Ket Dr Galuh.docx

BORANG PORTOFOLIO INTERNSIP LAPORAN KASUS KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

DisusunOleh : dr. Galuh Kinanti Kusuma Ayu Pembimbing : dr. Indiarto, Sp.OG Pendamping : dr. Dian Arissanthy dr. H Kamal Sumardin

PROGRAM DOKTER INTERNSIP RSUD KOTA CILEGON PERIODE NOVEMBER 2016 – 2017LEMBAR PENGESAHAN 1

Nama

: dr. Galuh Kinanti Kusuma Ayu

Jabatan

: Dokter Internsip

Periode Internsip

: November 2016 – November 2017

Topik

: Kehamilan Ektopik Terganggu

Wahana

: RSUD Cilegon

TELAH DIPERIKSA DAN DISETUJUI TANGGAL : ……………………………………………… Dokter Pembimbing

dr. Indiarto Wityawan,Sp.OG

Dokter Pendamping

Dokter Pendamping

dr. Dian Arissanthy

dr. H. Kamal Sumardin

2

KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa. Karena berkat rahmatNya, saya selaku penuyusun laporan kasus ini, dapat menyelesaikan laporan kasus ini, yang berjudul “KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU”. Dimana laporan kasus ini disusun sebagai salah satu syarat tugas dalam menyelesaikan Program Internsip Dokter Indonesia selama satu tahun di wahana terpilih, yakni RSUD Cilegon. Tidak lupa, saya mengucapkan terima kasih kepada berbagai pihak yang telah mendukung saya, sehingga saya dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Khususnya untuk dokter pembimbing dalam kasus saya ini, yakni dr. Indiarto Wityawan, Sp.OG yang bersedia untuk meluangkan waktunya untuk membimbing saya. Tidak lupa, saya mengucapkan terima kasih kepada dokter pendamping wahana RSUD Cilegon, yang sudah memberikan bantuan, dan kesempatan pada saya, sehingga laporan kasus ini dapat terselesaikan, dan dapat dipresentasikan Ucapan terima kasih saya ucapkan kepada teman-teman sejawat dokter internsip yang telah mendukung saya, sehingga laporan kasus ini dapat terselesaikan. Saya menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini terdapat banyak kekurangan di dalamnya. Oleh karena itu, saya dengan terbuka menerima segala kritik, dan saran dalam penulisan laporan kasus ini, sehingga penulisan laporan selanjutnya, dapat lebih baik lagi kedepannya. Saya mohon maaf apabila terdapat kesalahan-kesalahan penulisan, di dalam laporan kasus ini. Akhir kata, semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi banyak pihak, dan para pembaca tentunya. Terima kasih.

Cilegon, Juli 2017

Penyusun

3

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ................................................................................................... 2 Kata Pengantar ........................................................................................................... 3 Daftar Isi .................................................................................................................... 4 Borang Portofolio....................................................................................................... 5 Laporan Kasus ........................................................................................................... 6 BAB I STATUS PASIEN .......................................................................................... 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 20 2.1 Definisi Kehamilan Ektopik .................................................................... 22 2.2 Epidemiologi ............................................................................................ 22 2.3 Faktor Risiko ............................................................................................ 23 2.4 Klasifikasi Kehamilan Ektopik ................................................................ 25 2.5 Patologi .................................................................................................... 26 2.6 Jenis Kehamilan Ektopik ........................................................................ 29 2.7 Gambaran Klinik ...................................................................................... 31 2.8 Diagnosis.................................................................................................. 32 2.9 Diagnosis Diferensial ............................................................................... 35 2.10 Penatalaksanaan ..................................................................................... 35 BAB III PEMBAHASAN .......................................................................................... 39 BAB IV KESIMPULAN ........................................................................................... 43 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................ 44

4

Borang Portofolio No. ID Peserta

:

Nama Peserta

: dr. Galuh Kinanti Kusuma Ayu

No. ID Wahana

:

Nama Wahana

: RSUD Cilegon

Topik

: Kehamilan Ektopik Terganggu

Tanggal Kasus

:

Nama Pasien

: Ny. E

No. Rekam Medis : 614536 Nama Pendamping : dr. H. Kamal Sumardin

Tanggal Presentasi

: Juli 2017

dr. Dian Arissanthy Narasumber : dr. Indiarto Wityawan, Sp.OG

Tempat Presentasi

: RSUD Cilegon

Obyektif Presentasi

:

☐Keilmuan

☐Keterampilan

☐Tinjauan pustaka

☐Penyegaran

√ Diagnostik

√ Manajemen

☐Masalah

☐Istimewa

☐Anak

☐Dewasa

☐Neonatus

☐Bayi

☐Remaja

Deskripsi

: Membahas kasus Kehamilan Ektopik Terganggu

Tujuan

:Mengetahui kasus Kehamilan Ektopik Terganggu

Bahan bahasan :

