Kham Co Truong

THÖÏC HAØNH LAÂM SAØNG KHAÙM COÅ TRÖÔÙNG I. Giaûi phaãu sinh lyù lieân quan 1. Phuùc maïc (peritoneum) laø moät maøng thanh maïc che phuû taát caû caùc thaønh trong oå buïng, bao boïc caùc taïng thuoäc heä tieâu hoaù, keå caû caùc maïch maùu, thaàn kinh cuûa caùc taïng ñoù, vaø che phuû phía tröôùc hoaëc phía treân caùc taïng thuoäc boä tieát nieäu - sinh duïc. Phuùc maïc coù 2 laù : - Laù thaønh : loùt maët trong thaønh buïng. - Laù taïng : bao boïc maët ngoaøi caùc taïng. Lieân tieáp giöõa 2 laù laø caùc neáp phuùc maïc. - Maïc treo, maïc chaèng : treo caùc taïng vaøo thaønh buïng (maïc chaèng lieàm, maïc treo ruoät non). - Maïc noái : noái töø taïng naøy sang taïng khaùc (maïc noái lôùn, maïc noái nhoû). - Maïc dính : thaønh hoaù caùc taïng vôùi thaønh buïng sau (maïc Told, maïc Treizt). OÅ phuùc maïc laø 1 khoang aûo naèm trong oå buïng, giôùi haïn giöõa laù thaønh vaø laù taïng phuùc maïc. ÔÛ nam giôùi noù laø 1 khoang kín, coøn ôû nöõ giôùi thì thoâng vôùi beân ngoaøi qua loa voøi tröùng. 2. Phaân khu oå buïng : OÅ phuùc maïc coù 2 tuùi - Haäu cung maïc noái : naèm phía sau daï daøy, tröôùc tuïy. Thoâng vôùi tuùi lôùn qua khe Winslow. - OÅ phuùc maïc lôùn : coù 2 taàng + Taàng treân ñaïi traøng ngang : laïi ñöôïc maïc chaèng lieàm chia laøm 2 vuøng phaûi vaø traùi. + Taàng döôùi ñaïi traøng ngang : coù maïc treo tieåu traøng chaïy töø ngang möùc D1, D2 ñeán khôùp cuøng chaäu beân traùi, chia khu naøy thaønh 2 vuøng phaûi vaø traùi maïc treo tieåu traøng. Maùc treo ñaïi traøng Sigma ñaäy phía treân chaäu hoâng beù. + Ñaïi traøng leân vaø ñaïi traøng xuoáng taïo vôùi thaønh buïng caùc raõnh thaønh ñaïi traøng. 3. Moâ hoïc cuûa phuùc maïc Beà maët phuùc maïc laø 1 lôùp teá baøo thöôïng moâ hình vaûy goïi laø thanh maïc. Noù laøm cho phuùc maïc raát trôn vaø troâng oùng aùnh. Maët khaùc lôùp teá baøo naøy tieát ra moät lôùp dòch thaám öôùt phuùc maïc, giuùp caùc taïng maø phuùc maïc bao boïc trôn

