g/dl, post tranfusi Hb 10,6 g/dl dan memiliki post curetase 4.2

Saran Berdasarkan laporan kasus ini, maka penulis memberikan saran untuk penanganan

pasien dengan ADHF untuk rutin kontrol dan apabila merasakan sesak napas untuk segera ke pelayanan kesehatan terdekat untuk segera mendapat penanganan yang tepat serta menjaga pola makan yang sehat.

47

DAFTAR PUSTAKA

Lindenfeld J. Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated Heart Failure. Journal of Cardiac Failure [serial on the internet]. 2010 Jun [diakses 2015 Mei 31]; 16 (6): [about 23 p]. Available from http://www.heartfailureguideline.org/assets/document/2010_heart_failure_guid eline_sec_12.pdf. Dickstein K, Cohen SA, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Atar D et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. European Journal of Heart Failure [serial on the internet]. 2008 Aug [diakses 2015 Mei 30]. Available fromhttp://eurjhf.oxfordjournals.org/content/10/10/933.full.pdf #page= 1&view=FitH. Mc.Bride BF, White M. Acute Decompensated Heart Failure: Pathophysiology. 5Journal of Medicine [serial on the internet]. 2010 [diakes 2015 Mei 300]. Available fromhttp://www.medscape.com/viewarticle/459179_3 Hanafiah, A. 2006. Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Hollander JE. Current Diagnosis of Patients With Acute Decompensated Heart Failure. [monograph on the internet]. Philadelphia : Departement of Emergency Medicine University of Pennsylvania; 2001 [diakes 2015 Mei 30]. Available from www.emcreg.org. Tallaj JA, Bourge RC. The Management of Acute Decompensated Heart Failure. [monograph on the internet]. Birmingham : University of Alabama; 2003 [diakes 2015 Mei 30]. Available fromhttp://www.fac.org.ar/tcvc/llave/c038/bourge.PDF Kirk JD. Acute Decompensated Hheart Failure: Nnovel Approaches To Cclassification Aand Treatment. [monograph on the internet]. Philadelphia : Departement of Emergency Medicine University of Pennsylvania; 2004 [diakses 2015 Mei 30]. Available from www.emcreg.org. Lepage S. Acute decompensated heart failure. Can J Cardiol 2008, 24 (Suppl B) : 6B – 8B. Ahmed A, Allman RM, Fonarow GC, Love TE, Zannad F, White M et al. Incident heart failure hospitalization and subquent mortalityin chronic heart failure : A propensitymatched study. J Card Fail 2008; 14 (3) : 211-218 PERKI (Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia). Pedoman tatalaksana gagal jantung. Edisi pertama. 2015. Price dan Wilson. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6 Volume 1. Jakarta : EGC, 2012 ; 630-641. Leonard LS. Patophysiology of heart disease. 5th edition. Philadelphia : Wolters Kluwer Lippincott Williams and Wilkins, 2011 ; 224 Santoso A, Erwinanto, Munawar M, Suryawan R, Rifqi S, Soerianata S. Diagnosis dan tatalaksana praktis gagal jantung akut. 2007 Sani A. Heart failure : current paradigm. Cetakan pertama. Jakarta : Medya Crea, 2007.

48