√Bumil

☐Tinjauan pustaka

☐Riset

√ Kasus

☐Audit

☐Diskusi

√ Presentasi

☐E-mail

☐Pos

Cara membahas :

☐Lansia

DATA PASIEN Nama: Ny.E

Umur: 33 tahun

No. RM: 614536

Nama Klinik :

Telp:

Terdaftar Sejak :

5

BAB I STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN Nama

: Ny. E

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 33 tahun

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

No CM

: 614536

Tanggal masuk RS

Tanggal dikasuskan : Juli 2017

:Jl. Sukaterus III No. 36 RT 03/08 : 15 Mei 2017

Dokter yang memeriksa: Dr. Indiarto W, Sp.OG

PASIEN DATANG KE RS Sendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan alat bantu Diantar oleh keluarga : Ya / Tidak

II. ANAMNESIS Autoanamnesis, tanggal 16 Mei 2017, pukul : 12.30 WIB.

Keluhan utama Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan perut bagian kanannya sakit sejak 12 jam yang lalu, nyeri pada perut dirasakan terus-menerus, timbul mendadak, dan dirasakan sangat hebat, perdarahan dari jalan lahir (+)

6

sejak 6 hari SMRS berwarna merah kehitaman dan dirasakan paling banyak pada hari ini, pasien mengganti pembalut 4-5x, mual dan muntah di pagi hari (+) sejak 5 minggu SMRS, muntah 4x hari ini, payudara mengencang (+) sejak 5 minggu SMRS, pusing (-), lemas(+).

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering merasakan sakit pada daerah panggul dan perut bagian bawah yang dirasakan hilang timbul disertai keputihan yang banyak dan berbau namun tidak pernah diobati. Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti yang saat ini dirasakan. Riwayat operasi sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus, gagal jantung dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga 

Riwayat Alergi

: Tidak ada



Sistem Saraf

: Tidak ada



Sistem Respirasi

: Tidak ada



Sistem Kardiovaskular

: Tidak ada



SistemGastrointestinal

:Tidak ada



SistemUrinarius

:Tidak ada



SistemGenitalis

:Tidak ada



Sistem Muskuloskeletal

: Tidak ada

Riwayat menstruasi 

menarche usia 12 tahun



lama haid 7 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut



HPHT : 08 - 04 - 2017



TP

: 15 – 01 - 2018

7

Riwayat perkawinan Perkawinan kedua, perkawinan pertama lama menikah 4 tahun, perkawinan kedua lama menikah 1 tahun.

Riwayat obstetrik 1. 2012. Aterm. Spontan. Bidan. perempuan. BB 3500 gr. Hidup

Ante Natal Care Pasien belum pernah memeriksakan kehamilannya.

Kontrasepsi Pasien memiliki riwayat penggunaan AKDR sejak 3 bulan setelah melahirkan anak pertama selama 3 tahun.

III. PEMERIKSAAN 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

:

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi

: 82x/menit, reguler

Nafas

: 22x/menit

Suhu

: 37ºC (Axilla)

8

Status Generalis Kepala

: Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi, distribusi rambut merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.

Mata

: Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik - /-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+

Telinga

: Normotia, abses (-), nyeri tekan tragus (-)

Hidung

: Septum deviasi (-), darah (-)

Mulut

: Bibir sianosis (-), faring hipremis (-), tonsil T1/T1

Leher

: Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening maupun tiroid

Thorax Inspeksi

: Bentuk thorax normal, pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), pelebaran ICS

(-) Palpasi

: Simetris pada keadaan statis dan dinamis, nyeri tekan (-), ictus cordis teraba

Paru-paru 

Perkusi

:Sonor di kedua lapang paru



Auskultasi

:Suara napas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung 

Perkusi

:Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra Batas atas

: ICS II linea sternal sinistra

Pinggang

: ICS III linea parasternal sinistra

Batas kiri

:ICS III linea midclav kiri ICS IV linea midclav kiri ICS V 1 cm lateral linea midclav kiri



Auskultasi

:Bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi

: cembung (-), linea nigra (-), striae gravidarum (-), luka bekas operasi (-),

Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik 9

Palpasi

Perkusi

: Dinding perut

: Nyeri tekan kanan bawah (+), nyeri tekan epigstrium (-)

Hati

: Tidak teraba pembesaran

Limpa

: Tidak teraba pembesaran

: Timpani disuluruh lapang abdomen

Ekstremitas Ekstremitas

: Dextra

Sinistra

Akral

Hangat (+)

Hangat (+)

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Otot : tonus

Normotonus

Normotonus

Otot : massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Tidak terbatas

Tidak terbatas

Sensorik

Normal

Normal

Kekuatan

5555

5555

Edema

-

-

Deformitas

-

-

Akral

Hangat (+)

Hangat (+)

