No 1 2 3 4 5 6
Usia 0-5 6 - 12 13- 18 19 - 35 36 - 54 > 55 Total
LakiLaki 0 5 2 9 6 2 24
Jenis Kelamin Perempua % n % 0% 1 5% 21% 4 18% 8% 3 14% 38% 7 32% 25% 7 32% 8% 0 0% 100 100% 22 %
Frekuen si 1 0 2 9 8 12 14 46
2% 0% 4% 20% 17% 26% 30% 100%
Petani Tidak Bekerja PNS TNI POLRI Pensiunan Swasta Total
Frekuen si 0 0 3 0 0 1 6 10
% 0% 0% 30% 0% 0% 10% 60% 100%
Agama Islam Kristen Hindu Budha Konghucu
Freuensi 46 0 0 0 0
% 100% 0% 0% 0% 0%
No
Pendidikan
1 2 3 4 5 6 7
Belum Sekolah Tidak Sekolah TK SD SMP SMA Perguruan Tinggi Total
No
Jenis Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7
No 1 2 3 4 5
%
Total 1 9 5 16 13 2 46
% 2% 20% 11% 35% 28% 4% 100 %
Total
46
100%
% 100% 0% 0% 100%
No
Tipe Rumah
1 2 3
Permanen Semi Permanen Tidak Permanen Jumlah
Frekuen si 46 0 0 46
Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri Menumpang Sewa Jumlah
Frekuen si 9 1 0 10
% 90% 10% 0% 100%
Frekuen si 0 0 10 0 10
% 0% 0% 100% 0% 100%
Frekuen si 8 1 1 10
% 80% 10% 10% 100%
Frekuen si 9 1 0 10
% 90% 10% 0% 100%
Frekuen si 0 10 0
% 0% 100% 0%
No 1 2 3
No
Jenis Lantai
1 2 3 4
Tanah Papan Tegel Semen/Plesteran Jumlah
No
Jendela
1 2 3
Ada,Dipergunakan Ada,Tidak Dipergunakan Tidak Ada Jumlah
No
Pencahayaan
1 2 3
Terang Remang-Remang Gelap Jumlah
No
Jarak Rumah Dg Tetangga
1 2 3
Bersatu Dekat Terpisah
Jumlah
10
100%
Frekuen si 0 5 5 10
% 0% 50% 50% 100%
Frekuen si 0 0 0 10 10
% 0% 0% 0% 100% 100%
% 30% 60% 10% 100%
No
Halaman
1 2 3
Ada,Dimanfatkan Ada,Tidak Dimanfaatkan Tidak Ada Jumlah
No
Pemanfaatan Perkarangan
1 2 3 4
Kebun Kolam Kandang Tidak Dimanfaatkan Jumlah
No
Sumber Air
1 2 3
PAM Sumur Air Mineral Jumlah
Frekuen si 3 6 1 10
Sumber Air Untuk Mandi & Mencuci PAM Sumur Air Sungai/Jublang Jumlah
Frekuen si 3 7 0 10
% 30% 70% 0% 100%
Jarak Sumber Air Dg Septic Tank Kurang Dari 10 Meter Lebih Dari 10 Meter Jumlah
Frekuen si 0 10 10
% 0% 100% 100%
Tempat Penampungan Air Sementara Bak Ember
Frekuen si 8 0
% 80% 0%
No 1 2 3
No 1 2
No 1 2
3 4
No 1 2
No 1 2 3 4
No 1 2 3 4 5
Gentong Lain-Lain Jumlah
0 2 10
0% 20% 100%
Kondisi Tempat Penampungan Air Tertutup Terbuka Jumlah
Frekuen si 10 0 10
% 100% 0% 100%
Kondisi Air Ditempat Penampungan Bewarna Berbau Berasa Tidak Berasa,Atau Tidak Berbau Jumlah
Frekuen si 0 0 0
% 0% 0% 0%
10 10