tröôït treân nhau deã daøng. Vì vaäy khi lôùp teá baøo naøy bò toån thöông, caùc taïng deã dính vaøo nhau vaø dính vaøo thaønh buïng. Lôùp trong hay taám döôùi thanh maïc laø moät lôùp moâ sôïi lieân keát coù ñoä ñaøn hoài cao, raát daøy ôû phuùc maïc thaønh, moûng hôn ôû phuùc maïc taïng. Nhôø coù lôùp teá baøo naøy, ta khaâu noái caùc taïng coù phuùc maïc che phuû deã daøng hôn. Löôïng dòch trong oå phuùc maïng khoaûng 75 – 100 ml, maøu vaøng, trong, coù khoaûng 2000 – 2500 teá baøo, chuû yeáu laø ñaïi thöïc baøo, lympho baøo, teá baøo trung bieåu moâ … Phuùc maïc khoâng coù heä thoáng maïch maùu rieâng bieät maø ñöôïc nuoâi baèng caùc nhaùnh maïch laân caän töø thaønh buïng hoaëc töø caùc taïng maø noù bao boïc. Thaàn kinh chi phoái cho phuùc maïc laø caùc nhaùnh cuûa thaàn kinh hoaønh, thaàn kinh gian söôøn XI, XII, ñaùm roái thaét löng cuøng. Phuùc maïc thaønh raát nhaïy caûm vôùi caûm giaùc ñau, phuùc maïc taïng chæ nhaän caûm caûm giaùc noäi taïng, reã maïc treo nhaän caûm vôùi söï co keùo. 4. Chöùc naêng cuûa phuùc maïc a. chöùc naêng cô hoïc - Phuùc maïc bao boïc, laøm cho thaønh caùc taïng theâm vöõng chaéc. - Phuùc maïc chaèng treo caùc taïng vaøo thaønh buïng. - Phuùc maïc ñaûm baûo cho caùc taïng trôn tröôït treân nhau deã daøng (nhôø ñoä trôn vaø dòch tieát). Khi phuùc maïc bò vieâm, tính chaát trôn boùng bò maát gaây dính phuùc maïc. b. Chöùc naêng baûo veä : phuùc maïc coù vai troø ñeà khaùng vôùi söï nhieãm truøng. Khi coù nhieãm khuaån, phuùc maïc coù xu höôùng laøm töôøng vaây khu truù oå nhieãm khuaån ñoù laïi. c. Chöùc naêng trao ñoåi chaát : phuùc maïc coù dieän tích beà maët lôùn (töông ñöông vôùi dieän tích da), laïi coù caáu truùc nhö 1 maøng baùn thaám neân coù khaû naêng haáp thu vaø baøi xuaát nhieàu chaát nhö nöôùc, ñieän giaûi, ñoäc toá vi khuaån, protein huyeát töông … ÖÙng duïng tính chaát naøy ngöôøi ta coù phöông phaùp thaåm phaân phuùc maïc. d. Chöùc naêng phuï laø döï tröõ môõ.

1

II. Nguyeân nhaân cuûa coå tröôùng Dựa vào tính chất dịch cổ trướng ñể chẩn ñoán nguyên nhân gây cổ trướng A. Dịch cổ trướng là dịch thấm 1. Xơ gan: - Cổ trướng to nhưng phù rất ít hoặc không phù. - Có tuần hoàn bàng hệ. - Lách to - Các triệu chứng của suy chức năng gan trên lâm sàng và xét nghiệm. 2. Cổ chướng do các bệnh tim - Cổ trướng ñi ñôi với phù toàn thân, cổ trướng nhiều thì phù nhiều, cổ trướng ít thì phù ít. - Các triệu chứng của suy tim: môi tím, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, khó thở… - Các triệu chứng khi khám tim mạch: hẹp 2 lá, thông liên thất… 3. Cổ trướng do các bệnh thận: - Cổ trướng bao giờ cũng ñi ñôi với phù toàn thân, cổ trướng thường xuất hiện sau phù - Các triệu chứng khác của bệnh thận: thiếu máu, xét nghiệm nước tiểu có protein, thăm dò chức năng thận giảm… 4. Cổ trướng do suy dinh dưỡng do ăn uống thiếu thốn Bệnh nhân mắc bệnh không ăn ñược, ỉa chảy kéo dài không hấp thu ñược, bệnh ung thư hoặc bệnh mạn tính gây suy mòn. Hậu quả dẫn ñến giảm protein máu dẫn ñến phù và cổ trướng B. Cổ trướng dich tiết 1. Lao màng bụng - Thường gặp ở phụ nữ, người trẻ, trong dịch cổ trướng có nhiều bạch cầu lympho. - Soi ổ bụng : có nhiều sợi dính và các hạt trắng lấm tấm. Sinh thiết các hạt thấy tổn thương lao (nang lao). 2. Ung thư các tạng trong ổ bụng : gan, dạ dày buồng trứng … - Chọc tháo dịch cổ trướng tái phát nhanh - Xét nghiệm dịch cổ trướng thấy tế bào K - Các triệu chứng của ung thư tạng trong ổ bụng C. Các nguyên nhân khác 1. Hội chứng Demond Megx Bệnh nhân có u nang buồng trứng, cổ trướng và có tràn dịch khoang màng phổi, cắt u nang buồng trứng thì các tràn dịch trên cũng hết.Cơ chế không rõ 2. Dịch cổ trướng là dịch mủ Viêm phúc mạc mủ: hậu quả sau thủng ổ loét dạ dày, ruột thừa viêm bị vỡ, vỡ ổ áp xe gan, có thể là viêm phúc mạc mủ tiên phát do phế cầu,

