Kham Gan To

Tèp 2 – DY3

Thùc hµnh l©m sµng kh¸m gan to I. Gi¶i phÉu sinh lý liªn quan 1. Gi¶i phÉu Gan lµ t¹ng to nhÊt trong c¬ thÓ, nÆng kho¶ng 1500g, n»m nóp trong « d−íi hoµnh ph¶i vµ h¬i lÊn sang tr¸i. Gan cã 3 mÆt : mÆt tr−íc trªn, mÆt d−íi vµ mÆt sau. Cã 3 bê ph©n c¸ch c¸c mÆt nµy lµ bê trªn, bê d−íi (chÝnh lµ chç quÆt ng−îc l¹i cña phóc m¹c) vµ bê tr−íc. Trªn l©m sµng, bê tr−íc lµ bê ®−îc dïng ®Ó kh¸m gan vµ gäi lµ “bê d−íi gan” ®Ó ph©n biÖt víi “bê trªn gan” ph¸t hiÖn ®−îc qua thao t¸c gâ. Gan ®−îc chia lµm 4 thuú : thuú ph¶i (thuú to nhÊt), thuú tr¸i, thuú vu«ng vµ thuú ®u«i (2 thuú nµy chØ nh×n thÊy ë mÆt d−íi gan). §é cao trung b×nh cña gan : - ë ®−êng n¸ch tr−íc ph¶i lµ 10 – 12 cm - ë ®−êng gi÷a ®ßn ph¶i lµ 9 – 11 cm - ë ®−êng c¹nh øc ph¶i lµ 8 – 11 cm

MÆt tr−íc gan 1.Thïy ph¶i gan ; 2.Tói mËt ; 3.D©y ch»ng trßn ; 4.M¹c ch»ng liÒm ; 5.Thuú tr¸i ; 6.M¹c ch»ng tam gi¸c tr¸i ; 7.C¬ hoµnh ; 8.M¹c ch»ng tam gi¸c ph¶i. - PhÝa trªn, gan lªn tíi khoang liªn s−ên V ®−êng gi÷a ®ßn ph¶i. - Bê d−íi gan ch¹y däc theo bê s−ên ph¶i, b¾t chÐo th−îng vÞ theo mét ®−êng ®i tõ ®Çu ngoµi sôn s−ên X ph¶i ®Õn ®Çu ngoµi sôn s−ên VIII tr¸i, chiÕm kho¶ng 1/3 kho¶ng c¸ch cña ®−êng nèi tõ mòi øc ®Õn rèn. - §iÓm ®èi chiÕu cña ®¸y tói mËt lªn thµnh bông lµ giao ®iÓm gi÷a bê s−ên ph¶i vµ ®−êng nèi ®Ønh hâm n¸ch víi rèn. Còng cã thÓ x¸c ®Þnh c¸ch kh¸c b»ng giao ®iÓm gi÷a bê s−ên ph¶i vµ bê ngoµi c¬ th¼ng to.

®èi chiÕu cña gan lªn thµnh ngùc vµ thµnh bông Cã nhiÒu ph−¬ng tiÖn ®Ó cè ®Þnh gan vµo thµnh bông : - TÜnh m¹ch chñ d−íi. - M¹c ch»ng hoµnh gan : nèi gan víi c¬ hoµnh. - M¹c ch»ng vµnh : chÝnh lµ l¸ phóc m¹c thµnh quÆt ng−îc l¹i khi ®i tíi gan, nèi gan víi c¬ hoµnh. - M¹c ch»ng tam gi¸c : ë 2 ®Çu m¹c ch»ng vµnh. - M¹c ch»ng liÒm : treo gan vµo mÆt d−íi c¬ hoµnh vµ thµnh bông tr−íc. - M¹c nèi nhá : ®i tõ bê d−íi gan tíi bê cong nhá d¹ dµy. Nh×n chung gan dÝnh víi c¬ hoµnh kh¸ ch¾c ë mÆt trªn, vµ di ®éng cïng c¬ hoµnh theo nhÞp thë. Gan cã 1 bao x¬ riªng bao bäc lµ bao Glisson. Khi nhu m« gan ph¸t triÓn to ra cã thÓ kÝch thÝch vµo bao nµy g©y c¶m gi¸c ®au tøc h¹ s−ên ph¶i. Cã 2 hÖ thèng m¹ch m¸u cña gan : hÖ chøc phËn (chiÕm 80%) ®i theo tÜnh m¹ch g¸nh, vµ hÖ nu«i d−ìng (chiÕm 20%) ®i theo ®éng m¹ch gan. TM g¸nh §M gan riªng ↓ ↓ TM kho¶ng cöa §M kho¶ng cöa ↓ ↓ Xoang TM trong tiÓu thuú gan ↓ TM trung t©m tiÓu thuú ↓ TM trªn gan ↓ TM chñ d−íi S¬ l−îc hÖ thèng m¹ch m¸u cña gan