100% 100%
Sistem Pembuangan Sampah TPU Disungai Ditimbun Dibakar Disembarang Tempat Jumlah
Frekuen si 10 0 0 0 0 10
% 100% 0% 0% 0% 0% 100%
Frekuen si 10 0 10
% 100% 0% 100%
Frekuen si 0 10 10
% 0% 100% 100%
Frekuen si 6
% 60%
No
Penampungan Sementara
1 2
Ada Tidak Ada/Sembarangan Jumlah
No
Kondisi Penampungan
1 2
Terbuka Tertutup Jumlah
No
Jarak Dengan Rumah
1
Kurang Dari 5 Meter
2
Lebih Dari 5 Meter Jumlah
No
Sistem Pembuangan
1 2 3
WC Sungai Sembarang Tempat Jumlah
No
Jenis Jamban
1 2 3 4
Cemplung Plengsengan Leher Angsa Lain-Lain Jumlah
No
Tempat Pembuangan
1 2 3
Resapan Got Sembarangan Tempat Jumlah
No
Hewan Pemeliharaan
1 2
Ada Tidak Ada Jumlah
No
Letak Kandang
1 2
Dalam Rumah Luar Rumah Jumlah
No
Kondisi Kandang
1
Trawat
4 10
40% 100%
Frekuen si 10 0 0 10
% 100% 0% 0% 100%
Frekuen si 0 10 0 0 10
% 0% 100% 0% 0% 100%
Frekuen si 0 10 0 10
% 0% 100% 0% 100%
Frekuen si 0 10 10
% 0% 100% 100%
Frekuen si 0 0 0
% 0% 0% 0%
Frekuen si 0
% 0%
2
No 1 2 3 4
Tidak Terawat Jumlah
0 0
0% 0%
Sarana Kesehatan Terdekat Puskesmas/Posyandu Praktik Swasta Balai Pengobatan Lain-Lain Jumlah
Frekuen si 7 2 0 1 10
% 70% 20% 0% 10% 100%
Frekuen si 6 0 2 2
% 60% 0% 20% 20%
0 10
0% 100%
Frekuen si 6 1 3 0 10
% 60% 10% 30% 0% 100%
Frekuen si 2 0 1 7 10
% 20% 0% 10% 70% 100%
Frekuen si 5 0 0
% 50% 0% 0%
No
Tempat Berobat Keluarga
1 2 3 4
Puskesmas RS Dokter Praktek Swasta Bidan Atau Perawatan Balai Pengobatan/Poliklinik Jumlah
5
No 1 2 3 4
Kebiasaan Sebelum Berobat Beli Obat Bebas Jamu Dibiarkan Saja Pijat Jumlah
No
Pendanaan Kesehatan
1 2 3 4
ASKES/ASTEK Dana Sehat JPS/Askin/Jamkesmas Umum Jumlah
No
Jenis Penyakit
1 2 3
Batuk Pilek Asma TBC
4 5 6 7
Thypoid Abdiminalis Asam Urat Hipertensi Lain-Lain Jumlah
No
PUS
1 2 3
21-30 Tahun 31-40 Tahun 41-50 Tahun Jumlah
No
Akseptor KB
1 2
Ya Menggunakan KB Tidak Menggunakan KB Jumlah
No
Jenis Kotrasepsi
1 2 3 4 5 6
IUD Suntik Pil Susuk Tubectomi Kalender Jumlah
No
Jumlah Bumil
1 2
Ya (Hamil) Tidak (Tidak Hamil) Jumlah
No
Usia Kehamilan
1 2 3
Trimester I Trimester II Trimester III Jumlah
0 0 1 4 10
0% 0% 10% 40% 100%
Frekuen si 0 0 0 0
% 0% 0% 0% 0%
Frekuen si 0 10 10
% 0% 100% 100%
Frekuen si 0 0 0 0 0 10 10
% 0% 0% 0% 0% 0% 100% 100%
Frekuen si 1 9 10
% 10% 90% 100%
Frekuen si 0 1 0 1
% 0% 100% 0% 100%