dịch cổ trướng nhiều bạch cầu ña nhân trung tính 3. Viêm tuỵ mạn, u nang tuỵ Lượng Amylase trong dịch cổ trướng cao. Cơ chế do khi viêm tuỵ dẫn ñến tắc nghẽn các ống tuỵ làm rỉ dịch tuỵ vào ổ bụng kích thích màng bụng tiết dịch.

* Phân biệt dịch thấm và dịch tiết: Dịch thấm

Dịch tiết Vàng rơm, ñục, hồng, ñỏ … tuỳ nguyên nhân.

Màu sắc

Vàng chanh

ðông

Không ñông

Có ñông

Tỷ trọng

< 1,016

> 1,016

Rivalta

(-)

(+)

Protein

< 30g/l

> 30g/l

Albumin

< 25g/l < 250/ml

> 25g/l >1000/ml

Chủ yếu tế bào trung biểu mô, không thấy tế bào K.

Tế bào trung biểu mô ít, thành phần tế bào tuỳ nguyên nhân - Lao chủ yếu L - VPM mủ chủ yếu N - Ung thư có tế bào K.

Tế bào

III. Cơ chế của cổ trướng trong xơ gan Xơ gan là bệnh lý thường gặp gây ra cổ trướng. Trong xơ gan cơ chế hình thành cổ trướng có thể ñược tóm tắt như sau :

1. Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm protid huyết tương. Khi bị xơ gan (giai ñoạn muộn), áp lực mao mạch tăng do tăng áp lực của tĩnh mạch gánh nên nước và các chất bị ñẩy ra khỏi lòng mạch, ñồng thời áp lực thẩm thấu giảm vì albumin huyết tương giảm do suy gan không tổng hợp ñủ nên không giữ ñược nước, các chất trong lòng mạch. Nước và các chất trong lòng mạch thoát ra vào khoang màng bụng hình thành cổ trướng. 2