1

Tèp 2 – DY3 2. Sinh lý vµ sinh lý bÖnh Gan cã c¸c chøc n¨ng chÝnh sau ®©y : a. Chøc n¨ng chuyÓn ho¸ - ChuyÓn ho¸ Glucid + Tæng hîp glucose tõ c¸c ®−êng ®a, acid lactic, acid amin, glycerol, acid bÐo, … + Tæng hîp vµ ph©n huû Glycogen + Tho¸i biÕn glucose ®Ó cung cÊp n¨ng l−îng cho c¬ thÓ, ®iÒu hoµ ®−êng m¸u. - ChuyÓn ho¸ Lipid + Tæng hîp Triglycerid, Phospholipid, Cholesterol, Lipoprotein, acid bÐo … - ChuyÓn ho¸ Protid + S¶n xuÊt 100% albumin vµ 80% globulin huyÕt t−¬ng cïng nhiÒu enzym, vµ c¸c protein quan träng kh¸c. + Tæng hîp c¸c acid amin néi sinh d−íi t¸c dông cña c¸c enzym transaminase + Thùc hiÖn ph¶n øng khö amin b. Chøc n¨ng khö ®éc Gan tham gia khö c¸c chÊt ®éc vµo c¬ thÓ theo ®−êng m¸u th«ng qua 2 c¬ chÕ lµ cè ®Þnh – th¶i trõ vµ thùc hiÖn c¸c ph¶n øng ho¸ häc. c. Chøc n¨ng t¹o mËt MËt lµ thµnh phÇn quan träng ®Ó tiªu ho¸ lipid trong thøc ¨n. d. Chøc n¨ng ®«ng m¸u vµ chèng ®«ng m¸u Gan tæng hîp c¸c yÕu tè g©y ®«ng m¸u I, II, V, VII, X cña huyÕt t−¬ng. §ång thêi tæng hîp heparin lµ chÊt chèng ®«ng m¹nh. e. Chøc n¨ng dù tr÷ m¸u B×nh th−êng trong gan lu«n cã mét l−îng m¸u kho¶ng 800 – 900 ml. f. Chøc n¨ng t¹o m¸u Trong thêi kú bµo thai (th¸ng thø 3 ®Õn th¸ng thø 9), gan lµ c¬ quan s¶n xuÊt hång cÇu. * C¸c t¸c nh©n g©y bÖnh cho gan (vµ do ®ã th−êng lµm cho gan to) cã thÓ lµ : a. C¸c t¸c nh©n bªn ngoµi - ChÊt ®éc : kim lo¹i nÆng, ho¸ chÊt c«ng nghiÖp, r−îu … - Vi khuÈn : E.Coli, lao, giang mai … - Virus : c¸c virus viªm gan, Dangue … - KST : sèt rÐt, s¸n l¸ gan, amip … - ThiÓu d−ìng. - Nguyªn nh©n dÞ øng. b. C¸c t¸c nh©n bªn trong - TuÇn hoµn : suy tim ph¶i, hÑp t¾c TK chñ d−íi, TM trªn gan … - Rèi lo¹n chuyÓn ho¸ : thiÕu G6PD, thiÕu chÊt h−íng mì, bÖnh Wilson … - Ung th− gan nguyªn ph¸t hoÆc thø ph¸t. - C¸c yÕu tè kh¸c nh− néi tiÕt, thÇn kinh, …

