Giay Kham Suc Khoe Co Hinh

SỞ Y TẾ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

BỆNH VIỆN :…………………

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------------o0o------------------

GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE Họ và tên :……………………………………………………………………………... Ngày, tháng, năm sinh :……………………………………………………………….. Nghề nghiệp :………………………………………………………………………….. Chỗ ở hiện tại :……………………………………………………………………........ Đi thực tập, học nghiên cứu sinh nghành gì?.................................................................. Tiểu sử bệnh tật gia đình và bản thân :………………………………………………... PHẦN KHÁM SỨC KHOẺ THỰC TẾ I. THỂ LỰC : Chiều cao :…………………………………. Cân nặng :……………………………... Vòng ngực trung bình :………………………………………………………………... ……………………… Pignet :………………………………... 2. MẮT :…………………Có kính…………………. + Mắt phải :……............. +Mắt trái :……………... - Thị lực :………………...Không kính……………...

+ Mắt phải :……............. +Mắt trái :……………...

3. TAI, MŨI, HỌNG : Nói thường

Tai phải

:…………………….mét

Nói thầm

Tai trái Tai phải

:…………………….mét :…………………….mét

Tai trái

:…………………….mét

- Bệnh tai, mũi, họng :

- Tai :………………………………………………... - Mũi :…………………………………………………. - Họng :………………………………………………...

4. RĂNG, HÀM, MẶT : -Bệnh về răng :

- Răng :………………………………………………… - Hàm mặt :…………………………………………….

5. KHÁM NỘI : - Huyết áp :

- Tối đa :…………………………………..........mm/Hg - Tối thiểu :…………………………………….mm/Hg

- Mạch :………………………………………..lần/phút a) Bệnh về tim mạch :…………………………………………………………………. b)Hô hấp :……………………………………………………………………………... - Gan :………………………………………………………………………………….

- Lách :……………………………………………………………………………........ c) Tiêu hóa dạ dày :…………………………………………………………………… - Ruột :………………………………………………………………………………... d)Tiết liệu :…………………………………………………………………………….. 6. KHÁM NGOẠI : - Hệ vận động :

- Hệ xương sống :…………………………………........ - Chi trên :……………………………………………...

- Chi dưới :…………………………………………….. - Bệnh về ngoại khoa …………………………………………………………………. 7. DA LIỄU : - Bệnh về ngoài da :………………………………………………………………........ - Bệnh về da liễu :……………………………………………………………………... 8. PHỤ KHOA : - Bệnh về kinh nguyệt :…………………………………………..Khí hư :………........ - Phần phụ khoa :……………………………………………………………………... 9. TÂM THẦN VÀ THẦN KINH : - Bệnh tâm thần :………………………………………………………………………. - Bệnh thần kinh :…………………………………………………………………........ 10. CHIẾU, CHỤP X QUANG VÀ XÉT NGHIỆM ( Kèm theo kết quả và phần sức khỏe) …………………………………………………………………………………………. CÁC LOẠI VACCIN ĐÃ TIÊM CHỦNG : …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Kết luận sức khỏe : ………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. Ngày……...tháng……năm 200 BỆNH VIỆN TRƯỞNG XÉT DUYỆT

BÁC SĨ KHÁM KÝ TÊN

LỜI CAM ĐOAN CỦA NGƯỜI ĐƯỢC KHÁM SỨC KHỎE Tôi xin cam đoan đã khai báo trung thực trong lần khám sức khoẻ này về tình hình bệnh tật của tôi và đang điều trị Ngày……...tháng……năm 200 (K ý tên)