Luka

-

-

Otot : tonus

Normotonus

Normotonus

Otot : massa

Eutrofi

Eutrofi

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Tidak terbatas

Tidak terbatas

Sensorik

Normal

Normal

Kekuatan

5555

5555

Edema

-

-

Deformitas

-

-

Superior

Inferior

10

Status obstetri Inspeksi : datar Palpasi

: tinggi fundus uteri (TFU) sulit dievaluasi

Leopold I : tidak teraba Leopold II: tidak teraba Leopold III : tidak teraba Leopold IV : tidak teraba DJJ

:-

Status Ginekologi Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada ballotement Palpasi

: fundus uteri sulit dievaluasi, nyeri tekan dan nyeri lepas pada perut kanan bawah

(+) Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, portio kuncup tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman. Inspekulo : tidak dilakukan

2. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15 Mei 2017 Hematologi Hemoglobin

9.1 g/dl

12,0 - 16,0

Hematokrit

27.1 %

37,0 – 43 %

Eritrosit

3.13 juta

4,00 – 5,00 juta

MCV

86,6 fl

82,0 – 92,0 fl 11

MCH

29,1 pg

27,0 – 31,0 pg

MCHC

33,6 g/dl

32,0 – 36,0 g/dl

Leukosit

17.74 ribu/ul

5,00 - 10,00 ribu/ul

Trombosit

347 ribu

150 – 450 ribu

Kimia Klinik Gula Darah Sewaktu

103 mg/dl

< 200 mg/dl

Natrium

134,5 mEq/L

135 – 147 mEq/L

Kalium

4.68 mEq/L

3,30 – 5,40 mEq/L

Klorida

108,5 mEq/L

94,0 – 111,0 mEq/L

ABO Rh Typing Golongan Darah

A

Rhesus

Positif Hemostasis

Masa Perdarahan

2.00 menit

1.00-6.00 menit

Masa Pembekuan

11.00 menit

10-15 menit

Imunoserologi HBsAg (Rapid)

Non reaktif

Anti HIV Penyaring Rapid

Non reaktif Urinalisa

Tes Kehamilan (Beta-HCG)

Positif

12

Pemeriksaan USG

USG Abdomen: -Uterus kosong -Ruptur tuba Dextra -Perdarahan cavum abdomen (+) Kesan: KET (rupture tuba dextra)

IV. RESUME Subjektif Pasien perempuan umur 33 tahun datang dengan keluhan perut bagian kanannya sakit sejak 12 jam yang lalu, nyeri pada perut dirasakan terus-menerus, timbul mendadak, dan dirasakan sangat hebat, perdarahan dari jalan lahir (+) sejak 6 hari SMRS berwarna merah kehitaman dan dirasakan paling banyak pada hari ini, pasien mengganti pembalut 4-5x, mual dan muntah di pagi hari (+) sejak 5 minggu SMRS, muntah 4x hari ini, payudara mengencang (+) sejak 5 minggu SMRS, pusing (-), lemas(+). Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sering merasakan sakit pada daerah panggul dan perut bagian bawah yang dirasakan hilang timbul disertai keputihan yang banyak dan berbau namun tidak pernah diobati. Riwayat keluhan yang sama (-). Riwayat operasi (-).

13

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada (-) Objektif 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital

:

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi

: 82x/menit, reguler

Nafas

: 22x/menit

Suhu

: 37ºC (Axilla)

Status Generalis Mata

: Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, CA +/+, RC +/+

Abdomen 

Inspeksi

: cembung (-), linea nigra (-), striae gravidarum (-), luka bekas

operasi (-), 

Auskultasi



Palpasi : Nyeri tekan kanan bawah (+), nyeri tekan epigstrium (-)



Perkusi

: Bising usus (+), normoperistaltik

: Timpani disuluruh lapang abdomen

Ekstremitas Inferior & Superior : akral hangat (+) Status obstetri Inspeksi : datar Palpasi

: tinggi fundus uteri (TFU) sulit dievaluasi

Leopold I : tidak teraba Leopold II: tidak teraba Leopold III : tidak teraba Leopold IV : tidak teraba 14

DJJ

:-

Status Ginekologi Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada ballotement Palpasi

: fundus uteri sulit dievaluasi, nyeri tekan dan nyeri lepas pada perut kanan bawah

(+) Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, portio kuncup tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman. Inspekulo : tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15 Mei 2017 Hematologi Hemoglobin

9.1 g/dl

12,0 - 16,0

Hematokrit

27.1 %

37,0 – 43 %

Eritrosit

3.13 juta

4,00 – 5,00 juta

Leukosit

17.74 ribu/ul

5,00 - 10,00 ribu/ul

Urinalisa Tes Kehamilan (Beta-HCG)

Positif

Pemeriksaan USG Abdomen Tanggal 15 Mei 2017 -Uterus kosong -Ruptur tuba Dextra -Perdarahan cavum abdomen (+) Kesan: KET (rupture tuba dextra)

15

VI. DIAGNOSA KERJA  C G2P1A0 H 5 minggu dengan KET

VII. DIAGNOSA BANDING  Infeksi pelvik  Abortus  Tumor ovarium  Ruptur korpus luteum 5  Appendicitis Akut

VIII. PENATALAKSANAAN Medikamentosa 

IVFD RL 20 tpm



Inj ketorolac 3x1 amp



Inj Cefotaxime 1x2gr (Profilaksis)