II. Thao t¸c kh¸m gan Kh¸m gan lµ mét phÇn trong thao t¸c kh¸m bông, v× vËy cÇn ph¶i tu©n theo nguyªn t¾c chung cña kh¸m bông, ®ã lµ : - Kh¸m tõ vïng lµnh sµng vïng bÖnh, tõ vïng kh«ng ®au sang vïng ®au, tõ n«ng ®Õn s©u, tõ nhÑ ®Õn m¹nh. - Kh¸m lÇn l−ît c¸c vïng trªn thµnh bông theo mét tr×nh tù nhÊt ®Þnh. - LÇn l−ît thùc hiÖn c¸c thao t¸c : nh×n, sê, gâ nghe. 1. TiÕp xóc vµ hái bÖnh - Hái tªn tuæi bÖnh nh©n, khai th¸c bÖnh sö, tiÒn sö. - Gi¶i thÝch cho bÖnh nh©n an t©m tr−íc khi kh¸m. 2. Béc lé tr−êng kh¸m, chuÈn bÞ t− thÕ - BÖnh nh©n tèt nhÊt lµ cëi trÇn. NÕu mÆc ¸o th× gÊp vµ vÊn ¸o vµo trong. ë trªn ph¶i béc lé Ýt nhÊt ®Õn ®−êng nèi 2 vó (ë nam) hoÆc nÕp l»n vó (ë n÷). PhÝa d−íi níi réng vµ kÐo quÇn xuèng ngang nÕp bÑn. - 2 ch©n bÖnh nh©n chèng lªn mÆt gi−êng sao cho ®ïi hîp víi mÆt gi−êng mét gãc kho¶ng 45°, 2 ®Çu gèi cã thÓ tùa vµo nhau cho v÷ng. - 2 tay bu«ng xu«i däc th©n m×nh. MÆt bÖnh nh©n quay vÒ bªn tr¸i. DÆn bÖnh nh©n thë ®Òu, mÒm bông khi kh¸m. - B¸c sÜ ngåi trªn ghÕ cao ngang víi gi−êng bÖnh, phÝa bªn ph¶i, ngang h«ng bÖnh nh©n, mÆt h−íng vÒ phÝa ®Çu cña bÖnh nh©n. 3. Thăm kh¸m tæng qu¸t vïng bông Nh×n vµ sê mét l−ît kh¾p thµnh bông ®Ó th¨m kh¸m tæng qu¸t. Cã thÓ sê theo chiÒu kim ®ång hå hoÆc ng−îc l¹i. Chó ý dïng c¶ bµn tay ®Ó kh¸m. 4. Kh¸m gan a. Nh×n - §¸nh gi¸ sù c©n ®èi cña bông. Bông thon hay bÌ ? - Tham gia nhÞp thë ? - Nh×n vïng h¹ s−ên ph¶i xem c¨ng vång kh«ng ? - TuÇn hoµn bµng hÖ ? b. Sờ - H−íng dÉn cho bÖnh nh©n tËp thë : khi hÝt vµo th× ph×nh bông vµ khi thë ra xÑp bông xuèng. - Khi bÖnh nh©n thë ra th× b¸c sÜ Ên tay xuèng. Khi bÖnh nh©n hÝt vµo, bông ph×nh lªn ®Èy tay lªn theo. Bê gan nÕu to sÏ bÞ ®Èy xuèng ch¹m vµo tay ng−êi kh¸m. - Sê t×m bê d−íi gan ph¶i theo ®−êng bê ngoµi c¬ th¼ng to. X¸c ®Þnh bê ngoµi c¬ th¼ng to b»ng c¸c c¸ch : + B¶o bÖnh nh©n gång bông lµm næi c¸c mói c¬ th¼ng to. + X¸c ®Þnh ®−êng ®i qua ®iÓm gi÷a x−¬ng ®ßn vµ ®iÓm gi÷a cung ®ïi. §−êng nµy ®ång thêi ®i qua bê ngoµi c¬ th¼ng to. + B¸c sÜ −ím tõ ®−êng tr¾ng gi÷a sang bªn ph¶i thµnh bông mét kho¶ng b»ng chiÒu réng 3 ngãn tay 2,3,4 cña bÖnh nh©n. §Çu kia cña ®−êng −ím chÝnh lµ bê ngoµi c¬ th¼ng to. - NÕu kh«ng sê thÊy bê gan th× tiÕp tôc sê theo ®−êng n¸ch tr−íc (v× cã thÓ gan to kh«ng ®Òu). X¸c ®Þnh ®−êng n¸ch tr−íc b»ng c¸ch ¸p tay ph¶i cña

2

Tèp 2 – DY3 bÖnh nh©n vµo s¸t thµnh bông. §−êng n¸ch tr−íc t−¬ng øng chç bê trªn cña c¸nh – c¼ng tay tiÕp xóc víi thµnh bông. - NÕu ë ®−êng bê ngoµi c¬ th¼ng to ®· sê thÊy gan th× ®¸nh dÊu l¹i vµ lÇn theo dÊu ®ã ®Ó x¸c ®Þnh toµn bé bê gan.

