Kgd Bronchopnemoni Mb Sih P.doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN DENGAN BRONCHOPNEMONI PADA Tn. W DI RUANG IGD RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

Disusun oleh : NAMA

: SIH PRIHATINI

NIM

: N520184286

PROGRAM STUDI PROFESI NERS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS TAHUN 2018

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN DENGAN BRONCHOPNEMONIA PADA Tn. W DI RUANG IGD RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK A. Pengkajian 1. Identitas pasien Nama pasien

: Tn. W

Usia

: 46 th

Jenis kelamin

: Laki-laki

Diagnosa medis: Bronchopnemonia No. RM

: KLJG01200051907

Tanggal masuk : 28 Februari 2019 2. Keluhan Utama Sesak Nafas 3. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak tadi malam, suara nafas tambahan ronchi, mual, muntah 3 kali, turgor kulit menurun, BAK dalam batas normal, BAB normal, Batuk, Nafsu makan menurun TD : 140/80 mmHg N : 107 x/menit S : 37 C Rr : 24 x/menit. Lalu dari keluarga membawa pasien ke Rumah Sakit untuk mendapat penanganan lebih lanjut 4. Pengkajian fokus Pengkajian Air Ways (Jalan Nafas) Sumbatan : ( - ) Benda asing ( - ) Darah ( V ) Bronkospasme ( - ) Sputum ( - ) Lendir Bunyi nafas : ( - ) Vesikuler ( - ) Hiperesonan ( V ) Ronchi ( - ) creakles ( - ) Wheezing ( - ) snoring

Dx Keperawatan ( V ) Aktual

Breathing (pernafasan) Sesak dengan :

( V ) Aktual

( - ) Resiko

Bersihan jalan nafas tidak efektif b. d mucus berlebihan ditandai dengan suara nafas tambahan (Domain 11 kelas 2 kode diagnosis 00031)

( V ) Aktifitas ( - ) Tanpa aktifitas ( - ) Menggunakan otot tambahan Frekuensi : Pengembangan dada ( V ) Simetris ( - ) Tidak simetris Irama : Normal ( V ) teratur ( - ) Tidak teratur Kedalaman : ( V ) Dalam ( - ) Dangkal Batuk : Ya ( - ) produktif ( V ) Non produktif Jejas luka didada ( - ) Ada ( V ) Tidak ada Sputum :  Warna :  Konsisten : Circulation( Sirkulasi) Sirkulasi perifer : Nadi: 107 x/menit Irama: ( V ) Teratur ( - ) Tidak teratur Denyut: ( - ) lemah ( V ) Kuat ( - ) tak kuat TD: 140/80 mmHg Ekstremitas ( V ) Hangat ( - ) Dingin Warna kulit: ( - ) Cyanosis ( - ) Pucat ( V ) Kemerahan Pengisian kapiler < 2 dtk Turgor kulit : Kering Mukosa: ( V ) Kering ( - ) Lembab

( - ) Resiko

Pola nafas tidak efektif b.d hiperventilasi ditandai dengan dyspnea (Domain 4 kelas 4 Kode diagnosis 00032)

Edema: ( - ) ya ( V ) Tidak Jika ya: ( - ) Muka ( - ) Tangan atas ( - ) Tungkai ( - ) Anasarka Eliminasi dan cairan BAK: 4 x/hari Jumlah: ( - ) Sedikit ( - ) Banyak ( V ) Sedang Warna: ( V ) Kuning jernih ( - ) Kuning kental ( - ) Merah ( - ) Putih Rasa sakit ( - ) Ya ( V ) Tidak Keluhan sakit pinggang ( - ) Ya ( V ) Tidak BAB: 1 x/hari. Diare: tidak Abdomen: ( V ) Datar ( - ) Cembung ( - ) Elastis ( - ) Cekung ( - ) Lembek ( - ) Asites ( - ) Kembung Turgor: ( - ) Baik ( V ) Sedang ( - ) Buruk Mukosa: ( - ) Lembab ( V ) Kering Kulit: ( - ) Bintik merah ( - ) Jejas ( - ) Lecet lecet ( - ) Luka Suhu : 37 °C Pencernaan: Lidah kotor ( - )Ya ( V ) Tidak