Non-medikamentosa 

Laparatomi Eksplorasi

IX. PROGNOSIS Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam

16

X. FOLLOW UP Observasi di Ruangan WAKTU 15-05-2017

OBSERVASI Menerima pasien baru dari IGD dengan diagnosa G2P1A0 H 5 minggu dengan susp. KET, Pasien mengeluhkan perut bagian kanannya sakit sejak 12 jam yang lalu, nyeri pada perut dirasakan terus-menerus, timbul mendadak, dan dirasakan sangat hebat, perdarahan dari jalan lahir (+) sejak 6 hari SMRS berwarna merah kehitaman dan dirasakan paling banyak pada hari ini, pasien mengganti pembalut 4-5x, mual dan muntah di pagi hari (+) sejak 5 minggu SMRS, muntah 4x hari ini, payudara mengencang (+) sejak 5 minggu SMRS, pusing (-), lemas(+). Tanda vital : TD : 110/70 mmhg, N: 82x/menit, RR : 22x/menit, T: 37oC Anemis (+/+) Pemeriksaan fisik ; Inspeksi : perut datar Palpasi

:

fundus uteri & ballottement sulit dievaluasi, nyeri tekan + Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, portio kuncup tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman. Hb : 9,1 g/dl HCT : 27.1 % , leukosit : 17.74 ribu/ul Trombosit : 347 ribu. Test kehamilan positif. HBSAg : Non Reaktif, Anti HIV Penyaring Rapid : Non Reaktif, BT: 2’, CT: 11’

17

11.00 WIB

-

-

Pemeriksaan USG Abdomen : Uterus kosong Ruptur tuba Dextra Perdarahan cavum abdomen (+) Kesan: KET (rupture tuba dextra) Pro Laparotomi Inj. Cefotaxim 1 g (ST)

12.00 WIB

Konsul Sp.An untuk toleransi operasi

13.25 WIB

Dilakukan Laparotomi Diagnosa Pra Bedah : Susp. Ruptur Tuba Dextra

14.00 WIB

Laparotomi eksplorasi + Partial Ovariectomy dextra + Adhesiolisis selesai dilakukan Diagnosa Pasca Bedah : Ruptur hamil ovarium dextra + Adhesi grade II Th/ post op: -IVFD RL 20 tpm -Inj. Ketorolac 3x1 amp -Cek Hb 8 jam post op, transfusi PRC bila Hb < 8 g/dl -Pemeriksaan PA  pasien menolak pemeriksaan PA dengan alasan biaya

18

Laporan Operasi

19

16 Mei 2017 S

Nyeri luka post op (+), lemas (+)

O

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital: TD = 110/70 mmHg RR : 22 x/menit N = 88 x/menit

T : 36,7 oC

Conjunctiva tampak pucat Luka tertutup kassa, rembes (-) Bising Usus (+) kesan normal Perdarahan jalan lahir (-) BAK : per kateter 1000 cc /14 jam BAB : (-) Hasil lab : Hb: 6,5 g/dl, Ht : 19.8 %, Leukosit : 8.130, Trombosit: 165.000 A

Post Laparotomi eksplorasi + Partial Ovariectomy dextra + Adhesiolisis H-1

P

IVFD RL 20 tpm Inj. Ketorolac 3x1 amp Pro transfusi PRC 4 kolf Vit C 1x1 Vit B complex 1x1 17 Mei 2017

S

Nyeri luka post op (+), lemas (-)

O

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital: TD = 110/70 mmHg RR : 22 x/menit N = 88 x/menit

T : 36,7 oC

Conjunctiva tampak pucat Luka tertutup kassa, rembes (-)

20

Bising Usus (+) kesan normal Perdarahan jalan lahir (-) BAK : per kateter 2500cc /24 jam BAB : (-) A

Post Laparotomi eksplorasi + Partial Ovariectomy dextra + Adhesiolisis H-2

P

-FE 1x1 -Folavit 1x400mcg -Asam mefenamat 3x500mg Boleh Pulang

21

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Kehamilan Ektopik Kehamilan ektopik ialah kehamilan, dengan ovum yang dibuahi, berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium kavum uteri. Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga banyak dipakai, oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal, misalnya kehamilan pada pars interstitialis tuba dan kehamilan pada serviks uteri.5 Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Karena janin pada kehamilan ektopik secara nyata bertanggung jawab terhadap kematian ibu, maka para dokter menyarankan untuk mengakhiri kehamilan.4