Sê b»ng 1 tay

Sê b»ng 2 tay

Thø tù C¸c ®−êng khi sê vµ gâ x¸c ®Þnh bê gan 1. §−êng bê ngoµi c¬ th¼ng to 2.§−êng n¸ch tr−íc 3. §−êng tr¾ng gi÷a (mòi øc – rèn) 4. §−êng gi÷a ®ßn ph¶i - NÕu sê c¸c ®−êng trªn vÉn ch−a x¸c ®Þnh chÝnh x¸c bê gan th× cã thÓ lµm thao t¸c mãc gan. B¸c sÜ ®øng ngang phÝa trªn th¾t l−ng bÖnh nh©n, dïng c¸c ngãn tay mãc s©u vµo h¹ s−ên ph¶i ë th× thë ra. T− thÕ bÖnh nh©n n»m ngöa hoÆc n»m nghiªng tr¸i (®Ó gan “®æ” ra tr−íc). - Sê tiÕp gan tr¸i b»ng ®−êng tr¾ng gi÷a, hay ®−êng nèi mòi øc vµ rèn. Gan tr¸i b×nh th−êng n»m trong kho¶ng 1/3 trªn cña ®−êng nµy. §¸nh dÊu l¹i khi sê thÊy bê gan. - Trong tr−êng hîp gan to, cÇn ®¸nh gi¸ : + Bê gan s¾c hay tï. + MËt ®é gan mÒm hay ch¾c. + BÒ mÆt gan ph¼ng hay låi lâm, læn nhæn. + Ên trªn vïng gan to xem cã tøc hay kh«ng ? * Chó ý : - ¦íc l−îng kho¶ng c¸ch tõ bê gan sê thÊy cho ®Õn bê s−ên ph¶i, tÝnh b»ng cm. - Cã thÓ sê b»ng mét tay hoÆc hai tay. - Sê bằng cả bµn tay trong ®ã c¶m gi¸c chñ yÕu ®Æt vµo ®Çu c¸c ngãn tay. - Trong qu¸ tr×nh sê kh«ng nhÊc tay lªn khái thµnh bông.

Thao t¸c mãc gan c. Gâ Gâ ®Ó x¸c ®Þnh bê trªn gan vµ diÖn ®ôc cña gan (nay Ýt dïng). - Gâ trªn ®−êng gi÷a ®ßn ph¶i tõ khoang gian s−ên 2 trë xuèng. X¸c ®Þnh vïng gâ trong – b¸n ®ôc - ®ôc hoµn toµn. §¸nh dÊu bê trªn gan ë vïng gâ b¸n ®ôc. - §Ó x¸c ®Þnh khoang gian s−ên : d−íi x−¬ng ®ßn lµ khoang gian s−ên 1, tiÕp ®ã thø tù lÇn t×m c¸c khoang gian s−ên cßn l¹i. - §Ó x¸c ®Þnh diÖn ®ôc cña gan, cÇn gâ thªm 2 ®−êng n÷a trªn thµnh ngùc lµ ®−êng c¹nh øc ph¶i vµ ®−êng n¸ch tr−íc. - Trong qu¸ tr×nh gâ bÖnh nh©n cã thÓ ®au (quan s¸t nÐt mÆt bÖnh nh©n), gîi ý ®Õn mét æ apxe trong gan.