No
Kehamilan Keberapa
1 2 3 4
I II III Kebih Dari III Jumlah
No
Usia Bumil
1 2
20-35 Lebih Dari 35 Jumlah
No 1 2 3
Tempat Pemeriksaan Kehamilan Puskesmas Bidan Liannya Dokter Spesialis Kandungan) Jumlah
No
Pemeriksaan Kehamilan
1 2 3
2 Kali 4 Kali Lebih Dari 4 Kali Jumlah
No
Imunisasi TT
1 2
Lengkap Tidak Lengkap Jumlah
No
Penyakit Yang Di Derita
1 2 3 4 5
Hipotensi Anemia Bengkak Mual Varises
Frekuen si 1 0 0 0 1
% 100% 0% 0% 0% 100%
Frekuen si 1 0 1
% 100% 0% 100%
Frekuen si 0 1
% 0% 100%
0 1
0% 100%
Frekuen si 1 0 0 1
% 100% 0% 0% 100%
Frekuen si 1 0 1
% 100% 0% 100%
Frekuen si 0 0 0 0 0
% 0% 0% 0% 0% 0%
6
Tidak Ada Keluhan Jumlah
No
Jumlah Ibu Menyusui
1 2
Ya Menyusui Tidak Menyusui Jumlah
No
Lama Menyusui
1 2 3 4
Kurang Dari 1 Bulan 1-6 Bulan 7-12 Bulan Lebih Dari 12 Bulan Jumlah
No
Balita
1 2
Ya, Tergolong Balita Tidak, Tergolong Balita Jumlah
No
Kebiasaan
1 2
Ke Posyandu Tidak Ke Posyandu Jumlah
No
Imunisasi
1 2 3
Lengkap Belum Lengkap Tidak Lengkap Jumlah
No
KMS
1 2
Ya Memiliki Tidak Memiliki Jumlah
0 0
0% 0%
Frekuen si 1 9 10
% 10% 90% 100%
Frekuen si 1 0 0 0 1
% 100% 0% 0% 0% 100%
Frekuen si 1 0 1
% 100% 0% 100%
Frekuen si 1 0 1
% 100% 0% 100%
Frekuen si 0 1 0 1
% 0% 100% 0% 100%
Frekuen si 0 0 0
% 0% 0% 0%
No
Hasil Penimbangan KMS
1 2 3 4
Hijau Diatas Hijau Kuning Dibawah Titik Titik Dibawah Merah Jumlah
No
Kegiatan Di Luar Sekolah
1 2 3 4
Keagamaan Karang Taruna Olahraga Lain-Lain Jumlah
No
Penggunaan Waktu Luang
1 2 3 4
Musik/TV Olahraga Rekreasi Keagamaan Jumlah
No
Kebiasaan Remaja
1 2
Merokok Alkohol Jumlah
No
Keluhan Penyakit Lansia
1 2
Ya Mengeluh Tidak Ada Keluhan Jumlah
No
Jenis Penyakit
1 2 3 4
Asma TBC Hipertensi DM
Frekuen si 0 0 0 0 0
% 0% 0% 0% 0% 0%
Frekuen si 10 0 2 0 12
% 83% 0% 17% 0% 100%
Frekuen si 0 0 0 10 10
% 0% 0% 0% 100% 100%
Frekuen si 0 0 0
% 0% 0% 0%
Frekuen si 2 0 2
% 100% 0% 100%
Frekuen si 1 0 1 0
% 33% 0% 33% 0%
5 6 7
Reumatik Katarak Lain-Lain Jumlah
No
Penanganan Penyakit
1 2 3
Sarana Kesehatan Nonmedis Diobati Sendiri Jumlah
No
Waktu Senggang
1 2 3 4
Berkebun Rekreasi Senam Lain-Lain Jumlah
N0 1 2
Pengolahan Dimasak Tidak Dimasak Jumlah
1 0 0 3
33% 0% 0% 100%
Frekuen si 1 0 1 2
% 50% 0% 50% 100%
Frekuen si 0 0 0 2 2
% 0% 0% 0% 100% 100%
Frekuensi 10 0 10
% 100% 0% 100%