2.2 Epidemiologi Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas, kehamilan ektopik baru memberikan gejala bila kehamilan tersebut terganggu.12 Sehingga insidens kehamilan ektopik yang sesungguhnya sulit ditetapkan. Meskipun secara kuantitatif mortalitas akibat KET berhasil ditekan, persentase insidens dan prevalensi KET cenderung meningkat dalam dua dekade ini. Dengan berkembangnya alat diagnostik canggih, semakin banyak kehamilan ektopik yang terdiagnosis sehingga semakin tinggi pula insidens dan prevalensinya.1 Keberhasilan kontrasepsi pula meningkatkan persentase kehamilan ektopik, karena keberhasilan kontrasepsi hanya menurunkan angka terjadinya kehamilan uterin, bukan kehamilan ektopik, terutama IUD dan mungkin juga progestagen dosis rendah. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba juga meningkatkan keterjadian kehamilan ektopik. Selain itu, perkembangan 22

teknologi di bidang reproduksi, seperti fertilisasi in vitro, ikut berkontribusi terhadap peningkatan frekuensi kehamilan ektopik.1 Kehamilan ektopik lebih sering di temukan pada wanita kulit hitam dari pada wanita kulit putih. Perbedaan ini diperkirakan karena peradangan pelvis lebih banyak ditemukan pada golongan wanita kulit hitam. 1 Kehamilan ektopik banyak terdapat bersama dengan keadaan gizi buruk dan keadaan kesehatan yang rendah, maka insidennya lebih tinggi di Negara sedang berkembang dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi rendah daripada di Negara maju dan pada masyarakat yang berstatus sosio-ekonomi tinggi.1 Di Amerika Serikat, kehamilan ektopik terjadi pada 1 dari 64 hingga 1 dari 241 kehamilan, kejadian ini dipengaruhi oleh faktor sosial, mungkin karena pada golongan pendapatan rendah lebih sering terdapat gonorrhoe karena kemungkinan berobat kurang.1

2.3 Faktor resiko Faktor risiko untuk kehamilan ektopik telah dirangkum oleh Ankum dkk dalam metaanalisis yang mencakup 36 studi sebelumnya. Ada hubungan yang kuat antara kehamilan ektopik dengan kondisi yang dianggap menghambat migrasi sel telur yang telah dibuahi ke rahim. Dalam hal ini termasuk kerusakan pada tuba falopi dari penyakit radang panggul sebelumnya, sejarah kehamilan ektopik, dan operasi tuba sebelumnya, termasuk ligasi tuba sebelumnya. Mekanisme patofisiologi terhadap terganggunya integritas tuba ini yang mungkin menjadi

penyebab

peningkatan jumlah kehamilan ektopik pada pasien dengan infertilitas atau operasi panggul sebelumnya.6 Merokok (diduga mempengaruhi motilitas tuba), bertambahnya usia, dan memiliki lebih dari satu pasangan seksual juga telah memiliki kaitan yang lemah terhadap peningkatan risiko kehamilan ektopik. Tidak jelas kaitan yang dilaporkan antara kehamilan ektopik dan penggunaan kontrasepsi oral, keguguran spontan, atau kelahiran secara sesar.6

Faktor-faktor resiko yang sering terjadi adalah: 23



Riwayat Kehamilan Jelek

Riwayat kehamilan yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah kehamilan ektopik, induksi abortus berulang dan mola. Sekali pasien pernah mengalami kehamilan ektopik ia mempunyai kemungkinan 10 sampai 25% untuk terjadi lagi. Hanya 60% dari wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik menjadi hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0-14.6%. Sebagai konsekuensinya, beberapa pasien melaporkan kehamilan ektopik sebelumnya dan mengenal gejala-gejala sekarang yang serupa. 1 

Riwayat infeksi pelvis

Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan ektopik mempunyai riwayat infeksi pelvis sebelumnya. Calon ibu menderita infeksi akibat penyakit GO (gonorrhea) ataupun radang panggul. Hal inilah yang menyebabkan ibu yang menderita keputihan harus melakukan pemeriksaan untuk memastikan gejala yang di deritanya adalah tanda infeksi atau hanya keputihan yang bersifat fisiologis. 1 

Riwayat kontrasepsi

Riwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan kehamilan ektopik. Pada kasuskasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) , rasio kehamilan ektopik dibandingkan dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar daripada wanita-wanita yang tidak menggunakan metode kontrasepsi. Kejadian kehamilan ektopik pada akseptor AKDR dilaporkan 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pemakai kondom. Diperkirakan terjadi 2 kehamilan ektopik per 1000 akseptor AKDR setiap tahun. Akseptor pil yang berisi hanya progestagen dilaporkan mempunyai insiden yang tinggi terhadap kehamilan ektopik apabila terjadi kehamilan selagi menjadi akseptor yaitu 5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan insidennya yang biasa. Pada pemakai pil mini 4-6% dari kehamilannya dilaporkan adalah ektopik, akan tetapi dilaporkan tidak terjadi perubahan insiden pada akseptor pil kombinasi. 1 

Riwayat operasi tuba

24

Adanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi yang gagal maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum sebagai faktor resiko terjadinya kehamilan ektopik. 1 

Merokok

Merokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan insiden kehamilan ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor andrenergik dalam tuba.1

2.4 Klasifikasi kehamilan ektopik Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan : a. Tuba fallopi. 95% kehamilan ektopik terjadi pada tuba fallopi.3 Pada kasus kehamilan tuba, 65% terjadi kehamilan ektopik pada tuba uterina kanan, dan 35% kasus pada tuba uterina kiri.7 Lokasi-lokasi tuba yang bisa terjadi kehamilan ektopik: 1.