2. Sự cản trở tuần hoàn sau xoang Khi bị xơ gan các tĩnh mạch gan bị chèn ép bởi các u cục tân tạo do sự tăng sinh hoặc phình ra của các tế bào Kupffer. Áp lực xoang tăng làm rỉ dịch ra xung quanh, hệ thống bạch mạch giãn to (cũng gây chèn ép tĩnh mạch gan) nhằm dẫn ñi lượng dịch rỉ này. Nhưng ñến một lúc nào ñó lượng dịch vượt quá khả năng dẫn lưu của nó thì dịch rỉ từ mặt gan chảy thẳng vào ổ bụng góp phần tạo nên cổ trướng, hơn nữa các tế bào lót màng trong của xoang gan có cấu trúc không liên tục lên khi có tăng áp lực xoang dịch rỉ dễ dàng chảy thẳng vào ổ bụng 3. Vai trò của thận và các hormon: - Dịch cổ trướng nhiều làm tăng áp lực trong ổ bụng gây ảnh hưởng tới chức năng của thận. + Nước cổ trướng ép làm tăng áp lực tĩnh mạch thận. Áp lực tĩnh mạch thận tăng tạo nên một ñối áp làm cản trở tuần hoàn trong thận làm mức lọc cầu thận giảm. + Áp lực ổ bụng tăng còn chèn ép vào niệu quản cản trở vai trò dẫn nước tiểu của nó. + Do giảm khối lượng tuần hoàn, lưu lượng máu qua thận giảm nên mức lọc Na+ giảm , Na+ sẽ giữ lại trong cơ thể gây giữ nước, gây phù và làm cổ trướng tăng thêm. - Vai trò của hormon: Aldosteron tăng làm cho tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa và tăng thải K+. Sự tăng Aldosteron ở người xơ gan theo 2 cơ chế sau : + Gan xơ lên chức năng hủy aldosteron giảm. + Trong xơ gan thể tích máu lưu thông giảm , áp lực lọc cầu thận giảm sẽ kích hoạt hệ RAA. IV. Khám phát hiện cổ trướng 1. TiÕp xóc vµ hái bÖnh - Hái tªn tuæi bÖnh nh©n, khai th¸c bÖnh sö, tiÒn sö. - Gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n an t©m tr−íc khi kh¸m. 2. Béc lé tr−êng kh¸m, chuÈn bÞ t− thÕ - BÖnh nh©n tèt nhÊt lµ cëi trÇn. NÕu mÆc ¸o th× gÊp vµ vÊn ¸o vµo trong. ë trªn ph¶i béc lé Ýt nhÊt ®Õn ®−êng nèi 2 vó (ë nam) hoÆc nÕp l»n vó (ë n÷). PhÝa d−íi níi réng vµ kÐo quÇn xuèng ngang nÕp bÑn. - 2 ch©n bÖnh nh©n chèng lªn mÆt gi−êng sao cho ®ïi hîp víi mÆt gi−êng mét gãc kho¶ng 45°, 2 ®Çu gèi cã thÓ tùa vµo nhau cho v÷ng.

- 2 tay bu«ng xu«i däc th©n m×nh. MÆt bÖnh nh©n quay vÒ bªn tr¸i. DÆn bÖnh nh©n thë ®Òu, mÒm bông khi kh¸m. - B¸c sÜ ngåi trªn ghÕ cao ngang víi gi−êng bÖnh, phÝa bªn ph¶i, ngang h«ng bÖnh nh©n, mÆt h−íng vÒ phÝa ®Çu cña bÖnh nh©n. 3. Khám cổ trướng a. Nhìn : Ở bệnh nhân cổ trướng cần chú ý phát hiện các triệu chứng : - Bụng bè ra 2 bên. - Thành bụng căng nhẵn, rốn lồi, mất các nếp nhăn quanh rốn. - Trường hợp cổ trướng khu trú có thể thấy sự mất cân ñối của thành bụng. - Các ñiểm thoát vị thành bụng. Thường thấy thoát vị rốn, thoát vị ñường trắng giữa, ñường trắng bên. Nếu không thấy rõ khối thoát vị, có thể nâng ñầu của bệnh nhân lên sao cho thân người tạo với mặt gường một góc khoảng 45°, múc ñích làm tăng áp lực trong ổ bụng và ñẩy khối thoát vị ra ngoài ñể người khám quan sát rõ hơn. - Tuần hoàn bàng hệ : không phải là triệu chứng của cổ trướng nhưng thường ñi kèm (ở bệnh nhân xơ gan). Có 2 loại tuần hoàn bàng hệ : + THBH gánh - chủ : các tĩnh mạch nổi rõ ở nửa bụng trên từ rốn trở lên. Nguyên nhân do tắc hoặc chèn ép tĩnh mạch cửa : xơ gan, u chèn ép tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch cửa. + THBH chủ - chủ: Các tĩnh mạch nổi rõ ở nửa bụng dưới từ cung ñùi trở lên. Nguyên nhân do tắc tĩnh mạch chủ dưới : u ở ngoài chèn ép, huyết khối tm chủ dưới. + Phân biệt THBH gánh chủ và THBH chủchủ với THBH chủ trên: • THBH gánh chủ và THBH chủ -chủ dòng máu chảy ngược xuống dưới • THBH chủ trên : các mạch máu nổi rõ ở ngực và chảy ngược xuống phía rốn • Cách xác ñịnh dòng chảy : chặn 1 ngón tay lên 1 tĩnh mạch bàng hệ một ngón tay khác ñặt lên vùng tĩnh mạch ñó nhưng ở phía trên chỗ chặn và vuốt từ dưới lên rồi bỏ ra : máu chảy ngược lại là THBH chủ trên, máu không chảy ngược trở lại tĩnh mạch vẫn xẹp là THBH gánh chủ và THBH chủ -chủ. b. Sờ - Sờ thấy bụng căng trướng, cảm giác tay bùng nhùng như sờ vào một túi nước. - Có thể phát hiện dấu hiệu “tảng băng nổi” : Lấy tay ấn nhanh vào thành bụng sẽ ñụng vào một vật cứng rồi biến mất ngay giống như cục 3