3

Tèp 2 – DY3 III. Gi¸ trÞ cña kh¸m l©m sµng gan to

Gâ t×m bê trªn gan

ð¸nh dÊu x¸c ®Þnh chiÒu cao cña gan d. Nghe Th−êng Ýt ¸p dông. Trong K gan cã thÓ nghe thÊy tiÕng thæi t©m thu ë vïng t−¬ng øng cã khèi u. e. C¸c thao t¸c kh¸m kÕt hîp kh¸c Chñ yÕu ®Ó t×m nguyªn nh©n gan to. - D/h Ludlow (d−¬ng tÝnh trong apxe gan). - D/h rung gan (d−¬ng tÝnh trong apxe gan). - NghiÖm ph¸p ph¶n håi gan - tÜnh m¹ch cæ (d−¬ng tÝnh trong gan ø m¸u do suy tim ph¶i). f. §¸nh gi¸ kÕt qu¶ * ChÈn ®o¸n gan to khi sê thÊy gan to d−íi bê s−ên ph¶i 3cm trë lªn, chiÒu cao gan lín h¬n 11cm trªn ®−êng gi÷a ®ßn. * ChÈn ®o¸n ph©n biÖt : - Gan sa : do nguyªn nh©n mÊt tr−¬ng lùc c¬ hoµnh, COPD, æ apxe d−íi c¬ hoµnh … gan cã thÓ bÞ ®Èy xuèng d−íi. Khi ®ã : + Bê trªn gan xuèng ®Õn liªn s−ên VI, VII. + ChiÒu cao gan b×nh th−êng. - Ph©n biÖt víi c¸c khèi bÊt th−êng cña c¸c c¬ quan l©n cËn : + ThËn ph¶i to + U d¹ dµy + U ®¹i trµng gãc gan. Nh×n chung, gan to theo mét ®−êng liªn tôc tõ bê s−ên ph¶i sang bê s−ên tr¸i. Cßn c¸c khèi bÊt th−êng kh¸c th−êng khu tró t¹i 1 vïng nhÊt ®Þnh. C¸c khèi bÊt th−êng xuÊt hiÖn kÌm theo nh÷ng triÖu chøng ®Æc tr−ng cña c¬ quan bÞ bÖnh. VD : + ThËn to : dÊu hiÖu ch¹m thËn (+) + U ®¹i trµng : rèi lo¹n ®¹i tiÖn, dÊu hiÖu b¸n t¾c ruét.

Kh¸m l©m sµng gan to ®Ó chÈn ®o¸n trong c¸c tr−êng hîp sau ®©y : 1. Gan to có vàng da: a. Viêm gan virus : + Gan to mềm, bờ sắc, ấn tức. + Sau khi vàng da giảm thì gan nhỏ lại. b. Tắc mật : do sỏi ñường mật, u ñầu tuỵ, K ñường mật. + Gan to mềm, bờ sắc, ấn tức. + Siêu âm có hình ảnh sỏi ñường mật (hình tăng âm có bóng cản) ; giãn ñường mật trong gan, thành túi mật dày. 2. Gan to có lách to: a. Xơ gan phì ñại: + Gan to, chắc, bờ sắc, bề mặt gồ ghề, ít ñau. + Soi ổ bụng : mặt gan có nhiều u cục + Siêu âm : nhu mô gan không ñồng nhất b. Sốt rét tái phát: + Gan to mềm, bề mặt nhẵn không ñau + XN máu lúc sốt : thấy KST sốt rét 3. Gan to kèm lách to và hạch to: Gặp trong bệnh máu ác tính như bệnh bạch cầu tuỷ cấp. Gan to là 1 trong các triệu chứng của hội chứng xâm lấn : gan to, lách to, hạch to, ñau khớp, ấn ñau ở 1/2 dưới xương ức, . 4. Gan to do ứ máu : Gặp trong gan tim do suy tim phải gây ứ máu ở gan. ðặc ñiểm : + Giai ñoạn ñầu khi gan chưa xơ thì gan to mềm, ấn tức, bề mặt nhẵn, bờ sắc, nghiệm pháp phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+). + Gan nhỏ lại khi dùng thuốc cường tim, lợi tiểu, gan to lại khi suy tim nặng lên (Gan ñàn xếp). 5. Các nguyên nhân khác a. Ung thư gan: + Gan to nhanh, mật ñộ chắc, ấn ñau, bề mặt gồ ghề. + Siêu âm : Hình ảnh ổ tăng âm, sinh thiết gan dưới hướng dẫn của siêu âm thấy tế bào ung thư. b. Áp xe gan ổ lớn: + Gan to, ấn ñau, rung gan (+), Ludlow (+) + Siêu âm : hình ảnh ổ loãng âm trong lòng nhu mô gan. ***

Tổng hợp bởi hoangsontop2 www.bsdany.com

4