Pars interstisialis

2.

Isthmus

3.

Ampulla

4.

Infudibulum

5.

Fimbria

b. Uterus 1.

Kanalis servikalis

2.

Divertikulum

3.

Kornua

4.

Tanduk rudimeter

c. Ovarium d. Intraligamenter e. Abdominal 1. Primer 2. Sekunder f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus. 5 25

Gambar 1 Lokasi Kehamilan Ektopik

2.5 Patologi Pada proses awal kehamilan, apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudia akan mengalami beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat mengalami perubahan dalam bentuk berikut ini.3 1.

Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi

kurang dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari. 2. Abortus ke dalam lumen tuba Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan 26

dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-iruan (hematosalping) dan selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.3

gambar 2 Abortus Tuba

3. Ruptur dinding tuba Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan lebih lanjut. Faktor utma yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang ruptur terjadi di arah

27

ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisa ligamentum tersebut. Ika janin hidup terus dapat terjadi kehamilan intraligamenter.3 Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. 3 Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantomg amnion dan dengan plassenta masih untuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga peru, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. 3

Gambar 3 Komplikasi Kehamilan Ektopik, Ruptur tuba

28

2.6 Jenis Kehamilan ektopik 1. Kehamilan pars interstisialis Tuba Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Ruptur pada keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapi akhir bulan keempat. Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian. 3 Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan irisan baji (wedge resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis berada. 3

2. Kehamilan ektopik ganda Sangat jarang kehamilan ektopik ini berlangsung bersamaan dengan kehamilan intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy). Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.00-40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan beberapa kasus.3 Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparatomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea. 3

3. Kehamilan Ovarial Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg yaitu : a. Tuba pada sisi kehamilan harus normal b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium. d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin.3

29

Diagnosa yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, villi korialis dan mungkin juga mudigah.3

4. Kehamilan servikal Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian. Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh karena perdarahan. Pengeluaran konsepsi pervaginam yang menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.3 Paalman dan Mc Ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut : a. Ostium uteri intertum tertutup b. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian c. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoserviks d. Peradarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga terbentuk hourglass uterus.3

5. Kehamilan ektopik kronik Umumnya terjadi setelah ruptur tuba atau abortus tuba dan selanjutnya janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang dapat meluaskan insersinya pada jaringan sekitarnya. Bila janin cukup besar dapat terus hidup sebagai kehamilan abdominal. Kehamilan ini merupakan komplikasi obstetrik yang mempunyai morbiditas dan mortalitas janin yang tinggi dan sangat membahayakan ibu 30

sehingga tidak bijaksana bila kita menemukan kehamilan abdominal masih berupaya untuk mempertahankan sampai genap bulan. Dianjurkan bila diagnosis kehamilan abdominal sudah tegak harus dilakukan laparotomi untuk penghentian kehamilan tersebut.3

2.7 Gambaran Klinik Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid. Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadangkadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.1 Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum hamil.1 Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri dapat unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang sangat menyiksa pada suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang keluar ke dalam kavum peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat, meskipun perdarahannya sedikit, dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan yang banyak, jelas bahwa darah bukan satu-satunya sebab timbul nyeri. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan iritasi peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.1 Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.1

31

Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus.1 Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter 5 sampai 15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastik.1

2.8 Diagnosis Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta penunjang

Anamnesis Terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dan perdarahan pervaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.1 Kehamilan ektopik harus dipikirkan pada semua pasien dengan test kehamilan positif, nyeri pada pelvis, dan perdarahan uterus abnormal.8

Pemeriksaan umum Penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat ditemukan tanda-tanda syok.1

Pemeriksaan ginekologi Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Cavum douglasi yang menonjol dan nyeri 32

raba menunjukkan adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang bisa naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. 1

Tes kehamilan Apabila test positif, dapat membantu diagnosis khusunya terhadap tumor-tumor adneksa, yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan. Tes kehamilan yang negatif tidak banyak artinya, umunya tes ini menjadi negatif beberapa hari setelah meninggalnya mudigah.5 Dilatasi dan kerokan Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amonorea terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus, perdarahan disfungsional dan lain-lain.5 Laparoskopi Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis kehamilan ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu.5 Ultrasonografi Keunggulan, bahwa tidak invasif atau tidak perlu memasukkan alat dalam rongga perut. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan atau kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.5