Nyeri: ( - ) Ya ( - ) Ulu hati ( - ) Kuadran kanan ( - ) Menyebar ( V ) Tidak Integumen ( kulit) Terdapat luka: ( - ) Ya ( V ) Tidak Dalam: ( - ) Ya ( V ) Tidak Perdarahan: ( - ) Ya ( V ) Tidak Dissability Tingkat kesadaran ( V ) Composmentis ( - ) Apatis ( - ) Somnolen ( - ) Sopor ( - ) Soporocoma ( - ) koma Pupil: ( V ) Isokor ( - ) Anisokor ( - ) Miosis ( - ) Medriasis Reaksi terhadap cahaya: Ka; ( V ) Positif ( - ) Negatif Ki: ( V ) Positif ( - ) Negatif GCS: E; 4 M;6 V;5 Terjadi; ( - ) Kejang ( - ) Pelo ( - ) Kelumpuhan/kelemahan ( - ) Mulut mencong ( - ) Afasia ( - ) Disatria Nilai kekuatan otot Refleks : Normal 2+ Babinsky : Dorso fleksi ibu jari kaki disertai pemekaran atau

abduksi jari-jari Patella : reaksi (+) pada tendon patella Bisep/trisep : timbul gerakan fleksi lengan bawah / gerakan ekstensi elbow Brundynsky : Normal 2+ ANALISA DATA DAR No 1

Hari/Tgl

Data Fokus

Action

Respon

Jam Kamis,

( Ds & Do) Ds : Pasien

(Tindakan) 1. Manajemen

Ds: Pasien

28-02-

mengatakan

jalan nafas:

mengatakan cukup

2019

sesak napas,

posisikan

nyaman dengan

Jam 16.00

batuk

pasien dengan

posisi duduknya

WIB

Do :

posisi semi

Do:Pasien

- pasien tampak

fowler

mengikuti apa yang

sesak

dianjurkan petugas

- suara nafas ronchi

2.Memberikan

Ds : Pasien

terapi O2

mengatakan agak lega, sesak nafas berkurang Do : Canul O2 terpasang di hidung pasien

3. Melakukan

Ds : Pasien

Manajemen

mengatakan

batuk :

mengikuti apa yang

Batuk efektif

di ajarkan oleh petugas Do : Pasien mempraktikkan batuk efektif

4. Menganjur

Ds : Pasien

kan fisioterapi

mengatakan dahak

dada

keluar setelah dilakukan fibrasi Do : Pasien terlihat menghembuskan nafas, batuk dan keluar

2

Kamis,

Ds : -Pasien

1. Memonitor

sputum/dahak Ds : Pasien

28-02-

mengatakan

TTV

mengatakan

2019

mual, muntah 3

bersedia diperiksa

Jam 16.00

kali, nafsu

Do :

WIB

makan menurun

TD : 140/80 mmHg

Do : Turgor kulit

N : 107 x/menit

menurun

S : 37 C

TD:140/80

Rr : 24 x/menit

mmHg N : 107 x/menit

2. Melakukan

Ds : Pasien

S : 37 C

manajemen

mengatakan

RR: 24 x/menit

cairan dan

bersedia untuk

elektrolit :

diperiksa lebih

-Berikan cairan

lanjut

yang sesuai

Do : Pasien dipasang inf RL 30 tpm

-Anjurkan

Ds : Pasien

pasien untuk

mengatakan

makan sedikit

bersedia

tapi sering

Do : Pasien makan di suapi oleh anaknya

3. Melakukan

Ds : Pasien

manajemen

mengatakan mau

muntah :

minum air putih tapi

-Meningkatkan

hangat supaya

pemberian

tidak muntah

cairan

Do : Pasien minum habis 1 gelas belimbing saat pengkajian

-Mengendali

Ds : Pasien

kan faktor yang

mengatakan ingin

membangkit

muntah

kan keinginan

Do : Anak pasien

untuk muntah

menjauhkan barang atau makanan yang merangsang muntah

4. Memberikan

Ds : Pasien

obat anti

mengatakan

muntah

muntah berkurang Do : Pasien di injeksi petugas Inj ondansentron

B. Evaluasi Keperawatan No Hari/Tanggal

Evaluasi/Respon

Paraf

1

Kamis,

S: Pasien

28-02-2019

mengatakan sedikit

Jam 16.30 WIB

lega, sesak nafas berkurang O: -Canul O2 masih terpasang di hidung pasien -Pasien mempraktikkan batuk efektif A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan

2

Kamis,

intervensi S: Pasien

28-02-2019

mengatakan muntah

Jam 16.30 WIB

berkurang O: Inj Ondansentron masuk per IV A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi

Kesimpulan Berisi keputusan akhir penanganan pasien dan alasan tersebut Pasien pindah ke ruang Mawar