Keterangan Domisili Kajasi 2019.docx

PEMERINTAH DISTRIK BIAK TIMUR KAMPUNG KAJASI KETERANGAN DOMISILI Nomor : 474/16/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Kampung Kajasi. Dengan ini memberikan surat Keterangan Domisili kepada : Nama

: ALBERTINA M. RUMPAISUM

Tempat, Tanggal Lahir : Aryom, 18 Mei 1993 Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: -

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Jl. Bosnik Raya, RT 02/RW 01 Dusun Aryom Kampung Kajasi

Selanjutnya : 1. Yang bersangkutan adalah benar benar warga masyarakat Kampung Kajasi, serta

berdomisili pada alamat tersebut di

atas. Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan Di

: Kajasi

Pada Tanggal

: 11 Maret 2019

a.n Kepala Kampung Kajasi Sekretaris Kampung

PHIET HEIN RUMBEWAS