Gambar 4 USG Kehamilan Ektopik

33

Kuldosintesis Kuldosintesis adalah prosedur klinik diagnostik untuk mengidentifikasi adanya perdarahan intra peritoneal, khusunya pada kehamilan ektopik terganggu. Kuldosintesis diindikasikan pada kasus kehamilan ektopik dan abses pelvik. 9 Teknik : 1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi 2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik 3. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam serviks dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak. 4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan pengisapan. 5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan diperhatikan apakah darah merah yang dikeluarkan merupakan : a. Darah segar berwarna merah dan akan membeku; darah berasal dari arteri atau vena yang tertusuk b. Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku,darah menunjukkan adanya hematokel retrouterina.3

Gambar 5 teknik Kuldosintesis

34

2.9 Diagnosis Deferensial Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah 1. Infeksi pelvik 2. Abortus 3. Tumor ovarium 4. Ruptur korpus luteum 5 2.10 Penalaksanaan A. Pembedahan Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Ada dua kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan yaitu: 1. Salpingotomi linier, atau 2. Reseksi segmental. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belum terjadi ruptur pada tuba. 4 1. Salpingotomi linier Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan pada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba. Satu insisi linier kemudian dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Insisi kemudian diperlebar melalui dinding antimesenterika hingga memasuki ke dalam lumen dari tuba yang meregang. Tekanan yang hati-hati diusahakan dilakukan pada sisi yang berlawanan dari tuba, produk kehamilan dikeluarkan dengan hatihati dari dalam lumen. Biasanya terjadi pemisahan trofoblas dalam jumlah yang cukup besar maka secara umum mudah untuk melakukan pengeluaran produk kehamilan ini dari lumen tuba. Tarikan yang hati-hati dengan menggunakan sedotan atau dengan menggunakan gigi forsep dapat digunakan bila perlu, hindari jangan sampai terjadi trauma pada mukosa. Setiap sisa trofoblas yang ada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen dengan

35

menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan lebih jauh pada mukosa. 4 Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus dilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkan perdarahan postoperasi yang akan membawa pada terjadinya adhesi intralumen.4 Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisan serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan. Perlu juga diperhatikan bahwa jangan ada sisa material benang yang tertinggal pada permukaan mukosa, karena sedikit saja dapat menimbulkan reaksi peradangan sekunder yang diikuti dengan terjadinya perlengketan. 4 2. Reseksi segmental Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi, jadi prosedur ini tidak dapat melibatkan kehamilan tuba yang terjadi berikutnya. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Prosedur ini baik dilakukan dengan mengunaka loupe magnification atau mikroskop. Penting sekali jangan sampai terjadi trauma pada pembuluh darah tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe. Dengan benang absorbable 6-0 atau 7-0, dan lapisan serosa ditunjang dengan jahitan terputus tambahan. 4 3. Salpingektomi Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius.4 Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan , dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang intrauteri digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping 36

ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable. Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom pada ligamentum latum. 4 4. Salpingoooforektomi Tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan sehingga terpaksa dilakukan salpingooforektomi B. Medikamentosa Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang intrauterin dan ultrasonografi transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntumngan yaitu kurang intrauterin, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. 4 Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotrexate (MTX). Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. 4 Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Efek samping yang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. 4 Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m

2

luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada 37

hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadar hari 2

ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.4 Kriteria

untuk

terapi

Methotrexate

adalah

sebagai

berikut:

• Massa belum ruptur <3,5-4,0 cm (peningkatan ukuran dapat meningkatkan risiko pecah atau

memerlukan

lebih

dari

satu

dosis

metotreksat).

• Tidak ada gerakan jantung janin (aktivitas jantung menunjukkan kehamilan lanjut dan meningkatkan

risiko

rupture

atau

kegagalan

metotreksat

dosis

tunggal)

•Tidak ada bukti ruptur atau hemoperitoneum. • hemodinamik stabil • Diagnosis kehamilan ektopik telah pasti dan tidak memerlukan diagnosis laparoskopi. • Pasien menginginkan kesuburan di masa depan (jika fertilitas masa depan tidak diinginkan, pertimbangkan laparoskopi dengan ligasi tuba dari tuba kontra-lateral) •Anestesi umum menimbulkan risiko yang signifikan• Pasien dapat diandalkan dan bersedia untuk kembali control

38

BAB III PEMBAHASAN

4.1 Anamnesa Teori

Kasus

Definisi

Terjadi implantasi pada ovarium

Kehamilan ektopik terganggu :

dextra

Suatu keadaan dimana implantasi hasil konsepsi terjadi diluar cavum Faktor resiko : endometrium

-

riwayat infeksi pelvis

Trisemester pertama

-

penggunaan AKDR

Faktor Resiko : -

kerusakan dan disfungsi tuba, riwayat

operasi,

sterilisasi,

riwayat

riwayat

infeksi

pelvis, riwayat penggunaan hormon

progesterone

dan

AKDR. -

Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya

-

Umur tua

-

perokok

Dari anamnesa, faktor resiko pada kasus ini berupa riwayat infeksi dan penggunaan AKDR.