ñá hoặc quả trứng nổi trong nước. Dấu hiệu “tảng băng nổi” dương tính chứng tỏ có một khối tự do nổi trong dịch cổ trướng (thường là lách to) c. Gõ : Là thao tác khám quan trọng nhất.

người phụ) chặn bàn tay lên ñỉnh ổ bụng, người khám lấy một bàn tay áp vào 1 bên thành bụng, tay kia vỗ nhẹ hoặc búng vào thành bên ñối diện trên ñường giới hạn mức dịch sẽ thấy cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên ñối diện. Khi ñó ta nói dấu hiệu sóng vỗ (+), chứng tỏ cổ trướng có mức ñộ trung bình hoặc nhiều.

DẤU HIỆU BA ðỘNG

Các ñường gõ hình nan hoa. Gõ theo 5 ñường chính (mũi tên ñen), có thể gõ thêm 2 ñường hướng lên bờ sườn hai bên (mũi tên trắng). - Gõ theo hình nan hoa, ñối xứng, hướng từ trong ra ngoài với tâm là rốn. Xác ñịnh ñiểm chuyển từ gõ trong sang gõ ñục. ðánh dấu lại. - ðể xác ñịnh ñiểm ta ñánh dấu có phải là mức dịch hay không, ta cho bệnh nhân nằm nghiêng về phía ñối diện, giữ nguyên tay và gõ lại ngay trên ñiểm ñánh dấu. Khi ñó dịch sẽ dồn về vùng thấp và ñiểm này sẽ chuyển thành gõ trong.

A. Gõ ñục

- Nếu không xác ñịnh ñược ñường giới hạn mức dịch và nghi ngờ có cổ trướng khu trú (ñóng ngăn trong ổ bụng), ta tiến hành gõ theo kiểu bàn cờ ñể xác ñịnh diện trong - ñục trên thành bụng.

B. Gõ trong

- Nối các ñiểm bắt ñầu gõ ñục trên các ñường, ta thu ñược ñường giới hạn mức dịch trong ổ bụng. Thông thường với cổ trướng tự do, ñường này có dạng 1 parabol với ñỉnh quay xuống dưới (tương ứng với gõ trong vùng cao - ñục vùng thấp). - Nếu là cổ trướng tự do, ta tiếp tục làm dấu hiệu ba ñộng (sóng vỗ) : bảo bệnh nhân (hoặc

Thứ tự các ñường gõ theo kiểu bàn cờ ñể phát hiện cổ trướng khu trú d. Nghe Thao tác nghe ít có giá trị trong khám cổ trướng. Có thể nghe thấy nhu ñộng ruột giảm hoặc mất do bị dịch cổ trướng ngăn cách.

4