1 Nr. data ora EMOŢIILE: Ce simţi, cât de rău este
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Nota SITUAŢIA: G.A.N:Ce ai gândit în mod Nota: RĂSPUNSUL RAŢIONAL 1-10 Ce ai făcut sau gândit despre exact Cât Care e răspunsul raţional de la G.A.N mult crezi (1-10)
Nota: Cât de mult crezi (1-10)
2
MONITORIZAREA AUTOEXPUNERII Data ora Nr.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SARCINA
Nota de greutate a sarcinii (1-10)
Anxietate a aşteptată: Nota (1-10)
Anxietatea Reacţii Comporta-mente reală fiziologice:(tremor, schimbate avută: inimă, (voce,evitare etc) Nota respiraţie) (1-10)
Alte sensaţii ne-plăcute Nota de avute intensitate (1-10) pentru fiecare
3