39

Teori

Kasus

Keluhan :

Keluhan :



Amenorea

 Amenorea



Nyeri perut bawah bersifat tajam,  Perdarahan pervaginam 2 minggu  Nyeri

hampir diseluruh regio.

perut

bawah

kanan



Perdarahan pervaginam

dirasakan terus-menerus, timbul



Darah

mendadak, dan dirasakan sangat

berwarna

coklat/kehitaman

hebat  Darah berwarna merah kehitaman



Keluhan gastrointestinal



Nyeri saat menarik nafas dan  Mual-muntah sesak



Pusing

Pada anamnesis pasien ini amenorea, perdarahan pervaginam berwarna kehitaman, dan nyeri perut bagian bawah yang dirasakan terus-menerus, timbul mendadak, dan dirasakan sangat hebat. Serta keluhan gastrointestinal yaitu adanya mual dan muntah.

40

4.2 Pemeriksaan Fisik Teori

Kasus

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik :



Anemis

 Anemis (+)



Nyeri tekan abdomen

 Nyeri



Uterus membesar



VT : nyeri goyang porsio (+),  Tinggi fundus sulit dievaluasi

tekan

abdomen

sebelah

kanan

forniks posterior menonjol dan  VT : portio kuncup tidak ada nyeri pada penekanan.

pembukaan, nyeri goyang portio (+),

forniks

posterior

agak

menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.

Pada pasien ini gejala klinis yang dapat ditemukan dari pemeriksaan fisik yang dilakukan dan sesuai dengan diagnosis terjadinya kehamilan ektopik terganggu.

4.3 Pemeriksaan Penunjang Teori

Kasus

Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan penunjang :



Darah Lengkap





Test kehamilan

:27,1 , leukosit : 17.740, trombosit



HCG-

: 347.000



USG



Dilatasi /kerokan



Kuldosintesis



Laparoskopi



Darah lengkap  Hb: 9.1, HCT

Tes Kehamilan (Beta-HCG) : Positif



USG Abdomen: -Uterus kosong -Ruptur tuba Dextra 41

-Perdarahan cavum abdomen (+) Kesan: KET (rupture tuba dextra)

Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kehamilan ektopik pasien ini adalah adanya penurunan Hb, tes kehamilan positif dan pada pemeriksaan USG sesuai dengan diagnosa KET.

4.4 Penatalaksanaan Teori Penatalaksaan :

Fakta Penatalaksaan :

1) Pembedahan Laparotomi

Dilakukan

pembedahan

2) Medikamentosa

laparotomi

dengan



Methotrexate

yaitu

pengeluaran

massa konsepsi pada ovarium dextra serta parsial ovariectomy dextra dan adhesiolisis. Medikamentosa

tidak

dilakukan,

kondisi pasien tidak sesuai kriteria. Berdasarkan indikasi yang diperoleh pada pasien, ditentukan terapi KET yang sesuai yaitu pembedahan.

42

BAB IV KESIMPULAN

Kehamilan ektopik adalah setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester pertama. Tempat tersering mengalami implantasi ekstrauterin adalah pada tuba Falopii (95%). Pasien Ny.E, 33 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bawah sebelah kanan sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit disertai perdarahan pervaginam. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di tegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu, diputuskan untuk dilakukan Laparotomi, dan ditemukan ruptur kehamilan ovarium dextra. Diputuskan untuk membuang massa kehamilan pada ovarium dextra dan dilakukan partial ovariectomy dextra. Pasien dipulangkan dengan kondisi baik dan disarankan kontrol ke poliklinik kandungan. Secara umum, alur penegakkan diagnosis dan penatalaksaan sudah tepat.

43

DAFTAR PUSTAKA

1. Bangun, R. Karakteristik Ibu Penderita KET di RSUP H. Adam Malik Medan tahun 20032008. Medan : USU. 2009 2. Cunningham, F.G, Leveno, K.J, et al. Ectopic Pregnancy in William’s Obstetry 23rd Edition. Philadelphia : Mc-Graw-Hill. 2010. 3. Prawirohardjo, S. Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka. 2009. 4. Universitas

Sriwijaya.

Kehamilan

Ektopik.

Diakses

dari

http://digilib.unsri.ac.id/download/kehamilanEktopik.pdf pada tanggal 21 April 2017. 5. Prawirohardjo, S. Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kandungan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka. 2009. 6. Seeber, B.E, Barnhart, K.T. Suspected Ectopic Pregnancy in Clinical Expert Series in Obstetric and Gynecology Magazine vol 107 No. 2 Part 1. American College of Obstetricians and Gynecologist. 2006 7. Turhan, N.O, Inegol, I Seckin, N.C. A Three-year Audit of the Management of Ectopic Pregnancy in J Turkish German Gynecol Assoc Vol 5. Ankara: Fatih University of Ankara. 2004 8. Schwartz, S.I, et al. Ginekologi dalam Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC. 2000. 9. Prawirohardjo, S. Kuldosentesis dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. 2006 10. Saint-Louis, H. Management of Ectopic Pregnancies. 2005

44